第95例——发热、皮疹、呼吸困难
作者：中国医学科学院 中国协和医科大学 北京协和医院儿科
单位：
关键词：
中华儿科杂志991129 病历摘要
患儿女，12岁。因颜面部皮疹、间断发热3个月,于1998年2月16日第一次入院。患儿于1997年11月受凉后开始发热，同时自耳后出现鲜红色斑疹，渐波及颜面和鼻梁，按“上感”和“湿疹”治疗未见好转。仍间断发热，热型不规则，最高可达40℃。皮疹时轻时重，日照后颜色加深。有时面部肌肉及手指不自主抖动。无关节痛及肌痛。1998年2月于我院门诊查抗核抗体(ANA)1∶160阳性，抗双链脱氧核糖核酸抗体(dsDNA)间接荧光法1∶10阳性、放免法56.5%，抗SSA抗体1∶4阳性，遂收入院治疗。患儿足月顺产，出生体重3200 g，无窒息。生后母乳喂养，按时添加辅食。自学龄前期开始生长发育较同龄儿落后。入院时上初一，学习成绩好。但性格较孤僻，与同学交往少。1997年2月家长发现患儿颈部增粗，先后在北京儿童医院和我院查甲状腺功能、抗甲状腺抗体等，诊为“慢性甲状腺炎(简称慢甲炎)伴甲状腺功能减低(简称甲低)，一直服用甲状腺素片。服药近一年，身高增长明显。入院体检：身高136 cm，体重28 kg，体温38℃，双侧面颊可见暗红色斑疹，边缘不规则。眼睑轻度水肿，咽红，扁桃体不大。心肺腹无异常。入院诊断：系统性红斑狼疮(SLE)，狼疮性肾炎；慢甲炎伴甲低。
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诊治经过：入院后患儿仍不规则发热，体温波动在37～39℃之间。多次查血常规：Hb 90～94 g/L，WBC 4.5～3.8×109/L，PLT 156～200×109/L。尿常规：蛋白30～150 g/L，RBC 80～250个/μl。肝及肾功能正常。复查ANA(-)，dsDNA放免法54.7%，抗SSA抗体1∶4(+)，抗细胞浆抗体(+)。总补体<40，C3 37.1 mg/ml。血沉50 mm/h。心电图示窦性心动过速，超声心动图、胸片及脑电图无异常。结核菌素试验(PPD)阴性。予泼尼松50 mg/d，分次服，环磷酰胺(CTX)冲击治疗(300 mg/日×2天)。次日体温降至正常，住院22天，于1998年3月2日出院。
患儿出院后规律服用泼尼松及2周一次CTX冲击(每次400 mg/日×2天，共5次)。无发热，无新鲜皮疹，恢复正常上学。至5月13日泼尼松改为50 mg顿服。当日受凉后发热，体温高达39℃，伴咳嗽，痰中带血丝。口服抗生素及中药未见好转，5月16日咳重伴呼吸困难，于门诊查血常规：Hb 129 g/L，WBC 6.8×109/L，N 0.71，L 0.23。胸片：双肺见絮状及粟粒状阴影，考虑肺间质病变。于当日再次入院。体检：体温38.9℃，端坐呼吸，呼吸急促，40次/分。柯兴面容，颜面片状色素沉着。咽充血，口腔粘膜光滑。双肺未闻及啰音，心率144次/分，律齐。腹软，肝脾未扪及。
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抢救经过：入院后给予头孢曲松[ceftriaxone，商品名罗氏芬(rocephin)]抗感染，泼尼松原量口服，并吸氧及雾化吸入。5月18日开始甲基强的松龙冲击(750 mg/d)，共3天。体温降至正常，咳嗽及呼吸困难减轻。第二次入院复查免疫指标，结果：ANA(-)，dsDNA放免法4%，总补体66，C3 88.5 mg/ml。血沉78 mm/h，抗C反应蛋白(CRP)4.94 g/L。5月22日病情再次加重，发热、咳嗽、气促，口腔颊粘膜及软腭可见白色斑点状伪膜，涂片见少量孢子，未见菌丝。痰找抗酸杆菌(-)。血普通及厌氧培养(-)。停用头孢曲松，予制霉菌素涂口腔，蓉生静丙7.5 g/d，连用3天。5月24日热退，但咳嗽，呼吸困难加重，面色及肢端轻度发绀。胸片示大片絮状影。血气为低氧血症。5月25日患儿精神差，不能平卧，活动后喘憋明显，仍发绀，右肺闻及粗大湿音。经多科会诊，考虑肺部结核、霉菌感染，予链霉素、异烟肼、利福平三联抗痨和氟康唑抗霉菌治疗，5月26日病情进一步恶化，出现纵隔气肿、皮下气肿。行左前胸壁皮肤切开术，置管排气，并予气管插管呼吸机辅助呼吸，但低氧血症难以纠正，于5月28日凌晨经抢救无效死亡。
