43例胫骨平台骨折的手术治疗
作者：李永山 周泰仁 曹德良 陈智
单位：上海市长宁区中心医院骨科，上海 200336
关键词：胫骨骨折；骨折固定术，内
临床骨科杂志990417 【摘要】 目的 探讨胫骨平台骨折的手术治疗方法。方法 对43例患者行切开复位内固定，Schatzker分类Ⅱ型、Ⅲ型者同时予以植骨。结果 35例随访10～35个月，平均19个月。按Merchant评分标准，优良率82.9%。结论 对移位的胫骨平台骨折宜采用切开复位内固定术，Ⅱ型和Ⅲ型患者应予植骨。
【中图分类号】 R683
Operative treatment for 43 cases of fracture of tibial plateau
, 百拇医药
Li Yongshan, Zhou Tairen, Cao Deliang, Chen Zhi
(Department of Orthopaedics, Shanghai Central Hospital of Changning District, Shanghai 200336)
【Abstract】 Objective To investigate treatment technique for displaced fractures of the tibial plateau by surgery. Methods Open reduction and internal fixation were performed for 43 cases. Ceses of type Ⅱ and type Ⅲ on Schatzker classification were performed with allograft implantation. Results 35 cases were followed up ranging from 10～35 months, with an average of 19 months. The excellent and good rate was 82.9% on Merchant grading system. Conclusion It is optimal to perform open reduction and internal fixation for displaced fractures of the tibial plateau, and allograft implantation for defective fractures of type Ⅱ and type Ⅲ fractures.
, 百拇医药
【Key words】 tibial fractures；fracture fixation, internal
胫骨平台骨折是膝关节的常见骨折，严重的损伤常致胫骨平台压缩、塌陷和劈裂，严重影响关节功能，治疗困难。我院1995年2月～1997年9月收治胫骨平台骨折51例，手术治疗43例。
1 材料与方法
1.1 病例资料 本组43例，男33例，女10例，年龄20～66岁。致伤原因：交通事故伤37例，坠落伤3例，重物砸伤2例，其他外伤1例。按Schatzker〔1〕分类，Ⅰ型7例，Ⅱ型14例，Ⅲ型13例，Ⅳ型5例，Ⅴ型2例，Ⅵ型2例。新鲜骨折42例，陈旧性骨折1例。开放性骨折3例，皆为Ⅱ度。11例合并侧韧带损伤，2例(Ⅵ型骨折)合并交叉韧带损伤，4例合并半月板损伤。27例植骨病例都是术前X线和CT检查确诊有骨缺损(Ⅱ型和Ⅲ型)者。关节面塌陷移位>5 mm、关节面翻转90°者有5例，其中1例外侧平台15 mm×15 mm×20 mm大小骨折碎片从骨折线处落入胫腓骨近端前缘。
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1.2 手术方法 膝关节前内侧或前外侧入路，或根据术前X线和CT结果，按主要关节面塌陷的部位决定手术入路。切口绕过髌骨边缘，转向中线，直到胫骨结节，必要时可沿胫骨嵴向下延伸，将皮肤和皮下组织一起翻起，以免皮瓣坏死。切开关节囊，检查半月板，如无损伤或仅周围分离，则应保留。切开连在半月板上的冠状韧带，翻起半月板，显露塌陷的关节面，翻开骨折的皮质骨块。在塌陷的骨块下面插入宽10 mm的骨凿，轻轻撬起塌陷的关节面，复位骨折块。测量骨缺损的大小和形状，取同种异体骨(上海瑞金医院提供)，根据骨缺损形状修整移植骨块的松质骨部分，用清水洗净其骨髓组织，以镶嵌形式植入缺损处，然后使胫骨髁骨片与关节面互相吻合，取加压螺栓、加压螺钉或支持钢板等内固定。术中用C形臂X线机观察骨折复位固定情况。缝合冠状韧带，修复损伤的半月板和韧带。Ⅰ型骨折行切开复位松质骨螺钉内固定；Ⅱ型和Ⅲ型骨折行切开复位同种异体骨植骨内固定；Ⅳ型、Ⅴ型和Ⅵ型骨折行切开复位支持钢板加螺栓、螺钉内固定。对损伤的韧带和半月板进行修补，其中1例半月板因损伤严重修补困难而切除。术后置硅胶负压引流，棉垫加压包扎，常规抗感染治疗1周。对内固定牢固者，术后行CPM膝关节功能锻炼，术后2周拆线，予石膏固定，术后4周拆除石膏，扶拐下地，不负重，3个月后逐渐负重。对内固定不牢固者予管型石膏固定4～6周，扶拐不负重锻炼，3～4个月后逐渐负重。
