22例创伤性肝破裂手术及围手术期死亡分析
作者：李冠华 曾达才
单位：北海市人民医院普外科
关键词：
广西医学GUANGXI MEDICAL YIXUE1999年 第21卷 第4期 Vol 我科1991～1998年，收治创伤性肝破裂病人共125例，其中22例于手术中及围手术期死亡，现就其死因分析如下。
1 临床资料
本组男性19例，女性3例。年龄3～58岁，平均29岁。致伤原因：车祸8例，坠落伤2例，枪伤、刺伤和挤压伤各3例，踢伤、跌伤和牛撞伤各1例。受伤至就诊时间：0.5～13小时，平均2.6小时。入院至腹部手术开始的时间：0.5～24小时，平均为2.2小时。腹腔积血量1200～5000ml，平均2900ml。肝损伤部位：右肝13例，左肝1例，左右肝8例。肝周血管损伤：右肝动脉断离2例，门静脉及下腔静脉破裂各1例。AAST肝外伤分级：Ⅱ级3例，Ⅲ级4例，Ⅳ级11例，Ⅴ级4例。合并伤18例共25处，其中血气胸8处，骨折7处，胃或肠破裂3处，脾破裂3处，脑外伤2处，胰或肾破裂各1处。死亡时间分布：开腹前5例，术中9例，术后3天内8例。手术方式：单纯缝合3例，填塞加修补8例，右肝部份切除3例，有3例于开腹探查时或肝门阻断时死亡。麻醉均为全麻。
, 百拇医药
2 讨论
本组的死因主要是肝脏损伤重，合并伤多，造成低血容性休克难以纠正，继发重要器官功能衰竭。现探讨其临床特点及救治对策。
2.1 受伤方式复杂，合并伤多：本组肝破裂伤情复杂，多数合并有其它器官的损伤，多需尽快处理，如血气胸的闭式引流，长骨骨折的固定等。由于先行处理这些合并伤的时间较长，以及急诊室到外科再到手术室的所需的时间较多(平均2.2小时)，是造成腹部手术术前准备时间较长的原因，从而造成失血量增多，发生低血容性休克时间延长，使休克肺及急性肾衰等重要器衰竭的发生率增多，死亡率增加。所以对于严重肝损伤最好能直接送手术室，并及时取得各科合作，处理合并伤，使普外医生能更快地开始处理腹内损伤。
2.2 肝损伤范围大，止血困难：本组Ⅲ～Ⅴ级的肝损伤占86%，腹腔平均积血量2900ml。对于如此严重的肝破裂，要想在短期内纠正休克，再行手术是困难的，应迅速开腹止血。本组多由于裂伤范围广，深度大，操作困难，裂伤附近的正常肝组织少，容易拉裂或缝扎不紧，使缝合止血困难，往往因为反复的缝合使失血过多，手术时间延长造成术中或术后的死亡。所以对于难以通过创面填塞缝合止血的情况，在排除肝后腔静脉或主肝静脉破裂后，应尽快作肝周纱布填塞或筛网法肝修补(1)。另外，应提高医生的肝破裂处理能力，熟知肝内肝周血管走向及阻断方法。
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2.3 低血容量性休克发生早，持续时间长：本组入院时多有休克表现，死亡前均有低血容性克的并发症，如尿少或无尿、呼吸窘迫、术中心跳骤停，以及因大量输血造成凝血机能障碍使伤口渗血不止等。因此，更好的抗休克措施应能使死亡率减少。故术前应建立多条静脉通道，快速扩容，纠正急性失血造成的有效循环量骤降，最好同时作CVP监测。术中由于腹压降低及对出血部位的探查，常使出血增多，故应加快输血输液，同时做好肝血回输工作。术后不但要注意血流动力学的稳定，更要注意纠正休克期间造成的重要器官功能障碍，如心肾功能低下、呼吸窘迫(休克肺)、脑水肿、水电解质及酸碱平衡紊乱，以及凝血机能障碍等。使死亡率下降(2)。
参考文献
[1]陈孝平，郭奉云主编.肝胆胰脾外科进展.湖北：湖北科学技术出版社，1995：69
[2]田利华.创伤后多器官功能障碍综合征临床危险因素探讨.中华创伤杂志 1997；13：243, http://www.100md.com
