不同方式的颈椎前路减压融合术治疗颈椎病
作者：曾明 林庆光 赵新建 廖绪强
单位：曾明(广东省佛山市第一人民医院骨科 528000)；林庆光(广东省佛山市第一人民医院骨科 528000)；赵新建(广东省佛山市第一人民医院骨科 528000)；廖绪强(广东省佛山市第一人民医院骨科 528000)
关键词：颈椎病；椎体间融合；自体骨移植；骨笼；钢板
中国脊柱脊椎杂志000310 摘要 目的：探讨三种颈椎前路减压融合术的优缺点及其适应证。方法：分析收治并经随访的前路减压不同方式融合的颈椎病患者111例(其中单纯髂骨植骨61例，骨笼加自体骨植骨30例，自体骨髂骨植骨加钢板固定20例)的骨融合时间、疗效及并发症等。结果：平均随访时间9个月，三组骨融合时间分别为3.0、4.0、2.5个月；优良率分别为86.9%、93.3%、95.0%；并发症发生率分别为25.0%、0.0%、20.0%。结论：不同方式的颈椎前路融合术各有其优缺点和适应证，单纯髂骨植骨简单可行，但并发症最多；骨笼加自体骨植骨不需取自体骨，并发症最少；自体髂骨植骨加钢板固定牢固，并发症居中。
, 百拇医药
中图分类号：681.5+5 文献标识码：B
文章编号：1004-406X(2000)-03-0160-03
自50年代Smith和Robinson报道了前路切除椎间盘和椎体间融合术后，此方法得到了推广应用。随着颈椎前路内固定器械的迅速发展，椎体间融合技术得到进一步的提高，1992～1999年我院采用了三种颈椎前路融合术治疗颈椎病131例，其中111例获得随访，现将其结果报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
111例中男70例，女41例，年龄38～72岁，平均57岁。最高融合椎间隙为C3/4,最低为C7/T1。A组：单纯髂骨植骨组；B组：骨笼加自体骨植骨组；C组：自体髂骨植骨加钢板固定组。三组具体情况见表1。
, 百拇医药
表1 三组患者一般情况
平均年龄
(岁)
例数
颈椎病类型
固定节段
男
女
脊髓
神经根
混合
单
双
, 百拇医药
三
A组
57(38～69)
37
24
41
13
7
21
29
11
B组
57(41～72)
, 百拇医药
19
11
18
9
3
12
14
5
C组
56(29～67)
14
6
10
6
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4
7
8
5
1.2 手术方法
颈丛麻醉，仰卧，颈椎中立位或轻度后伸位，垫实颈后部，于颈前作4～6cm长的横切口或斜切口显露椎体、椎间盘，C臂X光机定位，用环钻钻孔减压，切除间盘、刮除增生的骨赘。骨窗侧方开一约5mm的骨槽，以利血液引流。A组取比骨窗高1～2mm的自体髂骨，上下对抗牵引，将骨块嵌入骨窗；B组在上下对抗牵引下攻丝，将取出的自体松质骨塞满骨笼，盖上垫片，牵引下旋入椎间隙。C组在A组的基础上，选用长度合适的窗式动力钛合金钢板，上4颗长度为12～14mm的自锁螺丝钉固定。术后A、B组带颈围3个月，C组则带6～8周。术后第2天可下地活动，一般情况恢复慢者，可于术后3～5天下地活动。
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1.3 结果
术后第2天及第6或8周、3个月、半年、1年、2年复查颈椎正侧位X光片。随访期限4个月至2年，平均9个月。临床疗效按Odom标准评定(优：原症状近乎消失，恢复工作；良：症状大部分消失，可坚持工作，病人感到满意；可：枕颈部疼痛症状明显缓解,步态仍不稳,未恢复工作)，结果见表2，平均骨愈合时间和并发症情况见表3。
表2 三种融合方式的疗效
例数
疗效
优良率(%)
优
良
可
, 百拇医药
A组
61
21
32
8
86.9
B组
30
15
13
2
93.3
C组
20
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10
9
1
95.5
表3 三种融合方式的融合时间与并发症
平均骨融合
时间(月)
(
±s)
并发症
取骨区
植骨区
疼痛
, 百拇医药
皮神经损伤
前凸
后凸
成角
假关节
A组
3.0±1.36
7
2
4
0
2
2
B组
