臂丛神经阻滞在小儿上肢手术的应用
作者：缪桂梅
单位：江苏省如东县马塘医院，如东226401
关键词：臂丛神经阻滞；小儿；上肢手术
南通医学院学院000489 [中图分类号] R614.4 [文献标识码] C
[文章编号]1000-2057(2000)04-0439-01
我院自1992年起采用臂丛神经阻滞于2～12岁的患儿上肢手术。报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 48例上肢手术患儿均为ASAⅠ～Ⅱ级，男26例，女22例，年龄2～12岁，体重8～40kg，手术时间30～180min。手术种类：手外伤扩创缝合15例，骨折闭合复位18例，骨折切开复位11例，瘢痕挛缩整形4例。48例患儿随机分为臂丛神经阻滞组和单纯用氯胺酮组各24例。
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1.2 麻醉方法 术前30min常规肌注苯巴比妥钠2～4mg/kg，阿托品0.02mg/kg。(1)臂丛神经阻滞组：①肌间沟阻滞法—将患儿头偏向健侧，在找到前中斜角肌的肌间沟后，穿刺针在前中斜角肌夹角处肌间沟直接刺入，穿破筋膜时有落空感即停止进针，进针深度约0.5～1.5cm，抽吸无回血等即可注药。②腋路臂丛神经阻滞法—将患儿头偏向健侧，被阻滞的上肢外展90度，前臂外旋，肘外展，手臂靠近头部作行军礼状，在腋动脉搏动最高点处穿刺，穿刺针与动脉呈10～20度夹角刺进皮肤，缓慢进针直到刺破鞘膜有落空感，并出现针随脉搏而摆动，抽吸无回血，将药1次注入。麻醉药均采用0.67%利多卡因、0.25%布比卡因、1∶20万肾上腺素混合液。药液量，2～4岁为8～10ml，5～8岁为12～15ml，9～12岁为15～20ml。(2)氯胺酮分离麻醉：患儿入室后肌注氯胺酮4～6mg/kg，术中静脉追加氯胺酮1～2mg/kg。根据手术时间的长短再决定追加的次数。两组均用监护仪密切观察患儿的血压(BP)、心率(Hr)、呼吸频率(RR)、血氧饱和度(SpO2)等的变化。
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2 结 果
2.1 对BP、Hr、RR和SpO2的影响 臂丛神经阻滞组患儿除了3例因失血较多、BP下降、Hr有所上升外，其余均无明显变化，SpO2在94%以上。单纯用氯胺酮组患儿术中均有BP上升、Hr与RR增快，SpO2低于90%6例(25.0%)。
2.2 麻醉效果和并发症的观察 臂丛神经阻滞组患儿麻醉效果好，全组无1例失败，6例患儿加用氯胺酮基础麻醉(<8岁不合作的患儿3mg/kg肌注)，有4例患儿出现霍纳综合征，2例声音嘶哑，无需处理。单纯用氯胺酮组患儿麻醉效果较佳，但并发症较臂丛神经阻滞组多，其中一过性呼吸抑制6例，喉痉挛1例，梦幻喊叫3例，呕吐误吸2例。经及时对症处理后均转危为安。
3 讨 论
氯胺酮有兴奋交感神经、释放儿茶酚胺，引起血压升高、心率加快的副反应[1]。氯胺酮肌注比静脉给药的并发症显著减少[2]。故单纯用氯胺酮组患儿术中均有BP上升，Hr与RR增快，SpO2下降明显，并发症较多。而臂丛神经阻滞组血流动力学变化不明显，并发症显著减少。
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氯胺酮麻醉时，肺顺应性增加，呼吸道阻力降低，并能使支气管痉挛缓解，麻醉时咽喉保护性反射一般不消失。但由于唾液腺和支气管粘液腺分泌增多，剂量稍大时有呼吸抑制的可能性。故单纯用氯胺酮组患儿有6例出现一过性呼吸抑制，2例出现呕吐误吸。臂丛神经阻滞组患儿未用或仅用小剂量氯胺酮肌注作基础麻醉，减少了氯胺酮的用量，未见呼吸抑制等呼吸系统并发症。
氯胺酮在小儿麻醉的应用，有良好的镇痛作用，但采用氯胺酮麻醉，在暗室内有呕吐呼吸抑制造成窒息的危险。采用臂丛神经阻滞麻醉则无此危险，且复位后患儿即可回家，无需特殊护理。
上肢闭合复位时最好用肌间沟臂丛阻滞法，因其操作方便，麻醉范围广，可阻滞上臂及肩部，复位牵拉时无不适感。对不合作的患儿在基础麻醉后异感不易引出时，只要操作者感到有筋膜突破感，虽无异感，亦同样有效[3]。因小儿多不能耐受寻找异感时的针刺，且给予基础用药，患儿入睡，更无法测异感，落空感可以认为是主要穿刺成功的指征[4]。
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[参考文献]
[1] 应诗达.小儿氯胺酮麻醉中的血流动力变化[J].临床麻醉学杂志，1988,4(4)∶222.
[2] 刘瑞昌，孟宪中，周云仙，等.氯胺酮麻醉517例体会[J].中华麻醉学杂志，1987,7(2)∶111.
[3] 吴纪利，吴庄如，唐茂生，等.中斜角肌旁入路臂丛神经阻滞在小儿上肢手术的应用[J].中华麻醉学杂志，1986,6(2)∶95.
[4] 魏 敏.三指定位法在小儿肌间沟臂丛阻滞400例体会[J].临床麻醉学杂志，1988,4(2)∶105.
