彩色多普勒超声对肝门部胆管癌的诊断价值
作者：何婉媛 徐智章 王文平 毛枫 黄备建
单位：200032 上海医科大学附属中山医院超声诊断科
关键词：超声检查,多普勒彩色;胆管癌
中华超声影像学杂志000407
【摘要】 目的 评价彩色多普勒超声对肝门部胆管癌的诊断价值。方法 对42例经手术病理证实的肝门部胆管癌患者进行彩色多普勒超声检查,观察肿瘤内供血特点及肿瘤与门静脉之间的关系,并对误诊病例进行分析。结果 肝门部胆管癌的彩色血流显示率为 64.3%,彩色血流显示率、门静脉受侵率与肿瘤大小无统计学相关性,本组病例超声诊断符合率为 71.4%。肝门部胆管癌需与原发性硬化性胆管炎、Mirizzi综合征、胆囊癌侵犯肝门部胆管、肝细胞癌胆管内癌栓等疾病鉴别。结论 彩色多普勒超声具有符合率高、操作简便、无损伤等特点,可评估肝门部胆管癌根治性切除的可能性,为临床外科提供了有益的帮助。
, http://www.100md.com
The value of color Dopper ultrasonography in diagnosing hilar cholangiocarcinoma
HE Wanyuan,XU Zhizhang,WANG Wenping,et al
(Division of Diagnostic Ultrasound,Zhongshan Hospital,Shanghai Medical University,Shanghai 200032,China)
【Abstract】 Objective To evaluate the value of color Doppler ultrasonography for diagnosing hilar cholangiocarcinoma.Methods Blood flow condition of hilar cholangiocarcinoma and the relationship between tumors and the portal vein were observed by color Doppler ultrasonography in 42 patients who were confirmed in the pathological examination.Results The rate of color blood flow displaying in hilar cholangiocarcinoma was 64.3%,the diagnostic accuracy was 71.4% in comparison with surgical and histopathologic findings.It was found that no relationship exists between tumor size and the portal vein involvement as well as the rate of blood flow displaying in the tumor.Hilar cholangiocarcinoma had to be distinguished from primary selerosing cholangitis,Mirizzi syndrome,gallbladder cancer accompanied with hilar bile duct involvement,and hepatocellular carcinoma caused bile duct embolus.Conclusions Color Doppler ultrasonography is a sensitive,convenient and non-invasive method and provides important information for preoperative evaluation of resection of hilar cholangiocarcinoma.
, 百拇医药
【Key words】 Ultrasonography,Doppler,color;Cholongiocarcinoma
