成熟期白内障超声乳化手术50例报告
作者：赵云娥 王勤美 徐明 秦要武
单位：温州医学院附属眼视光医院，浙江 温州 325027
关键词：白内障；外科学；连续环形撕囊；超乳；蚀刻；劈核
眼视光学杂志000413 [摘 要] 目的:探讨成熟期白内障超声乳化手术前囊连续环形撕囊及晶状体核乳化的操作方式、注意点及术中应变技巧。方法:对成熟期白内障50眼作前囊连续环形撕囊，采用蚀刻法与劈核法相结合，核块以脉冲方式在囊袋内或囊膜上后房内乳化。 结果:50眼前囊连续环形撕囊一次成功24例；吸除部分皮质后撕囊成功18例；出现放射状撕裂，以剪刀剪出一囊膜瓣再撕囊8例。术中出现后囊破裂5例，乳化头损伤虹膜1例。术后二月裸眼视力1.0及以上26例，0.5～0.8者18例，0.2～0.4者6例。结论：成熟期白内障超乳手术中前囊连续环形撕囊是手术成功的关键，但如出现囊膜放射状撕裂仍可小心地完成核乳化，术中熟练运用劈核法降低超声能量，可减轻术中损伤、术后炎症反应。
, http://www.100md.com
[中图分类号] R776.1 [文献标识码] B
[文章编号] 1008-1801(2000)04-0232-02
Phacoemulsification of 50 cases with white cataract
ZHAO Yun-e,WANG Qin-mei，XU Ming，et al.
(The Optometry Eye Hospital of Wenzhou Medical College, Wenzhou 325027)
Abstract： Objective：To analyze the method of continuous circular capsulorhexis(CCC) and nucleus phacoemulsification in white cataract cases.Methods：50 cases of white cataract were included, CCC were done, then nucleus were phacoed with sclupt and chop technique endocapsular or superacapsular. Small pieces were phacoed under pulse energy.Results：CCC were primarily done successfully in 24 cases, then CCC done successfully after cortex were removed in 18 cases, CCC were finished after making a flap when radial tear occurred in 8 cases. Posterior capsular rupture were occurred in 5 cases, iris trauma in 1 case. Visual acuity were 20/20 or better in 26 cases in 2 months, 20/40 to 20/25 in 18 cases, 20/100 to 20/50 in 6 cases.Conclusion：A successful CCC is important in white cataract during phacoemulsification. If there is radial tear occurred in anterior capsular, emulsification still can be done carefully. Using stop and chop technique could decrease phaco power, then decrease ocular trauma during surgery and possible inflammation after surgery.
