髌骨骨折的急诊处理
作者：陈柏龄 柯良松 卢华定 金文涛 蔡道章
单位：陈柏龄 柯良松 卢华定 金文涛 蔡道章 中山医科大学附属第三医院骨外科(510630)
关键词：髌骨骨折；急诊
广东医学990321 【摘要】 目的 探讨急诊中如何正确诊断和治疗髌骨骨折。方法 对该院1991年1月～1998年4月收治的78例髌骨骨折急诊患者的诊断和治疗情况进行回顾性分析。结果 78例中，77例得到及时诊断，1例因复合伤延迟诊断；对不同类型的骨折采取不同的治疗方法和手术方式，出院后随访3个月～6 a，优良率达80.7%。结论 全面检查及加照特殊体位的膝关节照片是及时诊断和避免漏诊的关键；另外，髌骨骨折应尽早治疗，并且应根据伤情选择不同的麻醉方法和手术方式。
在骨科创伤急诊中，髌骨骨折是常见病，因其属关节内骨折，急诊的及时诊断和正确处理对提高其临床疗效起重要作用。但目前关于其急诊诊治的意见仍不统一，手术时机和方式尚有争议，临床上仍有关于延迟诊断及漏诊的报告。本院自1991年1月～1998年4月共收治78例髌骨骨折的急诊患者，现进行回顾性分析，报道如下。
, 百拇医药
1 临床资料
1.1 一般资料 本组78例，男56例，女22例，年龄21～73岁；横型骨折16例，粉碎性骨折49例，纵型骨折4例，斜型骨折2例，撕脱性骨折7例(其中下极撕脱性骨折4例)，合并颅脑外伤5例，全身多发骨折16例，肺挫伤2例，创伤失血性休克3例。
1.2 诊断情况 78例患者中，77例得到及时诊断，1例因合并脑外伤而延迟诊断。
1.3 治疗方法和疗效 无移位骨折、小碎骨片无涉及关节面的撕脱骨折行伸膝位石膏托固定；碎骨块较大但未涉及关节面的撕脱性骨折行髌骨部分切除术；横型骨折及粉碎不重、碎骨块较大的粉碎性骨折行张力带固定术；重度粉碎性骨折作钢丝或粗丝线环扎术。手术后随访3个月～6 a，得到随访的57例患者X线检查均示髌骨骨折全部愈合，依据胥少汀[1]疗效判断标准，46例优良，优良率达80.7%。
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2 讨论
髌骨骨折属关节内骨折，及时诊断及正确的急诊处理是提高其临床疗效的重要环节。通过分析，我们有以下体会。
2.1 全面检查和加作髌骨轴位或斜位片是及时诊断和避免漏诊的关键 一般髌骨骨折诊断并不难，但对于有复合伤的患者，则有可能因临床思维的片面性或疏忽大意导致延迟诊断或漏诊，本组有1例就因合并颅脑外伤而延迟诊断。骨科诊断的处理原则当然是首先抢救生命，但患者病情稳定后，就应作更全面的检查，以便综合制定治疗措施，提高患者的恢复质量。另外，有些纵型骨折及边缘型骨折作正侧位照片时，由于骨阴影重叠或骨折分离不大常致漏诊。故若高度怀疑有骨折时，应加照斜位或轴位片利于发现阳性征[2，3]，本组有1例就是通过照轴位片才发现边缘型骨折的。
2.2 尽早治疗，并且对于严重的粉碎性骨折最好不要待1～2周后方行切开复位内固定术 髌骨骨折的最好治疗时间是在伤后5～6 h之内[4]，因为此时患膝肿胀一般不明显，炎症反应较轻，术后不易发生感染。故传统观点认为，有手术指征的患者要么应在伤后6 h之内行切开手术，要么若超过6 h则应先行石膏托外固定，待1～2周消肿后方行切开手术。但本组有5例是在伤后48～72 h时行切开复位内固定手术的，术后恢复均良好，无一例有感染征象。这除了与无菌操作和术前术后应用抗生素有关以外，还可能与以下两因素有关：①手术清除了关节内血肿，减轻了关节内压力，减轻了炎症反应，同时也消除了细菌良好的培养基。②解剖关系的恢复也减轻了炎症反应。因此，我们认为在行切开复位内固定术的时间上不应囿于传统的观念。另外，对于严重粉碎性骨折的患者，若待伤后1～2周后方行切开手术，则其手术难度明显增加，这主要是因为：①股四头肌腱、髌腱和关节囊已出现明显的挛缩，致使碎骨片移位更加严重，同时，关节内血肿也已出现初步机化使解剖关系更不清楚，复位比较困难。②肌腱、关节囊的挛缩也致使关节腔变窄，以致不能用手指自股四头肌腱扩张部伸入关节腔内探触髌骨关节面是否平整，无法明确感知是否已准确复位。因此，对于严重的髌骨粉碎性骨折最好不要待1～2周后方行切开手术治疗。
