超声在腺性膀胱炎鉴别诊断中的作用
作者：王学梅 欧国成 周旭 刘延君 佟咸利
单位：中国医科大学第一临床学院，辽宁 沈阳 110015
关键词：膀胱炎；超声检查
中国临床医学影像杂志000416
[摘要] 目的：总结分析腺性膀胱炎二维和彩色超声共性和特点，探讨超声在腺性膀胱炎诊断与鉴别诊断中的作用。材料与方法：对膀胱镜病理证实的腺性膀胱炎31例进行超声、膀胱镜及病理所见对比分析。结果：本组声像图表现分为两型：局限型6例；弥漫型25例。其共性和特点：①病变局限于粘膜层，基底平坦，与膀胱壁强回声界线清晰；②基底部无肿瘤滋养动脉长入，无树枝状彩色血流及中高速度动脉频谱显示；③弥漫型并发上尿路梗阻，多呈双侧性，且为不完全性。结论：腺性膀胱炎声像图共性和特点有别于恶性膀胱肿瘤，因此超声对本病与膀胱肿瘤的鉴别诊断有重要价值，可以作为腺性膀胱炎初诊的首选检查方法。
, 百拇医药
[中图分类号]R694+.3；R445.1 [文献标识码]A
[文章编号]1008-1062(2000)04-0273-03
The value of ultrasonography in differential diagnosis of cystitis glandularis
WANG Xue-mei,OU Guo-cheng,ZHOU Xu,LIU Yan-jun,TONG Xian-li
(Ultrasound Center,First Clinical College,China Medical University,Shenyang 110001,China)
Abstract:Objective:We analyzed the common and specific characteristics of two dimensional and color ultrasonography,to investigate the value of ultrasonography in diagnosis of cystitis glandularis.Materials and Methods:The manifestations of 31 cystitis glandularis cases diagnosed by pathology were compared by ultrasonography,cystoscope,and pathology.Results:There were two types of sonogram,6 cases were typical type,25 cases were diffused type,the common and specific characteristics were as follows:① The lesion was limited in the mucous layer,the fundus was smooth,with distinct limit from the bladder wall.② There were no feeding arteries in the fundus,arborescent blood flow,and medium to high velocity arterial frequency spectrum.③ For the diffused type with upper urinary obstruction,it was often bilateral and incomplete.Conclusions:The sonogram characteristics of cystitis glandularis are different from those of bladder malignant tumor,so that ultrasonography has great value in distinguishing cystitis glandularis from bladder malignant tumor and it can be used as the first choice for cystitis glandularis screening.
, 百拇医药
