超声及宫颈粘液评分在未破裂卵泡黄素化综合征诊断中的价值
作者：徐 仙1 何秉洁1 张 莉1 毛文军2 刘满梅1
单位：1.宁夏医学院附属医院 750004；2.西安医科大学生殖内分泌研究室 710061
关键词：不孕症；B型超声；宫颈粘液
宁夏医学杂志990101 【摘要】 目的 探讨超声及宫颈粘液评分(CMS)在未破裂卵泡黄素化综合征(LUFS)诊断中的价值。方法 应用阴道超声及CMS对26例不孕妇女31个月经周期进行连续监测。结果 有7个周期发生LUFS，发生率为22.58%，5例LUFS患者有2例重复发生，再发生率40%，围排卵期CMS持续7天达15分，且下降缓慢；黄体中期血清泌乳素(PRL)水平明显高于正常排卵周期妇女(P<0.05)，孕酮降低，但无统计学差异(P>0.05)。结论 黄体中期PRL的隐匿性增高可能与LUFS的发生密切相关，定期B超监测结合CMS是诊断LUFS实用和可靠的方法。
, 百拇医药
A diagnostic significance of ultrasonography and cervical mucus score in patients with the luteinized unruptured follicle syndrome
Xu Xian，He Binjie，Zhang Li，et al
(Dept.of Obstet.& Gynecol.，Affiliated Hosp.，Ningxia Med.Coll.)
Mao Wenjun
(Reprod.Endocrinol.Res.Lab.，Xian Med.Univ.)
【Abstract】 Objectives To investigate the diagnostic role of ultrasonography and cervical mucus score in the luteinized unruptured follicle syndrome(LUFS).Methods 31 menstrual cycles in 26 infertile women were monitored by transvaginal ultrasound and cervical mucus score (CMS).Results The incidence rate of LUFS was 22.58%，repetitive rate was 40%， CMS in periovulation phase were 15 scores for 7 days，which descended slow；serum prolactin(PRL) of LUFS cycles in the mid-luteal phase was significant higher than ovulation cycles(P<0.05)，progesterone was lower but no statistically difference(P>0.05).Conclusions PRL of transient elevations in the mid-luteal phase may be in close relation with the incidence of LUFS，periodical B-ultrasound and CMS is an accurate and effective method in LUFS diagnosis.
, 百拇医药
【Key words】 Infertility；B-ultrasound；Cervix mucus
未破裂卵泡黄素化综合征(Luteinized unruptured follicle syndrome,LUFS)是一种在正常月经周期的不孕妇女较常见的现象，育龄妇女的发生率为5%～10%〔1，2〕。这种排卵异常的机制尚不清楚，诊断亦较困难。随着超声技术的不断改进和高分辨能力的提高，近年来，B超监测对预测排卵、诱导排卵以及体外受精和配子移植辅助生殖技术的发展提供了有力的帮助，目前B超已成为妇产科领域不孕症治疗和生殖调控研究的重要监测手段。为此，我们对26例女性不孕症患者进行宫颈粘液评分(CMS)和B超监测排卵，评价其预测排卵的结果以及对LUFS的诊断价值。
1 资料与方法
1.1 研究对象：选自门诊不孕症患者26例，年龄23～38岁，平均28.6±4.3岁；不孕年限2～11年；月经周期规则(28±3天)，经不孕症常规检查未发现器质性病变；排除男方不孕因素，半年内无服用甾体激素类药物史。
, 百拇医药
