1964例原发性支气管肺癌的外科手术经验
作者：寿化山 李林 李秋野 袁天柱 杨鲲鹏
单位：李林 李秋野(黄委会黄河中心医院胸外科)；寿化山 袁天柱 杨鲲鹏(河南医科大学第二附属医院胸外科 郑州，450003)
关键词：肺肿瘤；外科治疗；肺切除术
中国肺癌杂志000617 【摘要】目的 总结1964例原发性支气管肺癌的外科手术经验。方法 对1 964例肺癌患者(中心型1140例，周围型824例)的临床和病理资料进行回顾性分析。结果 全组手术切除共1626例，切除率为82.8%，其中全肺切除160例，肺叶切除1386例，支气管袖状成形肺叶切除70例及支气管楔形成形肺叶切除10例。术后发生并发症294例；死亡20例，手术死亡率为1.0%(20/1964)。对手术中常见的疑难病例处理进行了分析。结论 手术为肺癌的主要治疗方式之一。若遇左上肺癌浸润和包绕左肺动脉干，应先阻断肺动脉根部，再分离被浸润的上叶肺动、静脉并予结扎切断，然后切除有肿瘤的左上叶，最后清除血管壁上残余的癌组织。中晚期中心型肺癌以及肺动、静脉根部距肿瘤距离太短(≤0.5cm)的病例应行心包内结扎肺血管。右上肺癌浸润和包绕上腔静脉和右肺动脉干者可先结扎并切断奇静脉，然后轻轻向前外牵拉上腔静脉并小心分离。对肺门冻结者可先处理主支气管，然后处理肺动静脉。
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【中图分类号】R734.2；R730.56
The experience of surgical resection in 1964 cases of primary bronchogenic carcinoma
SHOU Huashan,LI Lin,LI Qiuye,YUAN Tianzhu,YANG Kunpeng
9Department of Thoracic Surgery of Second Affiliated Hospital,Henan Medical University,Zhengzhou,Henan 450003,P.R.China)
【Abstract】Objective To summarize the experience of surgical resection of primary bronchogenic carcinoma (PBC).Methods We reviewed the clinicopathologic data of 1964 cases of PBC.There were 1140 central type and 824 peripheral type.Results Among them,1626 cases (82.8%,1626/1964) were given successive resection,in which 160 cases were total pneumonectomy,1386 cases were lobectomy,70 cases were sleeve lobectomy,and 10 cases were wedge resection.Two hundred and ninety-four cases had various postoperative complications and 20 cases died.The operative mortality was 1.0%(20/1964).Managements of problems encountered in operation were discussed in this paper.Conclusion Surgical resection is a better apporach in the treatment of PBC.Left upper lung cancer invading and surrounding the pulmonary artery trunk requires blocking the pulmonary artery root first,then separating the invaded blood vessels and resecting the tumor and upper pulmonary lobe,lastly dealing with the remained cancer tissues.For patients with intermediate and advanced lung cancer,if the root of pulmonary artery and vein almost attaches to the tumor,intrapericardial blood vessels ligation should be performed.When the right upper lung cancer invades and surrounds the superior vena cava and the upper pulmonary artery trunk,we should cut and ligate the azygos vein first and draw the superior vena cava gently towards front outside and dissect carefully.If the tumor,hilar,mediastinal and associated lymph nodes mix together to form the frozen hilar,we should deal with the main bronchus first,then the pulmonary artery and vein.