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讨论
王丹华(儿科)：
1.原发病的诊断：(1)SLE：根据美国风湿病学会修订的11条标准，本患儿SLE诊断成立。第一次入院时受累器官就包括皮肤、肾脏和神经系统，并有血液免疫学异常。从治疗反应来看，自确诊后一直正规用药，除口服泼尼松外，针对肾脏改变采用CTX冲击治疗。无论临床表现还是免疫学指标都明显好转，如体温正常、皮疹消退，Hb及WBC回升、血尿、蛋白尿减轻、血沉接近正常，ANA阴转、dsDNA滴度逐渐下降、补体升高，说明治疗有效，到第二次入院前病情已趋于稳定。(2)甲低：生长发育迟缓，病初未治疗前T3、T4降低、TSH升高，甲状腺素片替代治疗效果好，故诊断成立。分析病因：患儿起病晚，无特殊面容，学习成绩好，可除外克汀病。而慢甲炎属自身免疫性疾病。临床表现为起病缓，甲状腺肿，根据病情有不同的甲状腺功能改变，抗甲状腺球蛋白抗体和抗甲状腺微粒体抗体阳性。患儿诊断符合。
2.SLE与慢甲炎的关系：同属自身免疫性疾病。检索了近8年的有关文献，发现有几十篇关于SLE和慢甲炎关系的人群抽样调查和不少个例报告。据流行病调查结果发现，在SLE的人群中，慢甲炎的发病率显著高于正常人群；反之，慢甲炎发展为SLE者也不在少数。我科也曾遇到过此类患儿。从病程经过来看，慢甲炎发病在先，以后出现发热、皮疹及肾脏损害等SLE的临床表现，均可以患儿自身免疫功能异常解释。
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3.肺部疾患的诊断和如何判断狼疮活动：患儿第二次入院以发热伴肺部症状为突出表现。我们面临的问题是如何判断是狼疮活动引起的狼疮性肺炎还是肺部感染，或两者并存。
SLE的肺部损害包括胸膜炎、狼疮性肺炎、肺间质纤维化、肺出血等。其中肺间质纤维化是慢性过程伴肺功能的减退。而患儿此次起病急骤，突发咳嗽、痰中带血、呼吸困难，不能用肺间质病变来解释。那么，胸膜炎、狼疮性肺炎和肺出血则发生在狼疮活动的基础之上，对激素治疗有效。患儿第二次入院时，以发热、咳嗽、呼吸困难为主症，胸片呈絮状及粟粒状阴影。当时，我们的考虑是在呼吸道感染的基础上有狼疮性肺炎的可能。因此，采取抗感染和甲基强的松龙冲击两者并用。现在来看，当时有没有狼疮活动呢？一些学者提出如何判断SLE病情活动的指标。如Urowitz提出的7条指标：(1)关节炎；(2)WBC降低，补体降低，抗DNA阳性；(3)皮肤粘膜损害；(4)胸膜炎，心包炎；(5)精神、神经系统损害(头痛、感情行为异常、意识障碍、抽搐等)；(6)血管炎；(7)血尿。他认为，7项中有2项以上则可肯定为活动病变。据称敏感性94%，特异性80%。但需要强调的是目前没有一个标准来作为判断狼疮活动的指标，应结合患儿的临床表现和实验室检查作出综合判断。从本患儿来看，支持狼疮活动的证据不多，而且甲基强的松龙冲击之后，胸片未见明显改善反而有所进展。但是，有没有这种可能，患儿狼疮性肺炎进展急剧，很快发展为肺出血、急性呼吸窘迫综合征(ARDS)，免疫指标尚未来得及反应。线索是患儿在甲基强的松龙冲击后曾一度体温正常，咳嗽和呼吸困难明显减轻，说明对激素有反应。5月22日病情恶化后血常规提示Hb、WBC、PLT均较前降低，抗心磷脂抗体(ACL)强阳性。此抗体的意义在于提示复发性，容易血栓形成，而且提示心脑损害。
