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编号:10287952
瓣膜替换或成形术同期行冠状动脉旁路移植术的临床分析

     作者:吴清玉 孟强 胡盛寿 许建屏

    单位:(100037中国医学科学院 中国协和医科大学 阜外心血管病医院心血管外科 Email地址:Wuqing yu@ Yahoo.com)

    关键词:瓣膜手术;冠状动脉旁路移植术;危险因素

    中华医学杂志000109 摘 要:目的 分析76例瓣膜替换或成形术同时行冠状动脉旁路移植术的危险因素,并介绍此类手术的成功经验。方法 行瓣膜替换或成形术同时行冠状动脉旁路移植术76例。男61例,女15例,平均年龄56岁,共移植旁路血管117支,同时行主动脉瓣置换(AVR)(1~3支桥)25例,二尖瓣置换(MVR)(1~4支桥)31例(MVR+TVP3例,MVR+AVP2例),双瓣置换(BVR)(1~3支桥)18例(BVR+TVP2例),及MVP(1支桥)1例(MVP+TVP1例)。67例瓣膜病理改变为风湿性瓣膜病变,9例为瓣膜退行性病变或先天性畸形。应用SPSS统计软件进行手术相关危险因素的分析。结果 术后早期死亡6例(7.89%)。63例患者有术后远期随访记录,随访率90%,平均随访26.8个月,62例心功能明显改善,1例远期死亡(术后9 个月死于亚急性细菌性心内膜炎)。结论 瓣膜手术同时行冠状动脉旁路移植术的危险性高于单一手术,术前心肌梗塞史、心功能、EF、体外循环时间和动脉阻断时间与手术死亡率相关。彻底解除瓣膜病变、充分的心肌再血管化和良好的心肌保护是手术成功的主要因素。

    The surgical experiences and risk factors of combined valvular procedure and myocardial revascularization

    WU Qingyu, MENG Qiang, HU Shengshou, et al.

    (Department of Cardiovascular Surgery, Fu Wai Hospital, PUMC & CAMS, 100037, China)

    Abstract:Objective To introduce the experience of combined valve procedure and CABG. Methods 61 men and 15 women, with a mean age of 56 years, underwent combined valve procedure and CABG. CABG was performed with AVR (1-3 grafts) in 25 patients, with MVR (1-4 grafts) in 31 (MVR+AVP in 2,MVR+TVP in 3), with aortic and mitral valve replacement (1-3 grafts) in 18 (BVR+TVP in 2), with MVP (1 graft) in 1 and with MVP+TVP (1 graft) in 1 patient. Rheumatic disease was present in 67 and degenerative aortic and mitral valve disease was present in 9. SPSS statistical software was used to analyse the risk factors of the operation. Results 6 operative deaths (7.89%) occurred. 63 patients (63/70) who survived the operation were followed up for a mean period of 26.8 months. The function of heart in 62 patients was significantly improved. One patient died of SBE 9 months after operation. Conclusion The combination of valve replacement or repair with coronary revascularization generally increases operative mortality. The hospital mortality is related to preoperative myocardial infarction, NYHA class Ⅳ, lower EF and the longer time of CPB and clamping aorta. Grafting in all significant coronary lesions, restoration of valvular function and good myocardial protection are the key factors for the success of CABG with valvular procedure.

    Key words:Valvular procedure; Coronary artery bypass grafts; Risk of operation▲

    需行瓣膜手术的部分患者,特别是年龄超过50岁者可能同时罹患冠状动脉粥样硬化性心脏病(简称冠心病);冠心病患者,也可能同时伴有瓣膜损害。这些患者大多年龄大,病史长,术前心功能较差及合并多器官病变,心脏病变除瓣膜、心腔结构等改变外,心肌本身灌注不足,使病变进一步加重,外科治疗则需同时行瓣膜和冠状动脉旁路手术。由于病情重、术中操作复杂、手术时间长,增加了手术危险性。我院自1988年9月至1998年6月,在瓣膜替换或成形同时行冠状动脉旁路移植术76例,手术疗效满意,现就有关手术经验和危险因素分析报道如下。

    对象和方法

    一、对象

    全组76例中,男61例,女15例。年龄32~70岁,平均56岁。体重44~105 kg(66.4 kg±11.6 kg)。64例以多年风湿性心脏病、心功能不全为主诉,近年出现心前区不适,另12例以心肌缺血症状为主诉,同时合并瓣膜病变。术前冠脉造影证实冠状动脉病变,全组仅1例于术中复苏困难时,经探查发现右冠状动脉斑块及严重狭窄而明确诊断,术前未行冠脉造影。此外,术前具有心力衰竭者34例(44.7%),心绞痛者29例(38.1%),心肌梗死病者6例(7.8%),脑血管病者4例(5.3%),糖尿病者11例(14.5%),高血压病者20例(26.3%),术前心房纤颤41例(53.9%),4例曾行二尖瓣闭式扩张,2例二尖瓣球囊扩张;1例系生物瓣替换术后瓣周漏,1例生物瓣坏损;1例合并Ebstein畸形。术前超声心动图检查:左心室射血分数(LVEF):20%~81%(56.7%±12.8%),左心室舒张期末径(LVEDD):34~77 mm(55.2 mm±9.9 mm),左房舒张期末径(LAEDD):27~78 mm(46.7 mm±9.8 mm)。术前心功能(NYHA)分级:Ⅰ级1例,Ⅱ级41例,Ⅲ级29例,Ⅳ级5例。

