108例肝、脾损伤的诊治体会
作者：聂岳华 陈峙 周文武
单位：湖南省岳阳市二医院 岳阳 414000
关键词：腹部损伤；脾破裂；肝破裂；治疗
湖南医学000141【中图分类号】 R657.3+2；R657.6+2 【文献标识码】 B 【文章编号】 1001-9421(2000)01-0045-02
在外科急腹症中，肝、脾损伤的发病率高，本院1991～1998年共收治各类肝、脾损伤108例，现就其诊治结果分析报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 108例患者中，男性82例，女性26例。平均年龄32.4(1～73)岁。伤后至入院时间最快者7 min，最晚者为28 d，大多在1～10 h，平均为4.5 h。其中肝损伤29例，脾损伤60例，肝、脾联合伤19例。46例合并有其它损伤，其中19例合并有肋骨骨折、脑外伤、四肢骨折、胸腹联合伤等。
, 百拇医药
1.2 诊断方法 ①外伤史，以刀刺伤为主，除2例自
发性肝癌破裂出血，2例术中脾损伤出血外，无明显外伤史者仅1例。②腹膜刺激征，81例有程度不等的失血性休克。③腹腔诊断性穿刺，阳性率95.89%(70/73)。阳性中3例术中探查确认腹腔积血并非肝、脾损伤所致。④B超或CT检查，本组中67例入院后12 h内经B超或CT提示有65例肝、脾损伤。
1.3 确诊情况 2 h内确诊者78例(72.2%)，3～12 h内确诊者16例(14.8%)，13～72 h确诊者5例(4.6%)，72 h后确诊7例，另有2例经尸解确认。
1.4 治疗 本组35例试行非手术治疗，其中6例中转手术，1例死亡。77例手术治疗(包括中转的6例)，9例死亡，其中2例术前死亡。病人具体治疗情况详见表1。
表1 患者基本治疗情况 类别
, 百拇医药
n
非手术治疗组
手术治疗组
术前死亡
治愈
中转手术
肝损伤
29
10
2
17
0
脾损伤
, 百拇医药 60
19
4
36
1
肝脾损伤
19
0
0
18
1
总 数
108
29
, http://www.100md.com
6
71
2
2 结果
本组临床治愈96例。非手术治疗29例中，1例70岁男性患者因脑溢血摔倒致脾下极裂伤而死亡，经尸解确认，非手术治疗成功率为96.5%(28/29)。77例手术患者中治愈68例，死亡9例(11.7%)，多死于失血性休克，感染和多器官功能衰竭(MOFS)及其它基本情况见表2。本组总病死率为11.1%(12/108)。
表2 9例死亡患者基本情况及病因 病例
诊断
合并伤
确诊时间和方法
, 百拇医药
处理
死亡原因
例1
肝左叶、脾破裂
右膈肌破裂，肋骨骨折，左肝静脉破裂
急诊手术中
肝清创性切除、纱布填塞、脾切除
失血性休克
例2
肝右后
叶破裂
肝后下腔静脉破裂
, 百拇医药
急诊手术中
肝清创性切除、纱布填塞
失血性休克
例3
肝、脾广泛
性破裂伤
下胸部、上腹部各脏器广泛性挫伤
16 h，剖腹探查
肝周引流、脾切除
3 d后应激性溃疡、失血性休克
例4
肝正中裂、肝门挫伤
, 百拇医药
胆囊、胆总管肝动脉破裂
急诊手术中
肝修补、明胶海绵填塞、肝动脉结扎、胆囊切除、胆总管T管引流
腹腔感染、MOFS
例5
脾破裂
左肱骨开放性骨折
18 h，B超
脾切除
失血性休克
例6
脾破裂
, 百拇医药
颅骨骨折
22 h，B超
脾切除
失血性休克
例7
脾破裂
无
2 h
保守治疗7 h、中转手术脾切除
失血性休克
例8
脾破裂
胃穿孔、膈肌破裂
