急性心肌梗塞经皮冠状动脉成形术后的护理
作者：赵瑛 许方蕾
单位：200065 上海铁道大学附属甘泉医院冠心病重症监护室
关键词：心肌梗塞；经皮冠状动脉成形术；术后监护
中华护理杂志990610
摘要 回顾性分析了27例急性心肌梗塞经皮冠状动脉成形术后的监护和护理。认为严密监测术后心电图和血压动态变化，加强对抗凝治疗和急性血管闭塞的护理，注重心理护理和生活护理对患者的顺利康复具有重要意义。
Key words Myocardial infarction Percutaneous transluminal coronary angioplasty Postoperative care
自1982年国外学者应用经皮冠状动脉成形术(percutaneous transluminal coronary angioplasty,PTCA)治疗急性心肌梗塞以来，PTCA已成为一种有效治疗心肌梗塞的介入治疗方法。[1]1995年8月～1997年12月，我院心导管室用PTCA治疗急性心肌梗塞共27例，经术后严密监护和护理均获得较好的临床效果。现将护理体会报告如下。
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1 临床资料
本组27例患者，男21例，女6例，年龄45～84岁，平均年龄64.5岁。急性前壁心梗16例，急性下壁心梗11例。其中23例有高血压病史；5例有陈旧性心肌梗塞病史。病变部位：左冠状动脉15例，右冠状动脉6例，双支病变6例。PTCA术后出现频发室早9例，伴短阵室速4例，室颤2例；另有一例出现高度房室传导阻滞。术后低血压4例，心绞痛复发再次手术1例。除一例PTCA术后并发颅内出血而死亡，其余获得满意疗效。
2 术后护理和监护
2.1 持续心电监护
严重心律紊乱是PTCA术后死亡的重要原因，而持续心电监护对预防和早期发现一些术后并发症至关重要，因此PTCA术后病人，尤其是术后24h以内，须在CCU监护系统下进行连续心电图监测和记录。严密观察有无频发早搏、室速、室颤，房室传导阻滞等；有无T波和ST段等心肌缺血性改变及心肌再梗塞的表现。本组共有16例术后出现不同程度的心律失常，均因及时发现并报告值班医生，经抗心律失常药物，除颤等治疗措施而得以纠正。
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2.2 严密监测血压
(1)PTCA术后易发生低血压，其主要原因是：①冠状动脉残余阻塞或再阻塞，②后腹膜出血，③血容量不足，④扩血管药物的作用，⑤迷走神经反射性低血压(尤其在拔出血管鞘时)，⑥心包填塞。[2]所以PTCA术后应严密观察血压变化。通常每隔1h测1次，对血压不稳者应每隔30min监测1次；如发现低血压，须及时协助医生查明原因并予以相应处理。本组4例病人术后出现低血压，3例为术后应用硝酸甘油等扩血管药物不当所致，调整药液滴速后血压恢复正常；另一例为血容量不足所致，加快输液速度，适当应用升压药后缓解。
(2)PTCA术后患者出现高血压大多因原有高血压病史及手术造成的焦虑、紧张所致。由于术后血压过高会增加心脏后负荷，不利于心肌缺血的改善和心功能的恢复，并易于诱发冠状动脉再狭窄以及术后抗凝导致的颅内出血，故应结合患者的基础血压水平，观察血压的动态变化，及时调整血管活性药物的用量，避免术后血压持续在较高水平。本组23例患者术前有高血压史，于是我们着重加强了对血压的监测，适当应用镇静、镇痛药物，严格控制血管活性药物的输液速度，使患者术后血压均得到良好控制。
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2.3 抗凝治疗期间的护理
为预防术后血栓形成进而导致血管栓塞、继发心肌梗塞等并发症，PTCA术后病人常规予以肝素抗凝治疗。即肝素钠12500 U溶于500ml生理盐水中，控制滴速每分钟5滴左右，维持24h。但肝素过量会引起出血并发症，为此，应加强抗凝治疗时的护理：①用药期间注意凝血酶原激活时间(ACT)的监测，根据ACT和部分凝血酶原激活时间来调整肝素用量，必要时应用适量鱼精蛋白。②观察有无穿刺部位活动性血肿形成，皮肤或输液穿刺部位淤斑，牙龈出血等低凝状态的表现。③观察有无尿液颜色、大便颜色、血压、意识、瞳孔等的改变，尽早发现可能的出血并发症，早期采取有效的治疗措施。本组有1例患者术前有高血压史，术后抗凝治疗不当并发颅内出血经抢救无效而死亡，因而对抗凝治疗的护理应有足够的重视。
2.4 急性血管闭塞的护理