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另一种可能是肺部感染。患儿长期使用激素，对广谱抗生素效果不好，尤其要考虑机会致病菌和特殊病原体感染的可能性如：(1)真菌感染：鹅口疮、腹泻提示菌群失调，胸片絮状阴影；当然，口腔念珠菌感染不一定有肺炎存在，腹泻也可能是由于吸收不良及蛋白丢失性肠病引起。但从整体来讲，使我们要考虑到真菌性肺炎的可能。(2)结核感染：患儿属于结核易感者。这次又有咯血、呼吸急促、血沉快、胸片改变。但无结核接触史，痰找结核菌阴性，无病原学证据。(3)军团菌感染：易感人群为老年人和免疫功能低下者。表现发热、胸痛、干咳、咯血，可有呕吐和腹泻。诊断靠病原学检查或抗体测定。患儿生前未作这方面的检查，但临床表现有相似之处。(4)卡氏肺囊虫肺炎：见于免疫功能缺陷的患儿，尤其是获得性免疫缺陷综合征(AIDS)患儿最常见的机会感染。病情进展快，呼吸窘迫症状突出，可伴有纵隔气肿和气胸，靠组织病理染色诊断。(5)病毒感染：长期使用免疫抑制剂的年长儿易患巨细胞病毒肺炎，患儿第二次入院时WBC较以前降低，也许提示病毒感染的可能，但未作CMV抗体的检查，故缺乏证据。此外，由于患儿ACL强阳性，还要考虑到肺血栓栓塞的可能。总之，无论何种病因，最终引起ARDS造成难以纠正的低氧血症而致死。
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唐福林(风湿免疫科)：患儿原发病SLE的诊断肯定。关于美国风湿病学会修订的诊断标准，前9条为临床指标，有时多器官功能衰竭时可造成假象。故后2条免疫学指标最重要，包括dsDNA阳性、抗Sm抗体阳性和ANA阳性。其中dsDNA滴度升高作为判断狼疮活动的重要指标。患儿长期大量使用激素及免疫抑制剂过程中出现发热，首先考虑感染，这是SLE死亡的主要原因。常见的感染是结核、真菌与机会致病菌。在激素尚未减量的情况下，临床表现好转，狼疮活动的可能性很小。至于ACL，30%～40%SLE患儿出现阳性反应。可引起血小板聚集、血栓形成等，不能作为SLE活动的指标。ACL综合征分原发和继发两种，该患儿属后者。
戴为信(内分泌科)：患儿一年前因颈部肿大就诊，甲状腺激素测定T4和T3降低及促甲状腺激素释放激素(TSH)升高，经甲状腺激素替代治疗，患儿生长增快，诊断为原发性甲低是无疑的。甲状腺球蛋白抗体和微粒体抗体明显升高符合慢性淋巴细胞性甲状腺炎的诊断。近年来，由于对甲状腺自身免疫性疾病认识的提高和甲状腺自身抗体测定的广泛应用，儿童慢甲炎并不少见。主要临床表现为甲状腺肿大，质地韧，伴或不伴有甲低。实验室检查甲状腺自身抗体滴度明显升高。儿童慢甲炎与成人不同之处为：(1)甲状腺质地不韧；(2)自身抗体滴度中度升高。慢甲炎本身不需治疗，一旦发生甲低，即用甲状腺激素替代。
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慢甲炎为甲状腺器官特异性自身免疫病，是由于自身免疫监视系统发生紊乱或辅助性T细胞和抑制性T细胞之间失衡，使淋巴细胞攻击自身的甲状腺器官，导致甲状腺肿大和甲低。慢甲炎常合并其他自身免疫病，如干燥综合征、类风湿、红斑狼疮、胰岛素依赖型糖尿病等。它们之间是一种相连关系，而不是因果关系。
张力(呼吸科)：从临床和胸片看，患儿存在SLE的肺间质病变、耐药革兰阳性细菌感染及ARDS。回顾我院SLE死亡病例112例，其中82例有肺部病变，包括细菌感染60例，结核感染9例，真菌感染2例，气胸2例，纵隔气肿1例。说明肺部感染常见，肺活检有助于诊断。
