常温小切口激光心肌血管重建术麻醉处理的初步体会
作者：褚庆福 张志永 王怀军 熊有莉 薛杨 苏瑾
单位：邮电总医院麻醉科，北京市 100032
关键词：
临床麻醉学杂志000514 激光心肌血管重建术(transmyocardial laser revascularization，TMLR)是近两年应用于临床的治疗终末期冠心病尤其是末梢弥漫病变的外科新技术。我院麻醉科于1996年7月至1997年4月在常温下不用体外循环完成6例小切口TMLR的麻醉，其中4例同时行冠状动脉架桥(CABG)术。
资料与方法
男3例，女3例，年龄58～72岁，平均64岁，体重57～75kg。术前ASAⅢ级5例，Ⅳ级1例，心功能Ⅲ级6例，合并糖尿病2例，1例有过心力衰竭史。术前30分钟肌注哌替啶50mg、异丙嗪25mg、东莨菪碱0.3mg。病人入室后开放静脉、心电监测、桡动脉穿刺测血压和SpO2监测。麻醉诱导：依托咪酯0.3mg/kg、哌库溴铵0.1mg/kg、芬太尼10μg/kg静脉注射，起效后经口快速气管插管，机械通气，其中2例为双腔气管插管，经右颈内静脉置入Swan-Ganz漂浮导管。麻醉维持：芬太尼50μg/kg和哌库溴铵0.05mg/kg溶于生理盐水200ml中静滴，辅以安氟醚间断吸入。术中根据麻醉情况适当追加依托咪酯、芬太尼和哌库溴铵。手术过程中静滴硝酸甘油10～20μg/min，激光打孔前静注利多卡因100mg。
结果
6例病人在激光打孔过程中均出现一过性的室性早搏，1例病人在进行内乳动脉与左前降支搭桥时出现室颤，即刻10焦耳除颤后恢复窦性心率，手术顺利完成。6例均无心肌缺血加重的表现，均于术后8小时以内拔除气管导管，术后24小时下地活动，术后随访无麻醉并发症。
体会
1.由于TMLR手术操作主要在左心室，所以室性早搏是最常见的心律失常，幸为一过性，可能与静注利多卡因100mg后有利于稳定心肌膜电位有关。
2.激光脉冲由R波触发，脉冲时间控制在100～120ms之内，不与T波重叠，因此发生室颤的机会不多，但激光探头置于心腔表面有时可诱发阵发性快速心律失常。需注意的是TMLR加CABG时易发生室颤等严重并发症。常温跳动的心脏对血管吻合时缺血的耐受性因人而异，一般说，凡冠脉狭窄较重、侧枝循环建立较好者的耐受性好，而狭窄不重者耐受性差，较易发生严重心律失常。此外，在手术操作搬动心脏时可严重影响心肌供血，也可导致心律失常发生。本组1例发生室颤，可能与上述因素有关，经及时除颤而转危为安。
3.此类手术麻醉处理的一个重点是将心率控制在50～60次/分，以利于心肌保护和手术操作。为此，术前多服用降心率药物，必要时可加用美托洛尔、艾司洛尔等β-受体阻滞药。麻醉药宜选用依托咪酯、哌库溴铵或维库溴铵、芬太尼等。
4.为了术野暴露良好，术中常要施行单肺通气。应密切监测混合静脉血氧饱和度(
)和SpO2等。
5.此类病人常合并多种疾病，如糖尿病、高血压、脑梗塞、肾功能不全、肥胖等，围术期要做好相应处理。
6.术中仍应做好体外循环的准备，以便在必要时立即投入应用。
收稿：1999-01-03
修回：1999-03-26
, http://www.100md.com
单位：邮电总医院麻醉科，北京市 100032
关键词：
临床麻醉学杂志000514 激光心肌血管重建术(transmyocardial laser revascularization，TMLR)是近两年应用于临床的治疗终末期冠心病尤其是末梢弥漫病变的外科新技术。我院麻醉科于1996年7月至1997年4月在常温下不用体外循环完成6例小切口TMLR的麻醉，其中4例同时行冠状动脉架桥(CABG)术。
资料与方法
男3例，女3例，年龄58～72岁，平均64岁，体重57～75kg。术前ASAⅢ级5例，Ⅳ级1例，心功能Ⅲ级6例，合并糖尿病2例，1例有过心力衰竭史。术前30分钟肌注哌替啶50mg、异丙嗪25mg、东莨菪碱0.3mg。病人入室后开放静脉、心电监测、桡动脉穿刺测血压和SpO2监测。麻醉诱导：依托咪酯0.3mg/kg、哌库溴铵0.1mg/kg、芬太尼10μg/kg静脉注射，起效后经口快速气管插管，机械通气，其中2例为双腔气管插管，经右颈内静脉置入Swan-Ganz漂浮导管。麻醉维持：芬太尼50μg/kg和哌库溴铵0.05mg/kg溶于生理盐水200ml中静滴，辅以安氟醚间断吸入。术中根据麻醉情况适当追加依托咪酯、芬太尼和哌库溴铵。手术过程中静滴硝酸甘油10～20μg/min，激光打孔前静注利多卡因100mg。
结果
6例病人在激光打孔过程中均出现一过性的室性早搏，1例病人在进行内乳动脉与左前降支搭桥时出现室颤，即刻10焦耳除颤后恢复窦性心率，手术顺利完成。6例均无心肌缺血加重的表现，均于术后8小时以内拔除气管导管，术后24小时下地活动，术后随访无麻醉并发症。
体会
1.由于TMLR手术操作主要在左心室，所以室性早搏是最常见的心律失常，幸为一过性，可能与静注利多卡因100mg后有利于稳定心肌膜电位有关。
2.激光脉冲由R波触发，脉冲时间控制在100～120ms之内，不与T波重叠，因此发生室颤的机会不多，但激光探头置于心腔表面有时可诱发阵发性快速心律失常。需注意的是TMLR加CABG时易发生室颤等严重并发症。常温跳动的心脏对血管吻合时缺血的耐受性因人而异，一般说，凡冠脉狭窄较重、侧枝循环建立较好者的耐受性好，而狭窄不重者耐受性差，较易发生严重心律失常。此外，在手术操作搬动心脏时可严重影响心肌供血，也可导致心律失常发生。本组1例发生室颤，可能与上述因素有关，经及时除颤而转危为安。
3.此类手术麻醉处理的一个重点是将心率控制在50～60次/分，以利于心肌保护和手术操作。为此，术前多服用降心率药物，必要时可加用美托洛尔、艾司洛尔等β-受体阻滞药。麻醉药宜选用依托咪酯、哌库溴铵或维库溴铵、芬太尼等。
4.为了术野暴露良好，术中常要施行单肺通气。应密切监测混合静脉血氧饱和度(
)和SpO2等。5.此类病人常合并多种疾病，如糖尿病、高血压、脑梗塞、肾功能不全、肥胖等，围术期要做好相应处理。
6.术中仍应做好体外循环的准备，以便在必要时立即投入应用。
收稿：1999-01-03
修回：1999-03-26
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