超声诊断胆囊及附胆囊术后三胆囊结石
作者：孙月梅 李彬 叶传江
单位：102209 北京市红十字会北郊医院(孙月梅)； 新疆生产建设兵团医院(李彬、 叶传江)
关键词：
中华超声影像学杂志980623 患者女性， 汉族， 40岁， 住院号24353。 于1985年6月因右上腹间歇疼痛伴右肩背放射痛收入兵团医院。 超声检查： 胆囊85 mm×36 mm， 胆壁厚4 mm， 毛糙， 部分呈双层。 胆囊内见数枚结石强回声， 后方伴声影， 可移动。 肝外胆管宽径6 mm。 超声诊断： 慢性胆囊炎急性发作， 胆囊结石。 X线碘油造影检查： 胆囊未显影， 胆囊阴性结石?
手术所见： 胆囊大小约9.0 cm×3.7 cm， 高度水肿， 抽出白色胆汁约60 ml。 切开胆囊取出六枚结石。 常规行切除术后， 发现肝内仍有一可疑胆囊， 用注射器穿刺抽出胆汁， 确定为附胆囊， 故进一步进行剥脱， 将其切除。 附胆囊长约2.0 cm， 宽1.0 cm， 颈部短。 病理报告： 慢性胆囊炎亚急性发作(双胆囊)。 患者痊愈出院。
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术后三年起， 患者又感右上腹隐痛， 发作时伴恶心， 无呕吐。 1990年2月首次行超声检查示： 胆囊区见两枚重叠之强回声， 最大径为13 mm， 后方伴声影， 但欠清晰。 肝外胆管宽径为13 mm。 脂肪餐后超声示上述强回声形态大小无变化。 肝外胆管宽径为8 mm。 超声诊断： 胆囊术后异常回声， 考虑： 残端结石； 淋巴结钙化待排除。 故未行特殊治疗。 1994年11月再次行超声检查： 胆囊区见两枚强回声， 后方伴声影， 肝外胆管宽径10 mm。 饮水后复查超声， 上述强回声与十二指肠无关。 超声诊断： 胆囊术后残端(小胆囊)结石， 肝外胆管扩张(图1)。 1995年9月患者于石河子医学院行CT检查， 诊断： 胆囊结石。 1996年2月第三次行超声检查： 胆囊区见结石多枚， 最大径为12 mm， 可随体位轻度移动。 肝外胆管宽径12 mm(图2)。 1996年10月再次超声检查： 胆囊区见一46 mm×21 mm之类胆囊样无回声区， 壁厚3.9 mm， 其内见数枚结石强回声， 最大径为13 mm， 后方伴声影， 可移动。 肝外胆管宽径12 mm(图3)。 超声诊断： 胆囊及附胆囊术后三胆囊结石； 肝外胆管扩张。
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1996年12月， 患者因右上腹痛伴呕吐就诊于解放军总医院。 超声诊断： 胆囊术后， 假胆囊结石； 肝外胆管轻度扩张。 手术所见： 探查腹腔， 右上腹广泛粘连， 肝与胃及网膜粘连， 分离后找到胆囊底部， 与胃壁有粘连。 分离后显露胆囊， 大小为6.0 cm×4.0 cm×2.0 cm， 壁厚， 内充满结石。 解剖胆总管， 直径1.0 cm。 逆行切除胆囊。 胆囊管直径0.6 cm。 病理报告： 慢性胆囊炎亚急性炎。 手术痊愈出院。
讨 论 先天性胆囊异常之一为数目变异： 双胆囊、 三胆囊、 先天性胆囊缺如。 目前尚未见三胆囊之超声报道。 大多数这些先天异常与症状无关， 在临床上常无特殊表现可见， 绝大多数病例是在胆囊手术治疗中发现的。 施维绵在《胆道外科学》中有过论述。 此病例首次超声仅见肿大之胆囊伴结石， 没有进行多体位、 多方向的扫查而忽视了附胆囊的存在。 X线碘油造影亦无附胆囊的诊断， 可能是因为胆囊炎症或因胆囊管多途径， 使造影剂不宜进入胆囊之故。 X线检查亦不能助于诊断。 该患者第一次手术时， 因常规行探查并一次切除双胆囊， 而三胆囊实属少见， 故未进一步行周围组织的详细探查， 使得三胆囊漏诊。 术后首次超声检查为术后二年之久。 因术后粘连， 解剖关系改变， 未能显示胆囊声像， 仅见结石回声。 随着病程的延长， 病情的加重， 胆结石阻碍了胆汁的排泄， 从而最终显示出完整的胆囊结石声像， 使患者在术前得以明确诊断。