Key words:cystitis;ultrasonography
腺性膀胱炎是慢性膀胱炎的一种特殊类型，属良性膀胱移形上皮增生并化生性病变。发病率近年有上升趋势。病因不清。可能为癌前期病变的一种表现形式。因此愈来愈引起人们的重视。为探讨超声对本病的诊断及鉴别诊断价值，现将我院1995年～1999年9月经膀胱镜活检及手术证实同时做过超声检查的腺性膀胱炎31例对照分析如下。
1 材料与方法
本组腺性膀胱炎31例，男18例，女13例，年龄28～59岁。病程2月～5年。临床症状尿频尿急20例，排尿困难5例，终末血尿6例。其中12例伴有下腹不适和疼痛。均无发烧和尿路结石史。所有病人就诊时尿常规检查可见WBC3～20个/HP。全部病例行超声、膀胱镜检，均经膀胱镜活检病理证实，其中11例又经手术病理证实。使用美国ATL超9HDI、HDI3000彩色多普勒超声诊断仪，探头频率为3.5～5.0MHz。检查前适度充盈膀胱，患者取平卧位，于耻骨联合上方作常规纵、横扫查。除显示二维图像外，应用彩色多普勒血流显像(CDFI)及彩色多普勒能量图(CDE)观察病灶血流状况。
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2 结果
本组31例腺性膀胱炎声像图所见大致可分两大类型：①局限型(6例)：其中结节状3例，膀胱粘膜局限性增厚隆起，呈山丘状，顶部稍尖而圆钝，基底部宽大平坦，与膀胱壁高回声界线清晰，表面较光滑，内部回声较均匀，后部回声无衰减；乳头状3例，顶部较漫圆，基底部与其体部宽距相等或较窄，表面较光滑，基底部与膀胱壁高回声界线清晰分明(见图1)。本组未见典型息肉样病变。②弥漫型(25例)：膀胱壁粘膜层不均匀增厚，厚度为0.3cm～1.5cm，最厚者达2.0cm以上，回声中等或稍低，也可稍增强，内部回声较均匀，表面多不光整；在一般性增厚的基础上可见指状和不规则突起。基底部平坦宽广，回声连续，可延至三角区边缘外，与膀胱壁高回声界线，除输尿管入口和膀胱颈部较模糊外，均较清晰分明(见图2)。此型多累及输尿管入口，使尿液在增厚的粘膜病变中经不规则的裂隙迂曲缓慢流入膀胱内，以至二维图像不能显示其喷尿现象，只有对低流速敏感的彩超可显示其呈深红色火焰状。这种阻塞多为双侧的，且为不完全性的上尿路梗阻。上述两种类型经CDFI及CDE检测，其基底部和内部可有多条纤细迂曲的微弱血流信号出现，多为静脉频谱，极少出现动脉频谱，无明亮的树枝状肿瘤样滋养动脉血流信号及多普勒频谱显示(见图3)。
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31例均行膀胱镜检查，见病变多数位于三角区及颈部，严重者累及后隐窝和尿道内口远端0.5cm～1.0cm。病变形态为大小不等的粘膜滤泡样改变，或呈较大的指状突起，或分叶状外观，常成簇存在。31例中29例双侧输尿管管口不能辨认，只有2例仅一侧可见。
图1 腺性膀胱炎局限型(a)结节状(b)乳头状 图2 腺性膀胱炎弥漫型病变位于三角区。(a)经输尿管出口及其间襞水平的横切面图(b)经膀胱纵轴的正中切面图 图3(a) 腺性膀胱炎与(b)移行上皮癌彩色血流比较
3 讨论
腺性膀胱炎实际上是一种增生与化生并存的病变，从病理过程看，先有移行上皮增生凹入Brunn巢，形成分枝状、环状管腔，中心出现腺性化生，形成腺性结构，且伴有淋巴细胞和浆细胞浸润，因此称之为腺性膀胱炎。如果在此过程中，仅见管腔内粘液积聚，而未见腺性化生，则称为囊性膀胱炎。因此可以认为二者是同一病理过程的两个阶段。临床病理检查常见二者混合存在，所以通常合称为腺囊性或囊腺性膀胱炎[1]。
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腺性膀胱炎的病因目前尚不清楚，可能与膀胱炎症、结石梗阻、神经源性膀胱、膀胱外翻等原发病有关，可以癌变[2，3]。由于本病临床表现和影像学检查缺少特异性，常误诊为膀胱肿瘤。本组31例超声未见异常者2例，超声检出率为96.6%(29/31)，误诊为肿瘤者6例。
近年来随着对本病认识的加深，我们发现虽然腺性膀胱炎在临床与影像学上没有明显的特异性，但是作为一种良性病变，还是具有不同于恶性肿瘤的声像图共性和某些特点[4]，主要表现为以下几点：
