中医论治充血性心力衰竭研究概况
作者：李柏 王爱成
单位：李柏(北京市通州区中医医院 101100)；王爱成(天津市中医学院九九级博士研究生 300193)
关键词：中医；充血性心力衰竭；理论探讨
天津中医学院学报000131 摘 要 中医对心衰的认识和研究不断深入和发展，有关治心衰的理法已初步形成了比较完整的理论体系，对于心衰的中医命名，李氏(1)回顾了中医对充血性心力衰竭的认识过程，就该病的中医病名展开讨论，认为中医也以“心衰”名之为妥。笔者从心衰的病因病机、辨证分型、治则治法、临床验方等几个方面对中医论治心衰的进展加以综述。
中图分类号：R256.2 文献标识码：D
文章编号：1005-7145(2000)01-0055-03
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1 病因病机
多认为本病属本虚标实证，涉及心脾肾诸脏，气、血、水相互为病。郭氏(2)认为本虚以气虚、阴虚、阳虚为主，标实以外邪、血瘀、痰饮、水湿居多。心气虚是心衰最基本的病机，乃心衰之共性，病久可损及阳或阴。发病多在感受外邪、劳倦太过、情感刺激、饮食不节等诱因作用下，心之阴阳气血俱损，影响到五脏六腑，产生瘀血、痰饮、水湿等病理产物，此类病理产物又可作为新的致病因素，形成恶性循环。董氏(3)认为心阳气虚损为本，瘀血阻滞，水液滞留为标。张氏(4)概括其病因病机为心气不足；阳虚水泛肾亏或久病伤肾；脾虚水停；肺气不足，内外邪扰四种。成氏(5)认为心衰的基本病因是气虚痰饮，早期症状为心悸、气短。呼吸困难是显形心衰的重要表现，劳力、卧位是加重呼吸困难的常见诱因；浮肿、紫绀是心衰较重的临床表现，气阳衰弱，水瘀互阻是其重要病理状态；喘脱昏厥是心衰本虚标实，脏腑俱损，阴阳离绝之危候表现。其病位始在心肺，进而累及阳气虚损是根本原因，瘀血、水湿乃阳气虚损的病理产物，气、血、水相互为病，相互转化，进一步加重心衰。霍氏(7、8)从气、血、水相关理论揭示了心衰的病机特点是气虚阳虚，而心之气阳亏虚则是最基本的病理实质。气(阳)、血、水病变构成了心衰病理实质的内涵，气(阳)虚→血瘀→水停的演变则是其病变规律。杜氏(9)强调痰邪内伏是慢性心衰的基本病机，心气虚、血瘀内停都是生痰的根源，也是慢性心衰病理演变的必然结果。痰参与了慢性心衰的形成，慢性心衰又使痰邪内伏加剧。熊氏(10)从心衰的病变机理、症状体征、临床疗效及实验等方面探讨了少阴病与充血性心力衰竭的关系，论证了少阴病与充血性心力衰竭具有相关性，认为可以运用《伤寒论》中的理论方药对其进行论治。关氏(11)对94例患者进行临床分析，有气虚表现者占79.8%，单纯气虚或兼有血瘀者占44.7%，说明气虚血瘀患者的全血粘度，红细胞压积均高于正常人(P<0.05)，而气虚与血瘀间差别不大，推断心力衰竭时，“气虚”除了影响心功能外，还能引起血液粘滞度增高，血流缓慢而导致“血瘀”，“血瘀”又进一步增加心脏负荷而加重心衰，故血液粘滞度增高是气虚与血瘀之间的一个病理联系，也是益气活血治疗心衰的理论根据。
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刘氏(12)将临床常见证型辨分为四型：阳气虚脱、阳虚水泛、血瘀湿阻、气阴两虚。邓氏(13)辨治心衰主要分为两大类型，既心阳虚型与心阴虚型。其病机根据：1、心衰五脏相关，以心为主。2、心衰虽有气血阴阳之不同，但气属阳，血属阴。3、心气虚日久，损及阴与阳两种可能，出现心气虚和心阳气虚两种虚证。4、标实证多以兼证出现。郝氏(14)认为心衰的基本病理在于心肾阳虚，水火失济。辨证治疗分为三型：心肾阴阳虚型，治以补阳抑阴，方以炙甘草汤。阴竭阳亡型，治以补阴敛阳，益气固脱，重用当归、熟地、五味子。张氏(4)辨分为气阴两虚型，阳虚水泛型，肺肾两虚型，心虚瘀阻型，气阳两虚型，气虚型，水气上逆型，心阳虚脱型等。