, 百拇医药
Key words： cataract/surgery; continuous circular capsulorhexis; phacoemulsification; sclupt and chop technique
超声乳化手术作为治疗白内障的一种较新手术方式，由于手术损伤小、术后恢复快，已越来越广泛地为医师和患者所接受。但临床上常遇到成熟期白内障，皮质呈白色或轻度乳化，此类病例由于术中不能透见眼底红光反射，前囊和核的处理都有一定难度。笔者收集本院1999年3月～8月间作超声乳化手术的50例50眼成熟期白内障，总结报告如下。
1 资料和方法
1.1 对象 50例50眼，男22例，女28例，年龄52～89岁，其中2例为青光眼术后，有部分虹膜后粘连，2例挫伤性白内障，余46例为老年性白内障。晶状体核分级[1]，Ⅱ级8例，Ⅲ级22例，Ⅳ级20例。
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1.2 手术方法 手术在局麻下进行，作上方或颞侧巩膜隧道切口，3点或6点钟作辅助切口，前房注入粘弹剂，环形撕前囊，乳化吸出晶状体核，吸除残余皮质，植入人工晶状体于囊袋内，恢复结膜。
撕囊：注入粘弹剂压平前囊膜，以4号半自制截囊针在中部钩起一三角形瓣，以撕囊镊完成撕囊，直径5～6mm;如出现放射状撕裂，以剪刀剪出一囊膜瓣再撕囊。
轻柔作水分离使核能转动。连续方式乳化出第一个沟槽后，将核分为两半，转动90度，乳化头置于核块中央部，辅手钩伸入核的周边部并拉向中央劈成小块，以脉冲方式逐块乳化。在核块较薄时，以辅手钩轻微向后压后囊膜，避免被乳化头误吸损伤。
大部分病例核的乳化在囊袋内完成，小部分由于囊袋放射状裂口，乳化前一边注入粘弹剂于核后方将核脱出囊袋外，再压回虹膜后即囊袋上后房内进行乳化，方法同上。
由于手术用超乳仪不同，手术参数分为二组。一组为Geuder超乳仪，Ⅱ级核8眼，时间38s～1min 8s，平均53.25s；Ⅲ级核14眼,时间1min 2s～3min，平均1min35s；Ⅳ级核10眼，时间2min 18s～3min 55s，平均3min 8s。另一组为Storz组，Ⅲ级核8眼，能量20%～36%，平均26%，时间2min 52s～3min 27s，平均3min 5s；Ⅳ级核10眼，能量20%～45%，平均31%，时间3min 57s～4min 38s,平均4min 8s。
, 百拇医药
2 结果
术中前囊连续环形撕囊一次成功24例；先破中央区前囊，灌吸部分皮质，于囊袋内外注入粘弹剂再完成撕囊18例；囊膜出现放射状撕裂，以剪刀剪出一囊膜瓣再完成撕囊8例。
术中并发症：后囊破裂5例(为早期所作病例)，核Ⅱ～Ⅲ级，系乳化头损伤，经前段玻璃体切割后人工晶状体囊袋内植入3例，睫状沟植入2例。乳化头损伤虹膜1例。
术后并发症：角膜内皮轻度纹状混浊，一周消退3例，水肿一月消退2例。
术后视力：术后二月裸眼视力1.0及以上26例，0.5～0.8者18例(其中10例矫正视力1.0)，0.2～0.4者6例。视力不佳者多为老年性或高度近视黄斑萎缩变性。
3 讨论
成熟期白内障超乳手术的难度首先表现在撕囊困难。而前囊处理不佳将造成以后的步骤步步困难。由于失去眼底红光反射，且皮质容易溢出模糊视野，故强调应运用良好粘弹剂压平前囊膜，在囊膜中间以截囊针浅浅地作一三角形瓣，如无皮质溢出可继续完成。如皮质溢出难以辨认前囊，则应先撕一小口，灌洗部分皮质，再以粘弹剂压平前囊膜，继续完成撕囊。由于部分病例皮质水化膨胀，前囊膜呈前拱形难以压平，极易出现放射状撕裂，此时也应先吸除部分皮质再如前撕囊。如已出现放射状撕裂，应退出撕囊镊，再次注入粘弹剂，借助剪刀剪出一前囊瓣继续完成撕囊。有作者报告此时应改为开罐式截囊[2]，但笔者认为开罐式截囊将造成许多细小游离囊膜瓣，给核的乳化造成诸多困难，对于手术经验不是很丰富的术者来说，还是以剪刀剪再完成撕囊比较好。此时宜再次注入粘弹剂压平前囊膜，以长弧形眼内剪为宜。