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2 结果
术后1周内X线平片及部分CT检查显示骨折达到解剖复位或近解剖复位者36例,其中包括27例植骨病例(图1)。Ⅴ型和Ⅵ型各1例因骨折严重，内固定困难，平台塌陷移位仍>3 mm。切口浅表感染1例，为Ⅱ度开放性骨折，3周后愈合。无一例皮肤坏死。
图1 左胫骨平台骨折(Schatzker Ⅳ型)
A.术前 B.术后
术后35例获得随访，随访时间10～35个月，平均19个月，全部骨折均临床愈合，无植骨坏死发生。疗效按Merchant等〔2〕评分标准，优16例，良13例，中4例，差2例，优良率为82.9%。
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3 讨论
移位的胫骨平台骨折严重影响关节功能。Rasmussen〔1〕认为手术适应证是存在内翻或外翻10°不稳定或膝关节屈曲<20°，压缩和塌陷在6～8 mm时可考虑手术重建关节面。Hokonen〔3〕认为胫骨平台向内或向外倾斜超过5°，压缩超过5 mm，或胫骨髁增宽超过5 mm是手术指征。笔者认为首先按Schatzker分类，再确定手术指征。Ⅰ型：外髁骨块移位>5mm或外翻超过5°即具有手术指征；Ⅱ型、Ⅲ型：关节面塌陷>5 mm就应植骨固定；Ⅳ型：如有移位应切开复位；Ⅴ型、Ⅵ型：内髁移位、髁间分离5 mm以上、外髁外翻10°以上，或双髁轴向旋转移位即应手术治疗。
手术采用前入路，暴露好，损伤小。但因膝前软组织少，皮瓣易坏死。从骨膜下剥离，可减少对皮瓣的损伤。固定时，要保持正常的膝外翻角5°～8°，避免膝内翻的发生。
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Lachiewicz等〔4〕认为是否达到解剖复位、是否坚强内固定、对压缩骨折是否植骨是影响胫骨平台骨折术后疗效的主要因素。故术中应根据骨折情况选取螺钉、螺栓或支持钢板以达到坚强固定，而对于复位后平台下的骨缺损则应予植骨。对大多数骨折，正确的复位操作和坚强的内固定以及必要的植骨可使胫骨平台关节面得到解剖或近解剖复位并得以维持。
对同时伴有的韧带损伤和单纯的半月板撕裂伤应予修补，严重的半月板损伤，因修复困难，笔者主张切除。
术后早期CPM锻炼可减少膝关节的粘连〔5〕。但单纯的被动活动不足以恢复关节功能，应鼓励患者早期进行患肢无活动的肌肉收缩锻炼，以早日恢复肌力。
作者简介：李永山，男，33岁，主治医师。研究方向：创伤骨科
周泰仁，男，58岁，主任医师。研究方向：脊柱外科，创伤骨科
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参考文献
1 Whittle PA. Fractures of lower extremity. In: Canale TS. Campbells Operative Orthopaedics. 9th ed， Mosby St Louis： A Times Mirror Company, 1998：2 042～2 179
2 Merchant TC, Dietz FR. Long-term follow-up after fractures of the tibial and fibular shafts. J Bone Joint Surg Am,1989;71(4):599～606
3 Honkonen SE. Indications for surgical treatment of tibial condyle fractures. Clin Orthop, 1994; (302):199～205
, http://www.100md.com
4 Lachiewicz PF, Funcik T. Factors influencing the reasults of open reduction and internal fixation of tibial plateau fractures. Clin Orthop, 1990; (259):210～215
5 Gebhard JS, Kabo JM, Meals RA. Passive motion: the dose affect on joint stiffness, muscle mass, bone density and regional swelling. J Bone Joint Surg Am, 1993;75(11):1 636～1 647
1999-05-15收稿，1999-08-31修回, http://www.100md.com
单位：上海市长宁区中心医院骨科，上海 200336