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4.0±2.10
0
0
0
0
0
0
C组
2.5±0.48
3
1
0
0
0
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0
2 讨论
2.1 前路减压椎间盘切除间盘、自体骨植骨融合治疗颈椎病简单、可行，已为多数作者多年所接受。其椎间融合时间约为3个月(图1)。但因无内固定可能有植骨脱出、假关节形成、成角等并发症，国外报道其发生率为0～26%[1]。多节段融合假关节发生率更高，后者还可能导致日后的不稳定与畸形[2、3]。本组自体髂骨移植者植骨块前凸4例，占6.7% ，其中2例吞咽受阻，需再手术融合，另2例无症状。2例假关节形成，占3.3%。说明单纯自体植骨有可能不稳定。另外自体植骨可能有取骨区疼痛、血肿、局部皮神经损伤等并发症，石志才等报道发生率为9.1%[4]，国外文献报道为5%～20%[5、6]，本组供骨区并发症为25.0%，比国外文献稍高。其中取骨区疼痛7例，局部皮神经损伤2例。据我们观察，有时疼痛及局部皮肤麻木可持续3周或更长，给患者带来很大的痛苦。
, 百拇医药
2.2 我们应用中国辐射研究院与美国合制的同种异体骨笼有直径为1.2、1.3、1.35、1.4cm四种，高度为1.4cm，是由同种异体肱骨经γ射线照射杀毒、烘干，刻磨成侧面有深螺纹并带小孔，两端各一带有小孔垫片的笼状融合支架。射线照射后抗原性降低，新骨吸收减少。骨笼侧面有深螺纹与椎体接触面增大，根据公式：压强＝(压力)/(受力面积)可看出，骨块的表面积越大，受到的压强越小，越不易发生塌陷，因而稳定性增加[7]。一般横径较骨窗高2mm，牵引下旋入，可撑开椎间隙，恢复其高度及颈椎正常生理曲度，骨笼内松质骨与椎体松质骨通过小孔而紧密接触，刺激新骨形成，达到骨性融合(图2)，时间约为4个月。该方法的最大优点是不需取髂骨，因而无供骨区并发症，深受患者欢迎。本组1例多间隙融合者有一间隙不融合,但无症状，余均融合。尚未发现排斥反应。由于我们随访时间尚短，有待进一步观察。
2.3 钢板加自体髂骨植入组，我们采用北京奥斯比利克公司颈椎前路窗式动力钛钢板，该钢板具有以下特点：(1)侧面低、体积小，钢板系列化使植入简便，(2)于颈椎突侧固定，符合颈椎张力带原则，(3)符合颈椎生理弯曲的任意角度的螺钉植入，(4)颈椎单节段和多节段的动力加压，(5)钛合金制作不影响术后MRI检查。稳定性好,固定牢固，故植骨融合快(图3)。本组平均植骨融合时间为2.5个月，较前两者快。术后仅需带颈托6～8周。本组无钢板及螺钉折断、松脱。国内尚无该钢板并发症的报道，国外类似的CLPS钢板螺钉松动率约为5%[8]。该方法的优点是固定牢固，缺点是价格较高，且有供骨区并发症。本组有3例出现取骨区疼痛，1例局部皮神经损伤，对症治疗均好转。
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图1 a 脊髓型颈椎病术前侧位X光片 b术前MRI矢状位片 c 前路减压单纯自体髂骨植骨术后3个月侧位片示C4/5、C5/6椎已融合
图2 a 脊髓型颈椎病术前侧位X光片 b 术前MRI矢状位片 c 前路减压骨笼+自体骨植骨术后3个月侧位X光片示C4/5、C5/6椎已融合
图3 a 脊髓型颈椎病术前侧位X光片 b 术前MRI矢状位片 c 前路减压自体髂骨植骨+钢板固定术后3个月侧位X光片示C5/6已融合
综上所述，钢板加自体髂骨植骨稳定性好、固定牢固、骨融合快，但价格较昂贵，适合工作生活节奏快，对疼痛耐受力好，经济较宽裕的患者；骨笼加自体骨植骨稳定性亦好，无取骨区并发症，价格居中，但骨融合时间最长，术后需带颈托时间最长，适合生活节奏较慢、对疼痛耐受力较差、经济水平居中的患者；单纯自体髂骨植骨尽管有以上并发症，但优良率在85%以上，仍不失为一种有效的颈椎病的治疗方法。尤其适合经济条件较差的患者。
, 百拇医药
参考文献
[1] Farey ID.McA fee PC.Davis RF.Et.al.Pseudoarthrosis of the cervical spine after anterior arthrodesis[J].J Bone and Joint Surg,1990,72A:1171-1177.