急性血管闭塞是最严重最常见的并发症，多发生在术中或术后短时间内，也可发生在术后24h或更长。Sinclair[3]报道80%的急性血管闭塞发生在导管室，20%发生在术后24h内。故病人回病房后应严密观察：①心绞痛症状和心电图表现：若术后出现心绞痛应即刻记录心电图，并与术前心电图进行比较，及时发现异常变化，同时予以止痛、镇静治疗。②血压变化：急性血管闭塞常可引起严重低血压，若发现血压下降要及时查明原因。③周围血管栓塞的表现：血栓脱落造成的周围血管栓塞常会出现神志及瞳孔改变(脑梗塞)或不明原因的相关部位剧烈疼痛。一旦出现血压下降、心绞痛复发或心电图ST段改变等急性血管闭塞表现，应立即给予抗凝、溶栓乃至急诊手术治疗。
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2.5 心理护理
急性心肌梗塞为突发病，且病情严重，患者不仅感觉疼痛，而且心理压力较大；再者，患者缺乏对本病的了解，存在焦虑、恐惧心理。针对这种情况，术后应对患者多做解释安慰工作，讲解有关医疗知识，并根据患者年龄、职业、文化水平等的差异进行相应的心理护理，帮助患者消除焦虑、恐惧心理，树立战胜疾病的信心，对精神过度紧张者还可应用适量的镇静剂。
2.6 生活护理
(1)设法满足患者的需要，为患者创建一个安静、舒适、整洁的休养环境。
(2)饮食方面应予以低盐、低脂饮食，进食不可过饱，少食多餐，以免增加心脏负担。
(3)卧床、消化功能减退及不习惯床上排便等造成排便困难，可反射性影响心率和动脉血流量而引起意外。因此，对于排便困难者，除术后应用缓泻剂，鼓励患者多吃水果、蔬菜、蜂蜜等外，排便时护士应在床旁观察心电图和血压的变化，对正在输入扩冠药物者，应适当加快输液速度，以保证排便过程中的安全。
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参考文献
1 沈卫峰.实用介入心脏病学.上海：上海科技教育出版社，1997.1-4.
2 Roubin GS.International Cardiovascular Medicine.New York:Churchill Livingston,1993.869-875.
3 Sinclair IN,Mc Cabe CH,Sipperly ME,et al.Predictors,therapeutic options,and longterm outcome of abrupt reclosure.Am J Cardiol,1988,61:G61-66.
1998-02-19收稿 1998-09-08修回, 百拇医药
单位：200065 上海铁道大学附属甘泉医院冠心病重症监护室
关键词：心肌梗塞；经皮冠状动脉成形术；术后监护
中华护理杂志990610
摘要 回顾性分析了27例急性心肌梗塞经皮冠状动脉成形术后的监护和护理。认为严密监测术后心电图和血压动态变化，加强对抗凝治疗和急性血管闭塞的护理，注重心理护理和生活护理对患者的顺利康复具有重要意义。
Key words Myocardial infarction Percutaneous transluminal coronary angioplasty Postoperative care
自1982年国外学者应用经皮冠状动脉成形术(percutaneous transluminal coronary angioplasty,PTCA)治疗急性心肌梗塞以来，PTCA已成为一种有效治疗心肌梗塞的介入治疗方法。[1]1995年8月～1997年12月，我院心导管室用PTCA治疗急性心肌梗塞共27例，经术后严密监护和护理均获得较好的临床效果。现将护理体会报告如下。
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1 临床资料
本组27例患者，男21例，女6例，年龄45～84岁，平均年龄64.5岁。急性前壁心梗16例，急性下壁心梗11例。其中23例有高血压病史；5例有陈旧性心肌梗塞病史。病变部位：左冠状动脉15例，右冠状动脉6例，双支病变6例。PTCA术后出现频发室早9例，伴短阵室速4例，室颤2例；另有一例出现高度房室传导阻滞。术后低血压4例，心绞痛复发再次手术1例。除一例PTCA术后并发颅内出血而死亡，其余获得满意疗效。
2 术后护理和监护
2.1 持续心电监护
严重心律紊乱是PTCA术后死亡的重要原因，而持续心电监护对预防和早期发现一些术后并发症至关重要，因此PTCA术后病人，尤其是术后24h以内，须在CCU监护系统下进行连续心电图监测和记录。严密观察有无频发早搏、室速、室颤，房室传导阻滞等；有无T波和ST段等心肌缺血性改变及心肌再梗塞的表现。本组共有16例术后出现不同程度的心律失常，均因及时发现并报告值班医生，经抗心律失常药物，除颤等治疗措施而得以纠正。
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2.2 严密监测血压
