长期心肌缺血对急性心肌梗塞预后的影响
作者：张振岭 戈继业 崔莹
单位：张振岭(中心医院)；戈继业(卫生学校附属医院 河北省沧州市 061001)
关键词：急性心肌梗塞；心绞痛；缺血预适应
高血压杂志000207
摘要 目的:探讨长期心肌缺血对急性心肌梗塞(AMI)临床表现与近期预后的影响。
方法: 回顾性分析了596例心绞痛(AP)病程≥2周的AMI的临床资料，并与无AP史或AP<2周的患者比较。
结果: AP组合并休克、心衰者少于对照组(分别为10.9% 比15.8%和19.8% 比25.0%，均P<0.05)，住院病死率也较低(11.4% 比15.7%，P<0.05)，AP组梗塞前正规治疗者多于对照组(58.4%比29.1%，P<0.001)，患高血压者也较多(53.1% 比41.2%，P<0.001)，但大面积梗塞较少，肌酸激酶峰值较低。
, 百拇医药
结论: 长期心肌缺血可能也有缺血预适应作用，有益于AMI的近期预后。
中图分类号：R541.4;R441 文献标识码：A 文章编号：1006-2866(2000)06-0125-02
Effect of Long-term Myocardial Ischemia
on the Prognosis in Acute Myocardial Infarction
ZHANG Zhen-ling CUI Ying
(Cangzhou Central Hospital)
GE Ji-ye
(Affiliated Hospital of Cangzhou health School,Hebei 061001,China)
, 百拇医药
ABSTRACT Objective:To investigate the effect of long-term myocardial ischemia on the clinical feature and short-term prognosis after acute myocardial infarction (AMI).
Methods:The clinical data were analyzed in 596 AMI patients with two weeks or more previous angina pectoris (AP), and compared with those in 556 cases of control subjects without AP or AP less than two weeks.
Results:Compared with control group, the AP group had less incidence of shock, heart failure and in-hospital mortality (10.9% vs 15.8%, 19.8% vs 25.0% and 11.4% vs 15.7%, respectively, all P<0.05).AP group had a higher rate of regularly medications before admission (58.4% vs 29.1% , P<0.001).Large size infarction were less and the peak level of cretinine kinase were lower in AP group than those in control group (25.3% vs 30.6%, P<0.001 and 831±493 U/L vs 1088±541 U/L,P<0.001).
, http://www.100md.com
Conclusion:Long-term myocardial ischemia may reduce severe complications and benefit to the short-term prognosis after AMI.
Key Words:acute myocardial infarction; angina pectoris; ischemic preconditioning
1986年Murry等提出了缺血预适应(Ischemic preconditioning,IP)概念后[1]，一些学者对有无心绞痛病史的急性心肌梗塞(AMI)进行了研究，发现AMI发病前24～48h内有AP发作者预后优于无AP发作者[2,3]，其机理认为是IP对心肌产生了保护作用。较长时间的心肌缺血是否也影响AMI临床表现与预后，未见文献报道。本文对照分析了有无长期AP史的AMI临床资料，以探讨长期心肌缺血对AMI近期预后的影响。
, 百拇医药
对象与方法
1 研究对象:
1985～1995年两家医院住院AMI患者，发病后一周内住院者，诊断符合1979年WHO标准。AP组：心梗发病前AP病程≥2周者596例，其中男391例，女205例，平均年龄60.9±10.1岁。AP病程最长23年，平均46.1±49.6月。对照组：AMI发病前无AP病史或AP病程<2周者556例，其中男339例，女217例，平均年龄58.5±10.8岁。
2研究方法：
回顾性调查，所有的病例按统一的表格登记，筛选出符合条件者分组进行对比分析。
3 统计学方法：
计数资料用百分率表示，χ2检验；计量资料用均数±标准差表示，t检验。
, 百拇医药
结果
两组病人临床特点见Tab 1。
AP组局限性前壁、前间壁、侧壁梗塞多于对照组，而多部位梗塞较少。心肌酶升高的比例两组无明显差异，但AP组肌酸激酶峰值低于对照组，AP组为831±493 U/L，对照组为1088±541 U/L(P<0.001)。AP组入院前正规扩冠、抗凝、降压治疗者多于对照组，住院后合并心衰、休克者较少，住院病死率也较低，存活病例的平均住院日也短于对照组(分别为21.7±7.4d和22.8±7.9d，P<0.05)。两组存在冠心病危险因素的比例也不尽相同。
Tab 1 Clinical characteristics in two groups
Control
(n,%)
, http://www.100md.com
AP
(n,%)
Infacrt location
Widespread anterior
46(8.3)
53(8.9)
Anterior/anteroseptal/lateral
167(30.0)
216(36.2)*
Inferior/posterior
197(35.4)
, http://www.100md.com
199(33.4)
Subendocardial
22(4.0)
30(5.0)
Multiple location
124(22.3)
98(16.4)***
Positive ECG
437(78.6)
482(80.9)
Increase in serum enzymes
, http://www.100md.com
493(88.7)
507(85.1)
Complications
Shock
88(15.8)
65(10.9)*
Heart failure
139(25.0)
118(19.8)*
VT and VF
25(4.5)
, http://www.100md.com
33(5.5)
Ⅱ、Ⅲdegree AVB
34(6.1)
59(9.9)*
Medications before admission
Regularly
162(29.1)
348(58.4)*
Irregularly
134(24.1)
187(31.4)*
, 百拇医药
Never
260(46.8)
61(10.2)***
History of old myocardial infarction
27(4.9)
79(13.3)***
Diabetes
40(7.2)
48(8.1)
Hypertension
229(41.2)
, http://www.100md.com
306(51.3)***
Smoking
249(44.8)
302(50.7)*
Hyperlipidemia
304(54.7)
293(49.2)
Death in hospital
87(15.7)
68(11.4)*
*:P<0.05;**:P<0.01;***:P<0.001 vs control.