侯敏(病理科)：尸检所见：少年女性，身长136 cm。满月脸，体表脂肪向心性分布。打开腹腔，肝于剑突下8.5 cm，左肋下2 cm，探查腹腔内脏器未见特殊。胸腔内约有200～300 ml淡黄色液体，胸膜光滑，前纵隔脂肪组织内有较多气囊，直径0.1～0.2 cm。肺脏：双肺重1 150 g，表面光滑，暗红色，饱满，气管内积有血液；切面暗红色，实性，沉水试验(+)。气管旁、隆突下可见数枚肿大的淋巴结，直径0.3～1.0 cm。心脏：右心室轻度扩张。甲状腺：重8.7 g，结构清晰；切面灰粉色，实性，质稍韧，未见结节、囊腔等改变。肝、脾、肾、消化道、胰腺、胆囊等未见特殊改变。镜下所见：肺脏：双肺广泛出血，肺泡腔内透明膜形成，Ⅱ型肺泡上皮增生。肺泡间隔增宽，其间有大量单核细胞、淋巴细胞和浆细胞浸润。部分肺泡腔内有多量吞噬细胞及少量水肿液。在支气管旁肺组织、肺泡间隔内可见以单核细胞、淋巴细胞和浆细胞为主的炎细胞及少量中性粒细胞浸润，散在小灶性坏死，抗酸染色未找到抗酸杆菌。心脏：心内膜光滑，心肌纤维正常，间质中无淋巴细胞浸润，血管无血管炎改变。肝脏：部分区域肝细胞胞浆内可见大小不等的空泡。肾脏：肾小球系膜细胞增生，系膜基质增多，PAS染色显示肾小球毛细血管基底膜增厚。近曲小管上皮细胞浊肿，肾髓质内血管充血。甲状腺：大量滤泡萎缩、消失，残存滤泡间纤维结缔组织增生、玻璃样变，少量散在或灶性淋巴细胞浸润。淋巴结：食管旁、隆突下、胸腺旁淋巴结被膜下淋巴窦扩张，其内充满组织细胞，隆突下个别淋巴结内可见灶性组织细胞性坏死。其他各脏器检查未见特殊。病理诊断：双肺弥漫性肺泡损伤(DAD)，支气管肺炎，双侧胸腔少量积液，纵隔气肿；狼疮性肾小球肾炎(Vb型)；幼年型自身免疫性甲状腺炎；肝轻度脂肪变性。
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崔全才(病理科)：从患儿临床表现、实验室检查及尸检所见符合SLE的诊断。病变主要累及肾小球，而全身浆膜炎、血管炎不明显。尸检发现肺部病变主要为支气管肺炎和典型的DAD。DAD的病理表现包括肺水肿、肺泡出血、Ⅱ型细胞损伤及透明膜形成。肺炎的病原从尸检不能肯定，未发现结核及霉菌感染的证据。我院自1959年以来，在12例SLE尸检患儿中，9例有肺部感染，其中2例结核。狼疮肺3例，DAD 2例。从以上结果看，多数SLE患儿有肺部感染，死亡原因多为呼吸衰竭。本例患儿无肺血管炎的改变，不足以诊断狼疮肺炎。Miller等的一组266例SLE患儿尸检分析发现，半数有支气管肺炎，肺血管炎仅占18%，可见狼疮肺炎的发生率较低。
李龙芸(呼吸科)：患儿由肺部感染引起急性肺损伤，最终发展为ARDS，在病理上表现为DAD，这是病死率极高的一种危重症。目前认为，急性肺损伤(ALI)是ARDS的早期阶段，诊断包括：(1)起病急。(2)氧合指数 PaO2/FiO2 ≤300 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa)。(3)胸片示双肺浸润。(4)肺楔压≤18 mmHg，左房无高压。有人认为，如在ALI阶段早期治疗，可改善ARDS的预后。
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SLE患者中50%发生肺部损伤。包括胸膜病变、狼疮肺炎、肺动脉高压、肺出血、肺栓塞等。但狼疮肺炎并不常见，感染则是SLE最主要的死因。狼疮肺炎与肺部感染的鉴别诊断见表1。
表1 从临床指标区别狼疮肺炎和肺部感染 指标
狼疮肺炎
肺部感染
体温
<39℃
高热
痰液
不多
脓性
胸片
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非大叶
可为大叶
血象
正常或升高
明显升高
激素
有效
无效
发病
少见
常见
通信作者：中国医学科学院 中国协和医科大学 北京协和医院儿科，100730
收稿：1998-10-19