①腺性膀胱炎局限型虽然与膀胱肿瘤同为隆起性病变，但两者仍有不同之处。局限型腺性膀胱炎表面多较光滑，内部回声多较均匀，基底部平坦，与膀胱壁强回声界线分明，而膀胱恶性肿瘤表面不平甚至呈菜花样，内部回声粗糙不均匀，基底部不平，与胱壁回声界线模糊，甚至胱壁连续性中断。
②腺性膀胱炎弥漫型表面不平，甚至不规则，厚度不等者初看颇似膀胱下壁和颈部的癌肿，但有一个突出的特点即基底部宽广平坦，可一直延续到病变的边缘部，与胱壁的高回声界线清晰，除非局部有恶变，否则不会出现膀胱壁回声连续性中断的声像图表现；而基底部如此广泛的癌肿，多属中晚期，胱壁因受癌肿的浸润破坏而回声零乱不堪，是显而易见的。
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③膀胱恶性肿瘤尤其是常见的移行上皮乳头状癌，其基底部有肿瘤的滋养动脉长入，CDFI及CDE可显示血管从基底部呈树枝状向肿瘤内部及周边伸展，且血流信号丰富，多普勒检查呈动脉频谱；而腺性膀胱炎则无此类血管长入，本组31例CDFI及CDE检测其基底部和内部未见肿瘤样滋养动脉血流信号及多普勒频谱显示。可见CDFI及CDE显示有无动脉血管从基底部伸入可以区分膀胱恶性肿瘤和腺性膀胱炎。另有报道发现腺性膀胱炎有与膀胱壁平行的星点状或短线状血流信号出现，但较稀少，且多呈静脉频谱，也不同于膀胱肿瘤[5]。
④腺性膀胱炎弥漫型多累及输尿管入口，引起上尿路梗阻，其特点是：①多为双侧性；②呈不完全性梗阻；③喷出的尿流速度低，二维超声不能显示，彩超可以显示；而侵袭输尿管入口的膀胱恶性肿瘤多致完全性尿路梗阻，二维及彩色超声均不能显示其喷尿现象。
⑤由于腺性膀胱炎的腺性化生上皮能分泌粘液，常形成含粘液的小囊腔，众多的小囊腔的表面与粘液之间的界面可产生多次反射，可使病变处呈明亮的高回声[6]，但其后无声影(这是腺囊性高回声的特点)；而一般膀胱肿瘤若不伴有钙化，其回声强度不会超过膀胱壁的高回声，若伴有钙化，则其后方多有明显的衰减声影。二者病理基础和声像图表现有明显不同。
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⑥另有文献记载，呈息肉样增生的乳头样腺性膀胱炎，其病变基底部窄小或有长蒂，振动腹部可出现明显的漂动感，而周围膀胱壁回声正常，可与膀胱肿瘤鉴别[7]。
综上分析，可见①病变基底部是否平坦及其与膀胱壁强回声的界线是否清晰分明；②病变基底部有无树枝状血管长入及其性质；③弥漫型病变所致的上尿路梗阻的特点；④腺囊性病变高回声及其特点；⑤局限性病变的形态及其基底部是否窄小和有蒂，就成为超声初步诊断腺性膀胱炎和与膀胱肿瘤鉴别的有价值的指标。
由于观察方式和角度的不同，在发现膀胱微小病变(如0.5cm以下)和确定诊断上必须靠膀胱镜检查和病理组织学检查，这是超声检查无法代替的。然而，对膀胱病变从其内部结构与膀胱整体的联系上进行无创地、实时地、连续地多切面或立体观察，也是膀胱镜所不能代替的。两者应是相辅相成的。这一点对腺性膀胱炎也不例外。所以，腺性膀胱炎的首选检查方法应是超声，确诊依据应是膀胱镜及病理。
, 百拇医药
王学梅：中国医科大学第一临床学院超声中心主治医师
[参考文献]
[1]王林辉，马永江.腺性膀胱炎.临床泌尿外科杂志，1992，7(4)：257～258.
[2]张循亮，王晓雄，曹静.腺性膀胱炎.中华泌尿外科杂志，1995，16(7)：413～414.
[3]Thrasher JB,Raian RR,Perez LM.Cystitis glandularis. Transition to adenocarcinoma of the urinary bladder.N C Med J,1994,55:562～ 564.
[4]赵丽雅，彭如玲，郑而真，等.膀胱癌及腺性膀胱炎的声像图特征分析与鉴别诊断.中国超声医学杂志，1998，14(4)：59.
[5]殷军.腺性膀胱炎的超声诊断与鉴别诊断.中国超声医学杂志，1999，15(12)：936～938.
[6]Manco LG.Cystitis cystica simulating bladder tumor at sonography.JCU,1985,13(1):52～ 53.
[7]张武.现代超声诊断手册.北京：北京医科大学及中国协和医科大学联合出版社，1996:274.
