不典型星形细胞瘤的影像学鉴别诊断
作者：王文献 张冬
单位：第三军医大学新桥医院放射科，重庆 400037
关键词：脑肿瘤；鉴别诊断；断层，X线计算机
中国医学影像技术000910[摘 要] 目的 总结和探讨星形细胞瘤的不典型影像学表现和诊断要点。方法 对40例有完整临床和病理学资料的星形细胞瘤进行总结，并对一些不太常见的影像学特点结合国内外文献作重点分析，并与容易混淆的几种疾病作讨论和鉴别诊断。结果 不典型影像学征象包括：①肿瘤发生的部位不典型；②影像学表现不典型；③病变处于稳定期而无典型征象的；④受CT分辨率的限制。结论 在星形细胞瘤的诊断中，不但要注意其典型征象，还要对一些不常见的影像学特征作出分析和鉴别诊断，以期提高星形细胞瘤的术前诊断率。
[中图分类号] R445.3；R739.41 [文献标识码] A
, 百拇医药
[文章编号] 1003-3289(2000)09-0734-03
Differential Diagnosis of Untypical Imaging Signs of Brain Astrocytoma
WANG Wen-xian, ZHANG Dong
(The department of Radiology,Xinqiao Hospital,Third Military Medical University, Chongqing 400037,China)
[Abstract] Purpose To study atypical signs of brain astrocytoma. Methods CT findings of 40 cases of astrocytoma with clinical and pathological data were summarized.The emphasis was to discuss its uncommon imaging features and corresponding differential diagnosis. Results Atypical imaging features of astrocytoma were as follows:①uncommon location of lesions;②atypical imaging manifestations;③lesions without typical signs in stable stage;④poor signs exhibition because of limited CT resolution. Conclusion To improve the diagnostic accurancy of astrocytoma,uncommon imaging signs must be carefully analyzed besides its typical features.
, 百拇医药
[Key words]Brain tumor; Differential diagnosis; Tomography,X-ray computed
尽管CT、MRI等新技术已广泛得到应用，但星形细胞瘤的诊断水平仍然不能使我们满意。很重要的原因就是星形细胞瘤影像学表现的复杂性、多样性及不典型性。在多年的实践中，就我们所遇到的此类病例(1985—1999年)，并参阅文献，进行总结和再反思，以便从中总结出一些可供借鉴的经验和教训。
1 材料与方法
40例来自于本院均经手术和病理证实有完整记录的星形细胞瘤病例。男23例，女17例，年龄6～75岁，平均45.1岁。扫描所用CT机型系岛津SCT-100N2s和美国GE Sytec 3000，MRI为GE Signa Contour 0.5T扫描机。40例中，其中CT平扫6例，平扫+强化30例，一次性强化4例，5例同时有CT和MRI资料。
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2 结果