关键词：胫骨骨折；骨折固定术，内
临床骨科杂志990417 【摘要】 目的 探讨胫骨平台骨折的手术治疗方法。方法 对43例患者行切开复位内固定，Schatzker分类Ⅱ型、Ⅲ型者同时予以植骨。结果 35例随访10～35个月，平均19个月。按Merchant评分标准，优良率82.9%。结论 对移位的胫骨平台骨折宜采用切开复位内固定术，Ⅱ型和Ⅲ型患者应予植骨。
【中图分类号】 R683
Operative treatment for 43 cases of fracture of tibial plateau
, 百拇医药
Li Yongshan, Zhou Tairen, Cao Deliang, Chen Zhi
(Department of Orthopaedics, Shanghai Central Hospital of Changning District, Shanghai 200336)
【Abstract】 Objective To investigate treatment technique for displaced fractures of the tibial plateau by surgery. Methods Open reduction and internal fixation were performed for 43 cases. Ceses of type Ⅱ and type Ⅲ on Schatzker classification were performed with allograft implantation. Results 35 cases were followed up ranging from 10～35 months, with an average of 19 months. The excellent and good rate was 82.9% on Merchant grading system. Conclusion It is optimal to perform open reduction and internal fixation for displaced fractures of the tibial plateau, and allograft implantation for defective fractures of type Ⅱ and type Ⅲ fractures.
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【Key words】 tibial fractures；fracture fixation, internal
胫骨平台骨折是膝关节的常见骨折，严重的损伤常致胫骨平台压缩、塌陷和劈裂，严重影响关节功能，治疗困难。我院1995年2月～1997年9月收治胫骨平台骨折51例，手术治疗43例。
1 材料与方法
1.1 病例资料 本组43例，男33例，女10例，年龄20～66岁。致伤原因：交通事故伤37例，坠落伤3例，重物砸伤2例，其他外伤1例。按Schatzker〔1〕分类，Ⅰ型7例，Ⅱ型14例，Ⅲ型13例，Ⅳ型5例，Ⅴ型2例，Ⅵ型2例。新鲜骨折42例，陈旧性骨折1例。开放性骨折3例，皆为Ⅱ度。11例合并侧韧带损伤，2例(Ⅵ型骨折)合并交叉韧带损伤，4例合并半月板损伤。27例植骨病例都是术前X线和CT检查确诊有骨缺损(Ⅱ型和Ⅲ型)者。关节面塌陷移位>5 mm、关节面翻转90°者有5例，其中1例外侧平台15 mm×15 mm×20 mm大小骨折碎片从骨折线处落入胫腓骨近端前缘。
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1.2 手术方法 膝关节前内侧或前外侧入路，或根据术前X线和CT结果，按主要关节面塌陷的部位决定手术入路。切口绕过髌骨边缘，转向中线，直到胫骨结节，必要时可沿胫骨嵴向下延伸，将皮肤和皮下组织一起翻起，以免皮瓣坏死。切开关节囊，检查半月板，如无损伤或仅周围分离，则应保留。切开连在半月板上的冠状韧带，翻起半月板，显露塌陷的关节面，翻开骨折的皮质骨块。在塌陷的骨块下面插入宽10 mm的骨凿，轻轻撬起塌陷的关节面，复位骨折块。测量骨缺损的大小和形状，取同种异体骨(上海瑞金医院提供)，根据骨缺损形状修整移植骨块的松质骨部分，用清水洗净其骨髓组织，以镶嵌形式植入缺损处，然后使胫骨髁骨片与关节面互相吻合，取加压螺栓、加压螺钉或支持钢板等内固定。术中用C形臂X线机观察骨折复位固定情况。缝合冠状韧带，修复损伤的半月板和韧带。Ⅰ型骨折行切开复位松质骨螺钉内固定；Ⅱ型和Ⅲ型骨折行切开复位同种异体骨植骨内固定；Ⅳ型、Ⅴ型和Ⅵ型骨折行切开复位支持钢板加螺栓、螺钉内固定。对损伤的韧带和半月板进行修补，其中1例半月板因损伤严重修补困难而切除。术后置硅胶负压引流，棉垫加压包扎，常规抗感染治疗1周。对内固定牢固者，术后行CPM膝关节功能锻炼，术后2周拆线，予石膏固定，术后4周拆除石膏，扶拐下地，不负重，3个月后逐渐负重。对内固定不牢固者予管型石膏固定4～6周，扶拐不负重锻炼，3～4个月后逐渐负重。