修回：1999-03-01, 百拇医药
单位：
关键词：
中华儿科杂志991129 病历摘要
患儿女，12岁。因颜面部皮疹、间断发热3个月,于1998年2月16日第一次入院。患儿于1997年11月受凉后开始发热，同时自耳后出现鲜红色斑疹，渐波及颜面和鼻梁，按“上感”和“湿疹”治疗未见好转。仍间断发热，热型不规则，最高可达40℃。皮疹时轻时重，日照后颜色加深。有时面部肌肉及手指不自主抖动。无关节痛及肌痛。1998年2月于我院门诊查抗核抗体(ANA)1∶160阳性，抗双链脱氧核糖核酸抗体(dsDNA)间接荧光法1∶10阳性、放免法56.5%，抗SSA抗体1∶4阳性，遂收入院治疗。患儿足月顺产，出生体重3200 g，无窒息。生后母乳喂养，按时添加辅食。自学龄前期开始生长发育较同龄儿落后。入院时上初一，学习成绩好。但性格较孤僻，与同学交往少。1997年2月家长发现患儿颈部增粗，先后在北京儿童医院和我院查甲状腺功能、抗甲状腺抗体等，诊为“慢性甲状腺炎(简称慢甲炎)伴甲状腺功能减低(简称甲低)，一直服用甲状腺素片。服药近一年，身高增长明显。入院体检：身高136 cm，体重28 kg，体温38℃，双侧面颊可见暗红色斑疹，边缘不规则。眼睑轻度水肿，咽红，扁桃体不大。心肺腹无异常。入院诊断：系统性红斑狼疮(SLE)，狼疮性肾炎；慢甲炎伴甲低。
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诊治经过：入院后患儿仍不规则发热，体温波动在37～39℃之间。多次查血常规：Hb 90～94 g/L，WBC 4.5～3.8×109/L，PLT 156～200×109/L。尿常规：蛋白30～150 g/L，RBC 80～250个/μl。肝及肾功能正常。复查ANA(-)，dsDNA放免法54.7%，抗SSA抗体1∶4(+)，抗细胞浆抗体(+)。总补体<40，C3 37.1 mg/ml。血沉50 mm/h。心电图示窦性心动过速，超声心动图、胸片及脑电图无异常。结核菌素试验(PPD)阴性。予泼尼松50 mg/d，分次服，环磷酰胺(CTX)冲击治疗(300 mg/日×2天)。次日体温降至正常，住院22天，于1998年3月2日出院。
患儿出院后规律服用泼尼松及2周一次CTX冲击(每次400 mg/日×2天，共5次)。无发热，无新鲜皮疹，恢复正常上学。至5月13日泼尼松改为50 mg顿服。当日受凉后发热，体温高达39℃，伴咳嗽，痰中带血丝。口服抗生素及中药未见好转，5月16日咳重伴呼吸困难，于门诊查血常规：Hb 129 g/L，WBC 6.8×109/L，N 0.71，L 0.23。胸片：双肺见絮状及粟粒状阴影，考虑肺间质病变。于当日再次入院。体检：体温38.9℃，端坐呼吸，呼吸急促，40次/分。柯兴面容，颜面片状色素沉着。咽充血，口腔粘膜光滑。双肺未闻及啰音，心率144次/分，律齐。腹软，肝脾未扪及。
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抢救经过：入院后给予头孢曲松[ceftriaxone，商品名罗氏芬(rocephin)]抗感染，泼尼松原量口服，并吸氧及雾化吸入。5月18日开始甲基强的松龙冲击(750 mg/d)，共3天。体温降至正常，咳嗽及呼吸困难减轻。第二次入院复查免疫指标，结果：ANA(-)，dsDNA放免法4%，总补体66，C3 88.5 mg/ml。血沉78 mm/h，抗C反应蛋白(CRP)4.94 g/L。5月22日病情再次加重，发热、咳嗽、气促，口腔颊粘膜及软腭可见白色斑点状伪膜，涂片见少量孢子，未见菌丝。痰找抗酸杆菌(-)。血普通及厌氧培养(-)。停用头孢曲松，予制霉菌素涂口腔，蓉生静丙7.5 g/d，连用3天。5月24日热退，但咳嗽，呼吸困难加重，面色及肢端轻度发绀。胸片示大片絮状影。血气为低氧血症。5月25日患儿精神差，不能平卧，活动后喘憋明显，仍发绀，右肺闻及粗大湿音。经多科会诊，考虑肺部结核、霉菌感染，予链霉素、异烟肼、利福平三联抗痨和氟康唑抗霉菌治疗，5月26日病情进一步恶化，出现纵隔气肿、皮下气肿。行左前胸壁皮肤切开术，置管排气，并予气管插管呼吸机辅助呼吸，但低氧血症难以纠正，于5月28日凌晨经抢救无效死亡。
