超声心动图在判断急性肺栓塞溶栓疗效中的价值
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中华内科杂志 2000年第9期第39卷
作者：尤士杰 杨跃进 柳志红 胡奉环 高润霖 陈白屏 赵彦芬 程显声
单位：尤士杰 杨跃进 胡奉环 高润霖(100037 北京， 中国医学科学院 中国协和医科大学 心血管病研究所 阜外心血管病医院冠心病研究室)；柳志红 陈白屏 赵彦芬 程显声(心肺血管病研究室)
关键词：
中华内科杂志000923 通过超声多普勒心动图(UCG)观察右心超负荷的特征性改变，估测肺动脉收缩压对急性肺动脉栓塞(APE) 及其程度的判断有重要价值，旨在应用床旁UCG来判断APE溶栓的早期疗效。
一、资料与方法
我院1998年1月至1999年7月经同位素肺通气/灌注扫描证实为APE患者6例，男4例，女2例，35～80岁，平均(63±16)岁。6例患者均于溶栓前4～10 h先行同位素肺通气/灌注扫描和UCG检查，发病后平均(56.7±33.6) h实施了溶栓治疗，给予重组组织型纤维酶原激活剂(rt-PA)100 mg静脉滴注，溶后4～6 h 依据部分凝血酶原激活时间(APTT)给予低分子肝素0.4～0.6 mg，皮下注射，1/12h，共7 d。于第4天给予口服华法令，调节用量至凝血酶原活动度在35%～45%之间。并于溶栓后6～10 h和24～36 h复查UCG2次，溶栓后24～36 h复查肺通气/灌注扫描。对比溶栓前后同位素肺动脉灌注再通情况，以确定溶栓疗效；同时对比溶栓前后超声心动图所测右房(RAID)、室舒张末内径(RVIDd) 及右室室壁运动情况、左房(LAID)、室舒张末内径(RVIDd) 及室间隔位置、三尖瓣返流量和多普勒估测肺动脉收缩压力(PASP)和主肺动脉内径(MPAd)的变化。超声心动图测量心室内径选择胸骨旁左室长轴切面左、右心室舒张末最大内径，测量心房内径选择心尖四腔切面左、右心房舒张末最大内径。
, 百拇医药
统计学处理： 溶栓前、后比较用配对 t 检验，计数资料对比用χ2 检验。
二、 结果
1. 溶栓前、后同位素肺通气/灌注扫描结果：6例APE患者溶栓前肺段灌注缺损66个(55%)，平均(11±4.0)段，其中，左、右肺段分别为38段和28段。溶栓后24～36 h，平均(29.2±4) h共有27个肺段再灌注(40.9%)，左、右肺段分别为18段(47.4%)和9段(32.1%)，平均每例(4.5±2.6)段。
2. 溶栓前、后超声多普勒心动图指标变化： 6例APE患者溶栓前UCG均显示有RA、RVIDd的增大并有右室室壁运动降低，LA、LVIDd的缩小伴舒张期室间隔向左侧偏移，三尖瓣中至重度反流伴肺动脉高压和MPAd增宽等APE的特征性改变(图1)。其中三尖瓣反流大量3例，中量2例，少量1例。溶栓后24～36 h，平均(27.5±4.7)h，UCG结果与溶栓前对比发现：RAID、RVIDd均显著缩小[(-3.2±2.3) cm、(-5.5±4.5) cm，P值均<0.05]，伴右室壁运动明显改善4例，恢复正常1例，1例无变化。LAID、LVIDd均显著增加[(5±2.8)cm、(2.7±3.1) cm，P值均<0.05]，伴室间隔向左移位改善5例，1例无改变。PASP显著降低[(-17.3±11.1)mm Hg，P<0.05]，伴三尖瓣反流减少至中、少量各2例，微量1例，1例无变化；并有MPAd显著回缩[(-2.3±2.4)cm，P值均<0.05]，也均提示栓塞肺动脉再通(图2)。重要的是在溶栓后早期(7.7±1.5) h，UCG已经有上述指标的显著改变(P值均<0.05)，仅RAID和LAID回缩未达显著性(P值均>0.05)。
, 百拇医药
讨论 APE是一种临床心肺血管病急症，早期溶栓治疗是目前公认的首选方法，但是，溶栓后疗效往往要通过同位素肺通气/灌注扫描或肺动脉造影结果来判断，目前国内大多数医院因条件受限难以常规实施，因此，APE溶栓疗效判断仍是临床工作中的难题。UCG可通过观察右心超负荷等一系列特征性改变，并估测肺动脉压来诊断APE及其程度[1]，也就可能通过溶栓后的变化来判断溶栓疗效[2]。同时，UCG也显示有右心房、室增大伴有右室壁运动减低，左心房、室缩小伴室间隔向左侧移位以及三尖瓣反流伴肺动脉高压和肺动脉增宽等APE的特征性改变[3]。UCG(溶栓后平均27.5 h)也显示有右心房、室缩小并有右室室壁运动改善，左心房、室增大伴室间隔移位改善，三尖瓣反流减少、肺动脉收缩压下降和主肺动脉内径回缩等变化，反应出APE溶栓成功、栓塞肺段再灌注的疗效[4]。特别重要的是这些反应肺动脉动脉再通指标的变化在溶栓后早期就有显著改变，且与溶栓后24～36h结果差异无显著性，仅有RA、LA改变不明显。这与有报道的溶栓成功后6h的肺动脉压可下降12～20 mm Hg(导管法)，伴UCG的右心室内径缩小，和左心室内径增加或内径恢复的结果也相符[1，5]。因此，床旁超声多普勒心动图判断APE溶栓早期疗效与同位素肺灌注/扫描结果相符，有重要的临床价值，值得进一步研究。
