超声显像对腹腔镜胆囊切除术困难因素预测的价值(附393例分析)
作者：王绍文 周静兰 孙国英 于利华 洛桑达瓦
单位：201900 上海市宝山中心医院
关键词：
中华肝胆外科杂志980132
本组393例，男134例，女259例，年龄11～72岁，平均44.7岁。既往有上腹部
手术史2例。应用日本ALOKA SSD 630及美国RT bino、RT 3600实时超声显像仪，探头频率均为3.5MH。按常规方法空腹扫查，确诊为胆囊结石、慢性胆囊炎及胆囊
息肉样病变排除肝内外胆管结石者作为腹腔镜胆囊切除术适应证。
结果 本组393例患者在超声监测后行腹腔镜胆囊切除术，结果急性坏疸性胆
, 百拇医药
囊炎5例，慢性胆囊炎伴胆囊结石332例，胆囊息肉样病变伴慢性胆囊炎63例，慢性
非结石性胆囊炎3例。经手术证实术中困难因素有5种情况共69例。(1)胆囊周围及
Calot三角紧密粘连34例；(2)胆囊壁增厚>5～6mm不能完全切除9例；(3)大结石嵌顿
胆囊管7例，嵌顿胆囊壶腹8例；(4)胆囊充满结石，胆囊管又极短(〈3mm)9例；(5)
中上腹粘连致气腹困难2例。术中因胆囊周围及Calot三角严重粘连纤维化、胆囊壁
增厚坏疽、胆囊二十指肠内瘘形成而中转开腹手术8例，其中因Calot三角解剖不清
中转5例，胆囊与十二指肠内瘘形成中转1例，因胆囊动脉出血和为取净散落在腹腔
, http://www.100md.com
内结石中转各1例，其余经术中采取相应的对策，顺利完成手术，术后恢复顺利痊
愈出院。术中术后并发症主要为胆管损伤2例占0.5%。超声诊断与手术病理诊断符
合率为99.5%(392/393)。
讨论 1.腹腔镜胆囊切除术成功与否手术适应证的选择是关键。而在术前准备
中超声监测是不可缺少的一环，它不仅可以明确胆囊的大小，囊壁的情况，囊内
有无结石及结石的大小、数目及部位，而且可以明确肝内外胆管有无结石或梗阻。
在开腹胆囊切除术中发现有10%～15%的患者合并有胆总管结石，其中术中意外
发现者占2%～3%。因此术前靠病史及超声检查预测总胆管结石存在与否十分必要。
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对胆囊显示不清者或肝外胆管扩张者除了进行超声检查外，还是行胆囊造影或双
倍静脉胆道造影，以排除肝外胆管结石。超声检测胆囊结石和胆囊息肉样病变的
敏感性、特异性和准确性都很高，是腹腔镜胆囊切除术前必不可少的检查。
2.超声监测对腹腔镜胆囊切除术困难因素预测的价值。腹腔镜胆囊切除术与
传统开腹胆囊切除术相比虽有创孔小、痛苦轻、恢复快等优点，但因受二维图像、视野及牵引等限制、使胆囊三角区常显露不清，尤其在胆囊管与肝总管汇合部存
在生理性或病理变异、炎症瘢痕、组织水肿、胆囊三角区脂肪堆积致三角区解剖
不清而易发生胆道损伤。腹腔镜胆囊切除术前超声监测的重点是：(1)胆囊之大小：
, 百拇医药
正常胆囊的长径7～9cm，短径2.5～3.5cm。过大的胆囊往往予示结石嵌顿于壶
腹部或胆囊管，致使胆囊张力增高导致术中切除困难。过小的胆囊往往预示有胆
囊萎缩，往往是充满型结石，失去胆囊壁之正常层次而致术中困难。(2)胆囊的位
置：胆囊与肝脏关系也是腹腔镜胆囊切除术难易因素之一。本组中有1例，胆囊底
陷于肝裂隙中，虽然Calot三角解剖清晰，但摘除胆囊十分困难，极易导致肝面
损伤而出血。(3)胆囊壁的厚度。(4)胆囊及胆囊三角区的粘连；(5)胆囊管的长
度：有文献报告将胆囊三角区的面积作为腹腔镜胆囊切除术困难因素预测，其实
, 百拇医药