2.1 病变累及部位 一侧颞叶受累10例，额叶9例，顶叶4例，额、颞同时受累6例，枕叶3例，小脑6例，蚓部1例，脑干1例。
2.2 本组40例CT均未对星形细胞瘤作出第一诊断，第二诊断26例，另14例完全未提及。
2.3 40例星形细胞瘤不典型征象(图1～4) ①部位不典型(11例次，占27.5%)：有4例病灶位于脑皮层，占位效应轻，2例位于丘脑区的低密度星形细胞瘤，CT均未能诊断而误为脑梗塞；4例近脑表层、增强后有明显强化，误认为脑膜瘤，1例位于鞍上并有较广泛的钙化，诊断为颅咽管瘤；②病灶表现不典型(24例次，占60%)：13例Ⅰ级星形细胞瘤均表现为局限性低密度无强化病灶；4例近蛛网膜下腔的病变，平扫为等或稍高密度，增强后呈中度～明显强化，病理为Ⅱ级2例，Ⅲ级以上2例；1例系鞍上伴有广泛钙化的；以高密度出血为主要表现的3例，均为胶质母细胞瘤；多发性星形细胞瘤3例，表现为多个大小不一的环状强化病灶，1例误为脑脓肿，2例误为转移瘤；③病变于相对平缓期(2例，占5%)：1例胶质母细胞瘤仅平扫未见明显异常，56天后复查见病变恶化呈明显不规则环形强化而确诊，另1例Ⅱ级星形细胞瘤，系一中年女性，初诊为脑梗塞，5年后病情加重，复查CT见病灶明显增大并有环状强化；④对病灶征象认识不足(8例次，占20%)：1例脑干病变和3例小脑病变因占位征象轻未能识别而漏诊，3例环形强化的壁结节未看出而误为脑脓肿，1例小脑星形细胞瘤表现为大囊小结节未能和血管母细胞瘤相鉴别；⑤检查方法不全面(8例次，占20%)：6例仅平扫的患者，Ⅰ～Ⅱ级3例，Ⅲ～Ⅳ有3例均被误诊，另有2例小脑Ⅰ级星形细胞瘤因伪影太多而造成CT征象不明确；⑥受CT分辨率的影响(占12.5%)：有5例CT平扫+增强扫描均无法明确诊断，而MRI则呈现出比较典型的胶质瘤表现，其中Ⅱ级2例，Ⅲ级以上3例；⑦受病史和年龄等的影响：如老年人的恶性胶质瘤或多发病灶的易与转移瘤相混淆，儿童蚓部病变和髓母细胞瘤鉴别较难等。
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图1 右颞叶胶质母细胞瘤，平扫仅见右侧脑室前角轻度受压，脑实质未见密度异常 图2 5，6天后病情加重，复查见病灶呈弥明显环状，结节状强化 图3 右额叶胶质瘤Ⅱ级 CT平扫和增强扫描均未见有强化病灶，CT误诊为脑炎 图4 同图3病例。MRI 增强后见病灶呈明显的不规则强化而得以确诊3 讨论
3.1 肿瘤的生长部位的特殊性 较小的、良性、生长较缓慢的星形细胞瘤(多见于Ⅰ级)如果发生于脑表皮层处，由于病灶小、占位效应轻、平扫约80%呈低密度[1]，且病变往往强化轻微，很容易误认为脑梗塞，在诊断中应注意的是：①星形细胞瘤患者年龄较轻，而脑梗塞发病年龄多偏大，前者起病缓慢，后者发病突然；②发生于脑皮层的梗塞，其大小、形态和相应的血供范围一致，而星形细胞瘤则无此规律；③增强后梗塞区可见脑回样强化，而星形细胞瘤强化的程度和形式均和前者不同，一般多无强化，大约有15%～40%的病例可有轻度不规则强化；④随访观察梗塞灶逐步变小，占位效应减轻或消逝，而肿瘤则不然。位于丘脑或基底节的星形细胞瘤，一般多为良性，平扫为稍低密度，强化也多不明显，发病年龄较轻是和脑梗塞鉴别的主要点，动态观察或MRI增强后多方位扫描有助于诊断。另一类也系发生于脑表或近蛛网膜颗粒处的星形细胞瘤，有时可呈较明显的均匀强化或不规则环形强化，这时容易和脑膜瘤相混淆：①脑膜瘤系脑外肿瘤，病灶边缘多较光滑、锐利，无或有轻度水肿，星形细胞瘤边缘毛糙，有向脑内浸润性生长的特征，水肿较明显；②脑膜瘤用骨窗观查可见颅骨内板局限性骨质增生或破坏，肿瘤内有沙粒样钙化，而星形细胞瘤引起骨质改变的较少，肿瘤的钙化多呈斑点状；③动态CT脑膜瘤的时间-密度曲线成持续升高型，而星形细胞瘤的曲线则不同[2]；④MRI平扫有时可见进入肿瘤的粗大的供血动脉所造成的低信号流空影，且可以多角度的显示肿瘤与脑皮层的关系。
