急性肠梗阻病人围手术期抗生素的选用
作者：
单位：
关键词：
临床外科杂志990448 病史报告
住院医师:患者,男,66岁。因反复血便25天，先后2次在外院手术止血后又出现便血急转我院普外科。体检：HR102次/分,BP108/92 mmHg,Hb8.2 g/L,PLT109 G/L,心、肺、腹部无阳性发现,肝肾功能及凝血酶原时间正常。胃管减压无咖啡色胃内容物或鲜血。结合近期特检情况,急诊行选择性肠系膜上动脉造影,提示回结肠支扩张症,造影剂溢于血管外、肠腔内。当即选择性插管于回结肠支,注入明胶海绵颗粒栓塞后拔管。随后2小时患者感腹胀、腹痛,下腹部明显压痛、反跳痛,肠鸣音减弱,观察6小时仍无好转且不排便排气,考虑为动脉栓塞术后肠坏死、肠梗阻,经术前准备后在全麻下行剖腹探查。术中证实回肠末端缺血坏死，切除坏死末端回肠约45 cm及回盲部,行回-升结肠端端吻合。术后24天未再出血,大便色黄,Hb12.3 g/L,RBC4.1×1012/L,WBC 12.0×109/L～18.2×109/L，但体温持续在37.8℃～38.5℃之间，呈间隙性,经应用氨苄青霉素、庆大霉素、甲硝唑、头孢唑林,仍不见效，发热原因有待查明。
, 百拇医药
讨论
住院医师:患者在2个月内先后作3次剖腹手术都属污染手术，肠道未能准备,易发生腹腔感染和有残余脓肿的可能,建议B超检查,若有肠间脓肿，直径大于5 cm者可行脓肿穿刺灌注引流,小于5 cm者可加大抗生素量或改用敏感的广谱抗生素,以控制感染。该患者此次术后先用氨苄青霉素4.0 g静滴,加庆大霉素16万U静滴,10天后疗效不明显，又改用甲硝唑1.0 g静滴,头孢唑林4 g静滴,现已用12天仍无效。我们认为抗生素用的时间较久，也应更换广谱抗生素如头孢他啶、头孢噻肟等。
主治医师:患者多次大量出血,机体抗感染能力下降,免疫力减弱,加上腹腔多次污染，尤其最后一次为肠缺血坏死梗阻，必有大量致病菌移位于腹腔,以致长期发热,表明感染尚未被控制。患者在外院虽曾用氨苄青霉素、天林、安必仙、甲硝唑、头孢等多种抗生素,但用法很乱,时间也较长。我认为患者来我院后虽改为甲硝唑、头孢唑林,但又用了2周体温未下降，说明耐药性强,应该更换对G-杆菌和G+球菌的敏感药物,也可用少量激素,既可提高机体免疫功能,增加抗感染能力，还可起到降温的作用。
, 百拇医药
副主任医师:患者术后发热未止,应考虑腹腔内感染,加上多次出血,机体抗感染能力低下，应少量补充新鲜血液。多次腹腔手术极易感染,目前患者不咳嗽，无胸痛,X线胸片无异常,证明无呼吸道感染,伤口愈合好，无创面,腹腔B超无明显脓肿出现，如此长期发热除了考虑术后腹腔内感染外,脓毒症也不能排除,血及腹腔灌洗液送培养及药敏试验是必要的。肠梗阻有急、慢性之分,急性肠梗阻可选作抗生素预防性应用。原则是先用足够有效剂量,毒性低,周期短的抗生素,但也应以病情而定,实际要求是在手术时,切口内血液循环中有抗生素的存在而且是最高峰值。如头孢唑啉,在切开皮肤前1小时内由麻醉师从静脉注入,如手术时间超过2～3小时,可再注入一个剂量。如为厌氧菌感染,甲硝唑为首选,如术中肠管已穿孔或血管栓塞,血运差,肠管缺血坏死则应按照腹腔污染情况予以抗生素治疗性应用。若是慢性肠梗阻则55%以上为肿瘤,30%为结核,术前可按肠道手术作肠道消炎的准备。一般常用新霉素、庆大霉素、甲硝唑等。待诊断明确后再对症用药。至于激素的应用要了解激素有三抗作用(抗炎、抗毒素、抗过敏),可以用泼的松5～10 mg，每天两次或者每天3次,但要注意胃酸的增多,需用抗酸剂,防止应激性溃疡出血。用抗生素量也应增加,还需记住用激素目的不是降体温。本例使用抗生素应是治疗性的,首先要作血尿培养加药敏试验,尤其长期应用抗生素的,真菌可能滋生,应加用康唑类药物。