, 百拇医药
VT:Ventricular tachycardia; VF:Ventricular fibrillation; AVB:Atrioventricular block讨论
本文结果显示，具有AP史的AMI住院病死率低于无AP史者，与文献报道的结果一致[2,3]。有AP史者病死率较低的原因可能与合并心衰、休克较少有关系，而心衰与休克是AMI的主要死因。心衰、休克的发生与否又常与梗塞面积、非梗塞区心肌舒缩功能及心脏节律有关。
以往研究发现，有长期AP史的患者冠状动脉侧枝循环较好[4,5]，且长期应用扩冠、抗凝药物治疗，对缩小梗塞面积、减少Q波型梗塞有益[1,3]。本文AP组梗塞前正规治疗者多于对照组，其严重并发症较少，病死率较低，恢复时间较短，可能与入院前的正规治疗有关。
目前认为IP的含义指心肌短暂缺血后的快速适应，可减慢随后长时间缺血时心肌细胞死亡速度，具有较强的心肌保护作用，其作用机制也逐渐明了，但对其保护作用能维持多长时间，目前看法尚未统一。过去认为IP所产生的保护作用仅能维持数小时便消失[1]，近年有实验证明24h后这种保护作用可重新出现[6]。本文AP组患者具有半月以上的心肌缺血史，是否也存在IP作用，并通过其改善AMI的近期预后，尚待进一步研究。
, 百拇医药
本文结果除显示有无长期AP史的AMI预后不同外，还发现临床特征与危险因素也不尽相同。两组心肌酶升高的百分率并无差异，但升高的程度有长期AP史者较低，心电图定位诊断的多部位梗塞也较少，其原因可能是AP组陈旧心梗较多，当再次梗塞累及原梗塞区与邻近部位时，心电图改变不典型，影响原位再梗塞的诊断，并且原梗塞区健存心肌细胞较少，再梗塞时逸出心肌酶也较少。
本文不足之处是对照组中部分患者有短期AP发作史，可能还存在部分无症状心肌缺血者，对研究结果有一定影响。本文结果提示，有无长期心肌缺血的AMI临床表现不尽相同，长期心肌缺血也可能具有IP保护作用，有利于AMI的近期预后。
参考文献
[1] Murry CF,Jennings RB,Reimer KA. Preconditioning with ischemia: a delay of cell injury in ischemic myocardium[J].Circulation 1986，74: 1124～1136.
, 百拇医药
[2] Kobayashi Y, Miyazaki S, Jtoh A,et al. Previous angina reduces in hospital death in patients with acute myocardial infarction[J].Am J Cardiol 1998，81～117.
[3] Kloner RA,Shook T,Przyklenk K,et al. Previous angina alters in-hospital outcome in TIMI4:a clinical correlate to preconditioning[J].Circulation 1995,91:37～47.
[4]Cortina A,Ambrose JA,Prieto GJ,et al. Left ventricullar function after myocardial infarction:clinical and angiographic correlations
, http://www.100md.com
[J].JAm coll Cardiol1985,5:619～624.
[5] Hirai T,Fujita M,Yamanishi K,et al,Significance of preinfarction angina for preservation of left ventricular function in acute myocardial infarction[J].Am Heart J 1992，124:19～24.
[6] Yang XM,Banter GF,Heads RJ,et al,Infarct limitation of the second window of protection in a conscious rabit model[J].Cardiovasc Res 1996，31:777.