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3.2 病灶本身表现的特殊性 是本组病例误诊的主要原因，占60%：①良性星形细胞瘤多表现为低密度病变[3]，这是由于肿瘤生长致肿瘤内微小液泡形成，细胞内外水分增多，其水含量与水肿相同，肿瘤的细胞增殖活性低，细胞DNA含量低，其血脑屏障较完善所致[4]。Ⅰ级星形细胞瘤病灶多较表浅，只侵犯大脑皮层和皮层下脑白质，很小累及大脑深部，通常限于一侧半球，增强后可有轻度环形强化或不强化；而恶性星形细胞瘤由于肿瘤发生间变，细胞密度及多形性增加，肿瘤血管增多以及瘤内发生大片坏死并有出血而使肿瘤密度变的不均匀，平扫以等或高密度病变为主，增强后有明显均匀或不规则环形强化，占位效应在中度以上；②肿瘤卒中，老年人多见，但仔细观察，可见肿瘤的占位效应明显，和出血量不成比例，在出血灶周围可见肿瘤的实体部分及瘤周的水肿带；③典型的花环样强化不难诊断，但有些较恶性的星形细胞瘤并不一定都呈相似的表现，有的环比较规则或呈和脑脓肿样的多环相连征，此类病例，仔细观察，可见肿瘤的环是有很多细小的结节所组成，且环的张力并不象脓肿那样高，有些环尽管较小，而环壁较粗糙，占位征象和瘤周水肿均较明显，临床多无炎性感染病史和体征。
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3.3 病变发展过程的影响 本组1例胶质母细胞瘤第一次检查时病灶表现轻微，且又无增强扫描而漏诊，56天后再次以癫痫发作复查CT，见病变呈明显的不规则“花环样”强化，呈重度占位效应，另一例则误诊为脑梗塞达5年之久。Schmitt曾报道过3例迅速恶变的间变性胶质瘤，初次均被误诊，有2例在以后的几个月内病情迅速恶化，而在以后的几年内病情则发展缓慢、临床症状轻微，Foulds(1956年)对乳腺癌的研究中也有同样的发现。他认为这是肿瘤发生机制所致，或系肿瘤恶性增强的表达及肿瘤发生的选择作用，肿瘤可以逐渐的或迅速的生长超过原来的瘤体[5]。所以，对初诊不能肯定的高度怀疑病例，检查方法的全面性或短期内随访是非常必要的。
3.4 影像学方法的互补和选择 良好的CT平扫和增强图像基本可以满足对星形细胞瘤的诊断，但由于受CT分辨率及伪影的影响，有些病变仍然难以清楚显示，尤其是后颅凹、脑干、中颅凹等处的肿瘤更易漏诊，本组5例同时有MRI资料的患者，均被MRI清晰显示而得以确诊，所以，对高度怀疑有占位的病人，辅以MRI能提供更多的诊断信息。
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[作者简介]王文献(1951—)，男，河南人，硕士，副主任医师，副教授。研究方向：神经影像学。
[参考文献]
[1] 余英毫，王守森，李铭山，等.脑单发低密度无强化病灶的病理学基础及其临床意义[J].脑与神经疾病杂志，1999，7(3)：145-147.
[2] 王文献，易习之，初铭忠，等.动态CT评估星形细胞瘤的前瞻性研究[J].中国医学影像学杂志，1996，4(3)：137-139.
[3] Finizio FS.CT and MRI aspects of supratentorial hemispheric tumors of childhood and adolescence[J].Childs Nerv Syst,1995,11(10):559-567.
[4] 王文献，易习之，初铭忠，等.星形细胞瘤动态CT表现与瘤细胞DNA含量的相关性研究[J].中国医学计算机成像杂志，1995，1(4)：217-220.
[5] Schmitt HP.Rapid anaplastic transformation in gliomas of adulthood.“Selection” in neuro-oncogenesis[J].Patho Rest Pract,1983,176(2-4):313-323.