(1)PTCA术后易发生低血压，其主要原因是：①冠状动脉残余阻塞或再阻塞，②后腹膜出血，③血容量不足，④扩血管药物的作用，⑤迷走神经反射性低血压(尤其在拔出血管鞘时)，⑥心包填塞。[2]所以PTCA术后应严密观察血压变化。通常每隔1h测1次，对血压不稳者应每隔30min监测1次；如发现低血压，须及时协助医生查明原因并予以相应处理。本组4例病人术后出现低血压，3例为术后应用硝酸甘油等扩血管药物不当所致，调整药液滴速后血压恢复正常；另一例为血容量不足所致，加快输液速度，适当应用升压药后缓解。
(2)PTCA术后患者出现高血压大多因原有高血压病史及手术造成的焦虑、紧张所致。由于术后血压过高会增加心脏后负荷，不利于心肌缺血的改善和心功能的恢复，并易于诱发冠状动脉再狭窄以及术后抗凝导致的颅内出血，故应结合患者的基础血压水平，观察血压的动态变化，及时调整血管活性药物的用量，避免术后血压持续在较高水平。本组23例患者术前有高血压史，于是我们着重加强了对血压的监测，适当应用镇静、镇痛药物，严格控制血管活性药物的输液速度，使患者术后血压均得到良好控制。
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2.3 抗凝治疗期间的护理
为预防术后血栓形成进而导致血管栓塞、继发心肌梗塞等并发症，PTCA术后病人常规予以肝素抗凝治疗。即肝素钠12500 U溶于500ml生理盐水中，控制滴速每分钟5滴左右，维持24h。但肝素过量会引起出血并发症，为此，应加强抗凝治疗时的护理：①用药期间注意凝血酶原激活时间(ACT)的监测，根据ACT和部分凝血酶原激活时间来调整肝素用量，必要时应用适量鱼精蛋白。②观察有无穿刺部位活动性血肿形成，皮肤或输液穿刺部位淤斑，牙龈出血等低凝状态的表现。③观察有无尿液颜色、大便颜色、血压、意识、瞳孔等的改变，尽早发现可能的出血并发症，早期采取有效的治疗措施。本组有1例患者术前有高血压史，术后抗凝治疗不当并发颅内出血经抢救无效而死亡，因而对抗凝治疗的护理应有足够的重视。
2.4 急性血管闭塞的护理
急性血管闭塞是最严重最常见的并发症，多发生在术中或术后短时间内，也可发生在术后24h或更长。Sinclair[3]报道80%的急性血管闭塞发生在导管室，20%发生在术后24h内。故病人回病房后应严密观察：①心绞痛症状和心电图表现：若术后出现心绞痛应即刻记录心电图，并与术前心电图进行比较，及时发现异常变化，同时予以止痛、镇静治疗。②血压变化：急性血管闭塞常可引起严重低血压，若发现血压下降要及时查明原因。③周围血管栓塞的表现：血栓脱落造成的周围血管栓塞常会出现神志及瞳孔改变(脑梗塞)或不明原因的相关部位剧烈疼痛。一旦出现血压下降、心绞痛复发或心电图ST段改变等急性血管闭塞表现，应立即给予抗凝、溶栓乃至急诊手术治疗。
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2.5 心理护理
急性心肌梗塞为突发病，且病情严重，患者不仅感觉疼痛，而且心理压力较大；再者，患者缺乏对本病的了解，存在焦虑、恐惧心理。针对这种情况，术后应对患者多做解释安慰工作，讲解有关医疗知识，并根据患者年龄、职业、文化水平等的差异进行相应的心理护理，帮助患者消除焦虑、恐惧心理，树立战胜疾病的信心，对精神过度紧张者还可应用适量的镇静剂。
2.6 生活护理
(1)设法满足患者的需要，为患者创建一个安静、舒适、整洁的休养环境。
(2)饮食方面应予以低盐、低脂饮食，进食不可过饱，少食多餐，以免增加心脏负担。
(3)卧床、消化功能减退及不习惯床上排便等造成排便困难，可反射性影响心率和动脉血流量而引起意外。因此，对于排便困难者，除术后应用缓泻剂，鼓励患者多吃水果、蔬菜、蜂蜜等外，排便时护士应在床旁观察心电图和血压的变化，对正在输入扩冠药物者，应适当加快输液速度，以保证排便过程中的安全。
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参考文献
1 沈卫峰.实用介入心脏病学.上海：上海科技教育出版社，1997.1-4.
2 Roubin GS.International Cardiovascular Medicine.New York:Churchill Livingston,1993.869-875.
3 Sinclair IN,Mc Cabe CH,Sipperly ME,et al.Predictors,therapeutic options,and longterm outcome of abrupt reclosure.Am J Cardiol,1988,61:G61-66.
1998-02-19收稿 1998-09-08修回, 百拇医药