, 百拇医药
教授:今天查房的重点是讨论肠梗阻患者围手术期抗生素的选择,患者的诊断已明确，在50天内做了三次剖腹手术,一次切开肠管,二次切除肠管,虽然消化道出血已止,肠梗阻症状已解除,但发热未停。本病例的发热多由炎性介质反应引起,除了增强自身的抗感染能力，稳定内环境和维持水电解质平衡、营养支持疗法外,抗生素应用合理与否也与发热有关。本例在肠梗阻发病前,因消化道出血二次手术已用了多种抗生素,且时间均已超过2周。众所周知,任何抗生素均可产生耐药性,尤其是院内感染常被忽视。我院1998年7～12月细菌耐药谱中表明氨苄青霉素耐药为61%,青霉素59%,头孢西丁为49%,克林霉素为46%,庆大霉素为40%。本例所用的抗生素耐药超过50%,故疗效较差。一般抗生素持续用药超过2周,疗效不大应更换,更换的药物用96小时以上无效再更换,而不能仅用1～2天又更换,这不但看不出疗效，且会导致微生物的变异,对抗生素不敏感。
不伴血液循环障碍的单纯性肠梗阻其系膜淋巴结的细菌检出率可达59%,若伴有缺血坏死则更有利于细菌的滞留生长繁殖,通过粘膜表面穿越上皮而移位,且有大量内毒素得以穿越粘膜进入血循环炎性介质的反应,使体温增高。一般胃肠手术,由于胃酸pH值小于4,大多数细菌难以生存,故可不用抗生素。而肠管愈往远端细菌种类越多,故需预防性应用抗生素,但应用过早也会导致菌群失调和产生耐菌性的可能,最好在术前2小时最佳,在麻醉切皮时可用一次冲击量,术后持续1～2天或术后再用1～2次停用,至于肠梗阻肠坏死可联合应用青霉素,庆大霉素和甲硝唑,中毒症状重的还可加广谱或喹氟酮类。对结肠梗阻因未能做术前肠道灌洗消毒,则应按治疗性应用,WHO推荐三联疗法(即先锋霉素/氨苄,庆大和甲硝唑)。关于考虑院内感染和耐药性的问题,我院应用氨苄耐药性高,等于无效,应改林可、罗氏芬等是有效的。值得注意的是肠梗阻肠坏死肠切除吻合后,腹腔应以抗生素局部灌洗,术后也要持续灌洗,灌洗液以庆大霉素、甲硝唑或络合碘稀释至2000～4000 ml,进入腹腔后应停留半小时再负压抽出,边灌边吸则因抗生素停留时间过短，多达不到目的。
, http://www.100md.com
肠梗阻主要病原菌是需氧的大肠杆菌,厌氧菌中的厌氧链球菌属脆弱类杆菌，小肠梗阻必需联合应用的抗生素,通常为氨基甙类抗生素和氯林可霉素或氨苄青霉素,若肠腔未切开,可按预防性用药及首次冲击量,如肠腔切开则应以治疗性用药,抗生素要用5～7天,以手术后情况而定。结肠梗阻,因病原菌更多,则采用治疗性用药。应结合药敏试验对症用药。若发现感染灶则应灌洗、引流排脓,虽然抗生素是预防和治疗外科感染的重要手段之一,但绝不能替代外科技术和外科处理原则。由于本例发热原因确系应用多种抗生素无效,应结合血尿培养及药敏试验对症用药为宜。
结果：该患者自查房讨论后,血培养为产气肠杆菌，对甲硝唑中度敏感,头孢三嗪高度敏感,即停用甲硝唑、头孢唑啉,改为头孢三嗪1.0 g每天二次，氧氟沙星2.0 g 每天二次，口服甲硝唑片1.0 每天三次,未用激素,体温降至正常,继续观察5天,体温正常。痊愈出院。
(本文由湖北医科大学附属第二医院史海安教授整理,邮政编码430071)