, 百拇医药
图1 显示溶栓前右心室扩大，左室缩小伴室间隔向左侧移位等，呈现急性肺动脉栓塞、肺动脉高压特征性改变 图2 显示溶栓24 h后扩大的右心室缩小，原缩小的左心室增大伴有室间隔移位改善等，呈现急性肺动脉栓塞肺段再通的特征性改变
(本文图1，2见插页图第19页)
参考文献
1，Come PC. Echocardiographic evaluation of pulmonary embolism and its response to therapeutic interventions. Chest, 1992, 101(4 Suppl):151S-162S.
2，Goldhaber SZ. Contemporary pulmonary embolism thrombolysis. Chest, 1995, 107(1 Suppl):45S-51S.
, 百拇医药
3，Cheriex EC, Sreeram N, Eussen YF, et al. Cross sectional Doppler echocardiography as the initial technique for the diagnosis of acute pulmonary embolism. Br Heart J, 1994 , 72:52-57.
4，Come PC, Kim D, Parker JA, et al. Early reversal of right ventricular dysfunction in patients with acute pulmonary embolism after treatment with intravenous tissue plasminogen activator. J Am Coll Cardiol, 1987 , 10 :971-978.
5，Goldsmith JC, Kasper CK, Blatt PM, et al. Coagulation factor IX: successful surgical experience with a purified factor IX concentrate. Am J Hematol, 1992, 40:210-215.
(收稿日期：2000-03-01), 百拇医药
单位：尤士杰 杨跃进 胡奉环 高润霖(100037 北京， 中国医学科学院 中国协和医科大学 心血管病研究所 阜外心血管病医院冠心病研究室)；柳志红 陈白屏 赵彦芬 程显声(心肺血管病研究室)
关键词：
中华内科杂志000923 通过超声多普勒心动图(UCG)观察右心超负荷的特征性改变，估测肺动脉收缩压对急性肺动脉栓塞(APE) 及其程度的判断有重要价值，旨在应用床旁UCG来判断APE溶栓的早期疗效。
一、资料与方法
我院1998年1月至1999年7月经同位素肺通气/灌注扫描证实为APE患者6例，男4例，女2例，35～80岁，平均(63±16)岁。6例患者均于溶栓前4～10 h先行同位素肺通气/灌注扫描和UCG检查，发病后平均(56.7±33.6) h实施了溶栓治疗，给予重组组织型纤维酶原激活剂(rt-PA)100 mg静脉滴注，溶后4～6 h 依据部分凝血酶原激活时间(APTT)给予低分子肝素0.4～0.6 mg，皮下注射，1/12h，共7 d。于第4天给予口服华法令，调节用量至凝血酶原活动度在35%～45%之间。并于溶栓后6～10 h和24～36 h复查UCG2次，溶栓后24～36 h复查肺通气/灌注扫描。对比溶栓前后同位素肺动脉灌注再通情况，以确定溶栓疗效；同时对比溶栓前后超声心动图所测右房(RAID)、室舒张末内径(RVIDd) 及右室室壁运动情况、左房(LAID)、室舒张末内径(RVIDd) 及室间隔位置、三尖瓣返流量和多普勒估测肺动脉收缩压力(PASP)和主肺动脉内径(MPAd)的变化。超声心动图测量心室内径选择胸骨旁左室长轴切面左、右心室舒张末最大内径，测量心房内径选择心尖四腔切面左、右心房舒张末最大内径。
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统计学处理： 溶栓前、后比较用配对 t 检验，计数资料对比用χ2 检验。
二、 结果
1. 溶栓前、后同位素肺通气/灌注扫描结果：6例APE患者溶栓前肺段灌注缺损66个(55%)，平均(11±4.0)段，其中，左、右肺段分别为38段和28段。溶栓后24～36 h，平均(29.2±4) h共有27个肺段再灌注(40.9%)，左、右肺段分别为18段(47.4%)和9段(32.1%)，平均每例(4.5±2.6)段。