1.2 超声排卵监测：应用SA-4500B型超声显像仪阴道探头，扇形扫描(探头功率6.5MHz)，取卵泡最大切面的三维径线的均值为平均卵泡直径(MFD)。自月经周期第8天起隔日监测一次，当MFD达14mm时，改为每天一次，直至出现排卵征象〔3〕：①优势卵泡消失；②卵泡缩小，MFD减少5mm以上；③卵泡边缘出现皱折；④内部回声增强；⑤Douglas腔出现液性暗区。排卵后7～8天，再观察黄体形成情况和子宫内膜厚度〔4〕。若无排卵征象出现，则继续观测至下次月经来潮时止。
1.3 CMS预测排卵日：于B超监测的同日取宫颈粘液，按改良Insler标准评分〔5〕。当CMS≥12分时，预告排卵将于24～48h内发生，CMS急剧下降，宫颈粘液量锐减、变稠，表明排卵已发生。若CMS≥12分持续7天，随即缓慢下降，宫颈粘液量逐渐减少，B超也未见排卵现象，则提示LUF。
1.4 基础体温(BBT)测定：按WHO标准判断曲线，以黄体期体温上升0.3℃以上，高温相>11天者为标准双相体温，以BBT连续上升前的低值日为BBT排卵日。
, 百拇医药
1.5 生殖激素测定：在黄体中期(排卵后7～8天，如未排卵，则在BBT上升的第7天)9～10时空腹采肘静脉血5ml，分离血清，采用放射免疫法测定卵泡刺激素(FSH)、黄体生成素(LH)、泌乳素(PRL)、雌二醇(E2)、孕酮(P)水平(药盒由天津德普生物公司提供)。实验批间、批内误差均<10%。
1.6 子宫内膜组织学变化：于黄体中期抽血后行常规诊刮术，取宫底内膜组织，用10%甲醛固定，包埋切片，HE染色做病理检查。
1.7 统计学处理：数据用
±s表示，采用t检验。
2 结果
2.1 本研究共观察26例不孕患者31个月经周期，以黄体中期血清P>23nmol/L为排卵指标，经阴道超声、CMS、BBT进行综合评价〔6〕。证实22个为排卵型月经周期；2个为无排卵型月经周期，BBT单相型，子宫内膜活检呈增生反应；7个为LUF，发生率为22.58%，5例LUF患者中有2例重复发生LUF，再发生率为40%。B超示优势卵泡未发生破裂，卵泡直径持续增大27～49mm，平均34.8±7.5mm，至月经来潮前见卵泡逐渐缩小，在围排卵期CMS持续达满分，至黄体早中期，CMS缓慢下降，BBT呈双相型，子宫内膜活检，均呈分泌期反应。
, 百拇医药
2.2 黄体中期CMS、子宫内膜厚度及生殖激素水平。排卵周期在优势卵泡破裂后24h，CMS急剧下降至4.17±1.68分，至黄体中期接近0；LUF周期未破裂卵泡呈继续生长型或滞留型，CMS持续7天近15分，随后小幅度缓慢下降，直至月经前期，与排卵周期比较，差异有非常显著意义，血清PRL也明显高于排卵周期(P<0.05)，见附表。
附表 黄体中期CMS、宫内膜平均厚度及血清生殖激素水平(±s) 周期
CMS
宫内膜厚度
(mm)
FSH
(IU/L)
, 百拇医药
LH
(IU/L)
PRL
(μg/L)
E2
(nmol/L)
P
(nmol/L)
LUF周期
2.19±1.04**
15.68±3.04
9.46±2.51
, 百拇医药
13.60±2.32
30.52±8.74*
366.14±174.28
41.25±10.58
排卵周期
0.52±0.47
16.71±3.56
12.03±3.29
12.17±2.04
21.97±6.23
426.32±138.08
, http://www.100md.com
48.62±12.17
与排卵周期比较*P<0.05，**P<0.01
3 讨论
1975年Lewelewicz首次报道了LUFS为女性不孕的重要因素之一，其特点是于黄体早期在腹腔镜下观察，卵巢表面无排卵斑，有黄体形成且表面平坦，未见“裂口”，腹腔液中E2、P水平较正常为低，而BBT呈双相型，子宫内膜为分泌期变化〔7，8〕。因此，用一般检查方法很难将LUFS与排卵周期相鉴别。而且由于腹腔镜检查受到不能反复施术和客观因素的限制，即使在黄体早期行腹腔镜和后穹窿穿刺抽取腹腔液也难做出精确诊断。我们通过多项排卵指标对26例不孕妇女共31个月经周期进行连续监测，发现有5例共7个周期在预期排卵日优势卵泡未发生破裂，且在继续增大中。在黄体中期卵泡呈继续生长型或滞留型，若为继续生长型，CMS持续满分，至黄体早期才缓慢下降；若为滞留型，CMS下降幅度也较排卵周期小，二者CMS与排卵周期比较，差别均有显著性意义，可能与卵泡液中较高浓度的E2持续影响有关〔9〕。由于有E2、P的排卵期改变，BBT呈现双相型曲线，子宫内膜亦为分泌期改变，与排卵周期类同，所以BBT双相只能表示成熟的卵泡已经黄素化，但并不能认为绝对发生排卵，因而使BBT监测排卵失去了完全可靠的准确性。B超具有安全、操作简便、重复性好，可以动态监测卵泡发育和排卵；CMS有取材容易无创伤性、方法易掌握、准确性好等优点。如把二者结合分析，先行CMS，减少B超检查次数，在黄体中期监测卵泡大小，就可明确诊断LUFS。本结果LUFS周期发生率为22.58%，高于已育健康妇女的5%～10%，另有2例2个周期重复发生LUFS，表明不孕妇女的发生机率更高，且LUF周期有再发倾向，故在卵泡期要预测LUFS周期的发生较困难。