, http://www.100md.com
25 h，胸腔引流管内容物异常
剖胸、胃修补、脾切除、膈肌修补
胸腔感染、MOSF
例9
脾破裂
腹内多脏器损伤
2 h，急诊手术
脾切除相应修补术
胰兼、肠瘘、腹腔
内感染、MOSF
3 讨论
3.1 肝、脾损伤的治疗 传统观点认为肝、脾损伤的治疗原则是及时诊断，早期手术。但随着医疗技术提高，特别是影像学检查的进展及剖腹手术中发现出血已停止者不少[1]，且鉴于脾脏在免疫功能方面的作用，肝、脾损伤的非手术治疗越来越受到重视。非手术治疗的关键是止血，动态观察肝、脾损伤的出血情况，自行止血，自愈情况是非手术治疗的核心问题。非手术治疗适应证为：①患者入院时血流动力学稳定，或轻度失血休克，经补液输血很快改善，且能维持于稳定水平。②无其它脏器合并伤。③经B超或CT检查示肝、脾破裂为Ⅰ级和Ⅱ级[2]。对经保守治疗，动态观察病情加重者，主张积极手术治疗。脾损伤的常见术式是脾切除术。近年来，许多学者认为脾对抗体形成、细胞滤过，增加吞噬等有重要作用[3]，脾切除后会增加伤员终身对严重感染的易感性，故保脾手术如脾修补、脾部分切除及脾切除后脾片大网膜移植也较常采用。本组2例术中见肝静脉、下腔静脉破裂，采用纱条填塞，均死亡。关于纱布填塞一度存在争议，但何秉益等[4]认为在其它情况下止血无效、且出血量多，危及生命以及超出术者能力时，为赢得时间，纱布填塞具有重要意义。本组中有8例行纱布填塞止血，虽有3例死亡，但术中止血效果好。
, http://www.100md.com
3.2 降低病死率的措施 尽早确诊是降低病死率、缩短住院时间及降低住院费用的关键。本组总病死率11.1%，其死亡原因为①漏诊或延迟诊断[5]；②患者病情复杂，失血量过多，入院时即处于高危状态，丧失了抢救的最好时间；③多脏器广泛损伤，术后并发MOSF。故临床上应①及时查明肝、脾受伤部位、受伤程度及出血量。要求医务人员有较丰富的临床经验，认真询问病史，仔细体查，作腹腔穿刺及其它必要的辅助检查；观察血压、脉搏、皮肤温度、粘膜色泽、血红蛋白的变化来判断出血程度，尽快采取有效输血，急诊手术止血等措施抢救。②妥善处理与其它部位创伤的关系。创伤病人常有多部位损伤，本组病例中，合并有其它部位损伤达46例，其中21例首诊漏诊，所以应根据入院时伤情的轻重缓急及病情进展，确定手术处理先后，以提高抢救成功率；总的原则是先处理直接影响循环、呼吸的严重伤；③重视并发症的防治。肝、脾损伤的主要并发症有循环功能衰竭，肾功能衰竭及MOFS，治疗时应加强监护，全面考虑，避免顾此失彼；术后应加抗菌治疗，预防感染。另外，在防治并发症中，应充分重视护理工作。
, 百拇医药
【作者简介】 聂岳华(1948～)，男，湖南岳阳市人，副主任医师，毕业于同济医科大学医疗系，一直从事普外科工作。
【参 考 文 献】
[1] 谢文彪，姜德涌，刘国庆.外伤性肝破裂诊疗若干问题的分析[J].腹部外科，1998，4(11)：174
[2] 李文东，蔺锡侯.肝、脾损伤的非手术治疗[J].中国实用外科杂志，1999，19(7)：390-391
[3] 华积德.脾外伤的处理[J].肝胆外科杂志，1997，12(6)：375
[4] 何秉益，高标.肝损伤331例诊治分析[J].中国实用外科杂志，1999，19(7)：408
[5] 李谋秋.腹部创伤急诊处理的三种模式[J].中国实用外科杂志，1999，19(7)：388
【收稿日期】 1999-07-25, http://www.100md.com
单位：湖南省岳阳市二医院 岳阳 414000
