大肠癌并急性肠梗阻的处理
作者：陆志刚 郝宏平 陈林金
单位：(宁夏青铜峡市人民医院外科，宁夏 青铜峡 751600)
关键词：大肠肿瘤；急性肠梗阻；Ⅰ期手术
宁夏医学杂志001115 【摘要】 为探讨大肠癌急性肠梗阻Ⅰ期手术的处理方法及 并发症的预防，对35例大肠癌患者 ，术前静脉使用有效抗生素，术中结肠减压灌洗，吻合口无张力，吻合口上端空虚，下端通 畅，吻合口血供可靠，术后维持内环境稳定，加强支持治疗。30例Ⅰ期肠切除吻合的患者仅 2例发生轻度肠瘘，均无粪性腹膜炎的表现。提示，大肠癌急性肠梗阻，经术前、术中及术 后的正确处理，Ⅰ期手术是可行的。
【中图分类号】 R735.3+4 【文献标识码】 B
文章编号：1001-5949(2000)11-0669-02
, 百拇医药
大肠癌并发急性肠梗阻在临床上并少见，手术方法仍有争议，现将我 院自1987年元月～1999年12月共收治大肠癌112例急性癌性肠梗阻35例，占31.25%，现结合 文献对大肠癌并急性肠 梗阻的诊断与治疗进行讨论。
1 临床资料
1.1 一般资料：本组35例中，男20例，女15例；年龄18～76岁，平均56 岁。全组病例均表现为急性完全性肠梗阻，病程6小时～10天，平均4.5天。临床及辅助检查 符合低位肠梗阻，肛诊指套染血者8例。术中发现癌肿位于盲肠1例，升结肠4例，肝曲1例 ， 横结肠6例，脾曲2例，降结肠8例，乙状结肠12例，直肠上段1例。病理型：中高分化管状腺 癌6例，低分化腺癌7例，绒毛状腺癌3例，粘液腺癌2例，溃疡型7例，浸润型10例。
1.2 诊断：急性结肠梗阻常发病突然，并有典型的低位肠梗阻表现，定位 诊断需进行影像检查。左半结肠癌发生梗阻机会较多，右半结肠癌性梗阻少见，易被误认 为低位小肠梗阻。全组病人从临床表现及辅助检查看，多只能提示结肠梗阻存在缺乏癌症表 现，术前经纤 维结肠镜确诊15例，对于如下几点：(1)年龄>50岁。(2)无明显肠梗阻诱因如腹部手 术史、腹膜炎、慢性肠道炎症及便秘等者。(3)经盲肠减压，甘油或肥皂水灌肠及补液、抗 炎等治疗后，仍不见症状改善者，有完全梗阻发生，警惕癌肿所致结肠梗阻，在病情许可下 ，宜积极行X线、B超及纤维结肠镜等检查，必要时行剖腹探查术。
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1.3 手术术式(见附表)
附表 35例大肠癌并发急性肠梗阻手术方式
盲肠癌
升结肠癌
肝曲癌
横结肠癌
脾曲癌
降结肠癌
乙状结肠癌
直肠癌
右半结肠切除术
1
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1
横结肠切除术
6
基半结肠切除术
2
8
乙状结肠切除术
12
直肠癌低前切除术
1
永久性造瘘
1
, 百拇医药
2
捷径肠吻合术
1
1
2 结果
30例Ⅰ期肠切除吻合患者仅2例发生轻度肠瘘，均无粪性腹腔炎表现，经短期禁食， 负压引 流，抗感染，胃肠道外营养等对症处理后痊愈，捷径吻合和造瘘患者无近期并发症发生。
3 讨论
3.1 手术时机的选择：在常见盲肠减压、补液等治疗外，肠梗阻时不能进 行有效肠道准备 ，使预防应用抗生素尤显重要。我们认为有如下征象者应积极手术：(1)腹痛由阵发性转为 持续性，范围扩大，出现腹膜刺激征；(2)腹胀进行性加重，且经盲肠减压及灌肠后未见明 显气体及液体排出者；(3)肛门指诊有粘液血便者；(4)经保守治疗24～48小时后，症状无改 善且有加重，并出现体温升高、心率增快、血压下降等生命体征变化者；(5)怀疑肿瘤，并术前准备基本就绪者。