[2] Kamioka Y,Yamamoto H,Hanji T,et al.Postoperative instability of cerivical OPLL and cervical radiculomyelopathy[J].Spine,1989,14:1177-1183.
[3] Schulte K,Clark CR,Goel VK,Kinematias of cervical spine following discetomy and stabilization[J],Spine,1989,14:1116-1121.
, 百拇医药
[4] 石志才、贾连顺、李家顺,等.颈椎前路减压自体髂骨移植的并发症(附451例临床报告)[J].中国矫形外科杂志，1998,0625，5(3)：197-199.
[5] Kruz LT,Garfin SR,Booth RE Jr.Harvesting autogenous iliac bone grafts:a review of complications and techniques[J].Spine,1989,14:1324-1331.
[6] Banwart JC,Asher MA,Hassanein RS.Iliac crest bone graft harvest donor site morbidity:a statistical evaluation[J].Spine,1995,20:1055-1060.
[7] Jose.M.Oterovich MD.Update on the Cloward procedure:New instrument[J].J Neurosurg,1994,81:716-721.
[8] Kostuik JP,Connolly PJ.Esses SI,et al.Anterior cervical plate fixation with the titanium hollow screw plate system.Spine,1993,18:1273-1278.
收稿日期：1999-10-27
修回日期：2000-04-26, 百拇医药
单位：曾明(广东省佛山市第一人民医院骨科 528000)；林庆光(广东省佛山市第一人民医院骨科 528000)；赵新建(广东省佛山市第一人民医院骨科 528000)；廖绪强(广东省佛山市第一人民医院骨科 528000)
关键词：颈椎病；椎体间融合；自体骨移植；骨笼；钢板
中国脊柱脊椎杂志000310 摘要 目的：探讨三种颈椎前路减压融合术的优缺点及其适应证。方法：分析收治并经随访的前路减压不同方式融合的颈椎病患者111例(其中单纯髂骨植骨61例，骨笼加自体骨植骨30例，自体骨髂骨植骨加钢板固定20例)的骨融合时间、疗效及并发症等。结果：平均随访时间9个月，三组骨融合时间分别为3.0、4.0、2.5个月；优良率分别为86.9%、93.3%、95.0%；并发症发生率分别为25.0%、0.0%、20.0%。结论：不同方式的颈椎前路融合术各有其优缺点和适应证，单纯髂骨植骨简单可行，但并发症最多；骨笼加自体骨植骨不需取自体骨，并发症最少；自体髂骨植骨加钢板固定牢固，并发症居中。
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中图分类号：681.5+5 文献标识码：B
文章编号：1004-406X(2000)-03-0160-03
自50年代Smith和Robinson报道了前路切除椎间盘和椎体间融合术后，此方法得到了推广应用。随着颈椎前路内固定器械的迅速发展，椎体间融合技术得到进一步的提高，1992～1999年我院采用了三种颈椎前路融合术治疗颈椎病131例，其中111例获得随访，现将其结果报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
111例中男70例，女41例，年龄38～72岁，平均57岁。最高融合椎间隙为C3/4,最低为C7/T1。A组：单纯髂骨植骨组；B组：骨笼加自体骨植骨组；C组：自体髂骨植骨加钢板固定组。三组具体情况见表1。
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表1 三组患者一般情况
平均年龄
(岁)
例数
颈椎病类型
固定节段
男
女
脊髓
神经根
混合
单
双
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三
A组
57(38～69)
37
24
41
13
7
21
29
11
B组
57(41～72)