质在于胆囊管的长短。本组术中发现有5种情况共69例使手术发生困难，其中最
为多见的为胆囊周围及Calot三角炎症严重，胆囊颈与肝外胆管之间有粘连、显
露胆囊管困难，此类占49.3%。超声监测根据胆囊壁是否光滑，与周围组织界限
是否清晰等可以作出初步预测。本组 超声测量胆囊壁厚度>3mm者53例均被手术
证实，其中胆囊壁厚度>5～6mm者中有9例不能完全切除，术中证实没有正常胆
囊浆膜下间隙，摘除胆囊后极易发生胆囊床出血。胆囊壁厚度>5～6mm，一般粘
连严重，特别是萎缩性胆囊炎伴有结石，成为手术困难因素之一。本组术前超声
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监测胆囊结石嵌顿27例，手术证实胆囊颈部有结石嵌顿22例，占81.5%，其中大
结石嵌顿胆囊管7例，嵌顿胆囊壶腹部8例。嵌顿性胆囊结石是腹腔镜胆囊切除术
中最困难、最复杂的一种，胆囊水肿张力高牵引困难，三角区暴露不清。胆囊壶
腹部结石嵌顿超声诊断比较容易，而胆囊管结石嵌顿由于结石多较小，加上周围
炎性水肿、粘连或者患者肥胖均可影响超声的正确诊断率，故对有胆绞痛发作并
有胆囊肿大者应特别注意观察胆囊管。本组术前超声诊断胆囊充满型结石7例，均
被手术证实。术中发现2例胆囊管极短(?)，手术中分离胆囊颈十分小心，以免
, 百拇医药 损伤肝外胆管。充满型结石的慢性胆囊炎、胆囊常萎缩，胆囊床紧密粘连，尤其
是胆囊颈与肝外胆管之间有粘连，剥离时极易出血增加了手术的危险性。由于胆
囊壁增厚及粘连超声测量胆囊管长度很困难，至于中上腹手术后引起的腹腔粘连
目前超声无法预测。
本文认为肝内胆管结石、胆总管梗阻，胆囊管结石嵌顿与胆总管紧密粘连者
不宜腹腔镜胆囊切除术。胆囊充满型结石、萎缩性胆囊炎Calot三角解剖不清者
也不宜施行腹腔镜胆囊切除 术。
(收稿：1997-01-29), 百拇医药
单位：201900 上海市宝山中心医院
关键词：
中华肝胆外科杂志980132
本组393例，男134例，女259例，年龄11～72岁，平均44.7岁。既往有上腹部
手术史2例。应用日本ALOKA SSD 630及美国RT bino、RT 3600实时超声显像仪，探头频率均为3.5MH。按常规方法空腹扫查，确诊为胆囊结石、慢性胆囊炎及胆囊
息肉样病变排除肝内外胆管结石者作为腹腔镜胆囊切除术适应证。
结果 本组393例患者在超声监测后行腹腔镜胆囊切除术，结果急性坏疸性胆
, 百拇医药
囊炎5例，慢性胆囊炎伴胆囊结石332例，胆囊息肉样病变伴慢性胆囊炎63例，慢性
非结石性胆囊炎3例。经手术证实术中困难因素有5种情况共69例。(1)胆囊周围及
Calot三角紧密粘连34例；(2)胆囊壁增厚>5～6mm不能完全切除9例；(3)大结石嵌顿
胆囊管7例，嵌顿胆囊壶腹8例；(4)胆囊充满结石，胆囊管又极短(〈3mm)9例；(5)
中上腹粘连致气腹困难2例。术中因胆囊周围及Calot三角严重粘连纤维化、胆囊壁
增厚坏疽、胆囊二十指肠内瘘形成而中转开腹手术8例，其中因Calot三角解剖不清
中转5例，胆囊与十二指肠内瘘形成中转1例，因胆囊动脉出血和为取净散落在腹腔
, http://www.100md.com
内结石中转各1例，其余经术中采取相应的对策，顺利完成手术，术后恢复顺利痊
愈出院。术中术后并发症主要为胆管损伤2例占0.5%。超声诊断与手术病理诊断符
合率为99.5%(392/393)。
讨论 1.腹腔镜胆囊切除术成功与否手术适应证的选择是关键。而在术前准备
中超声监测是不可缺少的一环，它不仅可以明确胆囊的大小，囊壁的情况，囊内