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较少见的双胆囊有其特征的声像表现， 董宝玮在《超声医学》中有详细描述。 超声显示在肝下有两个相互独立、 分离而各自完整的胆囊， 大小可相似或一大一小。 当两个胆囊部分重叠时， 超声断层可呈现8字形的两个囊腔， 中间有完整的强回声隔壁， 并且多体位、 多方向扫查两个胆囊的轮廓线都完整。 该病例首次超声漏诊的主要原因是忽视了双胆囊存在的可能性， 检查者经验不足， 手法上未运用多体位、 多方向的扫查， 从而无法确认肝内附胆囊声像。
该病例需与胆囊管残留综合症相鉴别。 张祖荀等在《腹部手术并发症及其处理》中指出： 胆囊管残留过长(超过1.0 cm)， 若胆管或括约肌有病变， 存在持续的胆管内高压， 则可使残留过长的胆囊管逐渐扩张， 形成有炎症的“小胆囊”， 这种“小胆囊”的管壁有多数螺旋形的Heister瓣， 且无收缩功能， 胆汁充盈后不易排出， 极易形成结石， 引起类似胆囊炎的症状。 由于“小胆囊”壁的特殊结构， 可造成超声声束散射而不能成像， 超声检查时可见结石回声及类胆囊样无回声区。 静脉胆管造影及术后病理可作出鉴别诊断。
(收稿 1997-10-28 修回 1998-04-18)
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单位：102209 北京市红十字会北郊医院(孙月梅)； 新疆生产建设兵团医院(李彬、 叶传江)
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中华超声影像学杂志980623 患者女性， 汉族， 40岁， 住院号24353。 于1985年6月因右上腹间歇疼痛伴右肩背放射痛收入兵团医院。 超声检查： 胆囊85 mm×36 mm， 胆壁厚4 mm， 毛糙， 部分呈双层。 胆囊内见数枚结石强回声， 后方伴声影， 可移动。 肝外胆管宽径6 mm。 超声诊断： 慢性胆囊炎急性发作， 胆囊结石。 X线碘油造影检查： 胆囊未显影， 胆囊阴性结石?
手术所见： 胆囊大小约9.0 cm×3.7 cm， 高度水肿， 抽出白色胆汁约60 ml。 切开胆囊取出六枚结石。 常规行切除术后， 发现肝内仍有一可疑胆囊， 用注射器穿刺抽出胆汁， 确定为附胆囊， 故进一步进行剥脱， 将其切除。 附胆囊长约2.0 cm， 宽1.0 cm， 颈部短。 病理报告： 慢性胆囊炎亚急性发作(双胆囊)。 患者痊愈出院。
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术后三年起， 患者又感右上腹隐痛， 发作时伴恶心， 无呕吐。 1990年2月首次行超声检查示： 胆囊区见两枚重叠之强回声， 最大径为13 mm， 后方伴声影， 但欠清晰。 肝外胆管宽径为13 mm。 脂肪餐后超声示上述强回声形态大小无变化。 肝外胆管宽径为8 mm。 超声诊断： 胆囊术后异常回声， 考虑： 残端结石； 淋巴结钙化待排除。 故未行特殊治疗。 1994年11月再次行超声检查： 胆囊区见两枚强回声， 后方伴声影， 肝外胆管宽径10 mm。 饮水后复查超声， 上述强回声与十二指肠无关。 