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讨论
王丹华(儿科)：
1.原发病的诊断：(1)SLE：根据美国风湿病学会修订的11条标准，本患儿SLE诊断成立。第一次入院时受累器官就包括皮肤、肾脏和神经系统，并有血液免疫学异常。从治疗反应来看，自确诊后一直正规用药，除口服泼尼松外，针对肾脏改变采用CTX冲击治疗。无论临床表现还是免疫学指标都明显好转，如体温正常、皮疹消退，Hb及WBC回升、血尿、蛋白尿减轻、血沉接近正常，ANA阴转、dsDNA滴度逐渐下降、补体升高，说明治疗有效，到第二次入院前病情已趋于稳定。(2)甲低：生长发育迟缓，病初未治疗前T3、T4降低、TSH升高，甲状腺素片替代治疗效果好，故诊断成立。分析病因：患儿起病晚，无特殊面容，学习成绩好，可除外克汀病。而慢甲炎属自身免疫性疾病。临床表现为起病缓，甲状腺肿，根据病情有不同的甲状腺功能改变，抗甲状腺球蛋白抗体和抗甲状腺微粒体抗体阳性。患儿诊断符合。
2.SLE与慢甲炎的关系：同属自身免疫性疾病。检索了近8年的有关文献，发现有几十篇关于SLE和慢甲炎关系的人群抽样调查和不少个例报告。据流行病调查结果发现，在SLE的人群中，慢甲炎的发病率显著高于正常人群；反之，慢甲炎发展为SLE者也不在少数。我科也曾遇到过此类患儿。从病程经过来看，慢甲炎发病在先，以后出现发热、皮疹及肾脏损害等SLE的临床表现，均可以患儿自身免疫功能异常解释。
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3.肺部疾患的诊断和如何判断狼疮活动：患儿第二次入院以发热伴肺部症状为突出表现。我们面临的问题是如何判断是狼疮活动引起的狼疮性肺炎还是肺部感染，或两者并存。
SLE的肺部损害包括胸膜炎、狼疮性肺炎、肺间质纤维化、肺出血等。其中肺间质纤维化是慢性过程伴肺功能的减退。而患儿此次起病急骤，突发咳嗽、痰中带血、呼吸困难，不能用肺间质病变来解释。那么，胸膜炎、狼疮性肺炎和肺出血则发生在狼疮活动的基础之上，对激素治疗有效。患儿第二次入院时，以发热、咳嗽、呼吸困难为主症，胸片呈絮状及粟粒状阴影。当时，我们的考虑是在呼吸道感染的基础上有狼疮性肺炎的可能。因此，采取抗感染和甲基强的松龙冲击两者并用。现在来看，当时有没有狼疮活动呢？一些学者提出如何判断SLE病情活动的指标。如Urowitz提出的7条指标：(1)关节炎；(2)WBC降低，补体降低，抗DNA阳性；(3)皮肤粘膜损害；(4)胸膜炎，心包炎；(5)精神、神经系统损害(头痛、感情行为异常、意识障碍、抽搐等)；(6)血管炎；(7)血尿。他认为，7项中有2项以上则可肯定为活动病变。据称敏感性94%，特异性80%。但需要强调的是目前没有一个标准来作为判断狼疮活动的指标，应结合患儿的临床表现和实验室检查作出综合判断。从本患儿来看，支持狼疮活动的证据不多，而且甲基强的松龙冲击之后，胸片未见明显改善反而有所进展。但是，有没有这种可能，患儿狼疮性肺炎进展急剧，很快发展为肺出血、急性呼吸窘迫综合征(ARDS)，免疫指标尚未来得及反应。线索是患儿在甲基强的松龙冲击后曾一度体温正常，咳嗽和呼吸困难明显减轻，说明对激素有反应。5月22日病情恶化后血常规提示Hb、WBC、PLT均较前降低，抗心磷脂抗体(ACL)强阳性。此抗体的意义在于提示复发性，容易血栓形成，而且提示心脑损害。