, 百拇医药
【Key words】Lung neoplasms Surgical treatment Pneumonectomy
从1984年到1998年我们共收治1 964例原发性支气管肺癌，手术切除1 626例，切除率为82.8%。本文就本组病例治疗结果进行分析，并讨论一些疑难肺癌患者的手术步骤和方法的改进。
1 临床资料
1 964例患者中，男性1 526例，女性438例，男女之比为3.5∶1。年龄20～79岁，其中<40岁者150例，40～49岁者360例，50～59岁者954例，60～69例者462例，>70岁者38例。在1 964例肺癌中左侧1 008例，右侧956例。属中心型者1 140例，周围型者824例。肿瘤直径<3 cm者504例，3～5 cm者856例，>5 cm者604例。全组术前心电图不正常者有348例。
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886例术前进行了肺功能检测，占1 964例的45.1%。实际值占预计值比率在肺活量(VC)60%～90%者822例，50%以下者64例；时间肺活量(TVC)60%～90%以下者816例，60%以下者70例；最大通气量(MVC)在70%～90%以下者634例，70%以下者252例，所有886例均顺利完成了手术。
主要合并症有糖尿病、高血压和呼吸功能不全。有64例糖尿病患者术前控制尿糖在(+)或(±)。148例高血压患者除个别服用降压药外，其余未服用降压药。48例伴有呼吸困难的患者，经高压氧治疗后血氧含量、血氧饱和度和动脉氧分压均升高，呼吸困难好转后在高压氧手术室进行了肺切除术。
2 结果
2.1 手术方式 全组患者中，根据肿瘤大小、部位、组织学类型和心肺功能等情况行手术切除1 626例，切除率为82.8%(1 626/1 964)。手术方式分别为左全肺切除120例，右全肺切除40例，肺叶切除1 386例，支气管袖状成形肺叶切除70例及支气管楔形成形肺叶切除10例。
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2.2 手术结果 1 626例肿瘤切除者的病理类型为：鳞癌768例，腺癌446例，小细胞肺癌202例，大细胞肺癌64例，其他146例。肺门、肺叶间及纵隔淋巴结转移分别为608、1 120及518例。肿瘤侵犯临近器官204例：胸壁96例，膈肌40例，心包40例，左右心肌10例，上腔静脉14例，左心耳4例。64例支气管切端为阳性。依照1997年TNM分期1 626例患者中属Ⅰ期86例，ⅡA期361例，ⅡB期391例，ⅢA期704例，ⅢB期84例。
术后30天内死亡20例，其中8例是全肺切除，总的术后死亡率是1.0%。死亡原因分别为呼吸衰竭14例，脑血管意外、心脏骤停、严重纵隔气肿各2例。84例术后发生呼吸功能不全，其中70例经抢救痊愈。44例发生心率失常，其中20例患者术前有心肌缺血，16例有左心肥大。48例发生低血压性休克，经治疗血压恢复正常。30例发生气胸，经持续闭式引流后恢复正常。8例发生支气管胸膜瘘，其中4例治愈，另4例好转。喉返神经损伤10例，8例恢复正常。总的并发症发生率为14.1%(230/1 626)。
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3 讨论
肺癌的治疗有手术、化疗、放疗和免疫治疗等方法，但以手术治疗为首选[1]。然而如果肿瘤侵犯血管周围或局部淋巴结缠绕肺血管，处理不当可导致大出血、死亡以及严重的术后并发症等。本组有左上肺癌侵犯和包绕肺动脉干者42例，在1986年以前由于分离血管有困难和经验不足，我们对18例患者仅作了姑息性切除[2]，此后采用先阻断肺动脉根部，然后分离出被浸润的上叶肺动脉及肺静脉并进行结扎切断，再切除肿瘤和左上肺叶，最后处理血管壁上的残余癌组织。此法比较安全并为彻底清除血管壁上的癌组织创造了有利的条件[3]。在分离肺动脉时有4例破裂发生大出血，我们立即束紧阻断带，血管远端连同肺组织用无损伤血管钳钳夹，清理手术野，修补破裂处，使手术获得成功。若肿瘤巨大和左上肺叶不能萎缩以致影响手术野的显露，可采取先切除巨大癌肿和膨胀的左上肺叶，然后修剪肺动脉血管壁上残留的癌组织。本组有10例患者接受此术式，获得较好的治疗效果。