2000-01-27收稿, http://www.100md.com
单位：中国医科大学第一临床学院，辽宁 沈阳 110015
关键词：膀胱炎；超声检查
中国临床医学影像杂志000416
[摘要] 目的：总结分析腺性膀胱炎二维和彩色超声共性和特点，探讨超声在腺性膀胱炎诊断与鉴别诊断中的作用。材料与方法：对膀胱镜病理证实的腺性膀胱炎31例进行超声、膀胱镜及病理所见对比分析。结果：本组声像图表现分为两型：局限型6例；弥漫型25例。其共性和特点：①病变局限于粘膜层，基底平坦，与膀胱壁强回声界线清晰；②基底部无肿瘤滋养动脉长入，无树枝状彩色血流及中高速度动脉频谱显示；③弥漫型并发上尿路梗阻，多呈双侧性，且为不完全性。结论：腺性膀胱炎声像图共性和特点有别于恶性膀胱肿瘤，因此超声对本病与膀胱肿瘤的鉴别诊断有重要价值，可以作为腺性膀胱炎初诊的首选检查方法。
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[中图分类号]R694+.3；R445.1 [文献标识码]A
[文章编号]1008-1062(2000)04-0273-03
The value of ultrasonography in differential diagnosis of cystitis glandularis
WANG Xue-mei,OU Guo-cheng,ZHOU Xu,LIU Yan-jun,TONG Xian-li
(Ultrasound Center,First Clinical College,China Medical University,Shenyang 110001,China)
Abstract:Objective:We analyzed the common and specific characteristics of two dimensional and color ultrasonography,to investigate the value of ultrasonography in diagnosis of cystitis glandularis.Materials and Methods:The manifestations of 31 cystitis glandularis cases diagnosed by pathology were compared by ultrasonography,cystoscope,and pathology.Results:There were two types of sonogram,6 cases were typical type,25 cases were diffused type,the common and specific characteristics were as follows:① The lesion was limited in the mucous layer,the fundus was smooth,with distinct limit from the bladder wall.② There were no feeding arteries in the fundus,arborescent blood flow,and medium to high velocity arterial frequency spectrum.③ For the diffused type with upper urinary obstruction,it was often bilateral and incomplete.Conclusions:The sonogram characteristics of cystitis glandularis are different from those of bladder malignant tumor,so that ultrasonography has great value in distinguishing cystitis glandularis from bladder malignant tumor and it can be used as the first choice for cystitis glandularis screening.