收稿日期：2000-03-10, 百拇医药
单位：第三军医大学新桥医院放射科，重庆 400037
关键词：脑肿瘤；鉴别诊断；断层，X线计算机
中国医学影像技术000910[摘 要] 目的 总结和探讨星形细胞瘤的不典型影像学表现和诊断要点。方法 对40例有完整临床和病理学资料的星形细胞瘤进行总结，并对一些不太常见的影像学特点结合国内外文献作重点分析，并与容易混淆的几种疾病作讨论和鉴别诊断。结果 不典型影像学征象包括：①肿瘤发生的部位不典型；②影像学表现不典型；③病变处于稳定期而无典型征象的；④受CT分辨率的限制。结论 在星形细胞瘤的诊断中，不但要注意其典型征象，还要对一些不常见的影像学特征作出分析和鉴别诊断，以期提高星形细胞瘤的术前诊断率。
[中图分类号] R445.3；R739.41 [文献标识码] A
, 百拇医药
[文章编号] 1003-3289(2000)09-0734-03
Differential Diagnosis of Untypical Imaging Signs of Brain Astrocytoma
WANG Wen-xian, ZHANG Dong
(The department of Radiology,Xinqiao Hospital,Third Military Medical University, Chongqing 400037,China)
[Abstract] Purpose To study atypical signs of brain astrocytoma. Methods CT findings of 40 cases of astrocytoma with clinical and pathological data were summarized.The emphasis was to discuss its uncommon imaging features and corresponding differential diagnosis. Results Atypical imaging features of astrocytoma were as follows:①uncommon location of lesions;②atypical imaging manifestations;③lesions without typical signs in stable stage;④poor signs exhibition because of limited CT resolution. Conclusion To improve the diagnostic accurancy of astrocytoma,uncommon imaging signs must be carefully analyzed besides its typical features.
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[Key words]Brain tumor; Differential diagnosis; Tomography,X-ray computed
尽管CT、MRI等新技术已广泛得到应用，但星形细胞瘤的诊断水平仍然不能使我们满意。很重要的原因就是星形细胞瘤影像学表现的复杂性、多样性及不典型性。在多年的实践中，就我们所遇到的此类病例(1985—1999年)，并参阅文献，进行总结和再反思，以便从中总结出一些可供借鉴的经验和教训。
1 材料与方法
40例来自于本院均经手术和病理证实有完整记录的星形细胞瘤病例。男23例，女17例，年龄6～75岁，平均45.1岁。扫描所用CT机型系岛津SCT-100N2s和美国GE Sytec 3000，MRI为GE Signa Contour 0.5T扫描机。40例中，其中CT平扫6例，平扫+强化30例，一次性强化4例，5例同时有CT和MRI资料。