    二、手术方法

    76例患者均在全麻低温(28℃±2℃)体外循环下手术。体外循环时间为80~518 min(163 min±73 min),动脉阻断时间为41~267 min(108 min±44 min)。经胸骨正中切口显露心脏。游离左乳内动脉和大隐静脉备用。主动脉及上、下腔静脉插管建立体外循环,无二尖瓣病变者,右房插单管。应用4℃冷晶体液及4∶1冷氧合血(10~15℃)经主动脉根部顺行灌注(15~20) ml/kg,间隔30 min灌注一次。阻断主动脉后,对术前诊断二尖瓣病变者,切开右心房及房间隔探查二尖瓣,对术前诊断主动脉瓣病变或主动脉根部灌注心脏停搏不佳者,尽早切开主动脉直接经左、右冠状动脉开口灌注停搏液。探查冠状动脉病变状况并选择远端搭桥部位,取下肢大隐静脉先行回旋支(钝缘支)、对角支或右冠状动脉远端作端-侧吻合。均使用7-0 Prolene线(Ethicon)连续缝合。心脏放回原位后,行二尖瓣和主动脉瓣成形或替换。二尖瓣替换用2-0 Prolene线(Ethicon)单周连续缝合固定人造瓣,仅1例生物瓣坏损二次换瓣,采用半周连续,半周间断的缝合。主动脉瓣替换,均应用间断缝合方法。术后均无瓣周漏或瓣环撕脱等并发症。左前降支旁路移植的远端吻合在瓣膜替换术后进行。静脉桥近端与主动脉的端-侧吻合,在开放升主动脉阻断钳,心脏复跳后进行,用侧壁钳夹主动脉壁,打孔后,5-0 Prolene线(Ethicon)单周连续缝合吻合口,充分排气后开放侧壁钳。部分病例静脉桥近端的吻合系在主动脉阻断下完成。

    本组病例中,瓣膜病变多为风湿性病变(67例),瓣叶增厚、交界粘连、瓣下腱索增粗融合,有的瓣叶呈陈旧出血及钙化,均予瓣膜替换。另有瓣膜退行性变,表现为主动脉瓣脱垂、二尖瓣腱索延长及断裂,以及先天性主动脉瓣二瓣化畸形(9例)。对5例二尖瓣脱垂,2例行二尖瓣成形术,3例二尖瓣替换术。对4例主动脉瓣退行性变或二瓣化,1例行主动脉瓣成形,3例行主动脉瓣替换。6例三尖瓣环扩大行DeVega成形术。12例同时行左心房血栓清除术。本组共移植旁路血管117支(1~5支,平均1.54支),移植血管材料包括大隐静脉、乳内动脉和桡动脉。4例系二尖瓣闭扩术后再狭窄行瓣膜替换术。生物瓣替换术后瓣周漏、生物瓣替换术后瓣坏损而再次行瓣膜替换术、室壁瘤切除术、主动脉弓扩张同时行主动脉弓半弓移植、合并Ebstein畸形而同时行房化右心室缝闭及三尖瓣成形各1例。手术资料见表1。

    表1 手术情况分析 移植血管材料

    例数

    大隐静脉

    60(78.9%)

    左乳内动脉

    4(5.3%)

    大隐静脉+左乳内动脉

    11(14.5%)

    桡动脉+左乳内动脉

    1

    移植血管数

    117(平均1.54)

    AVR

    25(31.6%)

    AVR+1支旁路

    13

    AVR+2支旁路

    7

    AVR+3支旁路

    5

    MVR

    31(42.1%)

    MVR+1支旁路

    18

    MVR+AVP+1支旁路

    2

    MVR+TVP+1支旁路

    3

    MVR+2支旁路

    5

    MVR+3支旁路及以上旁路

    3

    BVR

    18(23.7%)

    BVR+1支旁路

    8

    BVR+TVP+1支旁路

    1

    BVR+2支旁路

    5

    BVR+TVP+2支旁路

    1

    BVR+3支旁路

    3

    MVP+1支旁路

    1

    MVP+TVP+1支旁路

    1

    三、手术相关危险因素的统计学分析

    应用SPSS统计软件,对术前及术中资料进行术后早期死亡率的相关危险因素分析。结果

    术后死亡6例,死亡率7.89%,其中左心室破裂1例,低心排5例。相关危险因素分析结果显示:性别、年龄、心衰病史、心绞痛史、糖尿病史、高血压史及左室舒张期末径均与早期死亡率无相关关系。术前心肌梗死史,术前心功能(NYHA分级)、EF值、体外循环时间、阻断时间与早期死亡率相关。二次手术8例中,1例术后心室破裂,另1例术后渗血多,均经再次开胸处理,1例因下肢坏死而截肢,5例因切口感染而行清创术。63例术后随访1~81个月,7例失访,随访率为90%,平均随访26.8个月,年均140.75人年。心功能均有明显改善,能生活自理。6例需药物治疗心绞痛,缓解症状。脑梗死3例。远期死亡1例,术后9月死于亚急性细菌性心内膜炎。