成氏(5)临床治疗心衰分为心悸短气型；心咳喘满型(可兼咳血)；心水肿胀型；心脱肺绝型。治法主要选用补益心气法；温阳强心法；活血利水法；并着重提出从肺治四法：宣肺解表法，清肺化痰法，肃肺平喘法，泻肺利水法，多用于合并感染加重心衰或痰饮咳喘明显者。周氏(15)将心衰辨证为瘀阻心络证，瘀阻夹风证，瘀阻夹痰证，瘀阻夹水证四型进行论治。向氏(16)将77例充血性心衰竭患者辨证分型进行实验探讨，并与45例健康人作对照。实验通过测定血中脂质过氧化物(LPO)、超氧化物歧化酶(SOD)活性，结果发现，心功能Ⅲ级、Ⅳ级患者与健康组比血中LPO显著增高(P<0.01；P<0.001)，SOD活性明显降低(P<0.05；P<0.01)，SOD/LPO虽有明显降低(P<0.05；P<0.01)；心功能Ⅱ级患者与健康组比血中LPO虽有明显降低，(P<0.05)，而SOD却无法明显变化(P>0.05)，提示LPO与SOD变化与心功能受损程度密切相关。中医证型以阴阳俱虚证改变最为突出，气虚阳虚证亦有较明显变化，气阴双虚证血中LPO虽有一定程度增高，但其SOD活性无明显降低，说明血中LPO含量高与SOD活性水平的变化，可作为心力衰竭中医辨证分治法探讨。
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焦氏(17)根据本病水湿为病的特点及治理水湿的规律，强调利水湿是重要环节。提出了温阳化气、调气血、调畅三焦、宣气等清利水湿四法；分别治疗肾虚不主气化，水液不行；阳虚水泛，水气凌心；肝瘀气滞，水瘀交阻；湿浊迷漫三焦；湿邪阻遏气机，表里皆有湿停或内有湿，兼有表气不通之证。邓氏(12)治疗本病主张“五脏相关，以心为本”、“本虚标实，重在补虚”、“阴阳分治，温补为上”、“病证结合，灵活变通”，阴阳之间，又以阳气为上。张仲景(18)治疗心衰，首先在于强心。在此基础上，或温阳益气，或通阳散邪，或化痰降浊，或平喘，或利水，或复脉。吕老(19)用药重视调整脏腑气机升降出入，升降结合，温通并举，清补兼备，开合并至。谢氏(20)治疗本病拟活血、利气、行水三治则，用以祛瘀通脉、肃肺纳肾、温阳化饮。崔氏认为治疗时应谨守病机治其本，认为“心气不足，心血瘀阻”是充血性心力衰竭的病理实质，“补益心气，活血化瘀”为根本治法，治本同时，对症下药兼治其标，以调整脏腑气机，祛除病理产物，缓解心脏负荷。同时强调祛除诱因，控制原发病也是治疗心衰的关键。李氏(23)结合突变论观点，引进心衰模型，认为通过中医的自调节方法调节心肌细胞及全身的机能状态，并适当运用特异性疗法(中医或西医)，可以提高机体生理变量的变异性。范氏(24)治疗CHF主张稳衡调节，在中医整体平衡观指导下，以中医病理生理为基础，平衡整体阴阳气血，增强人体正气，激发心功能修复，使阴阳得以平衡。用药法则要抓住气虚这一轴心，用药法度以掌握药物的影响不打破平衡为限。王氏(6)主张以益气温阳为基本原则，活血利水为治标之法；积极治疗原发病，消除诱发因素。董氏(3)认为益气温阳，活血化瘀，健脾利水三大基本治则，行之有效，符合临床实际。
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2 临床验方
王氏(25)运用《金匮》三方，防己茯苓汤，防己黄芪汤，葶苈大枣泻肺汤随证加减，对于心悸、呼吸困难、水肿等心衰症状，收效快捷。王保和氏(26)以强心冲剂治疗134例充血性心力衰竭患者，对治疗前后舌象资料分析，认为本制剂是治疗CHF行之有效的方药。柳氏(27)对16例慢性充血性心力衰竭患者进行麦参注射液治疗2周后，左室射血分数由29.5±9.0升至36.6±10.2(P<0.05)，68.75%的患者心功能改善，未发现明显毒副作用。徐氏(28)等以复方丹参注射液治疗慢性充血心力衰竭120例，总有效率达83.3%。许氏(29)自拟中药强心方(高丽参或党参、黄芪、莪术、丹参、红花、葶苈子、杏仁、薏苡仁、大腹皮、车前子、白通草)，每日一剂，连服2周，结合西医治疗，总有效率达87.5%，优于单用中药组或单用西药组(P<0.05)。