, 百拇医药
关于LUFS发生的病理生理机制尚不明确，可能与下列因素有关：①高PRL血症；②垂体LH含量较高，过早形成LH峰，促使卵泡壁细胞过早黄素化；③酶或激酶不足/缺陷导致卵泡液凝集或卵泡不破裂。本文结果显示，黄体中期LUFS周期血清PRL浓度明显高于排卵周期，而E2、P水平轻度降低，尽管LUFS周期PRL的增高尚在高PRL血症的临界值，提示PRL的隐匿性升高可能在LUFS的发生中起一定作用。机制为：①PRL影响促性腺激素释放激素(GnRH)的释放，使血LH下降；②PRL改变了E2对LH的正反馈调节作用；③PRL增高还可直接抑制卵巢分泌E2、P，并降低卵巢对GnRH的反应性，致使不能发生排卵〔10〕。由此可见，LUFS可能为一部分原因不明不孕症患者的重要原因，临床上对于不孕夫妇双方常规检查未发现异常者应考虑到LUFS的可能性，可根据病情选用溴隐亭抑制PRL的合成与释放或促性腺激素释放激素激动剂(GnRH-a)、HMG/hCG、基因重组FSH来抑制LH/FSH峰过早出现，改善促排卵效果，达到治疗或预防LUFS的目的。
, http://www.100md.com
综上所述，我们认为根据B超监测LUFS卵泡的特征，同时评定CMS，并结合其它临床指标是诊断LUFS较简易和可靠的方法，对研究排卵障碍的原因与治疗将会提供有价值的资料。
《参考文献》
[1] Donnez J，Langerock S，Thomas K.Peritoneal fluid volume and 17 betaestradiol and progesterone concentration in ovulatory，an ovulatory，and postmenopausal women.Obstet Gynecol，1982，59：687
[2] Aksel S.Thou shalt luteinize，not rupture.Fertil Steril，1987，47：762
[3] Ritchic WGM.Ultrasound in evaluation of normal and induced ovulation.Fertil Steril，1985，43：167
, 百拇医药
[4] Margaret JN，Lisa BS.The application of transvaginal ultrasound for ovulation induction and in vitro fertilization.Clin Obstet Gynecol，1996，39：231
[5] Moghissi KS.The cervix in infertility.Clin Obstet Gynecol，1979，22：27
[6] Wciano AA，Peluso J，Kock EI，et al.Temporal relationship and reliability of the clinical hormonal and ultrasonograph indices of ovulation in infertile women.Obstet Gynecol，1990，75：412
, http://www.100md.com
[7] Koninckx PR，Mook PD，Brosens IA.Dingnosis of the luteinia unruptured follicle syndrome by steroid hormone assays on peritoneal fluid.Br J Obstet Gynecol，1980，87：929
[8] Evers JK.The Iuteinized unruptured follicle syndrome.Baillieres Clin Obster Gynecol，1993，7：363
[9] Bakos O，Lundkvist O，Wide L，et al.Ultrasonographical and hormonal description of the normal ovulatory menstrual cycle.Acta Obstet Gynecol Scand，1994，73：790
[10] 徐仙，何秉洁，王燕，等.血清泌乳素在月经周期中的变化规律及其与微量元素的关系.宁夏医学杂志，1996，18：269
(收稿：1998—01—22) 责编：杨自革, 百拇医药(徐 仙1 何秉洁1 张 莉1 毛文军2 刘满梅1)
单位：1.宁夏医学院附属医院 750004；2.西安医科大学生殖内分泌研究室 710061