    讨论

    以往的文献报道中,瓣膜手术同时行冠状动脉旁路移植术,瓣膜病变多以退行性病变为主,而本组以风湿性瓣膜损害为多数,占88.1%。这些病人病史较长,全身情况差,瓣膜坏损严重。由于合并心肌缺血,心肌病变也多较严重,左心室功能差。此类病人手术的高危因素在不同作者的报道中存在差别,Reed等[1]报道年龄超过70岁的女性患者该类手术的早期死亡率为23%。Garcia等[2]认为术前心功能、心脏扩大、心肌梗死及充血性心力衰竭与手术死亡率相关,而肺动脉高压、房颤、搭桥数及瓣膜坏损类型与手术死亡率无关。Nanley等[3-8]认为术前心功能、EF值和左心室舒张末压、左室壁运动分数、肺血管阻力及主动脉阻断时间均影响手术死亡率,而年龄、性别、病程、心脏指数、心室壁异常运动及心肌保护方法与手术死亡率无关。

    本组病例临床资料的统计学分析结果显示:术前心肌梗死史,术前心功能(NYHA分级)、EF值、体外循环时间、阻断时间与手术死亡率相关,提示我们应在术前准备中,充分考虑存在的危险因素,注意手术适应证的选择,对EF<30%的严重心功能不全患者,决定手术应慎重。合并冠状动脉病变者,心肌病变更为严重,因此,术前对严重心功能不全者,宜常规应用洋地黄及利尿剂,加强心功能的维护,同时,应纠正电解质平衡失调和代谢紊乱,积极改善术前全身症状,加强术中心肌保护,缩短手术时间,达到降低手术死亡率的目的。

    在瓣膜病的患者,另有心肌缺血症状,在冠脉造影提示冠状动脉主干或主要分支存在50%以上狭窄,远端直径大于1 mm,或经术中探查发现有作旁路手术指征时,均应考虑同期行冠状动脉旁路手术。本组平均年龄56岁,其中50岁以上者69例(90.8%)。因此,50岁以上行心脏瓣膜或其它手术者,无论术前有无心绞痛症状,术前应常规行冠状动脉造影检查。50岁以下但有心肌缺血表现者,也应行冠状动脉造影检查或核素心肌灌注扫描,以明确诊断。

    本组有5例于术中及术后曾应用IABP装置进行左心辅助治疗,4例是在复苏困难或无法停机的情况下应用,其中3例死亡,效果不佳。术前严重心功能衰竭,EF小于30%,应考虑预留置股动脉导管及IABP装置,便于复苏后进行左心室辅助治疗。

    瓣膜手术同时行冠状动脉旁路移植术的危险性高于单一手术,彻底解除病变,术中心功能的良好维护及充分的心肌再血管化是手术成功的重要保证。■

    参考文献:

    [1]Reed GE, Sanoudos GM, Pooley RW, et al. Results of combined valvular and myocardial revascularization operations. J Thorac Cardiovasc Surg, 1983,85:422-426.

    [2]Garcia Andrade I, Cartier R, Panisi P, et al. Factors influencing early and late survival in patients with combined mitral valve replacement and myocardial revascularization and in those with isolated replacement. Ann Thorac Surg, 1987,44:607-613.

    [3]Nanley DL, Grunkemeier GL, Starr A. Aortic valve replacement with coronary bypass grafting. Significant determinants of ten-year survival. J Thorac Cardiovasc Surg, 1983,85:705-711.

    [4]Magovern JA, Pennock JL, Campbell DB, et al. Risks of mitral valve replacement and mitral valve replacement with coronary artery bypass. Ann Thorac Surg, 1985,39:346-352.

    [5]Yadav KS, Ross JK, Monro JL, et al. Study of the risk factors related to early mortality following combined mitral valve replacement and coronary artery bypass grafting. Throac Cardiovasc Surg, 1985,33:16-19.

    [6]Bergdahl LA, Iisalo P. Combined mitral valve and coronary artery surgery. Scand J Thorac Cardiovasc Surg, 1987,21:87-90.

    [7]Ashraf SS, Shaukat N, Odom N, et al. Early and late results following combined coronary bypass surgery and mitral valve replacement. Eur J Cardiothorac Surg, 1994,8:57-62.

    [8]Ruvolo G, Speziale G, Bianchini R, et al. Combined coronary bypass grafting and mitral valve surgery: Early and late results. Thorac Cardiovasc Surg, 1995,43:90-93.