关键词：腹部损伤；脾破裂；肝破裂；治疗
湖南医学000141【中图分类号】 R657.3+2；R657.6+2 【文献标识码】 B 【文章编号】 1001-9421(2000)01-0045-02
在外科急腹症中，肝、脾损伤的发病率高，本院1991～1998年共收治各类肝、脾损伤108例，现就其诊治结果分析报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 108例患者中，男性82例，女性26例。平均年龄32.4(1～73)岁。伤后至入院时间最快者7 min，最晚者为28 d，大多在1～10 h，平均为4.5 h。其中肝损伤29例，脾损伤60例，肝、脾联合伤19例。46例合并有其它损伤，其中19例合并有肋骨骨折、脑外伤、四肢骨折、胸腹联合伤等。
, 百拇医药
1.2 诊断方法 ①外伤史，以刀刺伤为主，除2例自
发性肝癌破裂出血，2例术中脾损伤出血外，无明显外伤史者仅1例。②腹膜刺激征，81例有程度不等的失血性休克。③腹腔诊断性穿刺，阳性率95.89%(70/73)。阳性中3例术中探查确认腹腔积血并非肝、脾损伤所致。④B超或CT检查，本组中67例入院后12 h内经B超或CT提示有65例肝、脾损伤。
1.3 确诊情况 2 h内确诊者78例(72.2%)，3～12 h内确诊者16例(14.8%)，13～72 h确诊者5例(4.6%)，72 h后确诊7例，另有2例经尸解确认。
1.4 治疗 本组35例试行非手术治疗，其中6例中转手术，1例死亡。77例手术治疗(包括中转的6例)，9例死亡，其中2例术前死亡。病人具体治疗情况详见表1。
表1 患者基本治疗情况 类别
, 百拇医药
n
非手术治疗组
手术治疗组
术前死亡
治愈
中转手术
肝损伤
29
10
2
17
0
脾损伤
, 百拇医药 60
19
4
36
1
肝脾损伤
19
0
0
18
1
总 数
108
29
, http://www.100md.com
6
71
2
2 结果
本组临床治愈96例。非手术治疗29例中，1例70岁男性患者因脑溢血摔倒致脾下极裂伤而死亡，经尸解确认，非手术治疗成功率为96.5%(28/29)。77例手术患者中治愈68例，死亡9例(11.7%)，多死于失血性休克，感染和多器官功能衰竭(MOFS)及其它基本情况见表2。本组总病死率为11.1%(12/108)。
表2 9例死亡患者基本情况及病因 病例
诊断
合并伤
确诊时间和方法
, 百拇医药
处理
死亡原因
例1
肝左叶、脾破裂
右膈肌破裂，肋骨骨折，左肝静脉破裂
急诊手术中
肝清创性切除、纱布填塞、脾切除
失血性休克
例2
肝右后
叶破裂
肝后下腔静脉破裂
, 百拇医药
急诊手术中
肝清创性切除、纱布填塞
失血性休克
例3
肝、脾广泛
性破裂伤
下胸部、上腹部各脏器广泛性挫伤
16 h，剖腹探查
肝周引流、脾切除
3 d后应激性溃疡、失血性休克
例4
肝正中裂、肝门挫伤
, 百拇医药
胆囊、胆总管肝动脉破裂
急诊手术中
肝修补、明胶海绵填塞、肝动脉结扎、胆囊切除、胆总管T管引流
腹腔感染、MOFS
例5
脾破裂
左肱骨开放性骨折
18 h，B超
脾切除
失血性休克
例6
脾破裂
, 百拇医药
颅骨骨折
22 h，B超
脾切除
失血性休克
例7
脾破裂
无
2 h
保守治疗7 h、中转手术脾切除
失血性休克
例8
脾破裂
胃穿孔、膈肌破裂
, http://www.100md.com
25 h，胸腔引流管内容物异常