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本组行心包内结扎肺血管切除中晚期肺癌52例，38例为全肺切除，14例为肺叶切除[4]。这些患者的肺动脉干被肿瘤和肺门淋巴结侵犯和包绕，所以肺动脉干不能按常规的操作程序处理，如强行在心包外分离肺动脉干，将会导致血管破裂出血，纵然作了肺切除，病变也不能彻底切除。这时可切开心包向外牵拉上腔静脉，暴露右肺动脉干，然后结扎并切断，右肺动脉的近心端连锁缝合。当心包切开后，应立即向心包内注入20ml 0.5%奴夫卡因，以防心率失常和心脏骤停等并发症。病变侵犯心包者可作小片状切除，在不影响心脏的舒缩功能的前提下作直接缝合，否则宜用补片进行修补。对心包裂隙较大的患者作心包全侧壁切开，让心脏暴露在胸腔，以防止心脏疝的发生。
本组中右上肺癌侵犯上腔静脉14例，右肺动脉干8例。奇静脉进入上腔静脉的入口处常是转移淋巴结聚集的部位。有4例患者在剔除上腔静脉处淋巴结时发生血管破裂出血，采用Satinsky钳夹上腔静脉壁后1号丝线修补2例，另2例患者由于肿瘤侵犯在撕裂处，用两把无损伤血管钳钳夹破裂血管两端，修剪残留癌组织后再修剪血管进行端端吻合。因此在清除此区域淋巴结时，应先结扎并切断奇静脉，轻轻向前外牵拉上腔静脉和小心分离，才不致于损伤上腔静脉和肺动脉干[5]。
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如肺动脉及肺静脉干太短(指心包内外肺动、静脉根部距肿瘤不超过0.5 cm)，在钳夹和切断后的钳夹以及结扎的丝线均容易滑脱而导致大出血。当遇到上述两种情况时术者万不可惊慌，小心分离肺动脉干后用阻断带暂时阻断肺动脉根部，再分离上下叶肺静脉，10号丝线结扎肺动脉，另用一把无损伤血管钳放在距结扎线0.3 cm处，肺动脉远端放一把大血管钳，两把钳中间切断肺动脉，近心端结扎后再用4号丝线连锁缝合。本组发生4例出血，通过紧急的向脊柱方向压迫血管出血停止，2例患者进行心包切开，结扎和切断肺动脉，残端连锁缝合；另2例患者用无损伤血管钳夹住肺动脉根部连同心包返折处，吸出胸腔积血，“8”字缝合再加连锁缝合。若下肺静脉较短且癌栓突向心房，下肺静脉向心房延续处被癌组织侵犯，可行心房部分切除[6]。
如中心型肺癌肿块超过6 cm×6 cm，肿瘤、肺门、纵隔和伴随淋巴结融合在一起，即肺门冻结致提出肺动脉干和上腔静脉不易分离，我们采用黄偶麟提出的先处理主支气管，然后处理肺动、静脉。6例左上肺癌肺动脉干高段可以分离，肿瘤位于上叶前段，主支气管、心包外侧壁和上肺静脉融合在一起，分离主支气管并钳夹切断，但暂不缝合，用无损伤血管钳轻轻夹住上肺静脉和周围被侵犯的组织，切除肿瘤和被侵犯的上肺静脉，结扎并切断下肺静脉及肺动脉干，最后清除肺静脉周围残余的癌组织，缝合并结扎主支气管残端。另4例患者的上肺静脉虽然同肿瘤融合在一起但很轻微，肺动脉却被严重侵犯，主动脉窗被一肿大瘤淋巴结所侵犯，肺不能活动，采用一带10号丝线的大圆针在主动脉窗内的肺动脉根部缝一针暂时阻断血流，然后处理上下肺静脉，分离主支气管并钳夹切断不缝合，结扎和切断肺动脉，移出肺组织，肺动脉切端和主动脉窗内的癌组织予小心修剪和挖出，切端残面放置银夹数个以备术后定位放疗，最后结扎并缝合主支气管。
, 百拇医药
参考文献
1，李世业,许绍发,陈肖加,等.原发性支气管肺癌的外科治疗.中华胸心血管外科杂志,1995,15(5)∶273-274.
2，寿化山,杨鲲鹏,苏振邦,等.青壮年肺癌特点及外科治疗.中华胸心血管外科杂志,1994,10(4)∶324-325.
3，高永亚,李金声,李金启.左上肺癌侵犯肺动脉时的处理.胸心血管外科杂志,1986,2(4)∶217-218.
4，郑立军,曹洪春,徐太源,等.中晚期肺癌心包内切除77例临床分析.中华胸心血管外科杂志,1992,8(3)∶174-175.
5，周清华,刘伦旭,杨俊杰,等.肺及部分左心房切除治疗中心型肺癌.中华胸心血管外科杂志,1997.13(1)∶34-36.
6，寿化山,刘全喜,张水兰,等.200例肺癌诊断及手术治疗分析.河南医科大学学报,1988,23(3)∶257-260.