    收稿日期:1999-02-24
    婵犵數濮烽弫鍛婃叏閻戣棄鏋侀柟闂寸绾惧潡鏌熺€电ǹ孝缂佽翰鍊濋弻锕€螣娓氼垱锛嗗┑鐐叉▕娴滄繈宕戦幇鐗堝仯闁搞儺浜滈惃鐑樸亜閿旇骞栭柍瑙勫灴閹晝绱掑Ο濠氭暘婵犵數鍋涢惇浼村磹濠靛鈧礁顫濋懜鐢靛姸閻庡箍鍎卞Λ娑㈠储閸楃偐鏀介柣鎰綑閻忋儳鈧娲﹂崜鐔奉嚕閹间礁围闁糕剝鍔掔花濠氭⒑閸愬弶鎯堥柛鐕佸亰瀹曘垽骞橀鐣屽幐闁诲繒鍋涙晶浠嬪煡婢舵劖鐓冮柦妯侯樈濡偓閻庤娲╃换婵嬪箖濞嗗浚鍟呮い鏂剧矙閻涘酣姊婚崒娆戭槮闁圭⒈鍋婅棟妞ゆ劧绠戦悿鐐節婵犲倸鎮╂繛鎴欏灩缁€鍐┿亜閺冨洤顥嶉柟鑺ユ礀閳规垿鎮欓弶鎴犱桓闁艰¥鍊濋弻锛勨偓锝庝邯閸欏嫰鏌i幙鍐ㄤ喊鐎规洖鐖兼俊鎼佹晝閳ь剟鎯冮幋锔解拺缂佸顑欓崕鎰版煙濮濆苯鍚圭紒顔碱儔楠炴帡寮崫鍕闂佹寧绻傜花鑲╄姳娴犲鐓曢柡鍐╂尵閻h鲸銇勯鍕殻濠碘€崇埣瀹曞崬螖閳ь剙岣块幋锔解拺缂佸顑欓崕鎰版煙閻熺増鍠樼€殿喛顕ч埥澶愬閳ュ厖姹楅柣搴ゎ潐濞叉牕煤閵忋倕鐒垫い鎺嶇缁楁艾菐閸パ嶈含鐎规洩绲惧鍕節閸屻倖缍嬮梻鍌欑閻ゅ洭锝炴径鎰瀭闁割煈鍠氶弳锕傛煕椤愶絾绀€闁绘挻锕㈤弻锝夊箛闂堟稑顫繛瀛樼矋閻熲晛顫忛搹瑙勫珰闁哄被鍎洪埀顒侇殘缁辨帡鎮╅懠顑呪偓瑙勬礃濞茬喎鐣烽敓鐘冲€风€广儱妫涢埥澶愭煃閽樺妯€濠殿喒鍋撻梺缁橈耿濞佳勬叏閿旀垝绻嗛柣鎰典簻閳ь剚鐗滈弫顕€骞掑婵嗘喘椤㈡盯鎮欓弶鎴斿亾閸洘鐓ラ柡鍐ㄥ€婚幗鍌涚箾閸粎鐭欓柡宀嬬秮楠炲洭顢楁担鍙夌亞闂備胶枪鐎涒晛顫忚ぐ鎺嬧偓鍐Ψ閳哄倸鈧兘鏌涘▎蹇fЦ闁哄濮撮—鍐Χ閸愩劎浠惧┑鈽嗗亜閸燁偊鎮鹃悜钘壩╅柍鍝勶攻閺咃綁姊虹紒妯哄婵炰匠鍥х缂佸绨遍弨浠嬫煟濡櫣浠涢柡鍡忔櫊閺屾稓鈧綆鍓欓埢鍫燁殽閻愬瓨宕屾い銏℃瀹曞崬螖閸愵亞鎽岄梻鍌欐祰椤曟牠宕规總鍛婂€堕柟閭﹀劒濞差亶鏁傞柛鏇ㄥ弾閸氬懘姊绘担铏瑰笡闁挎岸鏌涘锝呬壕缂傚倷鐒﹂〃鍛此囬棃娑辨綎婵炲樊浜滅粻浼村箹鏉堝墽鎮奸柣锝囨暬濮婃椽鎮烽弶鎸幮╁銈嗗灥椤︻垶鎮鹃悜鑺ュ仺缂佸娼¢崬璺衡攽閻橆喖鐒哄ù婊勭箓铻為柛鎰靛枛閺嬩線鏌涚仦鍓х煂濡炶濞婇幃妤呮晲鎼存繄鐩庢繝纰樷偓鐐藉仮婵﹦绮幏鍛村川婵犲啫鏋戦梻浣呵归鍥磻閵堝宓侀柟鐗堟緲缁狀噣鏌﹀Ο渚Ъ闁硅姤娲熷娲传閸曨剙鍋嶉梺鎼炲妼缂嶅﹪鎮伴鈧慨鈧柕鍫濇閸樻悂姊洪幖鐐插姉闁哄懏绋戦悺顓炩攽閻樻鏆柍褜鍓濈亸娆撴儗濞嗘