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3.2 Ⅰ期肠切除吻合还是分期手术：大肠癌并发急性完全性肠梗阻，手术 治疗的目的在于解除梗阻，根据术式切除肿瘤。在大肠梗阻时，梗阻近段肠道扩张，肠壁水 肿，粪便积存， 肠道内细菌含量很高，Ⅰ期肠切除吻合存在吻合口瘘、粪性腹膜炎的危险。在80年代以前， 大部分人采用分期手术，分期手术相对安全，吻合口瘘发生率较低。缺点是病人多次手术， 住院时间长，造瘘口给病人生活带来不便，肿瘤转移等缺点。近年来，随着抗菌素的发展，急性肠梗阻手术期处理方法的完善，Ⅰ期肠切除吻合的病例不断增加。本组资料表明，经适 当的术中准备及术后妥善处理，Ⅰ期切除肠吻合是安全可取的。
3.3 Ⅰ期手术切除肠吻合的术中处理：术中肠道准备，择期大肠癌切除时 ，术前都要采取 禁食，肠道灌洗，口服肠道抗菌素等措施来清洁肠道，尽量减少肠管内细菌。大肠癌并发急 性肠梗阻时，为保术后Ⅰ期肠切除吻合后肠吻合口愈合，我们对这类病人采用术中快速肠道 准备，具体方法是在探查发现肿瘤可以切除时，即在预计切线以纱条轻扎肠管，向该段肠管 内注入1‰新洁尔灵溶液或灭滴灵液1000～2000毫升，然后再进行梗阻近端肠管减压和游离 肠管。肿瘤切除后，行肠吻合时，再以新洁尔灭液或活性碘液处理肠管断端，尽量减少吻合 口处的细菌数量。
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3.4 术中肠道减压：大肠癌并发急性肠梗阻时，梗阻近端大肠乃至小肠均 极度扩张，行Ⅰ 期肠切除吻合，肠管减压是必经措施。具体方法是：(1)首先彻底减压小肠内容，小肠减压 后肠管容积缩小，利于操作同时使流经吻合处肠内容减少。(2)结肠减压，如需切除之结肠 能提出腹外，切除肿瘤后将近端肠管提出腹外，开放肠管，放出肠内容，若为脾曲癌或降结 肠癌梗阻，可采用抽吸法，即在梗阻近端肠管内置粗引流管抽吸，遇肠内容粘稠时， 可向肠腔内注入1‰新洁尔灵1000～2000ml，或生理盐水稀释后抽吸。行肠减压时要注意 保护腹腔，减少污染。确保吻合口血运良好，吻合口肠段系膜游离不宜过多，以免吻合口缺 血，同时要确保吻合口处于无张力状态。置肛管通过吻合口，乙状结肠中下段癌和直肠上段 癌急诊Ⅰ期手术切除肠吻合后，常规于吻合完成前自肛门置肛管通过吻合口，通过吻合口之 肛管既可支撑吻合口，又可引流上段肠内容，有利于吻合口愈合，待肠功能恢复后再拔除肛 管。关腹前以2‰生理盐水和庆大霉素溶液2000ml反复冲洗腹腔。吻合口旁置引流管，一方 面引流吻合口附近积液，利于吻合口愈合，也可作为观察有无吻合口瘘的标志。如发生吻合 口瘘，可利用引流管置负压引流。一般引流管应放置7天以上才考虑拔除。
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3.5 围手术期处理：术前禁食，持续胃肠减压、补液，纠正电解质紊乱及 酸碱平衡失调。 术前即开始应用广谱抗菌素，尽量改善患者一般状态。术后扩肛，术后扩肛可使肛门括约肌 松弛，使结肠内处于低压状态，并利于肠内容排出，防止肠胀气，有利于吻合口愈合，对不 能安置肛管患者若常规扩肛，具体方法为：手术结束后，在手术台上扩肛1次，此后每日1次 直至肠功能恢复。加强术后抗感染治疗，一般选用广谱抗菌素，如第2、3代头孢类抗菌素、 头孢拉啶、先锋等，或者2、3代喹诺酮类抗菌素，联合应用。术后常规采用胃肠道外营养， 术后第2、3日开始用正规TPN持续5～7天，因此类病人营养状态均较差，术后不能进食，TPN 既可提供能量，又可提供吻合口愈合所需蛋白质，是急诊Ⅰ期肠切除吻合的重要前提之一， 有贫血者应给予纠正。
4 参考文献
[1] 钱礼.腹部外科[M].第2版.上海：上海科学技术出版社，1 984.506
[2] 夏穗生.论低位肠梗阻与急诊Ⅰ期切除吻合术[J].实用外科杂志，1988，1：101