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Key words:cystitis;ultrasonography
腺性膀胱炎是慢性膀胱炎的一种特殊类型，属良性膀胱移形上皮增生并化生性病变。发病率近年有上升趋势。病因不清。可能为癌前期病变的一种表现形式。因此愈来愈引起人们的重视。为探讨超声对本病的诊断及鉴别诊断价值，现将我院1995年～1999年9月经膀胱镜活检及手术证实同时做过超声检查的腺性膀胱炎31例对照分析如下。
1 材料与方法
本组腺性膀胱炎31例，男18例，女13例，年龄28～59岁。病程2月～5年。临床症状尿频尿急20例，排尿困难5例，终末血尿6例。其中12例伴有下腹不适和疼痛。均无发烧和尿路结石史。所有病人就诊时尿常规检查可见WBC3～20个/HP。全部病例行超声、膀胱镜检，均经膀胱镜活检病理证实，其中11例又经手术病理证实。使用美国ATL超9HDI、HDI3000彩色多普勒超声诊断仪，探头频率为3.5～5.0MHz。检查前适度充盈膀胱，患者取平卧位，于耻骨联合上方作常规纵、横扫查。除显示二维图像外，应用彩色多普勒血流显像(CDFI)及彩色多普勒能量图(CDE)观察病灶血流状况。
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2 结果
本组31例腺性膀胱炎声像图所见大致可分两大类型：①局限型(6例)：其中结节状3例，膀胱粘膜局限性增厚隆起，呈山丘状，顶部稍尖而圆钝，基底部宽大平坦，与膀胱壁高回声界线清晰，表面较光滑，内部回声较均匀，后部回声无衰减；乳头状3例，顶部较漫圆，基底部与其体部宽距相等或较窄，表面较光滑，基底部与膀胱壁高回声界线清晰分明(见图1)。本组未见典型息肉样病变。②弥漫型(25例)：膀胱壁粘膜层不均匀增厚，厚度为0.3cm～1.5cm，最厚者达2.0cm以上，回声中等或稍低，也可稍增强，内部回声较均匀，表面多不光整；在一般性增厚的基础上可见指状和不规则突起。基底部平坦宽广，回声连续，可延至三角区边缘外，与膀胱壁高回声界线，除输尿管入口和膀胱颈部较模糊外，均较清晰分明(见图2)。此型多累及输尿管入口，使尿液在增厚的粘膜病变中经不规则的裂隙迂曲缓慢流入膀胱内，以至二维图像不能显示其喷尿现象，只有对低流速敏感的彩超可显示其呈深红色火焰状。这种阻塞多为双侧的，且为不完全性的上尿路梗阻。上述两种类型经CDFI及CDE检测，其基底部和内部可有多条纤细迂曲的微弱血流信号出现，多为静脉频谱，极少出现动脉频谱，无明亮的树枝状肿瘤样滋养动脉血流信号及多普勒频谱显示(见图3)。
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31例均行膀胱镜检查，见病变多数位于三角区及颈部，严重者累及后隐窝和尿道内口远端0.5cm～1.0cm。病变形态为大小不等的粘膜滤泡样改变，或呈较大的指状突起，或分叶状外观，常成簇存在。31例中29例双侧输尿管管口不能辨认，只有2例仅一侧可见。
图1 腺性膀胱炎局限型(a)结节状(b)乳头状 图2 腺性膀胱炎弥漫型病变位于三角区。(a)经输尿管出口及其间襞水平的横切面图(b)经膀胱纵轴的正中切面图 图3(a) 腺性膀胱炎与(b)移行上皮癌彩色血流比较
3 讨论
腺性膀胱炎实际上是一种增生与化生并存的病变，从病理过程看，先有移行上皮增生凹入Brunn巢，形成分枝状、环状管腔，中心出现腺性化生，形成腺性结构，且伴有淋巴细胞和浆细胞浸润，因此称之为腺性膀胱炎。如果在此过程中，仅见管腔内粘液积聚，而未见腺性化生，则称为囊性膀胱炎。因此可以认为二者是同一病理过程的两个阶段。临床病理检查常见二者混合存在，所以通常合称为腺囊性或囊腺性膀胱炎[1]。
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腺性膀胱炎的病因目前尚不清楚，可能与膀胱炎症、结石梗阻、神经源性膀胱、膀胱外翻等原发病有关，可以癌变[2，3]。由于本病临床表现和影像学检查缺少特异性，常误诊为膀胱肿瘤。本组31例超声未见异常者2例，超声检出率为96.6%(29/31)，误诊为肿瘤者6例。
近年来随着对本病认识的加深，我们发现虽然腺性膀胱炎在临床与影像学上没有明显的特异性，但是作为一种良性病变，还是具有不同于恶性肿瘤的声像图共性和某些特点[4]，主要表现为以下几点：