挻鐓涚€光偓鐎n剛袦婵犳鍠掗崑鎾绘⒑鐎圭姵銆冮柤瀹犲煐缁傛帡鍩¢崘顏嗭紳闂佺ǹ鏈銊ョ摥闂備焦瀵уú锔界椤忓牊鍋樻い鏃傛櫕缁♀偓闂佹悶鍎崝宥呪枍閵忋倖鈷戠紓浣广€掗崷顓濈剨婵炲棙鎸婚崑顏堟煃瑜滈崜姘┍婵犲洦鍊锋い蹇撳閸嬫捇寮介鐐殿唶婵°倧绲介崯顐ゅ婵犳碍鐓熼柡鍌涘閹插憡銇勯埡鍐ㄥ幋闁哄瞼鍠栭獮宥夘敊绾拌鲸姣夐梻浣瑰▕閺€閬嶅垂閸ф钃熸繛鎴欏灪閺呮粓鎮归崶銊ョ祷缂佹鐭傚娲嚒閵堝懏鐎鹃梺闈╃稻濞兼瑧鍙呭銈呯箰鐎氣偓鐟滄棃寮诲☉銏犖ㄦい鏃€鍎崇敮銉モ攽閻愯泛浜归柛鐘崇墪椤繐煤椤忓嫮顦ㄩ梺鍛婄懃椤︿即宕曢幘缁樷拺闁荤喐婢橀弳杈ㄦ叏濮楀牆顩柟骞垮灩椤繈鎳滅喊妯诲濠电偠鎻徊浠嬪箠濞嗘帇浜归柟鐑樺灥閻濇ê顪冮妶鍡楃瑨闁稿﹤顭烽幆灞解枎閹惧鍘甸梺缁樺灦閿曗晛鈻撻弴銏$厱濠电姴鍊绘禒娑㈡煏閸パ冾伃鐎殿噮鍓熷畷褰掝敊鐟欏嫬鐦辩紓鍌欒兌閸嬫捇宕曢幎钘壩ч柟闂寸閽冪喖鏌ㄩ悢鍝勑㈢紒鈧崘顔界厪濠电偛鐏濋崝妤呮煕鐎n偅灏电紒顔界懇楠炴劖鎯旈姀銏☆潠濠电姷鏁告慨鐑藉极閸涘﹥鍙忔い鎾卞灩缁狀垶鏌涢幇闈涙灈缂佲偓鐎n喗鐓曟い顓熷灥娴滅偤鏌℃径濠勭Ш闁哄矉绲鹃幆鏃堝閳轰焦娅涢梻浣告憸婵敻鎮ч悩璇茬畺闁靛鏅滈崑鍌炲箹鏉堝墽绋绘繛鍫熷劤閳规垿顢欐慨鎰捕闂佺ǹ顑嗛幐鎼佸煘閹达箑鐒洪柛鎰典簼閹叉瑥顪冮妶蹇涙濠电偛锕璇测槈閵忕姷顔掗梺鍝勵槹閸ㄨ绂掗崫銉х=濞达綀娅g敮娑氱磼鐎n偅宕岄柛鈹惧亾濡炪倖甯婇懗鍫曞煀閺囩偟鏆嗛柨婵嗘噺閸嬨儵鏌熼姘拱缂佺粯绻堝畷鎴︽嚍閵夛富妫冮梺璇″枓閺呯姴鐣烽敐鍡楃窞閻庯綆浜濋悗楣冩⒒閸屾瑦绁版俊妞煎妿濞嗐垽鏁撻悩鏌ユ7闂佹寧绻傞ˇ顓㈠焵椤戣法绐旂€殿喗鎸虫慨鈧柍鈺佸暞閻濇洟姊绘担钘壭撻柨姘亜閿旇法鐭欓柛鈹惧亾濡炪倖甯婇懗鍫曞煡婢舵劖鐓冮悷娆忓閻忔挳鏌℃担鍝バх€规洜鍠栭、鏇㈡晬閸曨剙绀嬪┑鐘垫暩婵參骞忛崘顔煎窛妞ゆ梻鏅ぐ褏绱撻崒娆戣窗闁哥姵顨婇幃鐑芥晜閻愵剙搴婂┑鐘绘涧椤戝懘鎮欐繝鍥ㄧ厪濠电倯鍐ㄦ殭缂佺姷澧楃换婵嬫偨闂堟刀鐐烘煕閵娧冨付闁崇粯鏌ㄩ埥澶愬閳╁啯鐝栭梻渚€娼ч悧鍡浰囬姣垦囧蓟閵夛妇鍘搁梺鎼炲劗閺呮盯寮搁幋锔界厱婵炲棗绻掔粻濠氭煛瀹€瀣М闁诡喓鍨介幃鈩冩償濠靛棙鐎冲┑鐘殿暯濡插懘宕归鍫濈;闁瑰墽绮埛鎺懨归敐鍫澬撻柕鍡楀暟缁辨帡鍩€椤掍焦濯撮柧蹇撴贡閻撳姊洪崷顓℃闁哥姵顨婂畷鎴﹀煛閸屾粎鐦堥梻