肝门部胆管癌亦称为Klatskin瘤,1954年由Browns行第1例手术切除,Klatskin于1965年首次总结了该病的临床病理特点。应用彩色多普勒超声观察肝门部胆管癌的供血特点及肿瘤与门静脉之间的关系,以往文献报道较少。本研究对1995～1999年间42例肝门部胆管癌进行回顾性分析,现报告如下。
资 料 与 方 法
一、一般资料
42例肝门部胆管癌患者,男性26例,女性16例,年龄29～83岁,平均58岁。其中14例合并胆囊癌。
二、仪器和方法
应用美国Acuson-128xp/10-ART电脑超声仪,具有CDFI和PD系统,采用 2.5～4.0 MHz扇扫探头。
, 百拇医药
患者检查前禁食10 h,仰卧位或左侧卧位,通过右肋缘下或肋间扫查,首先通过灰阶超声了解肝脏的形态、肝内胆管扩张情况及胆囊大小、肿瘤所在的位置、大小、回声情况及累及胆管的范围,于肿瘤所在的区域图像局部放大,通过彩色多普勒观察肿瘤内供血、肿瘤与门静脉的关系。在血流显示部位,通过脉冲多普勒确定血流的性质和速度,以及肿瘤与血管的关系。
结 果
一、42例患者灰阶超声均显示肝内胆管不同程度扩张(4～19 mm),总胆管不扩张,胆囊萎缩或增大(胆囊管受侵),可见扩张的左右肝管在肝门处截断。其中41例(97.6%)可见肝门部葡行生长的肿瘤(0.8～5.0 cm),表现为低回声21例(51.2%)、高回声12例(29.3%)、中等回声8例(19.5%)。将41例肿瘤超声测值与手术测值行配对t检验,两者之间无显著性差异(P>0.05)。1例胆囊切除术后超声仅显示扩张的肝内胆管,肝门部结构模糊,未发现肿块回声。
, 百拇医药
二、彩色多普勒发现27例肿瘤内有彩色血流,血流显示率为 64.3%(27/42),阻力指数 0.60～1.00,其中14例血供较丰富,手术发现合并胆囊癌。
三、肿瘤大小与肿瘤内彩色血流显示率、门脉受侵之间关系见表1。其中肿瘤大于 2.0 cm者32例,小于2.0 cm者9例,将表1计数资料行χ2检验,P>0.05,肿瘤大小与其内彩色血流显示率、门静脉受侵率之间无统计学相关性。
表1 肿瘤大小与彩色血流显示率、门静脉受侵率之间关系 肿块大小
例数
彩色血流显示率
门静脉受侵率
≥2.0 cm
, 百拇医药 32
71.9%(23/32)
43.8%(14/32)
<2.0 cm
9
44.4%(4/9)
55.5%(5/9)
四、观察了6例肿瘤与门静脉之间的关系,3例术前彩超提示门静脉未受侵,术中证实2例未受侵,1例受侵;3例术前彩超提示门静脉受侵,术中证实3例均受侵。
五、本组彩超诊断符合率为 71.4%,12例被误诊或漏诊,误漏诊疾病情况为:胆囊胆管瘘2例,胆囊癌侵犯肝门胆管3例,肝癌伴胆管癌栓3例,原发性硬化性胆管炎3例,漏诊1例。讨 论
, 百拇医药
肝门部胆管癌超声的典型表现为:①肝内胆管扩张,可见扩张的左右肝管在肝门处截断,并见低、高或中等团状回声(图1);②胆囊空虚;③胆总管不扩张,胰头不肿大。
图1 肝门部胆管癌声像图
本组病例肿瘤内血流显示率为 64.3%,以点状、短线状彩色血流多见(图2,3)。文献报道[1]肝门部胆管癌多属于硬化型少血供的肿瘤,本组肿瘤血流显示率较高,可能与选择的病例有关。1/3的病例合并胆囊癌,在病理学上胆囊癌分化程度低,生长迅速,肿瘤内血供较丰富。
肿瘤大小与彩色血流显示率、门静脉受侵率之间无明显的相关性,可能与肿瘤的病理组织类型有关。1例门脉受侵病例,肿瘤仅 1.1 cm×1.5 cm大小。周宁新[2]报道72例病理诊断的肝门部胆管癌,发现肿瘤组织分化程度越差,其浸润及转移率越高。硬化型癌是肝门部胆管癌中最常见的类型,癌细胞沿胆管壁浸润扩展,使管壁增厚和管腔狭窄,有明显向胆管组织、神经、淋巴间隙、血管和肝实质浸润的倾向,瘤体一般较小。本组病例一半以上为硬化型胆管癌。
, 百拇医药
由于肝门部为肝内、外交界处,肝胆组织呈不均质性,又因肝内部病变的多样性,肿瘤、结石、炎症、损伤、转移性肿瘤等均可引起胆管狭窄而有类似的声像图表现。虽然彩超对梗阻性黄疸患者梗阻水平的判断正确性已接近100%,但对于病因诊断尚有一定困难。肝门部胆管癌需与以下疾病作鉴别。