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成熟期白内障超乳手术的难度还表现在核硬度的不可预见性和核周缺乏弹性皮质作衬垫。由于皮质成熟乳化，容易游离出囊袋外而影响超乳的操作，故需吸除散在皮质，但这样就使囊袋内只有核而没有核周组织作保护。无论乳化针头、超声振动及核块的尖角都很容易损伤后囊，尤其是大而硬的Ⅳ级核。本文后囊破裂5例均为早期病例，虽为Ⅱ～Ⅲ级核，由于经验不足，核乳化将要结束时乳化头吸空而损伤后囊。在以后的病例，术者在乳化核块时选择脉冲方式，以辅手钩将核块喂入乳化头避免空吸。待核块较薄时以辅手钩轻微向后压后囊膜，避免被乳化头误吸损伤。劈核时应看清前囊膜，将辅手钩伸入前囊下以免伤及悬韧带。采取这样的方式，20例Ⅳ级核无一例出现后囊破裂。
如果前囊口制作时出现放射状撕裂，在以后的转核劈核乳化过程中，均有可能造成放射裂口的蔓延，甚至后囊破裂。这时可以在小心吸除皮质后，认清核的边缘，一边注入粘弹剂一边轻轻脱核出囊袋再压回后房，即在囊袋上后房内完成超乳，操作空间较大，又不至于损伤角膜。
由于器械进出眼内的次数较多，眼内操作时间可能较长，对于Ⅳ级核而言乳化时间较长，这些因素均可以造成角膜内皮损伤。故强调粘弹剂对角膜内皮的保护。对硬核也不能依靠提高能量延长时间来完成，应该双手劈核分成核块后再以低能量脉冲方式完成。本文2例严重角膜水肿一月才完全消退的病例，均为85岁患者，Ⅳ级核，一例超乳能量33%，时间3min 57s，另一例能量50%，时间4min，均无后囊破裂，可能与年龄较大角膜内皮功能衰退有关。
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总结以上体会，术前对手术中可能出现的困难有足够的估计，术中运用良好的手术技巧，成熟期白内障超乳手术也就不再困难了。
作者简介：赵云娥(1967-)，女，浙江温岭人，副主任医师。
参考文献
[1] Emery JM, Little JH. Phacoemulsification and aspiration of cataract[J]. London:Mosby,1979.46-47.
[2] 宋旭东，施玉英.成熟期或过熟期白内障的超声乳化摘除术[J]. 中华眼科杂志，1998，(5):336-337.
收稿日期：2000-04-05；修回日期：2000-10-09, 百拇医药
单位：温州医学院附属眼视光医院，浙江 温州 325027
关键词：白内障；外科学；连续环形撕囊；超乳；蚀刻；劈核
眼视光学杂志000413 [摘 要] 目的:探讨成熟期白内障超声乳化手术前囊连续环形撕囊及晶状体核乳化的操作方式、注意点及术中应变技巧。方法:对成熟期白内障50眼作前囊连续环形撕囊，采用蚀刻法与劈核法相结合，核块以脉冲方式在囊袋内或囊膜上后房内乳化。 结果:50眼前囊连续环形撕囊一次成功24例；吸除部分皮质后撕囊成功18例；出现放射状撕裂，以剪刀剪出一囊膜瓣再撕囊8例。术中出现后囊破裂5例，乳化头损伤虹膜1例。术后二月裸眼视力1.0及以上26例，0.5～0.8者18例，0.2～0.4者6例。结论：成熟期白内障超乳手术中前囊连续环形撕囊是手术成功的关键，但如出现囊膜放射状撕裂仍可小心地完成核乳化，术中熟练运用劈核法降低超声能量，可减轻术中损伤、术后炎症反应。
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[中图分类号] R776.1 [文献标识码] B
[文章编号] 1008-1801(2000)04-0232-02
Phacoemulsification of 50 cases with white cataract
ZHAO Yun-e,WANG Qin-mei，XU Ming，et al.