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另一种可能是肺部感染。患儿长期使用激素，对广谱抗生素效果不好，尤其要考虑机会致病菌和特殊病原体感染的可能性如：(1)真菌感染：鹅口疮、腹泻提示菌群失调，胸片絮状阴影；当然，口腔念珠菌感染不一定有肺炎存在，腹泻也可能是由于吸收不良及蛋白丢失性肠病引起。但从整体来讲，使我们要考虑到真菌性肺炎的可能。(2)结核感染：患儿属于结核易感者。这次又有咯血、呼吸急促、血沉快、胸片改变。但无结核接触史，痰找结核菌阴性，无病原学证据。(3)军团菌感染：易感人群为老年人和免疫功能低下者。表现发热、胸痛、干咳、咯血，可有呕吐和腹泻。诊断靠病原学检查或抗体测定。患儿生前未作这方面的检查，但临床表现有相似之处。(4)卡氏肺囊虫肺炎：见于免疫功能缺陷的患儿，尤其是获得性免疫缺陷综合征(AIDS)患儿最常见的机会感染。病情进展快，呼吸窘迫症状突出，可伴有纵隔气肿和气胸，靠组织病理染色诊断。(5)病毒感染：长期使用免疫抑制剂的年长儿易患巨细胞病毒肺炎，患儿第二次入院时WBC较以前降低，也许提示病毒感染的可能，但未作CMV抗体的检查，故缺乏证据。此外，由于患儿ACL强阳性，还要考虑到肺血栓栓塞的可能。总之，无论何种病因，最终引起ARDS造成难以纠正的低氧血症而致死。
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唐福林(风湿免疫科)：患儿原发病SLE的诊断肯定。关于美国风湿病学会修订的诊断标准，前9条为临床指标，有时多器官功能衰竭时可造成假象。故后2条免疫学指标最重要，包括dsDNA阳性、抗Sm抗体阳性和ANA阳性。其中dsDNA滴度升高作为判断狼疮活动的重要指标。患儿长期大量使用激素及免疫抑制剂过程中出现发热，首先考虑感染，这是SLE死亡的主要原因。常见的感染是结核、真菌与机会致病菌。在激素尚未减量的情况下，临床表现好转，狼疮活动的可能性很小。至于ACL，30%～40%SLE患儿出现阳性反应。可引起血小板聚集、血栓形成等，不能作为SLE活动的指标。ACL综合征分原发和继发两种，该患儿属后者。
戴为信(内分泌科)：患儿一年前因颈部肿大就诊，甲状腺激素测定T4和T3降低及促甲状腺激素释放激素(TSH)升高，经甲状腺激素替代治疗，患儿生长增快，诊断为原发性甲低是无疑的。甲状腺球蛋白抗体和微粒体抗体明显升高符合慢性淋巴细胞性甲状腺炎的诊断。近年来，由于对甲状腺自身免疫性疾病认识的提高和甲状腺自身抗体测定的广泛应用，儿童慢甲炎并不少见。主要临床表现为甲状腺肿大，质地韧，伴或不伴有甲低。实验室检查甲状腺自身抗体滴度明显升高。儿童慢甲炎与成人不同之处为：(1)甲状腺质地不韧；(2)自身抗体滴度中度升高。慢甲炎本身不需治疗，一旦发生甲低，即用甲状腺激素替代。
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慢甲炎为甲状腺器官特异性自身免疫病，是由于自身免疫监视系统发生紊乱或辅助性T细胞和抑制性T细胞之间失衡，使淋巴细胞攻击自身的甲状腺器官，导致甲状腺肿大和甲低。慢甲炎常合并其他自身免疫病，如干燥综合征、类风湿、红斑狼疮、胰岛素依赖型糖尿病等。它们之间是一种相连关系，而不是因果关系。
张力(呼吸科)：从临床和胸片看，患儿存在SLE的肺间质病变、耐药革兰阳性细菌感染及ARDS。回顾我院SLE死亡病例112例，其中82例有肺部病变，包括细菌感染60例，结核感染9例，真菌感染2例，气胸2例，纵隔气肿1例。说明肺部感染常见，肺活检有助于诊断。