收稿日期:1999-03-17, 百拇医药
单位：
关键词：
临床外科杂志990448 病史报告
住院医师:患者,男,66岁。因反复血便25天，先后2次在外院手术止血后又出现便血急转我院普外科。体检：HR102次/分,BP108/92 mmHg,Hb8.2 g/L,PLT109 G/L,心、肺、腹部无阳性发现,肝肾功能及凝血酶原时间正常。胃管减压无咖啡色胃内容物或鲜血。结合近期特检情况,急诊行选择性肠系膜上动脉造影,提示回结肠支扩张症,造影剂溢于血管外、肠腔内。当即选择性插管于回结肠支,注入明胶海绵颗粒栓塞后拔管。随后2小时患者感腹胀、腹痛,下腹部明显压痛、反跳痛,肠鸣音减弱,观察6小时仍无好转且不排便排气,考虑为动脉栓塞术后肠坏死、肠梗阻,经术前准备后在全麻下行剖腹探查。术中证实回肠末端缺血坏死，切除坏死末端回肠约45 cm及回盲部,行回-升结肠端端吻合。术后24天未再出血,大便色黄,Hb12.3 g/L,RBC4.1×1012/L,WBC 12.0×109/L～18.2×109/L，但体温持续在37.8℃～38.5℃之间，呈间隙性,经应用氨苄青霉素、庆大霉素、甲硝唑、头孢唑林,仍不见效，发热原因有待查明。
, 百拇医药
讨论
住院医师:患者在2个月内先后作3次剖腹手术都属污染手术，肠道未能准备,易发生腹腔感染和有残余脓肿的可能,建议B超检查,若有肠间脓肿，直径大于5 cm者可行脓肿穿刺灌注引流,小于5 cm者可加大抗生素量或改用敏感的广谱抗生素,以控制感染。该患者此次术后先用氨苄青霉素4.0 g静滴,加庆大霉素16万U静滴,10天后疗效不明显，又改用甲硝唑1.0 g静滴,头孢唑林4 g静滴,现已用12天仍无效。我们认为抗生素用的时间较久，也应更换广谱抗生素如头孢他啶、头孢噻肟等。
主治医师:患者多次大量出血,机体抗感染能力下降,免疫力减弱,加上腹腔多次污染，尤其最后一次为肠缺血坏死梗阻，必有大量致病菌移位于腹腔,以致长期发热,表明感染尚未被控制。患者在外院虽曾用氨苄青霉素、天林、安必仙、甲硝唑、头孢等多种抗生素,但用法很乱,时间也较长。我认为患者来我院后虽改为甲硝唑、头孢唑林,但又用了2周体温未下降，说明耐药性强,应该更换对G-杆菌和G+球菌的敏感药物,也可用少量激素,既可提高机体免疫功能,增加抗感染能力，还可起到降温的作用。
, 百拇医药
副主任医师:患者术后发热未止,应考虑腹腔内感染,加上多次出血,机体抗感染能力低下，应少量补充新鲜血液。多次腹腔手术极易感染,目前患者不咳嗽，无胸痛,X线胸片无异常,证明无呼吸道感染,伤口愈合好，无创面,腹腔B超无明显脓肿出现，如此长期发热除了考虑术后腹腔内感染外,脓毒症也不能排除,血及腹腔灌洗液送培养及药敏试验是必要的。肠梗阻有急、慢性之分,急性肠梗阻可选作抗生素预防性应用。原则是先用足够有效剂量,毒性低,周期短的抗生素,但也应以病情而定,实际要求是在手术时,切口内血液循环中有抗生素的存在而且是最高峰值。如头孢唑啉,在切开皮肤前1小时内由麻醉师从静脉注入,如手术时间超过2～3小时,可再注入一个剂量。如为厌氧菌感染,甲硝唑为首选,如术中肠管已穿孔或血管栓塞,血运差,肠管缺血坏死则应按照腹腔污染情况予以抗生素治疗性应用。若是慢性肠梗阻则55%以上为肿瘤,30%为结核,术前可按肠道手术作肠道消炎的准备。一般常用新霉素、庆大霉素、甲硝唑等。待诊断明确后再对症用药。至于激素的应用要了解激素有三抗作用(抗炎、抗毒素、抗过敏),可以用泼的松5～10 mg，每天两次或者每天3次,但要注意胃酸的增多,需用抗酸剂,防止应激性溃疡出血。用抗生素量也应增加,还需记住用激素目的不是降体温。本例使用抗生素应是治疗性的,首先要作血尿培养加药敏试验,尤其长期应用抗生素的,真菌可能滋生,应加用康唑类药物。