收稿:2000-03-28
修回:2000-06-12, 百拇医药
单位：(宁夏青铜峡市人民医院外科，宁夏 青铜峡 751600)
关键词：大肠肿瘤；急性肠梗阻；Ⅰ期手术
宁夏医学杂志001115 【摘要】 为探讨大肠癌急性肠梗阻Ⅰ期手术的处理方法及 并发症的预防，对35例大肠癌患者 ，术前静脉使用有效抗生素，术中结肠减压灌洗，吻合口无张力，吻合口上端空虚，下端通 畅，吻合口血供可靠，术后维持内环境稳定，加强支持治疗。30例Ⅰ期肠切除吻合的患者仅 2例发生轻度肠瘘，均无粪性腹膜炎的表现。提示，大肠癌急性肠梗阻，经术前、术中及术 后的正确处理，Ⅰ期手术是可行的。
【中图分类号】 R735.3+4 【文献标识码】 B
文章编号：1001-5949(2000)11-0669-02
, 百拇医药
大肠癌并发急性肠梗阻在临床上并少见，手术方法仍有争议，现将我 院自1987年元月～1999年12月共收治大肠癌112例急性癌性肠梗阻35例，占31.25%，现结合 文献对大肠癌并急性肠 梗阻的诊断与治疗进行讨论。
1 临床资料
1.1 一般资料：本组35例中，男20例，女15例；年龄18～76岁，平均56 岁。全组病例均表现为急性完全性肠梗阻，病程6小时～10天，平均4.5天。临床及辅助检查 符合低位肠梗阻，肛诊指套染血者8例。术中发现癌肿位于盲肠1例，升结肠4例，肝曲1例 ， 横结肠6例，脾曲2例，降结肠8例，乙状结肠12例，直肠上段1例。病理型：中高分化管状腺 癌6例，低分化腺癌7例，绒毛状腺癌3例，粘液腺癌2例，溃疡型7例，浸润型10例。
1.2 诊断：急性结肠梗阻常发病突然，并有典型的低位肠梗阻表现，定位 诊断需进行影像检查。左半结肠癌发生梗阻机会较多，右半结肠癌性梗阻少见，易被误认 为低位小肠梗阻。全组病人从临床表现及辅助检查看，多只能提示结肠梗阻存在缺乏癌症表 现，术前经纤 维结肠镜确诊15例，对于如下几点：(1)年龄>50岁。(2)无明显肠梗阻诱因如腹部手 术史、腹膜炎、慢性肠道炎症及便秘等者。(3)经盲肠减压，甘油或肥皂水灌肠及补液、抗 炎等治疗后，仍不见症状改善者，有完全梗阻发生，警惕癌肿所致结肠梗阻，在病情许可下 ，宜积极行X线、B超及纤维结肠镜等检查，必要时行剖腹探查术。
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1.3 手术术式(见附表)
附表 35例大肠癌并发急性肠梗阻手术方式
盲肠癌
升结肠癌
肝曲癌
横结肠癌
脾曲癌
降结肠癌
乙状结肠癌
直肠癌
右半结肠切除术
1
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横结肠切除术
6
基半结肠切除术
2
8
乙状结肠切除术
12
直肠癌低前切除术
1
永久性造瘘
1
, 百拇医药
2
捷径肠吻合术
1
1
2 结果
30例Ⅰ期肠切除吻合患者仅2例发生轻度肠瘘，均无粪性腹腔炎表现，经短期禁食， 负压引 流，抗感染，胃肠道外营养等对症处理后痊愈，捷径吻合和造瘘患者无近期并发症发生。
3 讨论
3.1 手术时机的选择：在常见盲肠减压、补液等治疗外，肠梗阻时不能进 行有效肠道准备 ，使预防应用抗生素尤显重要。我们认为有如下征象者应积极手术：(1)腹痛由阵发性转为 持续性，范围扩大，出现腹膜刺激征；(2)腹胀进行性加重，且经盲肠减压及灌肠后未见明 显气体及液体排出者；(3)肛门指诊有粘液血便者；(4)经保守治疗24～48小时后，症状无改 善且有加重，并出现体温升高、心率增快、血压下降等生命体征变化者；(5)怀疑肿瘤，并术前准备基本就绪者。