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2.3 髌骨骨折有切开手术指征但伴有复合伤时可考虑在局麻下施行手术 髌骨骨折患者若有严重的复合伤如重度脑外伤、胸外伤、创伤失血性休克，其急诊处理应是首先抢救生命及进行有关专科的处理。但是，对于一些轻度的复合伤如脑震荡、肋骨骨折等，患者生命体征稳定，为了避免因延迟治疗影响手术疗效应考虑在局麻下行髌骨骨折的切开复位固定术。这样，可避免椎管内麻或全麻引起的血压下降，也利于在手术过程中观察患者的生命体征和病情变化，便于应急处理。
2.4 手术方式的选择应根据骨折的类型来确定 张力带技术的应用提高了髌骨骨折的手术疗效，在临床上已广为应用[1]，但并非所有的骨折均适宜应用张力带固定。我们的体会是，横型骨折和粉碎不重的骨折均适宜应用张力带固定，而较严重及严重的粉碎性骨折则不适宜，因其碎骨块多而小，克氏针难打准甚至会劈裂，容易发生骨折端间的分离，不易使关节面平整，耗时长，术后若早期活动还会出现克氏针的松动，失去了张力带原来的意义，这与郑志明[5]的体会一致。故对于较严重及严重的粉碎性骨折宜用钢丝或粗丝线环扎术，它目前仍不失为一种有效的方法[6]。行环扎术时，不同平面的双重环扎比单一环扎好，因为上、下两环可相互抵消各自引起的骨折端间的张应力和剪切力，使复位后髌骨关节面的平整性更能保持稳定。同时，在收紧钢丝或丝线时，应双侧同时收紧、打结。避免单侧收紧时导致对侧骨折端间产生张应力，从而又使骨折面受力不均易发生移位。
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4 参考文献
[1] 胥少汀，于学钧，刘树清，等.改良张力带钢丝内固定治疗髌骨骨折的实验研究及临床应用.中华骨科杂志，1987，7：309
[2] 王亦璁，孟继懋，主编.骨与关节损伤.第二版.北京：人民卫生出版社，1992.681～682
[3] 王育才.骨折诊疗经验.长春：吉林科学技术出版社，1994.19
[4] 裘法祖，主编.外科学.第四版.北京：人民卫生出版社，1996.778
[5] 郑志明.钢丝环形加髌腱减张缝合治疗髌骨骨折.中国骨伤，1995，8(1)：19
[6] 唐三元，潘红明，陈庄红，等.钢丝环扎法治疗髌骨骨折的远期疗效评价.中国骨伤，1995，8(5)：7, 百拇医药
单位：陈柏龄 柯良松 卢华定 金文涛 蔡道章 中山医科大学附属第三医院骨外科(510630)
关键词：髌骨骨折；急诊
广东医学990321 【摘要】 目的 探讨急诊中如何正确诊断和治疗髌骨骨折。方法 对该院1991年1月～1998年4月收治的78例髌骨骨折急诊患者的诊断和治疗情况进行回顾性分析。结果 78例中，77例得到及时诊断，1例因复合伤延迟诊断；对不同类型的骨折采取不同的治疗方法和手术方式，出院后随访3个月～6 a，优良率达80.7%。结论 全面检查及加照特殊体位的膝关节照片是及时诊断和避免漏诊的关键；另外，髌骨骨折应尽早治疗，并且应根据伤情选择不同的麻醉方法和手术方式。
在骨科创伤急诊中，髌骨骨折是常见病，因其属关节内骨折，急诊的及时诊断和正确处理对提高其临床疗效起重要作用。但目前关于其急诊诊治的意见仍不统一，手术时机和方式尚有争议，临床上仍有关于延迟诊断及漏诊的报告。本院自1991年1月～1998年4月共收治78例髌骨骨折的急诊患者，现进行回顾性分析，报道如下。
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1 临床资料
1.1 一般资料 本组78例，男56例，女22例，年龄21～73岁；横型骨折16例，粉碎性骨折49例，纵型骨折4例，斜型骨折2例，撕脱性骨折7例(其中下极撕脱性骨折4例)，合并颅脑外伤5例，全身多发骨折16例，肺挫伤2例，创伤失血性休克3例。
1.2 诊断情况 78例患者中，77例得到及时诊断，1例因合并脑外伤而延迟诊断。
1.3 治疗方法和疗效 无移位骨折、小碎骨片无涉及关节面的撕脱骨折行伸膝位石膏托固定；碎骨块较大但未涉及关节面的撕脱性骨折行髌骨部分切除术；横型骨折及粉碎不重、碎骨块较大的粉碎性骨折行张力带固定术；重度粉碎性骨折作钢丝或粗丝线环扎术。手术后随访3个月～6 a，得到随访的57例患者X线检查均示髌骨骨折全部愈合，依据胥少汀[1]疗效判断标准，46例优良，优良率达80.7%。
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2 讨论