收稿日期：1999-11-23
修回日期：2000-03-18, http://www.100md.com
单位：李林 李秋野(黄委会黄河中心医院胸外科)；寿化山 袁天柱 杨鲲鹏(河南医科大学第二附属医院胸外科 郑州，450003)
关键词：肺肿瘤；外科治疗；肺切除术
中国肺癌杂志000617 【摘要】目的 总结1964例原发性支气管肺癌的外科手术经验。方法 对1 964例肺癌患者(中心型1140例，周围型824例)的临床和病理资料进行回顾性分析。结果 全组手术切除共1626例，切除率为82.8%，其中全肺切除160例，肺叶切除1386例，支气管袖状成形肺叶切除70例及支气管楔形成形肺叶切除10例。术后发生并发症294例；死亡20例，手术死亡率为1.0%(20/1964)。对手术中常见的疑难病例处理进行了分析。结论 手术为肺癌的主要治疗方式之一。若遇左上肺癌浸润和包绕左肺动脉干，应先阻断肺动脉根部，再分离被浸润的上叶肺动、静脉并予结扎切断，然后切除有肿瘤的左上叶，最后清除血管壁上残余的癌组织。中晚期中心型肺癌以及肺动、静脉根部距肿瘤距离太短(≤0.5cm)的病例应行心包内结扎肺血管。右上肺癌浸润和包绕上腔静脉和右肺动脉干者可先结扎并切断奇静脉，然后轻轻向前外牵拉上腔静脉并小心分离。对肺门冻结者可先处理主支气管，然后处理肺动静脉。
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【中图分类号】R734.2；R730.56
The experience of surgical resection in 1964 cases of primary bronchogenic carcinoma
SHOU Huashan,LI Lin,LI Qiuye,YUAN Tianzhu,YANG Kunpeng
9Department of Thoracic Surgery of Second Affiliated Hospital,Henan Medical University,Zhengzhou,Henan 450003,P.R.China)
【Abstract】Objective To summarize the experience of surgical resection of primary bronchogenic carcinoma (PBC).Methods We reviewed the clinicopathologic data of 1964 cases of PBC.There were 1140 central type and 824 peripheral type.Results Among them,1626 cases (82.8%,1626/1964) were given successive resection,in which 160 cases were total pneumonectomy,1386 cases were lobectomy,70 cases were sleeve lobectomy,and 10 cases were wedge resection.Two hundred and ninety-four cases had various postoperative complications and 20 cases died.The operative mortality was 1.0%(20/1964).Managements of problems encountered in operation were discussed in this paper.Conclusion Surgical resection is a better apporach in the treatment of PBC.Left upper lung cancer invading and surrounding the pulmonary artery trunk requires blocking the pulmonary artery root first,then separating the invaded blood vessels and resecting the tumor and upper pulmonary lobe,lastly dealing with the remained cancer tissues.For patients with intermediate and advanced lung cancer,if the root of pulmonary artery and vein almost attaches to the tumor,intrapericardial blood vessels ligation should be performed.When the right upper lung cancer invades and surrounds the superior vena cava and the upper pulmonary artery trunk,we should cut and ligate the azygos vein first and draw the superior vena cava gently towards front outside and dissect carefully.If the tumor,hilar,mediastinal and associated lymph nodes mix together to form the frozen hilar,we should deal with the main bronchus first,then the pulmonary artery and vein.