图2 肝瘤内点状彩色血流
图3 肿瘤内短线状彩色血流,脉冲多普勒测及动脉频谱
1.原发性硬化性胆管炎:是一种原因不明的肝内外胆管慢性非特异性炎症,其特征为局限性或弥漫性胆管增生、增厚和纤维性病变。在阻塞部上方肝内胆管同时有慢性炎症和缩窄,如“枯藤”样改变。胆管扩张较硬化型胆管癌轻得多,其扩张程度与黄疸程度不平行,往往黄疸程度重而胆管扩张轻,一般不伴胆囊结石。大体变化几乎无法用肉眼与硬化型胆管癌区别,应依赖于病理检查。
, 百拇医药
2.Mirizzi综合征:是指胆囊颈部结石嵌顿、炎症、粘连和压迫肝总管导致狭窄,胆囊胆管瘘是其中的一种类型。超声检查胆囊结石位于胆囊管或胆囊颈部,胆囊管可扩张或萎缩,胆囊管开口上方的肝总管扩张。CT检查显示胆囊的邻近内腔不规则,腔内有结石影像。
3.胆囊癌侵犯肝门部胆管:主要根据胆囊壁结构的改变来诊断。肝门部胆管癌时胆囊空虚,胆囊壁结构正常,胆囊癌多合并胆囊结石。晚期的胆囊管癌直接浸润至肝总管和胆管汇合部,与肝门部胆管癌难以区别。
4.肝细胞癌胆管内癌栓:肝细胞癌可在胆管内形成瘤块,沿肝内胆管向下达胆总管,当阻塞对侧肝管的开口时便发生梗阻性黄疸,致肝内胆管扩张。瘤栓声像图表现为等回声肿块,与胆管壁分界清楚,胆管壁规整,肝内可见占位性病变。
手术前判定肝门部胆管癌根治性切除的可能性时,需要了解肿瘤与肝门重要血管间的关系,在声像图上,由于门静脉内径宽,管壁回声强,通过彩色多普勒极易观察门静脉主干及左右分支,因而较易显示门静脉与肿瘤之间的关系。本组判定肿瘤与门静脉关系并与手术对照,手术证实4例受侵,2例未受侵,出现了1例假阴性,无假阳性,诊断符合率为 83.3%,与文献报道[1,3]的 81.0%～86.0%相近。4例门静脉受侵病例表现为:1例门静脉左支完全阻塞,未显示彩色血流;2例显示门静脉左支或右支内径变细,流速加快,高达60 cm/s以上(图4);另1例彩超显示门静脉右前支内径 3.6 mm,流速为 27 cm/s,术前诊断门静脉未受侵,手术证实门静脉右前支管壁受浸润。在11.0%～40.0%胆管癌患者,门静脉受侵表现为频谱增宽、流速加快,只有当血管狭窄超过 70.0%时,多普勒频谱才会发生变化[4,5]。在观察肝门部胆管肿瘤与门静脉之间关系时,应从以下4个方面综合考虑:①血管与肿瘤之间的回声界面;②血管壁的回声界面;③血管的外形,有无局部狭窄或扩张;④血流流速及频谱曲线。
, 百拇医药
图4 门静脉受侵:管腔变细、流速增快
综上所述,超声检查具有简便、安全、无痛、可重复等特点,同时其定位和定性诊断率均较高,因而可以作为肝门部阻塞性黄疸首选的检查方法。应用彩色多普勒超声观察肝门部肿瘤的供血特点及其与血管的关系,可术前预测肿瘤的可切除性,为临床外科提供有益的帮助。
参 考 文 献
1，黄志强,主编.当代胆道外科学.上海:上海科学技术文献出版社,1998.626.
2，周宁新.肝门部胆管癌的临床病例学特征及其对预后的影响.中国实用外科杂志,1998,18:329-330.
3，Christian Looser,Steven C Stain,Hans U Baer,et al.Staging of hilar cholangiocarcinoma by ultrasound and duplex sonography:a comparison with angiography and operative findings.The British Journal of Radiology,1992,65:871-877.
4，Carlo EN,Michele B,Rosaria P,et al.Staging of hilar cholangiocarcinoma with ultrasound.J Clin Ultrasound,1995,23:173-178.
5，Garer S J,Less WR.The characterization of pancreatic and bile duct tumors by duplex Doppler.Clin Radiol,1992,45:181-184.
收稿日期:1999-05-10, 百拇医药
单位：200032 上海医科大学附属中山医院超声诊断科
关键词：超声检查,多普勒彩色;胆管癌
中华超声影像学杂志000407
【摘要】 目的 评价彩色多普勒超声对肝门部胆管癌的诊断价值。方法 对42例经手术病理证实的肝门部胆管癌患者进行彩色多普勒超声检查,观察肿瘤内供血特点及肿瘤与门静脉之间的关系,并对误诊病例进行分析。结果 肝门部胆管癌的彩色血流显示率为 64.3%,彩色血流显示率、门静脉受侵率与肿瘤大小无统计学相关性,本组病例超声诊断符合率为 71.4%。肝门部胆管癌需与原发性硬化性胆管炎、Mirizzi综合征、胆囊癌侵犯肝门部胆管、肝细胞癌胆管内癌栓等疾病鉴别。结论 彩色多普勒超声具有符合率高、操作简便、无损伤等特点,可评估肝门部胆管癌根治性切除的可能性,为临床外科提供了有益的帮助。
, http://www.100md.com
The value of color Dopper ultrasonography in diagnosing hilar cholangiocarcinoma
HE Wanyuan,XU Zhizhang,WANG Wenping,et al
(Division of Diagnostic Ultrasound,Zhongshan Hospital,Shanghai Medical University,Shanghai 200032,China)
【Abstract】 Objective To evaluate the value of color Doppler ultrasonography for diagnosing hilar cholangiocarcinoma.Methods Blood flow condition of hilar cholangiocarcinoma and the relationship between tumors and the portal vein were observed by color Doppler ultrasonography in 42 patients who were confirmed in the pathological examination.Results The rate of color blood flow displaying in hilar cholangiocarcinoma was 64.3%,the diagnostic accuracy was 71.4% in comparison with surgical and histopathologic findings.It was found that no relationship exists between tumor size and the portal vein involvement as well as the rate of blood flow displaying in the tumor.Hilar cholangiocarcinoma had to be distinguished from primary selerosing cholangitis,Mirizzi syndrome,gallbladder cancer accompanied with hilar bile duct involvement,and hepatocellular carcinoma caused bile duct embolus.Conclusions Color Doppler ultrasonography is a sensitive,convenient and non-invasive method and provides important information for preoperative evaluation of resection of hilar cholangiocarcinoma.
, 百拇医药
【Key words】 Ultrasonography,Doppler,color;Cholongiocarcinoma