(收稿日期：2000-07-04), http://www.100md.com
单位：江苏省如东县马塘医院，如东226401
关键词：臂丛神经阻滞；小儿；上肢手术
南通医学院学院000489 [中图分类号] R614.4 [文献标识码] C
[文章编号]1000-2057(2000)04-0439-01
我院自1992年起采用臂丛神经阻滞于2～12岁的患儿上肢手术。报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 48例上肢手术患儿均为ASAⅠ～Ⅱ级，男26例，女22例，年龄2～12岁，体重8～40kg，手术时间30～180min。手术种类：手外伤扩创缝合15例，骨折闭合复位18例，骨折切开复位11例，瘢痕挛缩整形4例。48例患儿随机分为臂丛神经阻滞组和单纯用氯胺酮组各24例。
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1.2 麻醉方法 术前30min常规肌注苯巴比妥钠2～4mg/kg，阿托品0.02mg/kg。(1)臂丛神经阻滞组：①肌间沟阻滞法—将患儿头偏向健侧，在找到前中斜角肌的肌间沟后，穿刺针在前中斜角肌夹角处肌间沟直接刺入，穿破筋膜时有落空感即停止进针，进针深度约0.5～1.5cm，抽吸无回血等即可注药。②腋路臂丛神经阻滞法—将患儿头偏向健侧，被阻滞的上肢外展90度，前臂外旋，肘外展，手臂靠近头部作行军礼状，在腋动脉搏动最高点处穿刺，穿刺针与动脉呈10～20度夹角刺进皮肤，缓慢进针直到刺破鞘膜有落空感，并出现针随脉搏而摆动，抽吸无回血，将药1次注入。麻醉药均采用0.67%利多卡因、0.25%布比卡因、1∶20万肾上腺素混合液。药液量，2～4岁为8～10ml，5～8岁为12～15ml，9～12岁为15～20ml。(2)氯胺酮分离麻醉：患儿入室后肌注氯胺酮4～6mg/kg，术中静脉追加氯胺酮1～2mg/kg。根据手术时间的长短再决定追加的次数。两组均用监护仪密切观察患儿的血压(BP)、心率(Hr)、呼吸频率(RR)、血氧饱和度(SpO2)等的变化。
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2 结 果
2.1 对BP、Hr、RR和SpO2的影响 臂丛神经阻滞组患儿除了3例因失血较多、BP下降、Hr有所上升外，其余均无明显变化，SpO2在94%以上。单纯用氯胺酮组患儿术中均有BP上升、Hr与RR增快，SpO2低于90%6例(25.0%)。
2.2 麻醉效果和并发症的观察 臂丛神经阻滞组患儿麻醉效果好，全组无1例失败，6例患儿加用氯胺酮基础麻醉(<8岁不合作的患儿3mg/kg肌注)，有4例患儿出现霍纳综合征，2例声音嘶哑，无需处理。单纯用氯胺酮组患儿麻醉效果较佳，但并发症较臂丛神经阻滞组多，其中一过性呼吸抑制6例，喉痉挛1例，梦幻喊叫3例，呕吐误吸2例。经及时对症处理后均转危为安。
3 讨 论
氯胺酮有兴奋交感神经、释放儿茶酚胺，引起血压升高、心率加快的副反应[1]。氯胺酮肌注比静脉给药的并发症显著减少[2]。故单纯用氯胺酮组患儿术中均有BP上升，Hr与RR增快，SpO2下降明显，并发症较多。而臂丛神经阻滞组血流动力学变化不明显，并发症显著减少。
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氯胺酮麻醉时，肺顺应性增加，呼吸道阻力降低，并能使支气管痉挛缓解，麻醉时咽喉保护性反射一般不消失。但由于唾液腺和支气管粘液腺分泌增多，剂量稍大时有呼吸抑制的可能性。故单纯用氯胺酮组患儿有6例出现一过性呼吸抑制，2例出现呕吐误吸。臂丛神经阻滞组患儿未用或仅用小剂量氯胺酮肌注作基础麻醉，减少了氯胺酮的用量，未见呼吸抑制等呼吸系统并发症。
氯胺酮在小儿麻醉的应用，有良好的镇痛作用，但采用氯胺酮麻醉，在暗室内有呕吐呼吸抑制造成窒息的危险。采用臂丛神经阻滞麻醉则无此危险，且复位后患儿即可回家，无需特殊护理。
上肢闭合复位时最好用肌间沟臂丛阻滞法，因其操作方便，麻醉范围广，可阻滞上臂及肩部，复位牵拉时无不适感。对不合作的患儿在基础麻醉后异感不易引出时，只要操作者感到有筋膜突破感，虽无异感，亦同样有效[3]。因小儿多不能耐受寻找异感时的针刺，且给予基础用药，患儿入睡，更无法测异感，落空感可以认为是主要穿刺成功的指征[4]。
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[参考文献]
[1] 应诗达.小儿氯胺酮麻醉中的血流动力变化[J].临床麻醉学杂志，1988,4(4)∶222.
[2] 刘瑞昌，孟宪中，周云仙，等.氯胺酮麻醉517例体会[J].中华麻醉学杂志，1987,7(2)∶111.
[3] 吴纪利，吴庄如，唐茂生，等.中斜角肌旁入路臂丛神经阻滞在小儿上肢手术的应用[J].中华麻醉学杂志，1986,6(2)∶95.
[4] 魏 敏.三指定位法在小儿肌间沟臂丛阻滞400例体会[J].临床麻醉学杂志，1988,4(2)∶105.
(收稿日期：2000-07-04), http://www.100md.com