收稿日期：1999-09-20, 百拇医药
单位：张振岭(中心医院)；戈继业(卫生学校附属医院 河北省沧州市 061001)
关键词：急性心肌梗塞；心绞痛；缺血预适应
高血压杂志000207
摘要 目的:探讨长期心肌缺血对急性心肌梗塞(AMI)临床表现与近期预后的影响。
方法: 回顾性分析了596例心绞痛(AP)病程≥2周的AMI的临床资料，并与无AP史或AP<2周的患者比较。
结果: AP组合并休克、心衰者少于对照组(分别为10.9% 比15.8%和19.8% 比25.0%，均P<0.05)，住院病死率也较低(11.4% 比15.7%，P<0.05)，AP组梗塞前正规治疗者多于对照组(58.4%比29.1%，P<0.001)，患高血压者也较多(53.1% 比41.2%，P<0.001)，但大面积梗塞较少，肌酸激酶峰值较低。
, 百拇医药
结论: 长期心肌缺血可能也有缺血预适应作用，有益于AMI的近期预后。
中图分类号：R541.4;R441 文献标识码：A 文章编号：1006-2866(2000)06-0125-02
Effect of Long-term Myocardial Ischemia
on the Prognosis in Acute Myocardial Infarction
ZHANG Zhen-ling CUI Ying
(Cangzhou Central Hospital)
GE Ji-ye
(Affiliated Hospital of Cangzhou health School,Hebei 061001,China)
, 百拇医药
ABSTRACT Objective:To investigate the effect of long-term myocardial ischemia on the clinical feature and short-term prognosis after acute myocardial infarction (AMI).
Methods:The clinical data were analyzed in 596 AMI patients with two weeks or more previous angina pectoris (AP), and compared with those in 556 cases of control subjects without AP or AP less than two weeks.
Results:Compared with control group, the AP group had less incidence of shock, heart failure and in-hospital mortality (10.9% vs 15.8%, 19.8% vs 25.0% and 11.4% vs 15.7%, respectively, all P<0.05).AP group had a higher rate of regularly medications before admission (58.4% vs 29.1% , P<0.001).Large size infarction were less and the peak level of cretinine kinase were lower in AP group than those in control group (25.3% vs 30.6%, P<0.001 and 831±493 U/L vs 1088±541 U/L,P<0.001).
, http://www.100md.com
Conclusion:Long-term myocardial ischemia may reduce severe complications and benefit to the short-term prognosis after AMI.
Key Words:acute myocardial infarction; angina pectoris; ischemic preconditioning
1986年Murry等提出了缺血预适应(Ischemic preconditioning,IP)概念后[1]，一些学者对有无心绞痛病史的急性心肌梗塞(AMI)进行了研究，发现AMI发病前24～48h内有AP发作者预后优于无AP发作者[2,3]，其机理认为是IP对心肌产生了保护作用。较长时间的心肌缺血是否也影响AMI临床表现与预后，未见文献报道。本文对照分析了有无长期AP史的AMI临床资料，以探讨长期心肌缺血对AMI近期预后的影响。
, 百拇医药
对象与方法
1 研究对象:
1985～1995年两家医院住院AMI患者，发病后一周内住院者，诊断符合1979年WHO标准。AP组：心梗发病前AP病程≥2周者596例，其中男391例，女205例，平均年龄60.9±10.1岁。AP病程最长23年，平均46.1±49.6月。对照组：AMI发病前无AP病史或AP病程<2周者556例，其中男339例，女217例，平均年龄58.5±10.8岁。
2研究方法：
回顾性调查，所有的病例按统一的表格登记，筛选出符合条件者分组进行对比分析。
3 统计学方法：
计数资料用百分率表示，χ2检验；计量资料用均数±标准差表示，t检验。
, 百拇医药
结果
两组病人临床特点见Tab 1。
AP组局限性前壁、前间壁、侧壁梗塞多于对照组，而多部位梗塞较少。心肌酶升高的比例两组无明显差异，但AP组肌酸激酶峰值低于对照组，AP组为831±493 U/L，对照组为1088±541 U/L(P<0.001)。AP组入院前正规扩冠、抗凝、降压治疗者多于对照组，住院后合并心衰、休克者较少，住院病死率也较低，存活病例的平均住院日也短于对照组(分别为21.7±7.4d和22.8±7.9d，P<0.05)。两组存在冠心病危险因素的比例也不尽相同。
Tab 1 Clinical characteristics in two groups
Control
(n,%)
, http://www.100md.com
AP
(n,%)
Infacrt location
Widespread anterior
46(8.3)
53(8.9)
Anterior/anteroseptal/lateral
167(30.0)
216(36.2)*
Inferior/posterior
197(35.4)
, http://www.100md.com
199(33.4)
Subendocardial
22(4.0)
30(5.0)
Multiple location
124(22.3)
98(16.4)***
Positive ECG
437(78.6)
482(80.9)
Increase in serum enzymes
, http://www.100md.com
493(88.7)
507(85.1)
Complications
Shock
88(15.8)
65(10.9)*
Heart failure
139(25.0)
118(19.8)*
VT and VF
25(4.5)
, http://www.100md.com
33(5.5)
Ⅱ、Ⅲdegree AVB
34(6.1)
59(9.9)*
Medications before admission
Regularly
162(29.1)
348(58.4)*
Irregularly
134(24.1)
187(31.4)*
, 百拇医药
Never
260(46.8)
61(10.2)***
History of old myocardial infarction
27(4.9)
79(13.3)***
Diabetes
40(7.2)
48(8.1)
Hypertension
229(41.2)
, http://www.100md.com
306(51.3)***
Smoking
249(44.8)
302(50.7)*
Hyperlipidemia
304(54.7)
293(49.2)
Death in hospital
87(15.7)
68(11.4)*
*:P<0.05;**:P<0.01;***:P<0.001 vs control.