, 百拇医药
教授:今天查房的重点是讨论肠梗阻患者围手术期抗生素的选择,患者的诊断已明确，在50天内做了三次剖腹手术,一次切开肠管,二次切除肠管,虽然消化道出血已止,肠梗阻症状已解除,但发热未停。本病例的发热多由炎性介质反应引起,除了增强自身的抗感染能力，稳定内环境和维持水电解质平衡、营养支持疗法外,抗生素应用合理与否也与发热有关。本例在肠梗阻发病前,因消化道出血二次手术已用了多种抗生素,且时间均已超过2周。众所周知,任何抗生素均可产生耐药性,尤其是院内感染常被忽视。我院1998年7～12月细菌耐药谱中表明氨苄青霉素耐药为61%,青霉素59%,头孢西丁为49%,克林霉素为46%,庆大霉素为40%。本例所用的抗生素耐药超过50%,故疗效较差。一般抗生素持续用药超过2周,疗效不大应更换,更换的药物用96小时以上无效再更换,而不能仅用1～2天又更换,这不但看不出疗效，且会导致微生物的变异,对抗生素不敏感。
不伴血液循环障碍的单纯性肠梗阻其系膜淋巴结的细菌检出率可达59%,若伴有缺血坏死则更有利于细菌的滞留生长繁殖,通过粘膜表面穿越上皮而移位,且有大量内毒素得以穿越粘膜进入血循环炎性介质的反应,使体温增高。一般胃肠手术,由于胃酸pH值小于4,大多数细菌难以生存,故可不用抗生素。而肠管愈往远端细菌种类越多,故需预防性应用抗生素,但应用过早也会导致菌群失调和产生耐菌性的可能,最好在术前2小时最佳,在麻醉切皮时可用一次冲击量,术后持续1～2天或术后再用1～2次停用,至于肠梗阻肠坏死可联合应用青霉素,庆大霉素和甲硝唑,中毒症状重的还可加广谱或喹氟酮类。对结肠梗阻因未能做术前肠道灌洗消毒,则应按治疗性应用,WHO推荐三联疗法(即先锋霉素/氨苄,庆大和甲硝唑)。关于考虑院内感染和耐药性的问题,我院应用氨苄耐药性高,等于无效,应改林可、罗氏芬等是有效的。值得注意的是肠梗阻肠坏死肠切除吻合后,腹腔应以抗生素局部灌洗,术后也要持续灌洗,灌洗液以庆大霉素、甲硝唑或络合碘稀释至2000～4000 ml,进入腹腔后应停留半小时再负压抽出,边灌边吸则因抗生素停留时间过短，多达不到目的。
, http://www.100md.com
肠梗阻主要病原菌是需氧的大肠杆菌,厌氧菌中的厌氧链球菌属脆弱类杆菌，小肠梗阻必需联合应用的抗生素,通常为氨基甙类抗生素和氯林可霉素或氨苄青霉素,若肠腔未切开,可按预防性用药及首次冲击量,如肠腔切开则应以治疗性用药,抗生素要用5～7天,以手术后情况而定。结肠梗阻,因病原菌更多,则采用治疗性用药。应结合药敏试验对症用药。若发现感染灶则应灌洗、引流排脓,虽然抗生素是预防和治疗外科感染的重要手段之一,但绝不能替代外科技术和外科处理原则。由于本例发热原因确系应用多种抗生素无效,应结合血尿培养及药敏试验对症用药为宜。
结果：该患者自查房讨论后,血培养为产气肠杆菌，对甲硝唑中度敏感,头孢三嗪高度敏感,即停用甲硝唑、头孢唑啉,改为头孢三嗪1.0 g每天二次，氧氟沙星2.0 g 每天二次，口服甲硝唑片1.0 每天三次,未用激素,体温降至正常,继续观察5天,体温正常。痊愈出院。
(本文由湖北医科大学附属第二医院史海安教授整理,邮政编码430071)
收稿日期:1999-03-17, 百拇医药