剖胸、胃修补、脾切除、膈肌修补
胸腔感染、MOSF
例9
脾破裂
腹内多脏器损伤
2 h，急诊手术
脾切除相应修补术
胰兼、肠瘘、腹腔
内感染、MOSF
3 讨论
3.1 肝、脾损伤的治疗 传统观点认为肝、脾损伤的治疗原则是及时诊断，早期手术。但随着医疗技术提高，特别是影像学检查的进展及剖腹手术中发现出血已停止者不少[1]，且鉴于脾脏在免疫功能方面的作用，肝、脾损伤的非手术治疗越来越受到重视。非手术治疗的关键是止血，动态观察肝、脾损伤的出血情况，自行止血，自愈情况是非手术治疗的核心问题。非手术治疗适应证为：①患者入院时血流动力学稳定，或轻度失血休克，经补液输血很快改善，且能维持于稳定水平。②无其它脏器合并伤。③经B超或CT检查示肝、脾破裂为Ⅰ级和Ⅱ级[2]。对经保守治疗，动态观察病情加重者，主张积极手术治疗。脾损伤的常见术式是脾切除术。近年来，许多学者认为脾对抗体形成、细胞滤过，增加吞噬等有重要作用[3]，脾切除后会增加伤员终身对严重感染的易感性，故保脾手术如脾修补、脾部分切除及脾切除后脾片大网膜移植也较常采用。本组2例术中见肝静脉、下腔静脉破裂，采用纱条填塞，均死亡。关于纱布填塞一度存在争议，但何秉益等[4]认为在其它情况下止血无效、且出血量多，危及生命以及超出术者能力时，为赢得时间，纱布填塞具有重要意义。本组中有8例行纱布填塞止血，虽有3例死亡，但术中止血效果好。
, http://www.100md.com
3.2 降低病死率的措施 尽早确诊是降低病死率、缩短住院时间及降低住院费用的关键。本组总病死率11.1%，其死亡原因为①漏诊或延迟诊断[5]；②患者病情复杂，失血量过多，入院时即处于高危状态，丧失了抢救的最好时间；③多脏器广泛损伤，术后并发MOSF。故临床上应①及时查明肝、脾受伤部位、受伤程度及出血量。要求医务人员有较丰富的临床经验，认真询问病史，仔细体查，作腹腔穿刺及其它必要的辅助检查；观察血压、脉搏、皮肤温度、粘膜色泽、血红蛋白的变化来判断出血程度，尽快采取有效输血，急诊手术止血等措施抢救。②妥善处理与其它部位创伤的关系。创伤病人常有多部位损伤，本组病例中，合并有其它部位损伤达46例，其中21例首诊漏诊，所以应根据入院时伤情的轻重缓急及病情进展，确定手术处理先后，以提高抢救成功率；总的原则是先处理直接影响循环、呼吸的严重伤；③重视并发症的防治。肝、脾损伤的主要并发症有循环功能衰竭，肾功能衰竭及MOFS，治疗时应加强监护，全面考虑，避免顾此失彼；术后应加抗菌治疗，预防感染。另外，在防治并发症中，应充分重视护理工作。
, 百拇医药
【作者简介】 聂岳华(1948～)，男，湖南岳阳市人，副主任医师，毕业于同济医科大学医疗系，一直从事普外科工作。
【参 考 文 献】
[1] 谢文彪，姜德涌，刘国庆.外伤性肝破裂诊疗若干问题的分析[J].腹部外科，1998，4(11)：174
[2] 李文东，蔺锡侯.肝、脾损伤的非手术治疗[J].中国实用外科杂志，1999，19(7)：390-391
[3] 华积德.脾外伤的处理[J].肝胆外科杂志，1997，12(6)：375
[4] 何秉益，高标.肝损伤331例诊治分析[J].中国实用外科杂志，1999，19(7)：408
[5] 李谋秋.腹部创伤急诊处理的三种模式[J].中国实用外科杂志，1999，19(7)：388
【收稿日期】 1999-07-25, http://www.100md.com
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