金氏(30)自拟强心泻肺方(万年青根30～50g，葶苈子15～30g，川椒目15～20g、，桑白皮、丹参、车前草、灵芝各30g，仙灵脾15g)治疗30例患者，最短1天见效，最长5天见效。总有效率100%；其中Ⅲ-Ⅳ级重度心衰治疗后显效为43%，有效为57%。周氏(15)治疗心衰瘀阻心络证，自拟丹芎通络汤加减，丹参、葛根各30g，生蒲黄(布包)、山楂各15g，川芎、郁金、降真香各10g。瘀阻夹风证，自拟丹蝎通络汤加减，石决明(布包先煎)、珍珠母(布包先煎)，丹参各30g，生蒲黄(布包)、钩藤、白芍各15g，降真香、天麻、山楂各10g，全蝎(为末兑入)5g。瘀阻夹痰证，自拟丹菖通络汤加减，丹参30g，益母草12g，川芎、赤芍、瓜蒌壳、薤白、法夏、石菖蒲、郁金各10g，三七粉(兑)3g，瘀阻夹水证，自拟丹苓通络汤加减，丹参、薏苡仁各30g，茯苓20g，生蒲黄(布包)、泽泻各15g，泽兰、葶苈子、白术各10g，桂枝7g，甘草5g。均每日一剂，水煎服，分2次服，28天为一疗程。连续两个疗程后，总有效率86.0%。对照组25例，消心痛10mg，每日3次，尼群地平5-10mg，每日2～3次，三磷酸腺苷20mg，每日3次，维生素B110mg，每日2次，伴下肢浮肿者，加双氢克尿塞。总有效率为72.0%。两组比较有显著差异(P<0.05)。同时，治疗组改善左室舒张功能的作用也优于对照组(P<0.01)。且中药对左室收缩功能也有一定改善作用。刘氏(31)以心衰灵(五味子、干姜、北五加皮各1份，黄连、黄芩各2份，枳实、葶苈子、半夏各3份，附子5份组成)治疗慢性心衰21例，总有效率为90.4%，心功能得到提高者占90.5%。心率及心功能检查几项主要指标(每搏输出量、每分输出量、心功能指数)较治疗前均显著提高(P均<0.01)，提示心功能获明显改善。
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参考文献
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天津中医学院学报000131 摘 要 中医对心衰的认识和研究不断深入和发展，有关治心衰的理法已初步形成了比较完整的理论体系，对于心衰的中医命名，李氏(1)回顾了中医对充血性心力衰竭的认识过程，就该病的中医病名展开讨论，认为中医也以“心衰”名之为妥。笔者从心衰的病因病机、辨证分型、治则治法、临床验方等几个方面对中医论治心衰的进展加以综述。
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1 病因病机
多认为本病属本虚标实证，涉及心脾肾诸脏，气、血、水相互为病。郭氏(2)认为本虚以气虚、阴虚、阳虚为主，标实以外邪、血瘀、痰饮、水湿居多。心气虚是心衰最基本的病机，乃心衰之共性，病久可损及阳或阴。发病多在感受外邪、劳倦太过、情感刺激、饮食不节等诱因作用下，心之阴阳气血俱损，影响到五脏六腑，产生瘀血、痰饮、水湿等病理产物，此类病理产物又可作为新的致病因素，形成恶性循环。董氏(3)认为心阳气虚损为本，瘀血阻滞，水液滞留为标。张氏(4)概括其病因病机为心气不足；阳虚水泛肾亏或久病伤肾；脾虚水停；肺气不足，内外邪扰四种。成氏(5)认为心衰的基本病因是气虚痰饮，早期症状为心悸、气短。呼吸困难是显形心衰的重要表现，劳力、卧位是加重呼吸困难的常见诱因；浮肿、紫绀是心衰较重的临床表现，气阳衰弱，水瘀互阻是其重要病理状态；喘脱昏厥是心衰本虚标实，脏腑俱损，阴阳离绝之危候表现。其病位始在心肺，进而累及阳气虚损是根本原因，瘀血、水湿乃阳气虚损的病理产物，气、血、水相互为病，相互转化，进一步加重心衰。霍氏(7、8)从气、血、水相关理论揭示了心衰的病机特点是气虚阳虚，而心之气阳亏虚则是最基本的病理实质。