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【Key words】Lung neoplasms Surgical treatment Pneumonectomy
从1984年到1998年我们共收治1 964例原发性支气管肺癌，手术切除1 626例，切除率为82.8%。本文就本组病例治疗结果进行分析，并讨论一些疑难肺癌患者的手术步骤和方法的改进。
1 临床资料
1 964例患者中，男性1 526例，女性438例，男女之比为3.5∶1。年龄20～79岁，其中<40岁者150例，40～49岁者360例，50～59岁者954例，60～69例者462例，>70岁者38例。在1 964例肺癌中左侧1 008例，右侧956例。属中心型者1 140例，周围型者824例。肿瘤直径<3 cm者504例，3～5 cm者856例，>5 cm者604例。全组术前心电图不正常者有348例。
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886例术前进行了肺功能检测，占1 964例的45.1%。实际值占预计值比率在肺活量(VC)60%～90%者822例，50%以下者64例；时间肺活量(TVC)60%～90%以下者816例，60%以下者70例；最大通气量(MVC)在70%～90%以下者634例，70%以下者252例，所有886例均顺利完成了手术。
主要合并症有糖尿病、高血压和呼吸功能不全。有64例糖尿病患者术前控制尿糖在(+)或(±)。148例高血压患者除个别服用降压药外，其余未服用降压药。48例伴有呼吸困难的患者，经高压氧治疗后血氧含量、血氧饱和度和动脉氧分压均升高，呼吸困难好转后在高压氧手术室进行了肺切除术。
2 结果
2.1 手术方式 全组患者中，根据肿瘤大小、部位、组织学类型和心肺功能等情况行手术切除1 626例，切除率为82.8%(1 626/1 964)。手术方式分别为左全肺切除120例，右全肺切除40例，肺叶切除1 386例，支气管袖状成形肺叶切除70例及支气管楔形成形肺叶切除10例。
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2.2 手术结果 1 626例肿瘤切除者的病理类型为：鳞癌768例，腺癌446例，小细胞肺癌202例，大细胞肺癌64例，其他146例。肺门、肺叶间及纵隔淋巴结转移分别为608、1 120及518例。肿瘤侵犯临近器官204例：胸壁96例，膈肌40例，心包40例，左右心肌10例，上腔静脉14例，左心耳4例。64例支气管切端为阳性。依照1997年TNM分期1 626例患者中属Ⅰ期86例，ⅡA期361例，ⅡB期391例，ⅢA期704例，ⅢB期84例。
术后30天内死亡20例，其中8例是全肺切除，总的术后死亡率是1.0%。死亡原因分别为呼吸衰竭14例，脑血管意外、心脏骤停、严重纵隔气肿各2例。84例术后发生呼吸功能不全，其中70例经抢救痊愈。44例发生心率失常，其中20例患者术前有心肌缺血，16例有左心肥大。48例发生低血压性休克，经治疗血压恢复正常。30例发生气胸，经持续闭式引流后恢复正常。8例发生支气管胸膜瘘，其中4例治愈，另4例好转。喉返神经损伤10例，8例恢复正常。总的并发症发生率为14.1%(230/1 626)。
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3 讨论
肺癌的治疗有手术、化疗、放疗和免疫治疗等方法，但以手术治疗为首选[1]。然而如果肿瘤侵犯血管周围或局部淋巴结缠绕肺血管，处理不当可导致大出血、死亡以及严重的术后并发症等。本组有左上肺癌侵犯和包绕肺动脉干者42例，在1986年以前由于分离血管有困难和经验不足，我们对18例患者仅作了姑息性切除[2]，此后采用先阻断肺动脉根部，然后分离出被浸润的上叶肺动脉及肺静脉并进行结扎切断，再切除肿瘤和左上肺叶，最后处理血管壁上的残余癌组织。此法比较安全并为彻底清除血管壁上的癌组织创造了有利的条件[3]。在分离肺动脉时有4例破裂发生大出血，我们立即束紧阻断带，血管远端连同肺组织用无损伤血管钳钳夹，清理手术野，修补破裂处，使手术获得成功。若肿瘤巨大和左上肺叶不能萎缩以致影响手术野的显露，可采取先切除巨大癌肿和膨胀的左上肺叶，然后修剪肺动脉血管壁上残留的癌组织。本组有10例患者接受此术式，获得较好的治疗效果。