①腺性膀胱炎局限型虽然与膀胱肿瘤同为隆起性病变，但两者仍有不同之处。局限型腺性膀胱炎表面多较光滑，内部回声多较均匀，基底部平坦，与膀胱壁强回声界线分明，而膀胱恶性肿瘤表面不平甚至呈菜花样，内部回声粗糙不均匀，基底部不平，与胱壁回声界线模糊，甚至胱壁连续性中断。
②腺性膀胱炎弥漫型表面不平，甚至不规则，厚度不等者初看颇似膀胱下壁和颈部的癌肿，但有一个突出的特点即基底部宽广平坦，可一直延续到病变的边缘部，与胱壁的高回声界线清晰，除非局部有恶变，否则不会出现膀胱壁回声连续性中断的声像图表现；而基底部如此广泛的癌肿，多属中晚期，胱壁因受癌肿的浸润破坏而回声零乱不堪，是显而易见的。
, 百拇医药
③膀胱恶性肿瘤尤其是常见的移行上皮乳头状癌，其基底部有肿瘤的滋养动脉长入，CDFI及CDE可显示血管从基底部呈树枝状向肿瘤内部及周边伸展，且血流信号丰富，多普勒检查呈动脉频谱；而腺性膀胱炎则无此类血管长入，本组31例CDFI及CDE检测其基底部和内部未见肿瘤样滋养动脉血流信号及多普勒频谱显示。可见CDFI及CDE显示有无动脉血管从基底部伸入可以区分膀胱恶性肿瘤和腺性膀胱炎。另有报道发现腺性膀胱炎有与膀胱壁平行的星点状或短线状血流信号出现，但较稀少，且多呈静脉频谱，也不同于膀胱肿瘤[5]。
④腺性膀胱炎弥漫型多累及输尿管入口，引起上尿路梗阻，其特点是：①多为双侧性；②呈不完全性梗阻；③喷出的尿流速度低，二维超声不能显示，彩超可以显示；而侵袭输尿管入口的膀胱恶性肿瘤多致完全性尿路梗阻，二维及彩色超声均不能显示其喷尿现象。
⑤由于腺性膀胱炎的腺性化生上皮能分泌粘液，常形成含粘液的小囊腔，众多的小囊腔的表面与粘液之间的界面可产生多次反射，可使病变处呈明亮的高回声[6]，但其后无声影(这是腺囊性高回声的特点)；而一般膀胱肿瘤若不伴有钙化，其回声强度不会超过膀胱壁的高回声，若伴有钙化，则其后方多有明显的衰减声影。二者病理基础和声像图表现有明显不同。
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⑥另有文献记载，呈息肉样增生的乳头样腺性膀胱炎，其病变基底部窄小或有长蒂，振动腹部可出现明显的漂动感，而周围膀胱壁回声正常，可与膀胱肿瘤鉴别[7]。
综上分析，可见①病变基底部是否平坦及其与膀胱壁强回声的界线是否清晰分明；②病变基底部有无树枝状血管长入及其性质；③弥漫型病变所致的上尿路梗阻的特点；④腺囊性病变高回声及其特点；⑤局限性病变的形态及其基底部是否窄小和有蒂，就成为超声初步诊断腺性膀胱炎和与膀胱肿瘤鉴别的有价值的指标。
由于观察方式和角度的不同，在发现膀胱微小病变(如0.5cm以下)和确定诊断上必须靠膀胱镜检查和病理组织学检查，这是超声检查无法代替的。然而，对膀胱病变从其内部结构与膀胱整体的联系上进行无创地、实时地、连续地多切面或立体观察，也是膀胱镜所不能代替的。两者应是相辅相成的。这一点对腺性膀胱炎也不例外。所以，腺性膀胱炎的首选检查方法应是超声，确诊依据应是膀胱镜及病理。
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王学梅：中国医科大学第一临床学院超声中心主治医师
[参考文献]
[1]王林辉，马永江.腺性膀胱炎.临床泌尿外科杂志，1992，7(4)：257～258.
[2]张循亮，王晓雄，曹静.腺性膀胱炎.中华泌尿外科杂志，1995，16(7)：413～414.
[3]Thrasher JB,Raian RR,Perez LM.Cystitis glandularis. Transition to adenocarcinoma of the urinary bladder.N C Med J,1994,55:562～ 564.
[4]赵丽雅，彭如玲，郑而真，等.膀胱癌及腺性膀胱炎的声像图特征分析与鉴别诊断.中国超声医学杂志，1998，14(4)：59.
[5]殷军.腺性膀胱炎的超声诊断与鉴别诊断.中国超声医学杂志，1999，15(12)：936～938.
[6]Manco LG.Cystitis cystica simulating bladder tumor at sonography.JCU,1985,13(1):52～ 53.
[7]张武.现代超声诊断手册.北京：北京医科大学及中国协和医科大学联合出版社，1996:274.
2000-01-27收稿, http://www.100md.com