气(阳)、血、水病变构成了心衰病理实质的内涵，气(阳)虚→血瘀→水停的演变则是其病变规律。杜氏(9)强调痰邪内伏是慢性心衰的基本病机，心气虚、血瘀内停都是生痰的根源，也是慢性心衰病理演变的必然结果。痰参与了慢性心衰的形成，慢性心衰又使痰邪内伏加剧。熊氏(10)从心衰的病变机理、症状体征、临床疗效及实验等方面探讨了少阴病与充血性心力衰竭的关系，论证了少阴病与充血性心力衰竭具有相关性，认为可以运用《伤寒论》中的理论方药对其进行论治。关氏(11)对94例患者进行临床分析，有气虚表现者占79.8%，单纯气虚或兼有血瘀者占44.7%，说明气虚血瘀患者的全血粘度，红细胞压积均高于正常人(P<0.05)，而气虚与血瘀间差别不大，推断心力衰竭时，“气虚”除了影响心功能外，还能引起血液粘滞度增高，血流缓慢而导致“血瘀”，“血瘀”又进一步增加心脏负荷而加重心衰，故血液粘滞度增高是气虚与血瘀之间的一个病理联系，也是益气活血治疗心衰的理论根据。
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刘氏(12)将临床常见证型辨分为四型：阳气虚脱、阳虚水泛、血瘀湿阻、气阴两虚。邓氏(13)辨治心衰主要分为两大类型，既心阳虚型与心阴虚型。其病机根据：1、心衰五脏相关，以心为主。2、心衰虽有气血阴阳之不同，但气属阳，血属阴。3、心气虚日久，损及阴与阳两种可能，出现心气虚和心阳气虚两种虚证。4、标实证多以兼证出现。郝氏(14)认为心衰的基本病理在于心肾阳虚，水火失济。辨证治疗分为三型：心肾阴阳虚型，治以补阳抑阴，方以炙甘草汤。阴竭阳亡型，治以补阴敛阳，益气固脱，重用当归、熟地、五味子。张氏(4)辨分为气阴两虚型，阳虚水泛型，肺肾两虚型，心虚瘀阻型，气阳两虚型，气虚型，水气上逆型，心阳虚脱型等。成氏(5)临床治疗心衰分为心悸短气型；心咳喘满型(可兼咳血)；心水肿胀型；心脱肺绝型。治法主要选用补益心气法；温阳强心法；活血利水法；并着重提出从肺治四法：宣肺解表法，清肺化痰法，肃肺平喘法，泻肺利水法，多用于合并感染加重心衰或痰饮咳喘明显者。周氏(15)将心衰辨证为瘀阻心络证，瘀阻夹风证，瘀阻夹痰证，瘀阻夹水证四型进行论治。向氏(16)将77例充血性心衰竭患者辨证分型进行实验探讨，并与45例健康人作对照。实验通过测定血中脂质过氧化物(LPO)、超氧化物歧化酶(SOD)活性，结果发现，心功能Ⅲ级、Ⅳ级患者与健康组比血中LPO显著增高(P<0.01；P<0.001)，SOD活性明显降低(P<0.05；P<0.01)，SOD/LPO虽有明显降低(P<0.05；P<0.01)；心功能Ⅱ级患者与健康组比血中LPO虽有明显降低，(P<0.05)，而SOD却无法明显变化(P>0.05)，提示LPO与SOD变化与心功能受损程度密切相关。中医证型以阴阳俱虚证改变最为突出，气虚阳虚证亦有较明显变化，气阴双虚证血中LPO虽有一定程度增高，但其SOD活性无明显降低，说明血中LPO含量高与SOD活性水平的变化，可作为心力衰竭中医辨证分治法探讨。
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焦氏(17)根据本病水湿为病的特点及治理水湿的规律，强调利水湿是重要环节。提出了温阳化气、调气血、调畅三焦、宣气等清利水湿四法；分别治疗肾虚不主气化，水液不行；阳虚水泛，水气凌心；肝瘀气滞，水瘀交阻；湿浊迷漫三焦；湿邪阻遏气机，表里皆有湿停或内有湿，兼有表气不通之证。邓氏(12)治疗本病主张“五脏相关，以心为本”、“本虚标实，重在补虚”、“阴阳分治，温补为上”、“病证结合，灵活变通”，阴阳之间，又以阳气为上。张仲景(18)治疗心衰，首先在于强心。在此基础上，或温阳益气，或通阳散邪，或化痰降浊，或平喘，或利水，或复脉。吕老(19)用药重视调整脏腑气机升降出入，升降结合，温通并举，清补兼备，开合并至。谢氏(20)治疗本病拟活血、利气、行水三治则，用以祛瘀通脉、肃肺纳肾、温阳化饮。