(The Optometry Eye Hospital of Wenzhou Medical College, Wenzhou 325027)
Abstract： Objective：To analyze the method of continuous circular capsulorhexis(CCC) and nucleus phacoemulsification in white cataract cases.Methods：50 cases of white cataract were included, CCC were done, then nucleus were phacoed with sclupt and chop technique endocapsular or superacapsular. Small pieces were phacoed under pulse energy.Results：CCC were primarily done successfully in 24 cases, then CCC done successfully after cortex were removed in 18 cases, CCC were finished after making a flap when radial tear occurred in 8 cases. Posterior capsular rupture were occurred in 5 cases, iris trauma in 1 case. Visual acuity were 20/20 or better in 26 cases in 2 months, 20/40 to 20/25 in 18 cases, 20/100 to 20/50 in 6 cases.Conclusion：A successful CCC is important in white cataract during phacoemulsification. If there is radial tear occurred in anterior capsular, emulsification still can be done carefully. Using stop and chop technique could decrease phaco power, then decrease ocular trauma during surgery and possible inflammation after surgery.
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Key words： cataract/surgery; continuous circular capsulorhexis; phacoemulsification; sclupt and chop technique
超声乳化手术作为治疗白内障的一种较新手术方式，由于手术损伤小、术后恢复快，已越来越广泛地为医师和患者所接受。但临床上常遇到成熟期白内障，皮质呈白色或轻度乳化，此类病例由于术中不能透见眼底红光反射，前囊和核的处理都有一定难度。笔者收集本院1999年3月～8月间作超声乳化手术的50例50眼成熟期白内障，总结报告如下。
1 资料和方法
1.1 对象 50例50眼，男22例，女28例，年龄52～89岁，其中2例为青光眼术后，有部分虹膜后粘连，2例挫伤性白内障，余46例为老年性白内障。晶状体核分级[1]，Ⅱ级8例，Ⅲ级22例，Ⅳ级20例。
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1.2 手术方法 手术在局麻下进行，作上方或颞侧巩膜隧道切口，3点或6点钟作辅助切口，前房注入粘弹剂，环形撕前囊，乳化吸出晶状体核，吸除残余皮质，植入人工晶状体于囊袋内，恢复结膜。
撕囊：注入粘弹剂压平前囊膜，以4号半自制截囊针在中部钩起一三角形瓣，以撕囊镊完成撕囊，直径5～6mm;如出现放射状撕裂，以剪刀剪出一囊膜瓣再撕囊。
轻柔作水分离使核能转动。连续方式乳化出第一个沟槽后，将核分为两半，转动90度，乳化头置于核块中央部，辅手钩伸入核的周边部并拉向中央劈成小块，以脉冲方式逐块乳化。在核块较薄时，以辅手钩轻微向后压后囊膜，避免被乳化头误吸损伤。
大部分病例核的乳化在囊袋内完成，小部分由于囊袋放射状裂口，乳化前一边注入粘弹剂于核后方将核脱出囊袋外，再压回虹膜后即囊袋上后房内进行乳化，方法同上。