鍌氱墛娓氭宕曡箛鏇犵<闁逞屽墴瀹曟﹢鍩炴径鍝ョ泿婵$偑鍊栭幐楣冨窗鎼淬劍鍊堕柨婵嗩槹閻撴瑩鎮楅悽鐧诲綊宕㈢€涙ɑ鍙忓┑鐘插鐢盯鏌熷畡鐗堝櫧缂侇喚鏁搁埀顒婄秵娴滄繈鎮炬导瀛樷拻濞达絽鎲¢幉绋库攽椤旂偓鏆鐐村灴瀹曟儼顦撮柡鍡檮缁绘繈妫冨☉鍐插闂佹眹鍊愰崑鎾寸節閻㈤潧浠﹂柛銊ュ悑閵囨棃骞栨担鍝ユ煣闂佹寧绻傚ú銊у娴犲鐓曢悘鐐插⒔閹冲懘鏌涢弬璺ㄐ㈤柣锝嗙箞閺佹劙宕ㄩ闂存樊闂備胶纭堕弬鍌炲垂閽樺鍤曟い鏇楀亾鐎规洖銈搁幃銏ゅ传閸曨偆顔戦梻鍌氬€烽懗鍫曞箠閹炬椿鏁嬫い鎾卞灩绾惧潡鏌熺€电ǹ浠ч柣鐔活潐缁绘盯骞嬪▎蹇曚痪闂佺粯鎸诲ú鐔煎蓟閿熺姴纾兼慨妯哄綁閾忓酣姊洪崫鍕紨缂傚秳绶氬濠氬灳瀹曞洦娈曢柣搴秵閸撴盯鎯侀崼銉﹀€甸悷娆忓缁€鍐偨椤栨稑娴柨婵堝仜閳规垹鈧絽鐏氶弲锝夋⒑缂佹﹫鑰挎繛浣冲洨宓侀柍褜鍓涚槐鎾诲磼濮橆兘鍋撻幖浣哥9闁绘垼濮ら崐鍧楁煥閺囩偛鈧爼鍩€椤掆偓閸熸潙鐣烽妸銉桨闁靛牆鎳忛崰姗€鏌$仦鑺ヮ棞妞ゆ挸銈稿畷銊╊敍濮橆儷鏇炩攽閿涘嫬浜奸柛濠冪墱閺侇噣骞掑Δ鈧粣妤佹叏濮楀棗鍘崇紓鍌涘哺閺岀喖鏌囬敃鈧弸銈囩棯閹冩倯闁靛洤瀚板顕€宕惰濮规绱撴担鍝勑㈡い顓犲厴瀵濡搁妷銏℃杸闂佸壊鍋呯换鈧俊鍙夊姍濮婄儤娼幍顕呮М闂佸摜鍠愬ḿ娆撴偩閻戣棄绠抽柟鎼幗閸嶇敻姊洪崨濠庢畼闁稿鍋ら獮澶愬閵堝棌鎷绘繛杈剧秬濡嫰宕ラ悷鎵虫斀闁绘劏鏅涙禍鍓х磽閸屾艾鈧悂宕愯ぐ鎺撳殞濡わ絽鍟悡婵堚偓骞垮劚椤︿即寮查弻銉︾厱闁靛鍨哄▍鍥煟閹炬剚鍎旀慨濠冩そ瀹曟粓鎳犻鈧敮銉╂⒑閸濄儱校闁圭懓娲畷娲焵椤掍降浜滈柟鍝勭Ф椤︼妇绱掑Δ浣哥瑲闁靛洤瀚伴、鏇㈡晲閸モ晝鏉芥俊鐐€戦崹娲晝閵忋倕绠栭柍鍝勬媼閺佸啴鏌ㄥ┑鍡楊劉缂傚秴鐭傚濠氬磼濮橆兘鍋撴搴㈩偨婵﹩鍏楃紓姘辨喐瀹ュ洤寮查梻渚€娼ч悧鍡涘箖閸啔娲敂閸曞簶鏅犻弻宥嗘姜閹峰苯鍘¢梺鍛婃缁犳垿鈥旈崘顔嘉ч柛鈩冾殘閻熴劑姊虹粙娆惧剰婵☆偅绻傞锝夊Ω閳哄倸浜遍梺鍓插亖閸ㄥ顢欓弴鐔虹瘈闁靛骏绲剧涵鐐亜閹存繃鎼愰悡銈夋倵閻㈢數銆婇柛瀣尵閹叉挳宕熼鍌︾喘闂備焦鎮堕崝蹇旀叏閵堝棛鈹嶅┑鐘叉搐闁卞洭鏌¢崶鈺佷户闁稿﹦鍋ゅ娲濞淬劌缍婂畷鏇㈡倻濡警鍤ら梺鍝勬储閸ㄦ椽鎮¢悢鍏肩厽闁哄倹瀵ч幉鎼佹煟椤撶偠瀚版い顓″劵椤﹁櫕銇勯妸銉уⅵ鐎殿噮鍋婇、娆撳床婢跺顥堢€规洦浜畷姗€顢旈崱蹇旓紙濠电姷鏁告慨浼村垂婵傜ǹ鏄ラ柡宥庡幖缁€澶愭煛瀹ュ骸骞栫痪鎯ь煼閺屻劌鈹戦崱鈺傂ч梺缁樻尰濞茬喖寮婚弴鐔风窞婵☆垵娅f禒鈺侇渻閵堝倹娅撻柛鎾寸懇閸┿儲寰勯幇顒傤啋闂佽崵鍠愭竟鍡椥掗姀銏㈢=濞达絼绮欓崫娲偨椤栨侗娈斿畝锝堝劵缁犳稑鈽夊Ο婧炬櫇閹叉瓕绠涘☉娆忎患婵犻潧鍊搁幉锟犲煕閹寸姵鍠愰柣妤€鐗嗘穱顖涗繆椤愶絽鐏ラ柍瑙勫灴閹瑩鍩℃担宄邦棜闂傚倸鍊峰ù鍥敋閺嶎厼绐楁俊銈呭暙閸ㄦ繈鏌熼幑鎰靛殭缂佺姵婢橀埞鎴︽偐閹绘帗娈紓浣稿閸嬫盯鈥︾捄銊﹀磯闁惧繐婀辨导鍥р攽椤旂》鍔熼柛瀣尵閹广垹鈹戠€n偄浠洪梻鍌氱墛缁嬫劗鍒掔捄渚富闁靛牆妫欐径鍕煕濡湱鐭欐鐐茬墦婵℃悂鏁傞崫鍕凹闂備礁鎲¢崝鎴﹀礉瀹ュ憘锝夘敆閸曨兘鎷洪梺鍛婄箓鐎氼噣鍩㈡径鎰厱婵☆垱浜介崑銏⑩偓瑙勬礀缂嶅﹤鐣烽幒妤佸€烽悗鐢登圭敮鎯р攽閻樺灚鏆╅柛瀣枛瀹曟垿骞橀弬銉︾€洪梺绯曞墲缁嬫帡鎮¢弴銏″€甸柨婵嗗暙婵$厧鈹戦垾鐐藉仮婵☆偂鐒﹀鍕箛椤撶姴寮虫繝鐢靛█濞佳兾涘▎鎾抽棷鐟滅増甯楅悡娑㈡煕閳╁啰鎳冮柡瀣灥鑿愰柛銉戝秷鍚銈冨灪缁嬫垿锝炲┑瀣闁绘劏鏅涘宥呪攽閻樻剚鍟忛柛鐘崇墵閺佸啴濡烽妷顔藉瘜婵炲濮撮鍐焵椤戣法绐旂€殿喗鎸虫慨鈧柍鈺佸暞閻濇娊姊绘担铏广€婇柛鎾寸箞閹兘鏁冮崒銈嗘櫍婵犵數濮电喊宥夊煕閹烘嚚褰掓晲閸噥浠╅柣銏╁灡閻╊垶寮婚悢鍝勬瀳闁告鍋樼花浠嬫⒑閻熸壆鐣柛銊ョ秺閸╃偤骞嬮悩顐壕闁挎繂楠告晶顔剧磼娓氬﹦鐣甸柡宀嬬稻閹棃顢涘⿰鍛咃綁姊洪崫銉バi柣妤佺矌閸掓帗绻濆顓熸珳闂佺硶鍓濋悷褔鎯侀崼鐔虹瘈闁汇垽娼у瓭闂佺ǹ锕ラ幃鍌炪€侀弮鍫晝闁挎梻鏅崢鐢告⒑閸濆嫷鍎涢柛瀣閹便劑宕掑☉娆忓伎婵犵數濮撮崯顖炲Φ濠靛浂娈介柣鎰綑婵牓鏌熼娑欘棃闁轰焦鍔欏畷鎺戔槈鏉堛劎绉鹃梻鍌氬€搁崐椋庣矆娓氣偓楠炴牠顢曢敂钘変罕濠电姴锕ら悧鍡欑矆閸儲鐓熼柡鍐ㄧ墱濡垿鏌¢崱顓犵暤闁哄矉缍侀幃銏㈢矙濞嗙偓顥撻梻浣稿閸嬫帗绂嶉鍫濊摕婵炴垯鍨归崡鎶芥煏婵炲灝鍔氶悗娑崇到閳规垿鎮欑€涙ḿ绋囬柣搴㈠嚬閸撶喖鍨鹃弮鍫濈妞ゆ柨妲堣閺屾盯鍩勯崘鐐暭闂佽崵鍠愰崝娆忣潖閾忓湱纾兼俊顖涙そ閸ゅ绱撴担鍝勑i柟鍛婃倐椤㈡岸鏁愭径濠勵唴缂備焦绋戦鍡涘疾濠婂牊鈷戦柛鎾村絻娴滅偤鏌涢悩铏磳鐎规洏鍨介弻鍡楊吋閸″繑瀚奸梻浣藉吹閸犳挻鏅跺Δ鍛畾闁割偁鍨荤壕鐓庮熆鐠轰警鍎愮紓宥嗗灴閺岋綁鏁愰崶銊︽瘓閻庤娲栧畷顒勫煡婢跺ň鏋庨柟瀛樼箓缁楁