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3.2 Ⅰ期肠切除吻合还是分期手术：大肠癌并发急性完全性肠梗阻，手术 治疗的目的在于解除梗阻，根据术式切除肿瘤。在大肠梗阻时，梗阻近段肠道扩张，肠壁水 肿，粪便积存， 肠道内细菌含量很高，Ⅰ期肠切除吻合存在吻合口瘘、粪性腹膜炎的危险。在80年代以前， 大部分人采用分期手术，分期手术相对安全，吻合口瘘发生率较低。缺点是病人多次手术， 住院时间长，造瘘口给病人生活带来不便，肿瘤转移等缺点。近年来，随着抗菌素的发展，急性肠梗阻手术期处理方法的完善，Ⅰ期肠切除吻合的病例不断增加。本组资料表明，经适 当的术中准备及术后妥善处理，Ⅰ期切除肠吻合是安全可取的。
3.3 Ⅰ期手术切除肠吻合的术中处理：术中肠道准备，择期大肠癌切除时 ，术前都要采取 禁食，肠道灌洗，口服肠道抗菌素等措施来清洁肠道，尽量减少肠管内细菌。大肠癌并发急 性肠梗阻时，为保术后Ⅰ期肠切除吻合后肠吻合口愈合，我们对这类病人采用术中快速肠道 准备，具体方法是在探查发现肿瘤可以切除时，即在预计切线以纱条轻扎肠管，向该段肠管 内注入1‰新洁尔灵溶液或灭滴灵液1000～2000毫升，然后再进行梗阻近端肠管减压和游离 肠管。肿瘤切除后，行肠吻合时，再以新洁尔灭液或活性碘液处理肠管断端，尽量减少吻合 口处的细菌数量。
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3.4 术中肠道减压：大肠癌并发急性肠梗阻时，梗阻近端大肠乃至小肠均 极度扩张，行Ⅰ 期肠切除吻合，肠管减压是必经措施。具体方法是：(1)首先彻底减压小肠内容，小肠减压 后肠管容积缩小，利于操作同时使流经吻合处肠内容减少。(2)结肠减压，如需切除之结肠 能提出腹外，切除肿瘤后将近端肠管提出腹外，开放肠管，放出肠内容，若为脾曲癌或降结 肠癌梗阻，可采用抽吸法，即在梗阻近端肠管内置粗引流管抽吸，遇肠内容粘稠时， 可向肠腔内注入1‰新洁尔灵1000～2000ml，或生理盐水稀释后抽吸。行肠减压时要注意 保护腹腔，减少污染。确保吻合口血运良好，吻合口肠段系膜游离不宜过多，以免吻合口缺 血，同时要确保吻合口处于无张力状态。置肛管通过吻合口，乙状结肠中下段癌和直肠上段 癌急诊Ⅰ期手术切除肠吻合后，常规于吻合完成前自肛门置肛管通过吻合口，通过吻合口之 肛管既可支撑吻合口，又可引流上段肠内容，有利于吻合口愈合，待肠功能恢复后再拔除肛 管。关腹前以2‰生理盐水和庆大霉素溶液2000ml反复冲洗腹腔。吻合口旁置引流管，一方 面引流吻合口附近积液，利于吻合口愈合，也可作为观察有无吻合口瘘的标志。如发生吻合 口瘘，可利用引流管置负压引流。一般引流管应放置7天以上才考虑拔除。
, 百拇医药
3.5 围手术期处理：术前禁食，持续胃肠减压、补液，纠正电解质紊乱及 酸碱平衡失调。 术前即开始应用广谱抗菌素，尽量改善患者一般状态。术后扩肛，术后扩肛可使肛门括约肌 松弛，使结肠内处于低压状态，并利于肠内容排出，防止肠胀气，有利于吻合口愈合，对不 能安置肛管患者若常规扩肛，具体方法为：手术结束后，在手术台上扩肛1次，此后每日1次 直至肠功能恢复。加强术后抗感染治疗，一般选用广谱抗菌素，如第2、3代头孢类抗菌素、 头孢拉啶、先锋等，或者2、3代喹诺酮类抗菌素，联合应用。术后常规采用胃肠道外营养， 术后第2、3日开始用正规TPN持续5～7天，因此类病人营养状态均较差，术后不能进食，TPN 既可提供能量，又可提供吻合口愈合所需蛋白质，是急诊Ⅰ期肠切除吻合的重要前提之一， 有贫血者应给予纠正。
4 参考文献
[1] 钱礼.腹部外科[M].第2版.上海：上海科学技术出版社，1 984.506
[2] 夏穗生.论低位肠梗阻与急诊Ⅰ期切除吻合术[J].实用外科杂志，1988，1：101
收稿:2000-03-28
修回:2000-06-12, 百拇医药