超声诊断： 胆囊术后残端(小胆囊)结石， 肝外胆管扩张(图1)。 1995年9月患者于石河子医学院行CT检查， 诊断： 胆囊结石。 1996年2月第三次行超声检查： 胆囊区见结石多枚， 最大径为12 mm， 可随体位轻度移动。 肝外胆管宽径12 mm(图2)。 1996年10月再次超声检查： 胆囊区见一46 mm×21 mm之类胆囊样无回声区， 壁厚3.9 mm， 其内见数枚结石强回声， 最大径为13 mm， 后方伴声影， 可移动。 肝外胆管宽径12 mm(图3)。 超声诊断： 胆囊及附胆囊术后三胆囊结石； 肝外胆管扩张。
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1996年12月， 患者因右上腹痛伴呕吐就诊于解放军总医院。 超声诊断： 胆囊术后， 假胆囊结石； 肝外胆管轻度扩张。 手术所见： 探查腹腔， 右上腹广泛粘连， 肝与胃及网膜粘连， 分离后找到胆囊底部， 与胃壁有粘连。 分离后显露胆囊， 大小为6.0 cm×4.0 cm×2.0 cm， 壁厚， 内充满结石。 解剖胆总管， 直径1.0 cm。 逆行切除胆囊。 胆囊管直径0.6 cm。 病理报告： 慢性胆囊炎亚急性炎。 手术痊愈出院。
讨 论 先天性胆囊异常之一为数目变异： 双胆囊、 三胆囊、 先天性胆囊缺如。 目前尚未见三胆囊之超声报道。 大多数这些先天异常与症状无关， 在临床上常无特殊表现可见， 绝大多数病例是在胆囊手术治疗中发现的。 施维绵在《胆道外科学》中有过论述。 此病例首次超声仅见肿大之胆囊伴结石， 没有进行多体位、 多方向的扫查而忽视了附胆囊的存在。 X线碘油造影亦无附胆囊的诊断， 可能是因为胆囊炎症或因胆囊管多途径， 使造影剂不宜进入胆囊之故。 X线检查亦不能助于诊断。 该患者第一次手术时， 因常规行探查并一次切除双胆囊， 而三胆囊实属少见， 故未进一步行周围组织的详细探查， 使得三胆囊漏诊。 术后首次超声检查为术后二年之久。 因术后粘连， 解剖关系改变， 未能显示胆囊声像， 仅见结石回声。 随着病程的延长， 病情的加重， 胆结石阻碍了胆汁的排泄， 从而最终显示出完整的胆囊结石声像， 使患者在术前得以明确诊断。
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较少见的双胆囊有其特征的声像表现， 董宝玮在《超声医学》中有详细描述。 超声显示在肝下有两个相互独立、 分离而各自完整的胆囊， 大小可相似或一大一小。 当两个胆囊部分重叠时， 超声断层可呈现8字形的两个囊腔， 中间有完整的强回声隔壁， 并且多体位、 多方向扫查两个胆囊的轮廓线都完整。 该病例首次超声漏诊的主要原因是忽视了双胆囊存在的可能性， 检查者经验不足， 手法上未运用多体位、 多方向的扫查， 从而无法确认肝内附胆囊声像。
该病例需与胆囊管残留综合症相鉴别。 张祖荀等在《腹部手术并发症及其处理》中指出： 胆囊管残留过长(超过1.0 cm)， 若胆管或括约肌有病变， 存在持续的胆管内高压， 则可使残留过长的胆囊管逐渐扩张， 形成有炎症的“小胆囊”， 这种“小胆囊”的管壁有多数螺旋形的Heister瓣， 且无收缩功能， 胆汁充盈后不易排出， 极易形成结石， 引起类似胆囊炎的症状。 由于“小胆囊”壁的特殊结构， 可造成超声声束散射而不能成像， 超声检查时可见结石回声及类胆囊样无回声区。 静脉胆管造影及术后病理可作出鉴别诊断。
(收稿 1997-10-28 修回 1998-04-18)
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