岸姊洪懡銈呮瀾缂侇喖绉堕崚鎺楀箻瀹曞洦娈惧┑鐘诧工閸犳艾岣块埡鍌樹簻闁圭儤鍩堝Σ褰掓煕瀹ュ洦鏆慨濠冩そ濡啫霉閵夈儳澧︾€殿喗褰冮オ浼村醇濠靛牞绱遍梻浣呵归惉濂稿磻閻愮儤鍋傞柕澶嗘櫆閻撶喖鏌¢崒娑橆嚋闁诡垰鐗忛埀顒佺⊕缁诲牓寮婚敐澶嬪亜闁告縿鍎查崵鍌滅磽娴e搫校闁圭懓娲幃浼搭敋閳ь剙顕f禒瀣垫晣闁绘劖顔栭崯鍥ㄤ繆閻愵亜鈧牠骞愭ィ鍐ㄧ;闁绘柨鎽滈々閿嬨亜閺嶃劎鐭岀痪鎹愭闇夐柨婵嗘缁茶霉濠婂懎浜剧紒缁樼箞婵偓闁挎繂妫涢妴鎰版⒑閹颁礁鐏℃繛鍙夌箞婵$敻骞囬弶璺唺闂佺懓顕刊顓炍i鐐粹拻濞达絽鎳欓崷顓熷床婵°倕鎳庣壕濠氭煙闁箑鍘撮柡瀣閺屾洟宕煎┑鎰ч梺鎶芥敱閸ㄥ湱妲愰幘瀛樺閻犳劦鍨崇槐鎵磽娴e搫校闁绘濞€瀵鏁愭径濠勫幐婵犵數濮撮崐缁樼閳哄懏鈷戝ù鍏肩懅閹ジ鏌涜箛鏃撹€跨€殿噮鍋婇獮妯肩磼濡桨姹楅梻浣藉亹閳峰牓宕滈敃鈧嵄濞寸厧鐡ㄩ埛鎺懨归敐鍫燁棄濞存粌缍婇弻宥呯暋閹殿喖鈪甸悗瑙勬礃缁矂锝炲┑鍥风矗婵犻潧娲﹀▍鎾绘⒒娴d警鏀伴柟娲讳邯濮婁粙宕熼姘卞幈闂佺鎻梽鍕磻閿濆鐓曢柕澶樺灣瀹€娑㈡煕鐎n偅宕岄柟鐓庣秺椤㈡洟濡堕崟顓熷瘻闂傚倸鍊搁崐椋庣矆娓氣偓楠炲鏁撻悩鑼舵憰闂侀潧饪电€靛苯鈻撴禒瀣厵闂傚倸顕ˇ锕傛煟閹惧绠為柡宀€鍠栭獮鎴﹀箛闂堟稒顔勭紓鍌欒兌婵绱炴笟鈧濠氭晲婢跺﹦鐤€濡炪倖鎸鹃崰鎾剁矙閸パ屾富闁靛牆鎳庨銏ゆ煙閸涘﹥鍊愰柛鈺冨仱楠炲鏁傞挊澶夋睏闂佽崵濮村▔褔宕樿閻姊婚崒娆戭槮闁硅姤绮撳畷鎶藉Ψ閳轰礁鐎梺鍓插亝濞叉粌鐣垫笟鈧弻娑㈠焺閸愵亖妲堢紒鐐劤閸氬骞堥妸鈺傛櫜閹肩补鈧磭顔愮紓鍌氬€哥粔鎾晝椤忓牏宓侀柛鎰靛枛閻撴盯鏌涘☉鍗炲箻妞ゆ柨鐭傚娲捶椤撶偛濡虹紓浣筋嚙閸婅绌辨繝鍥ㄧ叆閻庯綆鍓涢惁鍫ユ⒑濮瑰洤鐏叉繛浣冲棌鍙撮梻鍌欒兌鏋い鎴濇楠炴垿宕堕鈧拑鐔兼煟閺傝法娈遍柡瀣閺屾盯鈥﹂幋婵囩亶闂佽绻戦幐鍓ф閹烘挶鍋呴柛鎰典簽閺嗩偆绱撴担鍝勑i柣妤冨Т椤曪絾绻濆顓炰簻闁荤偞绋堥埀顒€鍘栨竟鏇㈡⒑濮瑰洤鐏繛鍛劦閹兘鎮ч崼鐔烘闂傚倷娴囧畷鐢稿窗閹邦喖鍨濋幖娣灪濞呯姵淇婇妶鍛櫤闁稿鍊块弻銊╂偄閸濆嫅銏ゆ煢閸愵亜鏋戠紒缁樼洴楠炲鈻庤箛鏇氭偅缂傚倷鑳舵慨鍨箾婵犲洤钃熼柨鐔哄Т绾惧吋鎱ㄥΟ鍧楀摵闁汇劍鍨垮娲传閸曢潧鍓伴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