单位：北海市人民医院普外科
关键词：
广西医学GUANGXI MEDICAL YIXUE1999年 第21卷 第4期 Vol 我科1991～1998年，收治创伤性肝破裂病人共125例，其中22例于手术中及围手术期死亡，现就其死因分析如下。
1 临床资料
本组男性19例，女性3例。年龄3～58岁，平均29岁。致伤原因：车祸8例，坠落伤2例，枪伤、刺伤和挤压伤各3例，踢伤、跌伤和牛撞伤各1例。受伤至就诊时间：0.5～13小时，平均2.6小时。入院至腹部手术开始的时间：0.5～24小时，平均为2.2小时。腹腔积血量1200～5000ml，平均2900ml。肝损伤部位：右肝13例，左肝1例，左右肝8例。肝周血管损伤：右肝动脉断离2例，门静脉及下腔静脉破裂各1例。AAST肝外伤分级：Ⅱ级3例，Ⅲ级4例，Ⅳ级11例，Ⅴ级4例。合并伤18例共25处，其中血气胸8处，骨折7处，胃或肠破裂3处，脾破裂3处，脑外伤2处，胰或肾破裂各1处。死亡时间分布：开腹前5例，术中9例，术后3天内8例。手术方式：单纯缝合3例，填塞加修补8例，右肝部份切除3例，有3例于开腹探查时或肝门阻断时死亡。麻醉均为全麻。
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2 讨论
本组的死因主要是肝脏损伤重，合并伤多，造成低血容性休克难以纠正，继发重要器官功能衰竭。现探讨其临床特点及救治对策。
2.1 受伤方式复杂，合并伤多：本组肝破裂伤情复杂，多数合并有其它器官的损伤，多需尽快处理，如血气胸的闭式引流，长骨骨折的固定等。由于先行处理这些合并伤的时间较长，以及急诊室到外科再到手术室的所需的时间较多(平均2.2小时)，是造成腹部手术术前准备时间较长的原因，从而造成失血量增多，发生低血容性休克时间延长，使休克肺及急性肾衰等重要器衰竭的发生率增多，死亡率增加。所以对于严重肝损伤最好能直接送手术室，并及时取得各科合作，处理合并伤，使普外医生能更快地开始处理腹内损伤。
2.2 肝损伤范围大，止血困难：本组Ⅲ～Ⅴ级的肝损伤占86%，腹腔平均积血量2900ml。对于如此严重的肝破裂，要想在短期内纠正休克，再行手术是困难的，应迅速开腹止血。本组多由于裂伤范围广，深度大，操作困难，裂伤附近的正常肝组织少，容易拉裂或缝扎不紧，使缝合止血困难，往往因为反复的缝合使失血过多，手术时间延长造成术中或术后的死亡。所以对于难以通过创面填塞缝合止血的情况，在排除肝后腔静脉或主肝静脉破裂后，应尽快作肝周纱布填塞或筛网法肝修补(1)。另外，应提高医生的肝破裂处理能力，熟知肝内肝周血管走向及阻断方法。
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2.3 低血容量性休克发生早，持续时间长：本组入院时多有休克表现，死亡前均有低血容性克的并发症，如尿少或无尿、呼吸窘迫、术中心跳骤停，以及因大量输血造成凝血机能障碍使伤口渗血不止等。因此，更好的抗休克措施应能使死亡率减少。故术前应建立多条静脉通道，快速扩容，纠正急性失血造成的有效循环量骤降，最好同时作CVP监测。术中由于腹压降低及对出血部位的探查，常使出血增多，故应加快输血输液，同时做好肝血回输工作。术后不但要注意血流动力学的稳定，更要注意纠正休克期间造成的重要器官功能障碍，如心肾功能低下、呼吸窘迫(休克肺)、脑水肿、水电解质及酸碱平衡紊乱，以及凝血机能障碍等。使死亡率下降(2)。
参考文献
[1]陈孝平，郭奉云主编.肝胆胰脾外科进展.湖北：湖北科学技术出版社，1995：69
[2]田利华.创伤后多器官功能障碍综合征临床危险因素探讨.中华创伤杂志 1997；13：243, http://www.100md.com