髌骨骨折属关节内骨折，及时诊断及正确的急诊处理是提高其临床疗效的重要环节。通过分析，我们有以下体会。
2.1 全面检查和加作髌骨轴位或斜位片是及时诊断和避免漏诊的关键 一般髌骨骨折诊断并不难，但对于有复合伤的患者，则有可能因临床思维的片面性或疏忽大意导致延迟诊断或漏诊，本组有1例就因合并颅脑外伤而延迟诊断。骨科诊断的处理原则当然是首先抢救生命，但患者病情稳定后，就应作更全面的检查，以便综合制定治疗措施，提高患者的恢复质量。另外，有些纵型骨折及边缘型骨折作正侧位照片时，由于骨阴影重叠或骨折分离不大常致漏诊。故若高度怀疑有骨折时，应加照斜位或轴位片利于发现阳性征[2，3]，本组有1例就是通过照轴位片才发现边缘型骨折的。
2.2 尽早治疗，并且对于严重的粉碎性骨折最好不要待1～2周后方行切开复位内固定术 髌骨骨折的最好治疗时间是在伤后5～6 h之内[4]，因为此时患膝肿胀一般不明显，炎症反应较轻，术后不易发生感染。故传统观点认为，有手术指征的患者要么应在伤后6 h之内行切开手术，要么若超过6 h则应先行石膏托外固定，待1～2周消肿后方行切开手术。但本组有5例是在伤后48～72 h时行切开复位内固定手术的，术后恢复均良好，无一例有感染征象。这除了与无菌操作和术前术后应用抗生素有关以外，还可能与以下两因素有关：①手术清除了关节内血肿，减轻了关节内压力，减轻了炎症反应，同时也消除了细菌良好的培养基。②解剖关系的恢复也减轻了炎症反应。因此，我们认为在行切开复位内固定术的时间上不应囿于传统的观念。另外，对于严重粉碎性骨折的患者，若待伤后1～2周后方行切开手术，则其手术难度明显增加，这主要是因为：①股四头肌腱、髌腱和关节囊已出现明显的挛缩，致使碎骨片移位更加严重，同时，关节内血肿也已出现初步机化使解剖关系更不清楚，复位比较困难。②肌腱、关节囊的挛缩也致使关节腔变窄，以致不能用手指自股四头肌腱扩张部伸入关节腔内探触髌骨关节面是否平整，无法明确感知是否已准确复位。因此，对于严重的髌骨粉碎性骨折最好不要待1～2周后方行切开手术治疗。
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2.3 髌骨骨折有切开手术指征但伴有复合伤时可考虑在局麻下施行手术 髌骨骨折患者若有严重的复合伤如重度脑外伤、胸外伤、创伤失血性休克，其急诊处理应是首先抢救生命及进行有关专科的处理。但是，对于一些轻度的复合伤如脑震荡、肋骨骨折等，患者生命体征稳定，为了避免因延迟治疗影响手术疗效应考虑在局麻下行髌骨骨折的切开复位固定术。这样，可避免椎管内麻或全麻引起的血压下降，也利于在手术过程中观察患者的生命体征和病情变化，便于应急处理。
2.4 手术方式的选择应根据骨折的类型来确定 张力带技术的应用提高了髌骨骨折的手术疗效，在临床上已广为应用[1]，但并非所有的骨折均适宜应用张力带固定。我们的体会是，横型骨折和粉碎不重的骨折均适宜应用张力带固定，而较严重及严重的粉碎性骨折则不适宜，因其碎骨块多而小，克氏针难打准甚至会劈裂，容易发生骨折端间的分离，不易使关节面平整，耗时长，术后若早期活动还会出现克氏针的松动，失去了张力带原来的意义，这与郑志明[5]的体会一致。故对于较严重及严重的粉碎性骨折宜用钢丝或粗丝线环扎术，它目前仍不失为一种有效的方法[6]。行环扎术时，不同平面的双重环扎比单一环扎好，因为上、下两环可相互抵消各自引起的骨折端间的张应力和剪切力，使复位后髌骨关节面的平整性更能保持稳定。同时，在收紧钢丝或丝线时，应双侧同时收紧、打结。避免单侧收紧时导致对侧骨折端间产生张应力，从而又使骨折面受力不均易发生移位。
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4 参考文献
[1] 胥少汀，于学钧，刘树清，等.改良张力带钢丝内固定治疗髌骨骨折的实验研究及临床应用.中华骨科杂志，1987，7：309
[2] 王亦璁，孟继懋，主编.骨与关节损伤.第二版.北京：人民卫生出版社，1992.681～682
[3] 王育才.骨折诊疗经验.长春：吉林科学技术出版社，1994.19
[4] 裘法祖，主编.外科学.第四版.北京：人民卫生出版社，1996.778
[5] 郑志明.钢丝环形加髌腱减张缝合治疗髌骨骨折.中国骨伤，1995，8(1)：19
[6] 唐三元，潘红明，陈庄红，等.钢丝环扎法治疗髌骨骨折的远期疗效评价.中国骨伤，1995，8(5)：7, 百拇医药