关键词：不孕症；B型超声；宫颈粘液
宁夏医学杂志990101 【摘要】 目的 探讨超声及宫颈粘液评分(CMS)在未破裂卵泡黄素化综合征(LUFS)诊断中的价值。方法 应用阴道超声及CMS对26例不孕妇女31个月经周期进行连续监测。结果 有7个周期发生LUFS，发生率为22.58%，5例LUFS患者有2例重复发生，再发生率40%，围排卵期CMS持续7天达15分，且下降缓慢；黄体中期血清泌乳素(PRL)水平明显高于正常排卵周期妇女(P<0.05)，孕酮降低，但无统计学差异(P>0.05)。结论 黄体中期PRL的隐匿性增高可能与LUFS的发生密切相关，定期B超监测结合CMS是诊断LUFS实用和可靠的方法。
, 百拇医药
A diagnostic significance of ultrasonography and cervical mucus score in patients with the luteinized unruptured follicle syndrome
Xu Xian，He Binjie，Zhang Li，et al
(Dept.of Obstet.& Gynecol.，Affiliated Hosp.，Ningxia Med.Coll.)
Mao Wenjun
(Reprod.Endocrinol.Res.Lab.，Xian Med.Univ.)
【Abstract】 Objectives To investigate the diagnostic role of ultrasonography and cervical mucus score in the luteinized unruptured follicle syndrome(LUFS).Methods 31 menstrual cycles in 26 infertile women were monitored by transvaginal ultrasound and cervical mucus score (CMS).Results The incidence rate of LUFS was 22.58%，repetitive rate was 40%， CMS in periovulation phase were 15 scores for 7 days，which descended slow；serum prolactin(PRL) of LUFS cycles in the mid-luteal phase was significant higher than ovulation cycles(P<0.05)，progesterone was lower but no statistically difference(P>0.05).Conclusions PRL of transient elevations in the mid-luteal phase may be in close relation with the incidence of LUFS，periodical B-ultrasound and CMS is an accurate and effective method in LUFS diagnosis.
, 百拇医药
【Key words】 Infertility；B-ultrasound；Cervix mucus
未破裂卵泡黄素化综合征(Luteinized unruptured follicle syndrome,LUFS)是一种在正常月经周期的不孕妇女较常见的现象，育龄妇女的发生率为5%～10%〔1，2〕。这种排卵异常的机制尚不清楚，诊断亦较困难。随着超声技术的不断改进和高分辨能力的提高，近年来，B超监测对预测排卵、诱导排卵以及体外受精和配子移植辅助生殖技术的发展提供了有力的帮助，目前B超已成为妇产科领域不孕症治疗和生殖调控研究的重要监测手段。为此，我们对26例女性不孕症患者进行宫颈粘液评分(CMS)和B超监测排卵，评价其预测排卵的结果以及对LUFS的诊断价值。
1 资料与方法
1.1 研究对象：选自门诊不孕症患者26例，年龄23～38岁，平均28.6±4.3岁；不孕年限2～11年；月经周期规则(28±3天)，经不孕症常规检查未发现器质性病变；排除男方不孕因素，半年内无服用甾体激素类药物史。
, 百拇医药
1.2 超声排卵监测：应用SA-4500B型超声显像仪阴道探头，扇形扫描(探头功率6.5MHz)，取卵泡最大切面的三维径线的均值为平均卵泡直径(MFD)。自月经周期第8天起隔日监测一次，当MFD达14mm时，改为每天一次，直至出现排卵征象〔3〕：①优势卵泡消失；②卵泡缩小，MFD减少5mm以上；③卵泡边缘出现皱折；④内部回声增强；⑤Douglas腔出现液性暗区。排卵后7～8天，再观察黄体形成情况和子宫内膜厚度〔4〕。若无排卵征象出现，则继续观测至下次月经来潮时止。
