大肠癌围手术期TPN支持疗法的应用
作者：赵建更 樊小开
单位：赵建更(山西中医学院附属医院外科 太原 030024)；樊小开(山西中医学院附属医院外科 太原 030024)
关键词：肠肿瘤；手术期间；胃肠外营养，全；输注，静脉内
山西医科大学学报000238
摘要： 对大肠癌患者围手术期TPN支持疗法进行了对照研究。结果表明大肠癌患者围手术期应用TPN支持疗法，不仅能有效地改善患者术后的血清蛋白和体重状况，改善患者围手术期内的氮平衡，纠正水电解质、酸碱平衡紊乱，促进胃肠道功能早日恢复而且对防止并发症的发生也有积极的意义。大肠癌围手术期TPN治疗多采用周围静脉输注，并应重点注意周围静脉的护理。
中图分类号： R735.3+4 文献标识码： A
, 百拇医药
文章编号：1007-6611(2000)02-0162-03
手术治疗是大肠癌首选疗法，而围手术期综合治疗是否合理对患者的预后密切相关。我院 普外科对部分大肠癌的病人的围手术期采取全肠道外营养(TPN)支持治疗，取得了满意疗效 。现报告治疗和护理情况。
1 资料与方法
1.1 临床资料 本组15例，男10例，女5例，年龄43～74(平均57)岁，均为1994-05～199 6-10期间本科住院手术病例，其中直肠癌4例(行Miles手术3例，乙结肠造瘘术1例)，回盲 部癌及升结肠癌4例(均行右半结肠癌根治术)，横结肠癌1例(行横结肠癌根治术)，结肠脾曲 癌1例(行左半结肠癌根治术)，左半结肠癌4例(行左半结肠癌根治术4例)，乙状结肠癌1例( 行乙 状结肠癌根治术)，左半结肠癌4例(行左半结肠癌根治术4例)，乙状结肠癌1例(行乙状结肠 癌 根治术)。15例中有8例并发肠梗阻且伴不同程度脱水、电解质和酸碱平衡紊乱，以上患者给 予常规治疗同时应用TPN，术前3 d开始，持续至术后5～10 d，平均8 d。
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同期随机选取10例(男6例，女4例)作为对照组(除未予TPN疗法外，其他措施与治疗组相同) ，其中直肠癌6例(行Miles手术4例，肿瘤局部切除2例)，横结肠癌2例(行横结肠癌根治术) ，降结肠癌2例(行左半结肠癌根治术)。
1.2 营养液的组成、配制及输入方法 所有静脉营养液均由山西泰姆斯医学高技术有限公 司自行配制，其成分为：10%脂肪乳 500～1 000 ml;7%氨基酸 750～1 000 ml；40%葡萄糖500～7 500 ml ；生 理盐水 500 ml；10% KCl 30～40 ml；10%葡萄糖酸钙 10 ml；25%MgSO4 3～6 ml;各 种微量元素，维生素，磷酸盐各 10 ml。
根据病人的情况逐渐增加输入量和营养液浓度，配制成全合一液，采取周围静脉输注法给予 。
1.3 监测 应用TPN期间定期测定体重、血常规、电解质、血浆蛋白、血糖、BUN、Cr、CO 2CP。同时记录术后肛门排气时间和停止胃肠减压时间。总结资料时，主要统计氮平衡 、术后肠道活动及术后血清蛋白、体重3项指标的结果。
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2 结果
2.1 术后并发症 本组应用TPN的15例中，治愈14例，1例因二次手术后麻痹性肠梗阻自动 转院，余无吻合口瘘、吻合口梗阻、切口感染、切口裂开、水、电解质平衡紊乱等并发症， 无住院死亡病例。对照组10例中，7例痊愈出院，术后并发肠梗阻3例(3/10)，其中1例再次 手 术后行TPN治疗痊愈出院，2例自动转院，术后并无住院死亡病例。虽因样本较小而未进行特 殊统计学处理，但从总体情况来看也基本能说明围手术期应用TPN能够减少术后并发症。
2.2 热能摄入量 给予TPN治疗组，术前与术后热量摄入量明显高于对照组，两组间有显 著统计学意义(见表2)。
表2 每天热能摄入量(MJ,
±s)
n
, http://www.100md.com
治疗前
治疗后
对照组
10
2.46±0.53
3.44±1.06
TPN组
15
2.94±0.38
7.61±1.84
与治疗前比较P<0.01
2.3 胃肠道的活动 TPN治疗组患者术后肛门排气时间较对照组缩短0.5～1 d，统计学处理有意义。提示TPN可有效地促进胃肠道功能恢复，见表3。 表3 TPN对术后胃肠道功能恢复的影响(d,±s)
, http://www.100md.com
n
术后肛门排气时间
TPN组
15
2.5±1.0
对照组
10
4.0±1.0
与对照组比较P<0.05
2.4 血清蛋白与体重 术后两组患者白蛋白与体重见表4。