有无结石及结石的大小、数目及部位，而且可以明确肝内外胆管有无结石或梗阻。
在开腹胆囊切除术中发现有10%～15%的患者合并有胆总管结石，其中术中意外
发现者占2%～3%。因此术前靠病史及超声检查预测总胆管结石存在与否十分必要。
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对胆囊显示不清者或肝外胆管扩张者除了进行超声检查外，还是行胆囊造影或双
倍静脉胆道造影，以排除肝外胆管结石。超声检测胆囊结石和胆囊息肉样病变的
敏感性、特异性和准确性都很高，是腹腔镜胆囊切除术前必不可少的检查。
2.超声监测对腹腔镜胆囊切除术困难因素预测的价值。腹腔镜胆囊切除术与
传统开腹胆囊切除术相比虽有创孔小、痛苦轻、恢复快等优点，但因受二维图像、视野及牵引等限制、使胆囊三角区常显露不清，尤其在胆囊管与肝总管汇合部存
在生理性或病理变异、炎症瘢痕、组织水肿、胆囊三角区脂肪堆积致三角区解剖
不清而易发生胆道损伤。腹腔镜胆囊切除术前超声监测的重点是：(1)胆囊之大小：
, 百拇医药
正常胆囊的长径7～9cm，短径2.5～3.5cm。过大的胆囊往往予示结石嵌顿于壶
腹部或胆囊管，致使胆囊张力增高导致术中切除困难。过小的胆囊往往预示有胆
囊萎缩，往往是充满型结石，失去胆囊壁之正常层次而致术中困难。(2)胆囊的位
置：胆囊与肝脏关系也是腹腔镜胆囊切除术难易因素之一。本组中有1例，胆囊底
陷于肝裂隙中，虽然Calot三角解剖清晰，但摘除胆囊十分困难，极易导致肝面
损伤而出血。(3)胆囊壁的厚度。(4)胆囊及胆囊三角区的粘连；(5)胆囊管的长
度：有文献报告将胆囊三角区的面积作为腹腔镜胆囊切除术困难因素预测，其实
, 百拇医药
质在于胆囊管的长短。本组术中发现有5种情况共69例使手术发生困难，其中最
为多见的为胆囊周围及Calot三角炎症严重，胆囊颈与肝外胆管之间有粘连、显
露胆囊管困难，此类占49.3%。超声监测根据胆囊壁是否光滑，与周围组织界限
是否清晰等可以作出初步预测。本组 超声测量胆囊壁厚度>3mm者53例均被手术
证实，其中胆囊壁厚度>5～6mm者中有9例不能完全切除，术中证实没有正常胆
囊浆膜下间隙，摘除胆囊后极易发生胆囊床出血。胆囊壁厚度>5～6mm，一般粘
连严重，特别是萎缩性胆囊炎伴有结石，成为手术困难因素之一。本组术前超声
, http://www.100md.com
监测胆囊结石嵌顿27例，手术证实胆囊颈部有结石嵌顿22例，占81.5%，其中大
结石嵌顿胆囊管7例，嵌顿胆囊壶腹部8例。嵌顿性胆囊结石是腹腔镜胆囊切除术
中最困难、最复杂的一种，胆囊水肿张力高牵引困难，三角区暴露不清。胆囊壶
腹部结石嵌顿超声诊断比较容易，而胆囊管结石嵌顿由于结石多较小，加上周围
炎性水肿、粘连或者患者肥胖均可影响超声的正确诊断率，故对有胆绞痛发作并
有胆囊肿大者应特别注意观察胆囊管。本组术前超声诊断胆囊充满型结石7例，均
被手术证实。术中发现2例胆囊管极短(?)，手术中分离胆囊颈十分小心，以免
, 百拇医药 损伤肝外胆管。充满型结石的慢性胆囊炎、胆囊常萎缩，胆囊床紧密粘连，尤其
是胆囊颈与肝外胆管之间有粘连，剥离时极易出血增加了手术的危险性。由于胆
囊壁增厚及粘连超声测量胆囊管长度很困难，至于中上腹手术后引起的腹腔粘连
目前超声无法预测。
本文认为肝内胆管结石、胆总管梗阻，胆囊管结石嵌顿与胆总管紧密粘连者
不宜腹腔镜胆囊切除术。胆囊充满型结石、萎缩性胆囊炎Calot三角解剖不清者
也不宜施行腹腔镜胆囊切除 术。
(收稿：1997-01-29), 百拇医药