由于手术用超乳仪不同，手术参数分为二组。一组为Geuder超乳仪，Ⅱ级核8眼，时间38s～1min 8s，平均53.25s；Ⅲ级核14眼,时间1min 2s～3min，平均1min35s；Ⅳ级核10眼，时间2min 18s～3min 55s，平均3min 8s。另一组为Storz组，Ⅲ级核8眼，能量20%～36%，平均26%，时间2min 52s～3min 27s，平均3min 5s；Ⅳ级核10眼，能量20%～45%，平均31%，时间3min 57s～4min 38s,平均4min 8s。
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2 结果
术中前囊连续环形撕囊一次成功24例；先破中央区前囊，灌吸部分皮质，于囊袋内外注入粘弹剂再完成撕囊18例；囊膜出现放射状撕裂，以剪刀剪出一囊膜瓣再完成撕囊8例。
术中并发症：后囊破裂5例(为早期所作病例)，核Ⅱ～Ⅲ级，系乳化头损伤，经前段玻璃体切割后人工晶状体囊袋内植入3例，睫状沟植入2例。乳化头损伤虹膜1例。
术后并发症：角膜内皮轻度纹状混浊，一周消退3例，水肿一月消退2例。
术后视力：术后二月裸眼视力1.0及以上26例，0.5～0.8者18例(其中10例矫正视力1.0)，0.2～0.4者6例。视力不佳者多为老年性或高度近视黄斑萎缩变性。
3 讨论
成熟期白内障超乳手术的难度首先表现在撕囊困难。而前囊处理不佳将造成以后的步骤步步困难。由于失去眼底红光反射，且皮质容易溢出模糊视野，故强调应运用良好粘弹剂压平前囊膜，在囊膜中间以截囊针浅浅地作一三角形瓣，如无皮质溢出可继续完成。如皮质溢出难以辨认前囊，则应先撕一小口，灌洗部分皮质，再以粘弹剂压平前囊膜，继续完成撕囊。由于部分病例皮质水化膨胀，前囊膜呈前拱形难以压平，极易出现放射状撕裂，此时也应先吸除部分皮质再如前撕囊。如已出现放射状撕裂，应退出撕囊镊，再次注入粘弹剂，借助剪刀剪出一前囊瓣继续完成撕囊。有作者报告此时应改为开罐式截囊[2]，但笔者认为开罐式截囊将造成许多细小游离囊膜瓣，给核的乳化造成诸多困难，对于手术经验不是很丰富的术者来说，还是以剪刀剪再完成撕囊比较好。此时宜再次注入粘弹剂压平前囊膜，以长弧形眼内剪为宜。
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成熟期白内障超乳手术的难度还表现在核硬度的不可预见性和核周缺乏弹性皮质作衬垫。由于皮质成熟乳化，容易游离出囊袋外而影响超乳的操作，故需吸除散在皮质，但这样就使囊袋内只有核而没有核周组织作保护。无论乳化针头、超声振动及核块的尖角都很容易损伤后囊，尤其是大而硬的Ⅳ级核。本文后囊破裂5例均为早期病例，虽为Ⅱ～Ⅲ级核，由于经验不足，核乳化将要结束时乳化头吸空而损伤后囊。在以后的病例，术者在乳化核块时选择脉冲方式，以辅手钩将核块喂入乳化头避免空吸。待核块较薄时以辅手钩轻微向后压后囊膜，避免被乳化头误吸损伤。劈核时应看清前囊膜，将辅手钩伸入前囊下以免伤及悬韧带。采取这样的方式，20例Ⅳ级核无一例出现后囊破裂。
如果前囊口制作时出现放射状撕裂，在以后的转核劈核乳化过程中，均有可能造成放射裂口的蔓延，甚至后囊破裂。这时可以在小心吸除皮质后，认清核的边缘，一边注入粘弹剂一边轻轻脱核出囊袋再压回后房，即在囊袋上后房内完成超乳，操作空间较大，又不至于损伤角膜。
由于器械进出眼内的次数较多，眼内操作时间可能较长，对于Ⅳ级核而言乳化时间较长，这些因素均可以造成角膜内皮损伤。故强调粘弹剂对角膜内皮的保护。对硬核也不能依靠提高能量延长时间来完成，应该双手劈核分成核块后再以低能量脉冲方式完成。本文2例严重角膜水肿一月才完全消退的病例，均为85岁患者，Ⅳ级核，一例超乳能量33%，时间3min 57s，另一例能量50%，时间4min，均无后囊破裂，可能与年龄较大角膜内皮功能衰退有关。
, http://www.100md.com
总结以上体会，术前对手术中可能出现的困难有足够的估计，术中运用良好的手术技巧，成熟期白内障超乳手术也就不再困难了。
作者简介：赵云娥(1967-)，女，浙江温岭人，副主任医师。
参考文献
[1] Emery JM, Little JH. Phacoemulsification and aspiration of cataract[J]. London:Mosby,1979.46-47.
[2] 宋旭东，施玉英.成熟期或过熟期白内障的超声乳化摘除术[J]. 中华眼科杂志，1998，(5):336-337.
收稿日期：2000-04-05；修回日期：2000-10-09, 百拇医药