表4 TPN对术后血清白蛋白与体重的影响(±s )
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n
白蛋白(g/L)
体重(kg)
治疗前
治疗后
治疗前
治疗后
TPN组
15
37.6±1.4
37.5±1.1
53.5±2.16
53.2±1.79
, 百拇医药
对照组
10
39.6±1.1
33.0±1.0
58.1±2.75
53.07±1.78
P
<0.05
<0.05
2.5 氨平衡 两组患者治疗前后氮平衡统计情况见表5。 表5 TPN对围手术期患者氮平衡的影响(g，±s)
, 百拇医药
n
治疗前
治疗后
P
TPN组
15
-6.42±1.06
-0.29±2.28
<0.01
对照组
10
-10.03±1.88
-12.03±1.65
, 百拇医药
<0.05
P
<0.05
<0.01
2.6 生化代谢监测指标 两组手术前后无显著差异。
3 讨论
大肠癌是消化道常见的恶性肿瘤之一，有资料表明，发达国家的大肠癌往往是第1、2位常见 的恶性肿瘤，我国各地大致为第4～6位，其中上海市在1963～1984年期间发病率增加了3倍 多[1]，其根治性疗法迄今仍首推外科手术治疗。疾病发展过程中，机体处于高代 谢高动力状态，体内的蛋白质消耗对机体功能和结构均会带来不良影响，从而出现体重下降 ，抵抗力减弱和肌无力等导致病人形成恶病质。晚期又会出现肠梗阻等并发症，轻者恶心、 呕吐不能进食，使大量水、电解质丢失，重者形成脱水、酸碱平衡紊乱。若在短期内拟手术 治疗，这些不利因素会增加手术的危险性，削弱病人对手术和感染和耐受力，影响术后恢复 过程。Hickman研究证实[2]，伴有低蛋白血症的结、直肠癌病人，术后死亡率是 无低蛋白血症结、直肠癌病人的6倍。因此，纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱、营养不良、 低蛋白血症是大肠癌合并肠梗阻围手术期治疗的关键。
, 百拇医药
TPN系指通过静脉途径给予适量的蛋白质(氨基酸)、脂肪、碳水化合物、维生素和微量元素 ，以达到营养治疗的一种方法，它可提供足够的热能、氨基酸和各种必须的营养物质，防止 或减少体内蛋白质的消耗，提高体内总蛋白、白蛋白水平，重建和恢复机体的无脂细胞群， 促进康复。还可使机体得到正常的生长发育、氮正平衡、伤口愈合和体重增加，从而改善病 人的营养状况和免疫功能，明显减少手术并发症的发生。通过本组病例观察初步说明，围手 术期的大肠癌患者更需要及时、准确、合理采用TPN。它不仅能有效的改善患者术后的血清 蛋白和体重状况，改善患者围手术期内的氮平衡，而且对防止并发症的发生也有积极的意义 。当然，TPN的应用也应坚持适量、适时、适度的原则。有研究提示[3]，必要时加用抗肿瘤特异性化 疗物后，肿瘤细胞的增殖得到明显的抑制。TPN对肿瘤病人的免疫功能，长期 使用会损伤肠道屏障[4]，需加以注意。
我们体会，大肠癌围手术期使用TPN以不超过两周为宜，因此TPN支持途径首选周围静脉，这 样便又为护理工作提出一个非常现实的问题。首先，周围静脉滴注，若浓度过高易致静脉炎 。因此，主张用较粗的针头，分别用四肢静脉穿刺，24 h更换一侧肢体，输完液体后进行静脉护理， 热毛巾湿敷。若有静脉炎用金黄散软膏外敷，另外输完高营养液后用生理盐水冲洗静脉。 本 组采用上述护理方法均未发生静脉炎。TPN治疗若控制在两周以内采用周围静脉滴注是可行 的，但注意局部皮肤的护理也是非常重要的。
, 百拇医药
作者简介：赵建更，男，1964年5月生，本科，主治医师
参考文献：
[1] 汤钊猷.现代肿瘤学[M].上海：上海医科大学出版社，199 3.521～522.
[2] Hickman DM, Lessmam D,Kamso PJ,et al.Serum albumin and body wight as predictors of postoperative course in colorectal cancer[J]. JPEN，1980,4:314.
[3] Franchi F,Moller A,Lippert U,et al. Cell kinetics of gastro intestinal tumors after different untrifional regimens[J]. J Clin Gastroenter ol,1993,13(6):313.
[4] 勒大勇，陈昌盛，王平山，等.胃肠癌手术前营养支持与肿瘤生长[J ].实用外科杂志，1995，15(6)：336.