崔氏认为治疗时应谨守病机治其本，认为“心气不足，心血瘀阻”是充血性心力衰竭的病理实质，“补益心气，活血化瘀”为根本治法，治本同时，对症下药兼治其标，以调整脏腑气机，祛除病理产物，缓解心脏负荷。同时强调祛除诱因，控制原发病也是治疗心衰的关键。李氏(23)结合突变论观点，引进心衰模型，认为通过中医的自调节方法调节心肌细胞及全身的机能状态，并适当运用特异性疗法(中医或西医)，可以提高机体生理变量的变异性。范氏(24)治疗CHF主张稳衡调节，在中医整体平衡观指导下，以中医病理生理为基础，平衡整体阴阳气血，增强人体正气，激发心功能修复，使阴阳得以平衡。用药法则要抓住气虚这一轴心，用药法度以掌握药物的影响不打破平衡为限。王氏(6)主张以益气温阳为基本原则，活血利水为治标之法；积极治疗原发病，消除诱发因素。董氏(3)认为益气温阳，活血化瘀，健脾利水三大基本治则，行之有效，符合临床实际。
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2 临床验方
王氏(25)运用《金匮》三方，防己茯苓汤，防己黄芪汤，葶苈大枣泻肺汤随证加减，对于心悸、呼吸困难、水肿等心衰症状，收效快捷。王保和氏(26)以强心冲剂治疗134例充血性心力衰竭患者，对治疗前后舌象资料分析，认为本制剂是治疗CHF行之有效的方药。柳氏(27)对16例慢性充血性心力衰竭患者进行麦参注射液治疗2周后，左室射血分数由29.5±9.0升至36.6±10.2(P<0.05)，68.75%的患者心功能改善，未发现明显毒副作用。徐氏(28)等以复方丹参注射液治疗慢性充血心力衰竭120例，总有效率达83.3%。许氏(29)自拟中药强心方(高丽参或党参、黄芪、莪术、丹参、红花、葶苈子、杏仁、薏苡仁、大腹皮、车前子、白通草)，每日一剂，连服2周，结合西医治疗，总有效率达87.5%，优于单用中药组或单用西药组(P<0.05)。金氏(30)自拟强心泻肺方(万年青根30～50g，葶苈子15～30g，川椒目15～20g、，桑白皮、丹参、车前草、灵芝各30g，仙灵脾15g)治疗30例患者，最短1天见效，最长5天见效。总有效率100%；其中Ⅲ-Ⅳ级重度心衰治疗后显效为43%，有效为57%。周氏(15)治疗心衰瘀阻心络证，自拟丹芎通络汤加减，丹参、葛根各30g，生蒲黄(布包)、山楂各15g，川芎、郁金、降真香各10g。瘀阻夹风证，自拟丹蝎通络汤加减，石决明(布包先煎)、珍珠母(布包先煎)，丹参各30g，生蒲黄(布包)、钩藤、白芍各15g，降真香、天麻、山楂各10g，全蝎(为末兑入)5g。瘀阻夹痰证，自拟丹菖通络汤加减，丹参30g，益母草12g，川芎、赤芍、瓜蒌壳、薤白、法夏、石菖蒲、郁金各10g，三七粉(兑)3g，瘀阻夹水证，自拟丹苓通络汤加减，丹参、薏苡仁各30g，茯苓20g，生蒲黄(布包)、泽泻各15g，泽兰、葶苈子、白术各10g，桂枝7g，甘草5g。均每日一剂，水煎服，分2次服，28天为一疗程。连续两个疗程后，总有效率86.0%。对照组25例，消心痛10mg，每日3次，尼群地平5-10mg，每日2～3次，三磷酸腺苷20mg，每日3次，维生素B110mg，每日2次，伴下肢浮肿者，加双氢克尿塞。总有效率为72.0%。两组比较有显著差异(P<0.05)。同时，治疗组改善左室舒张功能的作用也优于对照组(P<0.01)。且中药对左室收缩功能也有一定改善作用。刘氏(31)以心衰灵(五味子、干姜、北五加皮各1份，黄连、黄芩各2份，枳实、葶苈子、半夏各3份，附子5份组成)治疗慢性心衰21例，总有效率为90.4%，心功能得到提高者占90.5%。心率及心功能检查几项主要指标(每搏输出量、每分输出量、心功能指数)较治疗前均显著提高(P均<0.01)，提示心功能获明显改善。
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