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19
11
18
9
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12
14
5
C组
56(29～67)
14
6
10
6
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4
7
8
5
1.2 手术方法
颈丛麻醉，仰卧，颈椎中立位或轻度后伸位，垫实颈后部，于颈前作4～6cm长的横切口或斜切口显露椎体、椎间盘，C臂X光机定位，用环钻钻孔减压，切除间盘、刮除增生的骨赘。骨窗侧方开一约5mm的骨槽，以利血液引流。A组取比骨窗高1～2mm的自体髂骨，上下对抗牵引，将骨块嵌入骨窗；B组在上下对抗牵引下攻丝，将取出的自体松质骨塞满骨笼，盖上垫片，牵引下旋入椎间隙。C组在A组的基础上，选用长度合适的窗式动力钛合金钢板，上4颗长度为12～14mm的自锁螺丝钉固定。术后A、B组带颈围3个月，C组则带6～8周。术后第2天可下地活动，一般情况恢复慢者，可于术后3～5天下地活动。
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1.3 结果
术后第2天及第6或8周、3个月、半年、1年、2年复查颈椎正侧位X光片。随访期限4个月至2年，平均9个月。临床疗效按Odom标准评定(优：原症状近乎消失，恢复工作；良：症状大部分消失，可坚持工作，病人感到满意；可：枕颈部疼痛症状明显缓解,步态仍不稳,未恢复工作)，结果见表2，平均骨愈合时间和并发症情况见表3。
表2 三种融合方式的疗效
例数
疗效
优良率(%)
优
良
可
, 百拇医药
A组
61
21
32
8
86.9
B组
30
15
13
2
93.3
C组
20
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10
9
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95.5
表3 三种融合方式的融合时间与并发症
平均骨融合
时间(月)
(
±s)并发症
取骨区
植骨区
疼痛
, 百拇医药
皮神经损伤
前凸
后凸
成角
假关节
A组
3.0±1.36
7
2
4
0
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B组
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4.0±2.10
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C组
2.5±0.48
3
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2 讨论
2.1 前路减压椎间盘切除间盘、自体骨植骨融合治疗颈椎病简单、可行，已为多数作者多年所接受。其椎间融合时间约为3个月(图1)。但因无内固定可能有植骨脱出、假关节形成、成角等并发症，国外报道其发生率为0～26%[1]。多节段融合假关节发生率更高，后者还可能导致日后的不稳定与畸形[2、3]。本组自体髂骨移植者植骨块前凸4例，占6.7% ，其中2例吞咽受阻，需再手术融合，另2例无症状。2例假关节形成，占3.3%。说明单纯自体植骨有可能不稳定。另外自体植骨可能有取骨区疼痛、血肿、局部皮神经损伤等并发症，石志才等报道发生率为9.1%[4]，国外文献报道为5%～20%[5、6]，本组供骨区并发症为25.0%，比国外文献稍高。其中取骨区疼痛7例，局部皮神经损伤2例。据我们观察，有时疼痛及局部皮肤麻木可持续3周或更长，给患者带来很大的痛苦。
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2.2 我们应用中国辐射研究院与美国合制的同种异体骨笼有直径为1.2、1.3、1.35、1.4cm四种，高度为1.4cm，是由同种异体肱骨经γ射线照射杀毒、烘干，刻磨成侧面有深螺纹并带小孔，两端各一带有小孔垫片的笼状融合支架。射线照射后抗原性降低，新骨吸收减少。骨笼侧面有深螺纹与椎体接触面增大，根据公式：压强＝(压力)/(受力面积)可看出，骨块的表面积越大，受到的压强越小，越不易发生塌陷，因而稳定性增加[7]。一般横径较骨窗高2mm，牵引下旋入，可撑开椎间隙，恢复其高度及颈椎正常生理曲度，骨笼内松质骨与椎体松质骨通过小孔而紧密接触，刺激新骨形成，达到骨性融合(图2)，时间约为4个月。该方法的最大优点是不需取髂骨，因而无供骨区并发症，深受患者欢迎。本组1例多间隙融合者有一间隙不融合,但无症状，余均融合。尚未发现排斥反应。由于我们随访时间尚短，有待进一步观察。