收稿日期：1999-12-07, 百拇医药
单位：赵建更(山西中医学院附属医院外科 太原 030024)；樊小开(山西中医学院附属医院外科 太原 030024)
关键词：肠肿瘤；手术期间；胃肠外营养，全；输注，静脉内
山西医科大学学报000238
摘要： 对大肠癌患者围手术期TPN支持疗法进行了对照研究。结果表明大肠癌患者围手术期应用TPN支持疗法，不仅能有效地改善患者术后的血清蛋白和体重状况，改善患者围手术期内的氮平衡，纠正水电解质、酸碱平衡紊乱，促进胃肠道功能早日恢复而且对防止并发症的发生也有积极的意义。大肠癌围手术期TPN治疗多采用周围静脉输注，并应重点注意周围静脉的护理。
中图分类号： R735.3+4 文献标识码： A
, 百拇医药
文章编号：1007-6611(2000)02-0162-03
手术治疗是大肠癌首选疗法，而围手术期综合治疗是否合理对患者的预后密切相关。我院 普外科对部分大肠癌的病人的围手术期采取全肠道外营养(TPN)支持治疗，取得了满意疗效 。现报告治疗和护理情况。
1 资料与方法
1.1 临床资料 本组15例，男10例，女5例，年龄43～74(平均57)岁，均为1994-05～199 6-10期间本科住院手术病例，其中直肠癌4例(行Miles手术3例，乙结肠造瘘术1例)，回盲 部癌及升结肠癌4例(均行右半结肠癌根治术)，横结肠癌1例(行横结肠癌根治术)，结肠脾曲 癌1例(行左半结肠癌根治术)，左半结肠癌4例(行左半结肠癌根治术4例)，乙状结肠癌1例( 行乙 状结肠癌根治术)，左半结肠癌4例(行左半结肠癌根治术4例)，乙状结肠癌1例(行乙状结肠 癌 根治术)。15例中有8例并发肠梗阻且伴不同程度脱水、电解质和酸碱平衡紊乱，以上患者给 予常规治疗同时应用TPN，术前3 d开始，持续至术后5～10 d，平均8 d。
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同期随机选取10例(男6例，女4例)作为对照组(除未予TPN疗法外，其他措施与治疗组相同) ，其中直肠癌6例(行Miles手术4例，肿瘤局部切除2例)，横结肠癌2例(行横结肠癌根治术) ，降结肠癌2例(行左半结肠癌根治术)。
1.2 营养液的组成、配制及输入方法 所有静脉营养液均由山西泰姆斯医学高技术有限公 司自行配制，其成分为：10%脂肪乳 500～1 000 ml;7%氨基酸 750～1 000 ml；40%葡萄糖500～7 500 ml ；生 理盐水 500 ml；10% KCl 30～40 ml；10%葡萄糖酸钙 10 ml；25%MgSO4 3～6 ml;各 种微量元素，维生素，磷酸盐各 10 ml。
根据病人的情况逐渐增加输入量和营养液浓度，配制成全合一液，采取周围静脉输注法给予 。
1.3 监测 应用TPN期间定期测定体重、血常规、电解质、血浆蛋白、血糖、BUN、Cr、CO 2CP。同时记录术后肛门排气时间和停止胃肠减压时间。总结资料时，主要统计氮平衡 、术后肠道活动及术后血清蛋白、体重3项指标的结果。
, http://www.100md.com
2 结果
2.1 术后并发症 本组应用TPN的15例中，治愈14例，1例因二次手术后麻痹性肠梗阻自动 转院，余无吻合口瘘、吻合口梗阻、切口感染、切口裂开、水、电解质平衡紊乱等并发症， 无住院死亡病例。对照组10例中，7例痊愈出院，术后并发肠梗阻3例(3/10)，其中1例再次 手 术后行TPN治疗痊愈出院，2例自动转院，术后并无住院死亡病例。虽因样本较小而未进行特 殊统计学处理，但从总体情况来看也基本能说明围手术期应用TPN能够减少术后并发症。
2.2 热能摄入量 给予TPN治疗组，术前与术后热量摄入量明显高于对照组，两组间有显 著统计学意义(见表2)。
表2 每天热能摄入量(MJ,
±s)n
, http://www.100md.com
治疗前
治疗后
对照组
10
2.46±0.53
3.44±1.06
TPN组
15
2.94±0.38
7.61±1.84
与治疗前比较P<0.01
2.3 胃肠道的活动 TPN治疗组患者术后肛门排气时间较对照组缩短0.5～1 d，统计学处理有意义。提示TPN可有效地促进胃肠道功能恢复，见表3。 表3 TPN对术后胃肠道功能恢复的影响(d,
±s), http://www.100md.com
n
术后肛门排气时间
TPN组
15
2.5±1.0
对照组
10
4.0±1.0
与对照组比较P<0.05
2.4 血清蛋白与体重 术后两组患者白蛋白与体重见表4。
表4 TPN对术后血清白蛋白与体重的影响(
±s ), http://www.100md.com
n