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本组行心包内结扎肺血管切除中晚期肺癌52例，38例为全肺切除，14例为肺叶切除[4]。这些患者的肺动脉干被肿瘤和肺门淋巴结侵犯和包绕，所以肺动脉干不能按常规的操作程序处理，如强行在心包外分离肺动脉干，将会导致血管破裂出血，纵然作了肺切除，病变也不能彻底切除。这时可切开心包向外牵拉上腔静脉，暴露右肺动脉干，然后结扎并切断，右肺动脉的近心端连锁缝合。当心包切开后，应立即向心包内注入20ml 0.5%奴夫卡因，以防心率失常和心脏骤停等并发症。病变侵犯心包者可作小片状切除，在不影响心脏的舒缩功能的前提下作直接缝合，否则宜用补片进行修补。对心包裂隙较大的患者作心包全侧壁切开，让心脏暴露在胸腔，以防止心脏疝的发生。
本组中右上肺癌侵犯上腔静脉14例，右肺动脉干8例。奇静脉进入上腔静脉的入口处常是转移淋巴结聚集的部位。有4例患者在剔除上腔静脉处淋巴结时发生血管破裂出血，采用Satinsky钳夹上腔静脉壁后1号丝线修补2例，另2例患者由于肿瘤侵犯在撕裂处，用两把无损伤血管钳钳夹破裂血管两端，修剪残留癌组织后再修剪血管进行端端吻合。因此在清除此区域淋巴结时，应先结扎并切断奇静脉，轻轻向前外牵拉上腔静脉和小心分离，才不致于损伤上腔静脉和肺动脉干[5]。
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如肺动脉及肺静脉干太短(指心包内外肺动、静脉根部距肿瘤不超过0.5 cm)，在钳夹和切断后的钳夹以及结扎的丝线均容易滑脱而导致大出血。当遇到上述两种情况时术者万不可惊慌，小心分离肺动脉干后用阻断带暂时阻断肺动脉根部，再分离上下叶肺静脉，10号丝线结扎肺动脉，另用一把无损伤血管钳放在距结扎线0.3 cm处，肺动脉远端放一把大血管钳，两把钳中间切断肺动脉，近心端结扎后再用4号丝线连锁缝合。本组发生4例出血，通过紧急的向脊柱方向压迫血管出血停止，2例患者进行心包切开，结扎和切断肺动脉，残端连锁缝合；另2例患者用无损伤血管钳夹住肺动脉根部连同心包返折处，吸出胸腔积血，“8”字缝合再加连锁缝合。若下肺静脉较短且癌栓突向心房，下肺静脉向心房延续处被癌组织侵犯，可行心房部分切除[6]。
如中心型肺癌肿块超过6 cm×6 cm，肿瘤、肺门、纵隔和伴随淋巴结融合在一起，即肺门冻结致提出肺动脉干和上腔静脉不易分离，我们采用黄偶麟提出的先处理主支气管，然后处理肺动、静脉。6例左上肺癌肺动脉干高段可以分离，肿瘤位于上叶前段，主支气管、心包外侧壁和上肺静脉融合在一起，分离主支气管并钳夹切断，但暂不缝合，用无损伤血管钳轻轻夹住上肺静脉和周围被侵犯的组织，切除肿瘤和被侵犯的上肺静脉，结扎并切断下肺静脉及肺动脉干，最后清除肺静脉周围残余的癌组织，缝合并结扎主支气管残端。另4例患者的上肺静脉虽然同肿瘤融合在一起但很轻微，肺动脉却被严重侵犯，主动脉窗被一肿大瘤淋巴结所侵犯，肺不能活动，采用一带10号丝线的大圆针在主动脉窗内的肺动脉根部缝一针暂时阻断血流，然后处理上下肺静脉，分离主支气管并钳夹切断不缝合，结扎和切断肺动脉，移出肺组织，肺动脉切端和主动脉窗内的癌组织予小心修剪和挖出，切端残面放置银夹数个以备术后定位放疗，最后结扎并缝合主支气管。
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参考文献
1，李世业,许绍发,陈肖加,等.原发性支气管肺癌的外科治疗.中华胸心血管外科杂志,1995,15(5)∶273-274.
2，寿化山,杨鲲鹏,苏振邦,等.青壮年肺癌特点及外科治疗.中华胸心血管外科杂志,1994,10(4)∶324-325.
3，高永亚,李金声,李金启.左上肺癌侵犯肺动脉时的处理.胸心血管外科杂志,1986,2(4)∶217-218.
4，郑立军,曹洪春,徐太源,等.中晚期肺癌心包内切除77例临床分析.中华胸心血管外科杂志,1992,8(3)∶174-175.
5，周清华,刘伦旭,杨俊杰,等.肺及部分左心房切除治疗中心型肺癌.中华胸心血管外科杂志,1997.13(1)∶34-36.
6，寿化山,刘全喜,张水兰,等.200例肺癌诊断及手术治疗分析.河南医科大学学报,1988,23(3)∶257-260.
收稿日期：1999-11-23
修回日期：2000-03-18, http://www.100md.com