1.3 CMS预测排卵日：于B超监测的同日取宫颈粘液，按改良Insler标准评分〔5〕。当CMS≥12分时，预告排卵将于24～48h内发生，CMS急剧下降，宫颈粘液量锐减、变稠，表明排卵已发生。若CMS≥12分持续7天，随即缓慢下降，宫颈粘液量逐渐减少，B超也未见排卵现象，则提示LUF。
1.4 基础体温(BBT)测定：按WHO标准判断曲线，以黄体期体温上升0.3℃以上，高温相>11天者为标准双相体温，以BBT连续上升前的低值日为BBT排卵日。
, 百拇医药
1.5 生殖激素测定：在黄体中期(排卵后7～8天，如未排卵，则在BBT上升的第7天)9～10时空腹采肘静脉血5ml，分离血清，采用放射免疫法测定卵泡刺激素(FSH)、黄体生成素(LH)、泌乳素(PRL)、雌二醇(E2)、孕酮(P)水平(药盒由天津德普生物公司提供)。实验批间、批内误差均<10%。
1.6 子宫内膜组织学变化：于黄体中期抽血后行常规诊刮术，取宫底内膜组织，用10%甲醛固定，包埋切片，HE染色做病理检查。
1.7 统计学处理：数据用
±s表示，采用t检验。2 结果
2.1 本研究共观察26例不孕患者31个月经周期，以黄体中期血清P>23nmol/L为排卵指标，经阴道超声、CMS、BBT进行综合评价〔6〕。证实22个为排卵型月经周期；2个为无排卵型月经周期，BBT单相型，子宫内膜活检呈增生反应；7个为LUF，发生率为22.58%，5例LUF患者中有2例重复发生LUF，再发生率为40%。B超示优势卵泡未发生破裂，卵泡直径持续增大27～49mm，平均34.8±7.5mm，至月经来潮前见卵泡逐渐缩小，在围排卵期CMS持续达满分，至黄体早中期，CMS缓慢下降，BBT呈双相型，子宫内膜活检，均呈分泌期反应。
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2.2 黄体中期CMS、子宫内膜厚度及生殖激素水平。排卵周期在优势卵泡破裂后24h，CMS急剧下降至4.17±1.68分，至黄体中期接近0；LUF周期未破裂卵泡呈继续生长型或滞留型，CMS持续7天近15分，随后小幅度缓慢下降，直至月经前期，与排卵周期比较，差异有非常显著意义，血清PRL也明显高于排卵周期(P<0.05)，见附表。
附表 黄体中期CMS、宫内膜平均厚度及血清生殖激素水平(
±s) 周期CMS
宫内膜厚度
(mm)
FSH
(IU/L)
, 百拇医药
LH
(IU/L)
PRL
(μg/L)
E2
(nmol/L)
P
(nmol/L)
LUF周期
2.19±1.04**
15.68±3.04
9.46±2.51
, 百拇医药
13.60±2.32
30.52±8.74*
366.14±174.28
41.25±10.58
排卵周期
0.52±0.47
16.71±3.56
12.03±3.29
12.17±2.04
21.97±6.23
426.32±138.08
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48.62±12.17
与排卵周期比较*P<0.05，**P<0.01
3 讨论
1975年Lewelewicz首次报道了LUFS为女性不孕的重要因素之一，其特点是于黄体早期在腹腔镜下观察，卵巢表面无排卵斑，有黄体形成且表面平坦，未见“裂口”，腹腔液中E2、P水平较正常为低，而BBT呈双相型，子宫内膜为分泌期变化〔7，8〕。因此，用一般检查方法很难将LUFS与排卵周期相鉴别。而且由于腹腔镜检查受到不能反复施术和客观因素的限制，即使在黄体早期行腹腔镜和后穹窿穿刺抽取腹腔液也难做出精确诊断。我们通过多项排卵指标对26例不孕妇女共31个月经周期进行连续监测，发现有5例共7个周期在预期排卵日优势卵泡未发生破裂，且在继续增大中。在黄体中期卵泡呈继续生长型或滞留型，若为继续生长型，CMS持续满分，至黄体早期才缓慢下降；若为滞留型，CMS下降幅度也较排卵周期小，二者CMS与排卵周期比较，差别均有显著性意义，可能与卵泡液中较高浓度的E2持续影响有关〔9〕。由于有E2、P的排卵期改变，BBT呈现双相型曲线，子宫内膜亦为分泌期改变，与排卵周期类同，所以BBT双相只能表示成熟的卵泡已经黄素化，但并不能认为绝对发生排卵，因而使BBT监测排卵失去了完全可靠的准确性。B超具有安全、操作简便、重复性好，可以动态监测卵泡发育和排卵；CMS有取材容易无创伤性、方法易掌握、准确性好等优点。如把二者结合分析，先行CMS，减少B超检查次数，在黄体中期监测卵泡大小，就可明确诊断LUFS。本结果LUFS周期发生率为22.58%，高于已育健康妇女的5%～10%，另有2例2个周期重复发生LUFS，表明不孕妇女的发生机率更高，且LUF周期有再发倾向，故在卵泡期要预测LUFS周期的发生较困难。