2. 溶栓前、后超声多普勒心动图指标变化： 6例APE患者溶栓前UCG均显示有RA、RVIDd的增大并有右室室壁运动降低，LA、LVIDd的缩小伴舒张期室间隔向左侧偏移，三尖瓣中至重度反流伴肺动脉高压和MPAd增宽等APE的特征性改变(图1)。其中三尖瓣反流大量3例，中量2例，少量1例。溶栓后24～36 h，平均(27.5±4.7)h，UCG结果与溶栓前对比发现：RAID、RVIDd均显著缩小[(-3.2±2.3) cm、(-5.5±4.5) cm，P值均<0.05]，伴右室壁运动明显改善4例，恢复正常1例，1例无变化。LAID、LVIDd均显著增加[(5±2.8)cm、(2.7±3.1) cm，P值均<0.05]，伴室间隔向左移位改善5例，1例无改变。PASP显著降低[(-17.3±11.1)mm Hg，P<0.05]，伴三尖瓣反流减少至中、少量各2例，微量1例，1例无变化；并有MPAd显著回缩[(-2.3±2.4)cm，P值均<0.05]，也均提示栓塞肺动脉再通(图2)。重要的是在溶栓后早期(7.7±1.5) h，UCG已经有上述指标的显著改变(P值均<0.05)，仅RAID和LAID回缩未达显著性(P值均>0.05)。
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讨论 APE是一种临床心肺血管病急症，早期溶栓治疗是目前公认的首选方法，但是，溶栓后疗效往往要通过同位素肺通气/灌注扫描或肺动脉造影结果来判断，目前国内大多数医院因条件受限难以常规实施，因此，APE溶栓疗效判断仍是临床工作中的难题。UCG可通过观察右心超负荷等一系列特征性改变，并估测肺动脉压来诊断APE及其程度[1]，也就可能通过溶栓后的变化来判断溶栓疗效[2]。同时，UCG也显示有右心房、室增大伴有右室壁运动减低，左心房、室缩小伴室间隔向左侧移位以及三尖瓣反流伴肺动脉高压和肺动脉增宽等APE的特征性改变[3]。UCG(溶栓后平均27.5 h)也显示有右心房、室缩小并有右室室壁运动改善，左心房、室增大伴室间隔移位改善，三尖瓣反流减少、肺动脉收缩压下降和主肺动脉内径回缩等变化，反应出APE溶栓成功、栓塞肺段再灌注的疗效[4]。特别重要的是这些反应肺动脉动脉再通指标的变化在溶栓后早期就有显著改变，且与溶栓后24～36h结果差异无显著性，仅有RA、LA改变不明显。这与有报道的溶栓成功后6h的肺动脉压可下降12～20 mm Hg(导管法)，伴UCG的右心室内径缩小，和左心室内径增加或内径恢复的结果也相符[1，5]。因此，床旁超声多普勒心动图判断APE溶栓早期疗效与同位素肺灌注/扫描结果相符，有重要的临床价值，值得进一步研究。
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图1 显示溶栓前右心室扩大，左室缩小伴室间隔向左侧移位等，呈现急性肺动脉栓塞、肺动脉高压特征性改变 图2 显示溶栓24 h后扩大的右心室缩小，原缩小的左心室增大伴有室间隔移位改善等，呈现急性肺动脉栓塞肺段再通的特征性改变
(本文图1，2见插页图第19页)
参考文献
1，Come PC. Echocardiographic evaluation of pulmonary embolism and its response to therapeutic interventions. Chest, 1992, 101(4 Suppl):151S-162S.
2，Goldhaber SZ. Contemporary pulmonary embolism thrombolysis. Chest, 1995, 107(1 Suppl):45S-51S.
, 百拇医药
3，Cheriex EC, Sreeram N, Eussen YF, et al. Cross sectional Doppler echocardiography as the initial technique for the diagnosis of acute pulmonary embolism. Br Heart J, 1994 , 72:52-57.
4，Come PC, Kim D, Parker JA, et al. Early reversal of right ventricular dysfunction in patients with acute pulmonary embolism after treatment with intravenous tissue plasminogen activator. J Am Coll Cardiol, 1987 , 10 :971-978.
5，Goldsmith JC, Kasper CK, Blatt PM, et al. Coagulation factor IX: successful surgical experience with a purified factor IX concentrate. Am J Hematol, 1992, 40:210-215.
(收稿日期：2000-03-01), 百拇医药