侯敏(病理科)：尸检所见：少年女性，身长136 cm。满月脸，体表脂肪向心性分布。打开腹腔，肝于剑突下8.5 cm，左肋下2 cm，探查腹腔内脏器未见特殊。胸腔内约有200～300 ml淡黄色液体，胸膜光滑，前纵隔脂肪组织内有较多气囊，直径0.1～0.2 cm。肺脏：双肺重1 150 g，表面光滑，暗红色，饱满，气管内积有血液；切面暗红色，实性，沉水试验(+)。气管旁、隆突下可见数枚肿大的淋巴结，直径0.3～1.0 cm。心脏：右心室轻度扩张。甲状腺：重8.7 g，结构清晰；切面灰粉色，实性，质稍韧，未见结节、囊腔等改变。肝、脾、肾、消化道、胰腺、胆囊等未见特殊改变。镜下所见：肺脏：双肺广泛出血，肺泡腔内透明膜形成，Ⅱ型肺泡上皮增生。肺泡间隔增宽，其间有大量单核细胞、淋巴细胞和浆细胞浸润。部分肺泡腔内有多量吞噬细胞及少量水肿液。在支气管旁肺组织、肺泡间隔内可见以单核细胞、淋巴细胞和浆细胞为主的炎细胞及少量中性粒细胞浸润，散在小灶性坏死，抗酸染色未找到抗酸杆菌。心脏：心内膜光滑，心肌纤维正常，间质中无淋巴细胞浸润，血管无血管炎改变。肝脏：部分区域肝细胞胞浆内可见大小不等的空泡。肾脏：肾小球系膜细胞增生，系膜基质增多，PAS染色显示肾小球毛细血管基底膜增厚。近曲小管上皮细胞浊肿，肾髓质内血管充血。甲状腺：大量滤泡萎缩、消失，残存滤泡间纤维结缔组织增生、玻璃样变，少量散在或灶性淋巴细胞浸润。淋巴结：食管旁、隆突下、胸腺旁淋巴结被膜下淋巴窦扩张，其内充满组织细胞，隆突下个别淋巴结内可见灶性组织细胞性坏死。其他各脏器检查未见特殊。病理诊断：双肺弥漫性肺泡损伤(DAD)，支气管肺炎，双侧胸腔少量积液，纵隔气肿；狼疮性肾小球肾炎(Vb型)；幼年型自身免疫性甲状腺炎；肝轻度脂肪变性。
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崔全才(病理科)：从患儿临床表现、实验室检查及尸检所见符合SLE的诊断。病变主要累及肾小球，而全身浆膜炎、血管炎不明显。尸检发现肺部病变主要为支气管肺炎和典型的DAD。DAD的病理表现包括肺水肿、肺泡出血、Ⅱ型细胞损伤及透明膜形成。肺炎的病原从尸检不能肯定，未发现结核及霉菌感染的证据。我院自1959年以来，在12例SLE尸检患儿中，9例有肺部感染，其中2例结核。狼疮肺3例，DAD 2例。从以上结果看，多数SLE患儿有肺部感染，死亡原因多为呼吸衰竭。本例患儿无肺血管炎的改变，不足以诊断狼疮肺炎。Miller等的一组266例SLE患儿尸检分析发现，半数有支气管肺炎，肺血管炎仅占18%，可见狼疮肺炎的发生率较低。
李龙芸(呼吸科)：患儿由肺部感染引起急性肺损伤，最终发展为ARDS，在病理上表现为DAD，这是病死率极高的一种危重症。目前认为，急性肺损伤(ALI)是ARDS的早期阶段，诊断包括：(1)起病急。(2)氧合指数 PaO2/FiO2 ≤300 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa)。(3)胸片示双肺浸润。(4)肺楔压≤18 mmHg，左房无高压。有人认为，如在ALI阶段早期治疗，可改善ARDS的预后。
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SLE患者中50%发生肺部损伤。包括胸膜病变、狼疮肺炎、肺动脉高压、肺出血、肺栓塞等。但狼疮肺炎并不常见，感染则是SLE最主要的死因。狼疮肺炎与肺部感染的鉴别诊断见表1。
表1 从临床指标区别狼疮肺炎和肺部感染 指标
狼疮肺炎
肺部感染
体温
<39℃
高热
痰液
不多
脓性
胸片
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非大叶
可为大叶
血象
正常或升高
明显升高
激素
有效
无效
发病
少见
常见
通信作者：中国医学科学院 中国协和医科大学 北京协和医院儿科，100730
收稿：1998-10-19
修回：1999-03-01, 百拇医药