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2 结果
术后1周内X线平片及部分CT检查显示骨折达到解剖复位或近解剖复位者36例,其中包括27例植骨病例(图1)。Ⅴ型和Ⅵ型各1例因骨折严重，内固定困难，平台塌陷移位仍>3 mm。切口浅表感染1例，为Ⅱ度开放性骨折，3周后愈合。无一例皮肤坏死。
图1 左胫骨平台骨折(Schatzker Ⅳ型)
A.术前 B.术后
术后35例获得随访，随访时间10～35个月，平均19个月，全部骨折均临床愈合，无植骨坏死发生。疗效按Merchant等〔2〕评分标准，优16例，良13例，中4例，差2例，优良率为82.9%。
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3 讨论
移位的胫骨平台骨折严重影响关节功能。Rasmussen〔1〕认为手术适应证是存在内翻或外翻10°不稳定或膝关节屈曲<20°，压缩和塌陷在6～8 mm时可考虑手术重建关节面。Hokonen〔3〕认为胫骨平台向内或向外倾斜超过5°，压缩超过5 mm，或胫骨髁增宽超过5 mm是手术指征。笔者认为首先按Schatzker分类，再确定手术指征。Ⅰ型：外髁骨块移位>5mm或外翻超过5°即具有手术指征；Ⅱ型、Ⅲ型：关节面塌陷>5 mm就应植骨固定；Ⅳ型：如有移位应切开复位；Ⅴ型、Ⅵ型：内髁移位、髁间分离5 mm以上、外髁外翻10°以上，或双髁轴向旋转移位即应手术治疗。
手术采用前入路，暴露好，损伤小。但因膝前软组织少，皮瓣易坏死。从骨膜下剥离，可减少对皮瓣的损伤。固定时，要保持正常的膝外翻角5°～8°，避免膝内翻的发生。
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Lachiewicz等〔4〕认为是否达到解剖复位、是否坚强内固定、对压缩骨折是否植骨是影响胫骨平台骨折术后疗效的主要因素。故术中应根据骨折情况选取螺钉、螺栓或支持钢板以达到坚强固定，而对于复位后平台下的骨缺损则应予植骨。对大多数骨折，正确的复位操作和坚强的内固定以及必要的植骨可使胫骨平台关节面得到解剖或近解剖复位并得以维持。
对同时伴有的韧带损伤和单纯的半月板撕裂伤应予修补，严重的半月板损伤，因修复困难，笔者主张切除。
术后早期CPM锻炼可减少膝关节的粘连〔5〕。但单纯的被动活动不足以恢复关节功能，应鼓励患者早期进行患肢无活动的肌肉收缩锻炼，以早日恢复肌力。
作者简介：李永山，男，33岁，主治医师。研究方向：创伤骨科
周泰仁，男，58岁，主任医师。研究方向：脊柱外科，创伤骨科
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参考文献
1 Whittle PA. Fractures of lower extremity. In: Canale TS. Campbells Operative Orthopaedics. 9th ed， Mosby St Louis： A Times Mirror Company, 1998：2 042～2 179
2 Merchant TC, Dietz FR. Long-term follow-up after fractures of the tibial and fibular shafts. J Bone Joint Surg Am,1989;71(4):599～606
3 Honkonen SE. Indications for surgical treatment of tibial condyle fractures. Clin Orthop, 1994; (302):199～205
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4 Lachiewicz PF, Funcik T. Factors influencing the reasults of open reduction and internal fixation of tibial plateau fractures. Clin Orthop, 1990; (259):210～215
5 Gebhard JS, Kabo JM, Meals RA. Passive motion: the dose affect on joint stiffness, muscle mass, bone density and regional swelling. J Bone Joint Surg Am, 1993;75(11):1 636～1 647
1999-05-15收稿，1999-08-31修回, http://www.100md.com