2.3 钢板加自体髂骨植入组，我们采用北京奥斯比利克公司颈椎前路窗式动力钛钢板，该钢板具有以下特点：(1)侧面低、体积小，钢板系列化使植入简便，(2)于颈椎突侧固定，符合颈椎张力带原则，(3)符合颈椎生理弯曲的任意角度的螺钉植入，(4)颈椎单节段和多节段的动力加压，(5)钛合金制作不影响术后MRI检查。稳定性好,固定牢固，故植骨融合快(图3)。本组平均植骨融合时间为2.5个月，较前两者快。术后仅需带颈托6～8周。本组无钢板及螺钉折断、松脱。国内尚无该钢板并发症的报道，国外类似的CLPS钢板螺钉松动率约为5%[8]。该方法的优点是固定牢固，缺点是价格较高，且有供骨区并发症。本组有3例出现取骨区疼痛，1例局部皮神经损伤，对症治疗均好转。
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图1 a 脊髓型颈椎病术前侧位X光片 b术前MRI矢状位片 c 前路减压单纯自体髂骨植骨术后3个月侧位片示C4/5、C5/6椎已融合
图2 a 脊髓型颈椎病术前侧位X光片 b 术前MRI矢状位片 c 前路减压骨笼+自体骨植骨术后3个月侧位X光片示C4/5、C5/6椎已融合
图3 a 脊髓型颈椎病术前侧位X光片 b 术前MRI矢状位片 c 前路减压自体髂骨植骨+钢板固定术后3个月侧位X光片示C5/6已融合
综上所述，钢板加自体髂骨植骨稳定性好、固定牢固、骨融合快，但价格较昂贵，适合工作生活节奏快，对疼痛耐受力好，经济较宽裕的患者；骨笼加自体骨植骨稳定性亦好，无取骨区并发症，价格居中，但骨融合时间最长，术后需带颈托时间最长，适合生活节奏较慢、对疼痛耐受力较差、经济水平居中的患者；单纯自体髂骨植骨尽管有以上并发症，但优良率在85%以上，仍不失为一种有效的颈椎病的治疗方法。尤其适合经济条件较差的患者。
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参考文献
[1] Farey ID.McA fee PC.Davis RF.Et.al.Pseudoarthrosis of the cervical spine after anterior arthrodesis[J].J Bone and Joint Surg,1990,72A:1171-1177.
[2] Kamioka Y,Yamamoto H,Hanji T,et al.Postoperative instability of cerivical OPLL and cervical radiculomyelopathy[J].Spine,1989,14:1177-1183.
[3] Schulte K,Clark CR,Goel VK,Kinematias of cervical spine following discetomy and stabilization[J],Spine,1989,14:1116-1121.
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[4] 石志才、贾连顺、李家顺,等.颈椎前路减压自体髂骨移植的并发症(附451例临床报告)[J].中国矫形外科杂志，1998,0625，5(3)：197-199.
[5] Kruz LT,Garfin SR,Booth RE Jr.Harvesting autogenous iliac bone grafts:a review of complications and techniques[J].Spine,1989,14:1324-1331.
[6] Banwart JC,Asher MA,Hassanein RS.Iliac crest bone graft harvest donor site morbidity:a statistical evaluation[J].Spine,1995,20:1055-1060.
[7] Jose.M.Oterovich MD.Update on the Cloward procedure:New instrument[J].J Neurosurg,1994,81:716-721.
[8] Kostuik JP,Connolly PJ.Esses SI,et al.Anterior cervical plate fixation with the titanium hollow screw plate system.Spine,1993,18:1273-1278.
收稿日期：1999-10-27
修回日期：2000-04-26, 百拇医药