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2 结果
2.1 病变累及部位 一侧颞叶受累10例，额叶9例，顶叶4例，额、颞同时受累6例，枕叶3例，小脑6例，蚓部1例，脑干1例。
2.2 本组40例CT均未对星形细胞瘤作出第一诊断，第二诊断26例，另14例完全未提及。
2.3 40例星形细胞瘤不典型征象(图1～4) ①部位不典型(11例次，占27.5%)：有4例病灶位于脑皮层，占位效应轻，2例位于丘脑区的低密度星形细胞瘤，CT均未能诊断而误为脑梗塞；4例近脑表层、增强后有明显强化，误认为脑膜瘤，1例位于鞍上并有较广泛的钙化，诊断为颅咽管瘤；②病灶表现不典型(24例次，占60%)：13例Ⅰ级星形细胞瘤均表现为局限性低密度无强化病灶；4例近蛛网膜下腔的病变，平扫为等或稍高密度，增强后呈中度～明显强化，病理为Ⅱ级2例，Ⅲ级以上2例；1例系鞍上伴有广泛钙化的；以高密度出血为主要表现的3例，均为胶质母细胞瘤；多发性星形细胞瘤3例，表现为多个大小不一的环状强化病灶，1例误为脑脓肿，2例误为转移瘤；③病变于相对平缓期(2例，占5%)：1例胶质母细胞瘤仅平扫未见明显异常，56天后复查见病变恶化呈明显不规则环形强化而确诊，另1例Ⅱ级星形细胞瘤，系一中年女性，初诊为脑梗塞，5年后病情加重，复查CT见病灶明显增大并有环状强化；④对病灶征象认识不足(8例次，占20%)：1例脑干病变和3例小脑病变因占位征象轻未能识别而漏诊，3例环形强化的壁结节未看出而误为脑脓肿，1例小脑星形细胞瘤表现为大囊小结节未能和血管母细胞瘤相鉴别；⑤检查方法不全面(8例次，占20%)：6例仅平扫的患者，Ⅰ～Ⅱ级3例，Ⅲ～Ⅳ有3例均被误诊，另有2例小脑Ⅰ级星形细胞瘤因伪影太多而造成CT征象不明确；⑥受CT分辨率的影响(占12.5%)：有5例CT平扫+增强扫描均无法明确诊断，而MRI则呈现出比较典型的胶质瘤表现，其中Ⅱ级2例，Ⅲ级以上3例；⑦受病史和年龄等的影响：如老年人的恶性胶质瘤或多发病灶的易与转移瘤相混淆，儿童蚓部病变和髓母细胞瘤鉴别较难等。
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图1 右颞叶胶质母细胞瘤，平扫仅见右侧脑室前角轻度受压，脑实质未见密度异常 图2 5，6天后病情加重，复查见病灶呈弥明显环状，结节状强化 图3 右额叶胶质瘤Ⅱ级 CT平扫和增强扫描均未见有强化病灶，CT误诊为脑炎 图4 同图3病例。MRI 增强后见病灶呈明显的不规则强化而得以确诊3 讨论
3.1 肿瘤的生长部位的特殊性 较小的、良性、生长较缓慢的星形细胞瘤(多见于Ⅰ级)如果发生于脑表皮层处，由于病灶小、占位效应轻、平扫约80%呈低密度[1]，且病变往往强化轻微，很容易误认为脑梗塞，在诊断中应注意的是：①星形细胞瘤患者年龄较轻，而脑梗塞发病年龄多偏大，前者起病缓慢，后者发病突然；②发生于脑皮层的梗塞，其大小、形态和相应的血供范围一致，而星形细胞瘤则无此规律；③增强后梗塞区可见脑回样强化，而星形细胞瘤强化的程度和形式均和前者不同，一般多无强化，大约有15%～40%的病例可有轻度不规则强化；④随访观察梗塞灶逐步变小，占位效应减轻或消逝，而肿瘤则不然。位于丘脑或基底节的星形细胞瘤，一般多为良性，平扫为稍低密度，强化也多不明显，发病年龄较轻是和脑梗塞鉴别的主要点，动态观察或MRI增强后多方位扫描有助于诊断。另一类也系发生于脑表或近蛛网膜颗粒处的星形细胞瘤，有时可呈较明显的均匀强化或不规则环形强化，这时容易和脑膜瘤相混淆：①脑膜瘤系脑外肿瘤，病灶边缘多较光滑、锐利，无或有轻度水肿，星形细胞瘤边缘毛糙，有向脑内浸润性生长的特征，水肿较明显；②脑膜瘤用骨窗观查可见颅骨内板局限性骨质增生或破坏，肿瘤内有沙粒样钙化，而星形细胞瘤引起骨质改变的较少，肿瘤的钙化多呈斑点状；③动态CT脑膜瘤的时间-密度曲线成持续升高型，而星形细胞瘤的曲线则不同[2]；④MRI平扫有时可见进入肿瘤的粗大的供血动脉所造成的低信号流空影，且可以多角度的显示肿瘤与脑皮层的关系。