, 百拇医药
VT:Ventricular tachycardia; VF:Ventricular fibrillation; AVB:Atrioventricular block讨论
本文结果显示，具有AP史的AMI住院病死率低于无AP史者，与文献报道的结果一致[2,3]。有AP史者病死率较低的原因可能与合并心衰、休克较少有关系，而心衰与休克是AMI的主要死因。心衰、休克的发生与否又常与梗塞面积、非梗塞区心肌舒缩功能及心脏节律有关。
以往研究发现，有长期AP史的患者冠状动脉侧枝循环较好[4,5]，且长期应用扩冠、抗凝药物治疗，对缩小梗塞面积、减少Q波型梗塞有益[1,3]。本文AP组梗塞前正规治疗者多于对照组，其严重并发症较少，病死率较低，恢复时间较短，可能与入院前的正规治疗有关。
目前认为IP的含义指心肌短暂缺血后的快速适应，可减慢随后长时间缺血时心肌细胞死亡速度，具有较强的心肌保护作用，其作用机制也逐渐明了，但对其保护作用能维持多长时间，目前看法尚未统一。过去认为IP所产生的保护作用仅能维持数小时便消失[1]，近年有实验证明24h后这种保护作用可重新出现[6]。本文AP组患者具有半月以上的心肌缺血史，是否也存在IP作用，并通过其改善AMI的近期预后，尚待进一步研究。
, 百拇医药
本文结果除显示有无长期AP史的AMI预后不同外，还发现临床特征与危险因素也不尽相同。两组心肌酶升高的百分率并无差异，但升高的程度有长期AP史者较低，心电图定位诊断的多部位梗塞也较少，其原因可能是AP组陈旧心梗较多，当再次梗塞累及原梗塞区与邻近部位时，心电图改变不典型，影响原位再梗塞的诊断，并且原梗塞区健存心肌细胞较少，再梗塞时逸出心肌酶也较少。
本文不足之处是对照组中部分患者有短期AP发作史，可能还存在部分无症状心肌缺血者，对研究结果有一定影响。本文结果提示，有无长期心肌缺血的AMI临床表现不尽相同，长期心肌缺血也可能具有IP保护作用，有利于AMI的近期预后。
参考文献
[1] Murry CF,Jennings RB,Reimer KA. Preconditioning with ischemia: a delay of cell injury in ischemic myocardium[J].Circulation 1986，74: 1124～1136.
, 百拇医药
[2] Kobayashi Y, Miyazaki S, Jtoh A,et al. Previous angina reduces in hospital death in patients with acute myocardial infarction[J].Am J Cardiol 1998，81～117.
[3] Kloner RA,Shook T,Przyklenk K,et al. Previous angina alters in-hospital outcome in TIMI4:a clinical correlate to preconditioning[J].Circulation 1995,91:37～47.
[4]Cortina A,Ambrose JA,Prieto GJ,et al. Left ventricullar function after myocardial infarction:clinical and angiographic correlations
, http://www.100md.com
[J].JAm coll Cardiol1985,5:619～624.
[5] Hirai T,Fujita M,Yamanishi K,et al,Significance of preinfarction angina for preservation of left ventricular function in acute myocardial infarction[J].Am Heart J 1992，124:19～24.
[6] Yang XM,Banter GF,Heads RJ,et al,Infarct limitation of the second window of protection in a conscious rabit model[J].Cardiovasc Res 1996，31:777.
收稿日期：1999-09-20, 百拇医药