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关于LUFS发生的病理生理机制尚不明确，可能与下列因素有关：①高PRL血症；②垂体LH含量较高，过早形成LH峰，促使卵泡壁细胞过早黄素化；③酶或激酶不足/缺陷导致卵泡液凝集或卵泡不破裂。本文结果显示，黄体中期LUFS周期血清PRL浓度明显高于排卵周期，而E2、P水平轻度降低，尽管LUFS周期PRL的增高尚在高PRL血症的临界值，提示PRL的隐匿性升高可能在LUFS的发生中起一定作用。机制为：①PRL影响促性腺激素释放激素(GnRH)的释放，使血LH下降；②PRL改变了E2对LH的正反馈调节作用；③PRL增高还可直接抑制卵巢分泌E2、P，并降低卵巢对GnRH的反应性，致使不能发生排卵〔10〕。由此可见，LUFS可能为一部分原因不明不孕症患者的重要原因，临床上对于不孕夫妇双方常规检查未发现异常者应考虑到LUFS的可能性，可根据病情选用溴隐亭抑制PRL的合成与释放或促性腺激素释放激素激动剂(GnRH-a)、HMG/hCG、基因重组FSH来抑制LH/FSH峰过早出现，改善促排卵效果，达到治疗或预防LUFS的目的。
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综上所述，我们认为根据B超监测LUFS卵泡的特征，同时评定CMS，并结合其它临床指标是诊断LUFS较简易和可靠的方法，对研究排卵障碍的原因与治疗将会提供有价值的资料。
《参考文献》
[1] Donnez J，Langerock S，Thomas K.Peritoneal fluid volume and 17 betaestradiol and progesterone concentration in ovulatory，an ovulatory，and postmenopausal women.Obstet Gynecol，1982，59：687
[2] Aksel S.Thou shalt luteinize，not rupture.Fertil Steril，1987，47：762
[3] Ritchic WGM.Ultrasound in evaluation of normal and induced ovulation.Fertil Steril，1985，43：167
, 百拇医药
[4] Margaret JN，Lisa BS.The application of transvaginal ultrasound for ovulation induction and in vitro fertilization.Clin Obstet Gynecol，1996，39：231
[5] Moghissi KS.The cervix in infertility.Clin Obstet Gynecol，1979，22：27
[6] Wciano AA，Peluso J，Kock EI，et al.Temporal relationship and reliability of the clinical hormonal and ultrasonograph indices of ovulation in infertile women.Obstet Gynecol，1990，75：412
, http://www.100md.com
[7] Koninckx PR，Mook PD，Brosens IA.Dingnosis of the luteinia unruptured follicle syndrome by steroid hormone assays on peritoneal fluid.Br J Obstet Gynecol，1980，87：929
[8] Evers JK.The Iuteinized unruptured follicle syndrome.Baillieres Clin Obster Gynecol，1993，7：363
[9] Bakos O，Lundkvist O，Wide L，et al.Ultrasonographical and hormonal description of the normal ovulatory menstrual cycle.Acta Obstet Gynecol Scand，1994，73：790
[10] 徐仙，何秉洁，王燕，等.血清泌乳素在月经周期中的变化规律及其与微量元素的关系.宁夏医学杂志，1996，18：269
(收稿：1998—01—22) 责编：杨自革, 百拇医药(徐 仙1 何秉洁1 张 莉1 毛文军2 刘满梅1)