肝门部胆管癌亦称为Klatskin瘤,1954年由Browns行第1例手术切除,Klatskin于1965年首次总结了该病的临床病理特点。应用彩色多普勒超声观察肝门部胆管癌的供血特点及肿瘤与门静脉之间的关系,以往文献报道较少。本研究对1995～1999年间42例肝门部胆管癌进行回顾性分析,现报告如下。
资 料 与 方 法
一、一般资料
42例肝门部胆管癌患者,男性26例,女性16例,年龄29～83岁,平均58岁。其中14例合并胆囊癌。
二、仪器和方法
应用美国Acuson-128xp/10-ART电脑超声仪,具有CDFI和PD系统,采用 2.5～4.0 MHz扇扫探头。
, 百拇医药
患者检查前禁食10 h,仰卧位或左侧卧位,通过右肋缘下或肋间扫查,首先通过灰阶超声了解肝脏的形态、肝内胆管扩张情况及胆囊大小、肿瘤所在的位置、大小、回声情况及累及胆管的范围,于肿瘤所在的区域图像局部放大,通过彩色多普勒观察肿瘤内供血、肿瘤与门静脉的关系。在血流显示部位,通过脉冲多普勒确定血流的性质和速度,以及肿瘤与血管的关系。
结 果
一、42例患者灰阶超声均显示肝内胆管不同程度扩张(4～19 mm),总胆管不扩张,胆囊萎缩或增大(胆囊管受侵),可见扩张的左右肝管在肝门处截断。其中41例(97.6%)可见肝门部葡行生长的肿瘤(0.8～5.0 cm),表现为低回声21例(51.2%)、高回声12例(29.3%)、中等回声8例(19.5%)。将41例肿瘤超声测值与手术测值行配对t检验,两者之间无显著性差异(P>0.05)。1例胆囊切除术后超声仅显示扩张的肝内胆管,肝门部结构模糊,未发现肿块回声。
, 百拇医药
二、彩色多普勒发现27例肿瘤内有彩色血流,血流显示率为 64.3%(27/42),阻力指数 0.60～1.00,其中14例血供较丰富,手术发现合并胆囊癌。
三、肿瘤大小与肿瘤内彩色血流显示率、门脉受侵之间关系见表1。其中肿瘤大于 2.0 cm者32例,小于2.0 cm者9例,将表1计数资料行χ2检验,P>0.05,肿瘤大小与其内彩色血流显示率、门静脉受侵率之间无统计学相关性。
表1 肿瘤大小与彩色血流显示率、门静脉受侵率之间关系 肿块大小
例数
彩色血流显示率
门静脉受侵率
≥2.0 cm
, 百拇医药 32
71.9%(23/32)
43.8%(14/32)
<2.0 cm
9
44.4%(4/9)
55.5%(5/9)
四、观察了6例肿瘤与门静脉之间的关系,3例术前彩超提示门静脉未受侵,术中证实2例未受侵,1例受侵;3例术前彩超提示门静脉受侵,术中证实3例均受侵。
五、本组彩超诊断符合率为 71.4%,12例被误诊或漏诊,误漏诊疾病情况为:胆囊胆管瘘2例,胆囊癌侵犯肝门胆管3例,肝癌伴胆管癌栓3例,原发性硬化性胆管炎3例,漏诊1例。讨 论
, 百拇医药
肝门部胆管癌超声的典型表现为:①肝内胆管扩张,可见扩张的左右肝管在肝门处截断,并见低、高或中等团状回声(图1);②胆囊空虚;③胆总管不扩张,胰头不肿大。
图1 肝门部胆管癌声像图
本组病例肿瘤内血流显示率为 64.3%,以点状、短线状彩色血流多见(图2,3)。文献报道[1]肝门部胆管癌多属于硬化型少血供的肿瘤,本组肿瘤血流显示率较高,可能与选择的病例有关。1/3的病例合并胆囊癌,在病理学上胆囊癌分化程度低,生长迅速,肿瘤内血供较丰富。
肿瘤大小与彩色血流显示率、门静脉受侵率之间无明显的相关性,可能与肿瘤的病理组织类型有关。1例门脉受侵病例,肿瘤仅 1.1 cm×1.5 cm大小。周宁新[2]报道72例病理诊断的肝门部胆管癌,发现肿瘤组织分化程度越差,其浸润及转移率越高。硬化型癌是肝门部胆管癌中最常见的类型,癌细胞沿胆管壁浸润扩展,使管壁增厚和管腔狭窄,有明显向胆管组织、神经、淋巴间隙、血管和肝实质浸润的倾向,瘤体一般较小。本组病例一半以上为硬化型胆管癌。
, 百拇医药
由于肝门部为肝内、外交界处,肝胆组织呈不均质性,又因肝内部病变的多样性,肿瘤、结石、炎症、损伤、转移性肿瘤等均可引起胆管狭窄而有类似的声像图表现。虽然彩超对梗阻性黄疸患者梗阻水平的判断正确性已接近100%,但对于病因诊断尚有一定困难。肝门部胆管癌需与以下疾病作鉴别。