, 百拇医药
3.2 病灶本身表现的特殊性 是本组病例误诊的主要原因，占60%：①良性星形细胞瘤多表现为低密度病变[3]，这是由于肿瘤生长致肿瘤内微小液泡形成，细胞内外水分增多，其水含量与水肿相同，肿瘤的细胞增殖活性低，细胞DNA含量低，其血脑屏障较完善所致[4]。Ⅰ级星形细胞瘤病灶多较表浅，只侵犯大脑皮层和皮层下脑白质，很小累及大脑深部，通常限于一侧半球，增强后可有轻度环形强化或不强化；而恶性星形细胞瘤由于肿瘤发生间变，细胞密度及多形性增加，肿瘤血管增多以及瘤内发生大片坏死并有出血而使肿瘤密度变的不均匀，平扫以等或高密度病变为主，增强后有明显均匀或不规则环形强化，占位效应在中度以上；②肿瘤卒中，老年人多见，但仔细观察，可见肿瘤的占位效应明显，和出血量不成比例，在出血灶周围可见肿瘤的实体部分及瘤周的水肿带；③典型的花环样强化不难诊断，但有些较恶性的星形细胞瘤并不一定都呈相似的表现，有的环比较规则或呈和脑脓肿样的多环相连征，此类病例，仔细观察，可见肿瘤的环是有很多细小的结节所组成，且环的张力并不象脓肿那样高，有些环尽管较小，而环壁较粗糙，占位征象和瘤周水肿均较明显，临床多无炎性感染病史和体征。
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3.3 病变发展过程的影响 本组1例胶质母细胞瘤第一次检查时病灶表现轻微，且又无增强扫描而漏诊，56天后再次以癫痫发作复查CT，见病变呈明显的不规则“花环样”强化，呈重度占位效应，另一例则误诊为脑梗塞达5年之久。Schmitt曾报道过3例迅速恶变的间变性胶质瘤，初次均被误诊，有2例在以后的几个月内病情迅速恶化，而在以后的几年内病情则发展缓慢、临床症状轻微，Foulds(1956年)对乳腺癌的研究中也有同样的发现。他认为这是肿瘤发生机制所致，或系肿瘤恶性增强的表达及肿瘤发生的选择作用，肿瘤可以逐渐的或迅速的生长超过原来的瘤体[5]。所以，对初诊不能肯定的高度怀疑病例，检查方法的全面性或短期内随访是非常必要的。
3.4 影像学方法的互补和选择 良好的CT平扫和增强图像基本可以满足对星形细胞瘤的诊断，但由于受CT分辨率及伪影的影响，有些病变仍然难以清楚显示，尤其是后颅凹、脑干、中颅凹等处的肿瘤更易漏诊，本组5例同时有MRI资料的患者，均被MRI清晰显示而得以确诊，所以，对高度怀疑有占位的病人，辅以MRI能提供更多的诊断信息。
, 百拇医药
[作者简介]王文献(1951—)，男，河南人，硕士，副主任医师，副教授。研究方向：神经影像学。
[参考文献]
[1] 余英毫，王守森，李铭山，等.脑单发低密度无强化病灶的病理学基础及其临床意义[J].脑与神经疾病杂志，1999，7(3)：145-147.
[2] 王文献，易习之，初铭忠，等.动态CT评估星形细胞瘤的前瞻性研究[J].中国医学影像学杂志，1996，4(3)：137-139.
[3] Finizio FS.CT and MRI aspects of supratentorial hemispheric tumors of childhood and adolescence[J].Childs Nerv Syst,1995,11(10):559-567.
[4] 王文献，易习之，初铭忠，等.星形细胞瘤动态CT表现与瘤细胞DNA含量的相关性研究[J].中国医学计算机成像杂志，1995，1(4)：217-220.
[5] Schmitt HP.Rapid anaplastic transformation in gliomas of adulthood.“Selection” in neuro-oncogenesis[J].Patho Rest Pract,1983,176(2-4):313-323.
收稿日期：2000-03-10, 百拇医药