白蛋白(g/L)
体重(kg)
治疗前
治疗后
治疗前
治疗后
TPN组
15
37.6±1.4
37.5±1.1
53.5±2.16
53.2±1.79
, 百拇医药
对照组
10
39.6±1.1
33.0±1.0
58.1±2.75
53.07±1.78
P
<0.05
<0.05
2.5 氨平衡 两组患者治疗前后氮平衡统计情况见表5。 表5 TPN对围手术期患者氮平衡的影响(g，
±s), 百拇医药
n
治疗前
治疗后
P
TPN组
15
-6.42±1.06
-0.29±2.28
<0.01
对照组
10
-10.03±1.88
-12.03±1.65
, 百拇医药
<0.05
P
<0.05
<0.01
2.6 生化代谢监测指标 两组手术前后无显著差异。
3 讨论
大肠癌是消化道常见的恶性肿瘤之一，有资料表明，发达国家的大肠癌往往是第1、2位常见 的恶性肿瘤，我国各地大致为第4～6位，其中上海市在1963～1984年期间发病率增加了3倍 多[1]，其根治性疗法迄今仍首推外科手术治疗。疾病发展过程中，机体处于高代 谢高动力状态，体内的蛋白质消耗对机体功能和结构均会带来不良影响，从而出现体重下降 ，抵抗力减弱和肌无力等导致病人形成恶病质。晚期又会出现肠梗阻等并发症，轻者恶心、 呕吐不能进食，使大量水、电解质丢失，重者形成脱水、酸碱平衡紊乱。若在短期内拟手术 治疗，这些不利因素会增加手术的危险性，削弱病人对手术和感染和耐受力，影响术后恢复 过程。Hickman研究证实[2]，伴有低蛋白血症的结、直肠癌病人，术后死亡率是 无低蛋白血症结、直肠癌病人的6倍。因此，纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱、营养不良、 低蛋白血症是大肠癌合并肠梗阻围手术期治疗的关键。
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TPN系指通过静脉途径给予适量的蛋白质(氨基酸)、脂肪、碳水化合物、维生素和微量元素 ，以达到营养治疗的一种方法，它可提供足够的热能、氨基酸和各种必须的营养物质，防止 或减少体内蛋白质的消耗，提高体内总蛋白、白蛋白水平，重建和恢复机体的无脂细胞群， 促进康复。还可使机体得到正常的生长发育、氮正平衡、伤口愈合和体重增加，从而改善病 人的营养状况和免疫功能，明显减少手术并发症的发生。通过本组病例观察初步说明，围手 术期的大肠癌患者更需要及时、准确、合理采用TPN。它不仅能有效的改善患者术后的血清 蛋白和体重状况，改善患者围手术期内的氮平衡，而且对防止并发症的发生也有积极的意义 。当然，TPN的应用也应坚持适量、适时、适度的原则。有研究提示[3]，必要时加用抗肿瘤特异性化 疗物后，肿瘤细胞的增殖得到明显的抑制。TPN对肿瘤病人的免疫功能，长期 使用会损伤肠道屏障[4]，需加以注意。
我们体会，大肠癌围手术期使用TPN以不超过两周为宜，因此TPN支持途径首选周围静脉，这 样便又为护理工作提出一个非常现实的问题。首先，周围静脉滴注，若浓度过高易致静脉炎 。因此，主张用较粗的针头，分别用四肢静脉穿刺，24 h更换一侧肢体，输完液体后进行静脉护理， 热毛巾湿敷。若有静脉炎用金黄散软膏外敷，另外输完高营养液后用生理盐水冲洗静脉。 本 组采用上述护理方法均未发生静脉炎。TPN治疗若控制在两周以内采用周围静脉滴注是可行 的，但注意局部皮肤的护理也是非常重要的。
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作者简介：赵建更，男，1964年5月生，本科，主治医师
参考文献：
[1] 汤钊猷.现代肿瘤学[M].上海：上海医科大学出版社，199 3.521～522.
[2] Hickman DM, Lessmam D,Kamso PJ,et al.Serum albumin and body wight as predictors of postoperative course in colorectal cancer[J]. JPEN，1980,4:314.
[3] Franchi F,Moller A,Lippert U,et al. Cell kinetics of gastro intestinal tumors after different untrifional regimens[J]. J Clin Gastroenter ol,1993,13(6):313.
[4] 勒大勇，陈昌盛，王平山，等.胃肠癌手术前营养支持与肿瘤生长[J ].实用外科杂志，1995，15(6)：336.
收稿日期：1999-12-07, 百拇医药