图2 肝瘤内点状彩色血流
图3 肿瘤内短线状彩色血流,脉冲多普勒测及动脉频谱
1.原发性硬化性胆管炎:是一种原因不明的肝内外胆管慢性非特异性炎症,其特征为局限性或弥漫性胆管增生、增厚和纤维性病变。在阻塞部上方肝内胆管同时有慢性炎症和缩窄,如“枯藤”样改变。胆管扩张较硬化型胆管癌轻得多,其扩张程度与黄疸程度不平行,往往黄疸程度重而胆管扩张轻,一般不伴胆囊结石。大体变化几乎无法用肉眼与硬化型胆管癌区别,应依赖于病理检查。
, 百拇医药
2.Mirizzi综合征:是指胆囊颈部结石嵌顿、炎症、粘连和压迫肝总管导致狭窄,胆囊胆管瘘是其中的一种类型。超声检查胆囊结石位于胆囊管或胆囊颈部,胆囊管可扩张或萎缩,胆囊管开口上方的肝总管扩张。CT检查显示胆囊的邻近内腔不规则,腔内有结石影像。
3.胆囊癌侵犯肝门部胆管:主要根据胆囊壁结构的改变来诊断。肝门部胆管癌时胆囊空虚,胆囊壁结构正常,胆囊癌多合并胆囊结石。晚期的胆囊管癌直接浸润至肝总管和胆管汇合部,与肝门部胆管癌难以区别。
4.肝细胞癌胆管内癌栓:肝细胞癌可在胆管内形成瘤块,沿肝内胆管向下达胆总管,当阻塞对侧肝管的开口时便发生梗阻性黄疸,致肝内胆管扩张。瘤栓声像图表现为等回声肿块,与胆管壁分界清楚,胆管壁规整,肝内可见占位性病变。
手术前判定肝门部胆管癌根治性切除的可能性时,需要了解肿瘤与肝门重要血管间的关系,在声像图上,由于门静脉内径宽,管壁回声强,通过彩色多普勒极易观察门静脉主干及左右分支,因而较易显示门静脉与肿瘤之间的关系。本组判定肿瘤与门静脉关系并与手术对照,手术证实4例受侵,2例未受侵,出现了1例假阴性,无假阳性,诊断符合率为 83.3%,与文献报道[1,3]的 81.0%～86.0%相近。4例门静脉受侵病例表现为:1例门静脉左支完全阻塞,未显示彩色血流;2例显示门静脉左支或右支内径变细,流速加快,高达60 cm/s以上(图4);另1例彩超显示门静脉右前支内径 3.6 mm,流速为 27 cm/s,术前诊断门静脉未受侵,手术证实门静脉右前支管壁受浸润。在11.0%～40.0%胆管癌患者,门静脉受侵表现为频谱增宽、流速加快,只有当血管狭窄超过 70.0%时,多普勒频谱才会发生变化[4,5]。在观察肝门部胆管肿瘤与门静脉之间关系时,应从以下4个方面综合考虑:①血管与肿瘤之间的回声界面;②血管壁的回声界面;③血管的外形,有无局部狭窄或扩张;④血流流速及频谱曲线。
, 百拇医药
图4 门静脉受侵:管腔变细、流速增快
综上所述,超声检查具有简便、安全、无痛、可重复等特点,同时其定位和定性诊断率均较高,因而可以作为肝门部阻塞性黄疸首选的检查方法。应用彩色多普勒超声观察肝门部肿瘤的供血特点及其与血管的关系,可术前预测肿瘤的可切除性,为临床外科提供有益的帮助。
参 考 文 献
1，黄志强,主编.当代胆道外科学.上海:上海科学技术文献出版社,1998.626.
2，周宁新.肝门部胆管癌的临床病例学特征及其对预后的影响.中国实用外科杂志,1998,18:329-330.
3，Christian Looser,Steven C Stain,Hans U Baer,et al.Staging of hilar cholangiocarcinoma by ultrasound and duplex sonography:a comparison with angiography and operative findings.The British Journal of Radiology,1992,65:871-877.
4，Carlo EN,Michele B,Rosaria P,et al.Staging of hilar cholangiocarcinoma with ultrasound.J Clin Ultrasound,1995,23:173-178.
5，Garer S J,Less WR.The characterization of pancreatic and bile duct tumors by duplex Doppler.Clin Radiol,1992,45:181-184.
收稿日期:1999-05-10, 百拇医药