婴幼儿先心病不阻断升主动脉心内直视手术42例分析
作者：方 刚 李晓东
单位：宁夏医学院附属医院胸心外科 750004
关键词：
宁夏医学院学报990105 摘 要 目的：分析42例<3岁的婴幼儿在不阻断升主动脉下，行心内直视手术的效果。方法：42例患儿均常规建立体外循环，不阻断升主动脉，不做心脏停跳液灌注，转机后立即阻断上下腔静脉，其中11例小体重复杂先心者降温，使心脏完全停跳后行心内操作，余31例均在浅低温或常温心脏跳动下行心内操作，体外循环时间10～87min，平均37.64min。结果：本组42例死亡2例，余40例均痊愈出院。经术后半年随访36例，无任何并发症和后遗症。结论：该方法对<3岁的婴幼儿既充分地暴露了手术视野、简化了操作程序，又为重症复杂手术提供了充分的手术时间，减少了手术后的各种并发症，从根本上避免了心肌缺血和再灌注损伤的发生，有利地促进了心功能的恢复，对于术前心功能较差的重症复杂先心意义更为显著。
, 百拇医药
关键词 体外循环；先心病；心内直视
Approach to the lntracardiac Direct Vision Operation
Without Clipping the Ascending Aorta in
Children Below Three Years Old:
Forty-two Cases Report
Fang Gang,Li Xiaodong
(Affiliated Hospital of Ningxia Med.Coll.)
Abstract Objectve: Forty-two children below three years old were undertaken intracardiac direct vision operation without clipping ascending aorta.Method: Routine extracorporeal circulations were set up in all of these patients without clipping ascending aorta,and without cardioplegic solution perfusion.When extra corporeal circulation pump began to rotate clip both the supravena cava and infravena cava at once,11 cases with low body weight and complex congenital cardiac disease were given hypothermia with stopping heart beat,and then undertaken intra cardiac operation.The remainder 31 cases' intracardiac operation were done under slight hypothermia or nomothermia without stopping beat.Results:of 42 cases,two died,40 were cured and discharged from hospital.36 cases were followed six months after operation;no any complication or sequela was detected.Conclusion: We consider that this method not only exposes operation field fully,but also simplifles operation program,provides full time for severe patients and complicated operations,decreases the post operation complications fundamentally prevents myodial ischemia and reperfusion injury,and advantageously promotes recovery of cardiac function.To patients with poor cardiac function before operation and severe complex congenital heart disease,the value of this method is more prominent.
, 百拇医药
Key words infant extracorporeal circulation;congenital heart disease;direct intracardiac operation
我院自1995～1998年在不阻断升主动脉下，对42例<3岁的先心病婴幼儿行心内直视手术，获得良好效果，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 全组42例中男28例，女14例；年龄2.62±0.64岁(9个月～3岁)；体重12.36±2.66kg(6～16.5kg)；心胸比例0.51～0.62；病种：室间隔缺损(VSD)18例，房间隔缺损(ASD)10例，法乐氏四联症(TOF)6例，VSD/ASD合并肺高压(PH)5例，不全心内膜垫缺损(PECD)3例；体外循环时间37.71±12.58min(10～87min)，未阻断升主动脉；体外循环中最低温度26～34℃，其中11例小体重复杂先心温度降至26℃；术中平均灌注压5.3～7.1kPa。对照组37例，男26例，女11例；年龄11个月～3岁；体重6～17kg，平均12.3kg；病种：室间隔缺损(VSD)26例，房间隔缺损(ASD)2例，法乐氏四联症(TOF)2例，VSD/ASD合并动脉导管未闭(PDA)5例，不全心内膜垫缺损(PECD)2例；平均阻断时间32.35±18.09min；体外循环时间60.08±33.27min。
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1.2 手术方法 胸骨正中切口开胸，42例均常规建立体外循环，不阻断升主动脉，不做心脏停跳液灌注，转机后阻断上、下腔静脉，行右房切口，除ASD外，经房间隔置放左心引流，右心吸引管置于冠状静脉窦附近持续吸引显露术野。单纯房、室间隔缺损无须降温。左房室腔关闭前膨肺排气。小体重、复杂先心者须降温，可使心脏完全停跳后行心内操作，心内操作过半时复温，在关闭左心系统或拔除左心吸引时充分鼓肺排气。11例中8例复温后心脏自动复跳，3例室颤电击后复跳。心内操作结束时常规右心排气，缝合心脏切口，待温度升至36.5℃时，停止体外循环。
2 结果(见附表)
附表 阻断组与不阻断组术中及术后情况对比 方式
例数
转机时间
(min)
, 百拇医药
术后用强心药
低心排
术后血尿
坏死性肠炎
死亡
例数
%
例数
%
例数
%
例数
%
, 百拇医药 例数
%
阻断组
37
60.08±33.27
37
100
4
10.8
2
5.5
2
5.4
, http://www.100md.com 3
8.1
不阻断组
42
33.71±12.58**
28
67
3
7.1
11
20.6
0
0
, 百拇医药
2
4.8
两组比较*P<0.05**P<0.01
本组42例死亡2例，1例为TOF，术后合并感染性心内膜炎，1例为重度肺高压，术后死于低心排。死亡与手术方法无关。余40例术后应用各类强心药物的例数少于对照组，有明显统计学差异(P<0.01)。体外循环时间明显短于对照组(P<0.01)，40例均痊愈出院。经术后半年随访36例，无任何并发症和后遗症。
3 讨论
3.1 气体栓塞是体外循环心内直视手术中最应避免的问题之一，在新的心肌保护方法实施过程中，该问题无疑是要先予解决的。体外循环建立后，主动脉保持一定灌注压，在主动脉瓣关闭的情况下，打开左心腔，心脏空跳，空气是不会进入体循环的。防止气栓的关键在于关闭左心时务必将心腔内的气体排出，此时心脏跳动，加之倾斜手术床，膨肺都有助于使气体排出。
, 百拇医药
3.2 以往体外循环下心内直视手术常规阻断主动脉，中断了冠脉血流，其缺血缺氧性损害和再灌注性损伤均可导致心肌损害，对需要长时间转流的复杂先心的术后恢复影响尤为明显[2]。而另有研究表明在体外循环心内直视手术中，用氧合血灌注来保护心肌其结果明显优于各种晶体液的灌注[1]。本组病例不阻断主动脉，仅阻断上、下腔静脉，心脏始终得到来自冠状动脉的氧合血，其中氧合营养物质的供应接近正常生理，对心脏的保护较晶体液的灌注有着极大的优越性，从根本上避免了心肌缺血和再灌注损伤的发生，大大减少了术后低心排的可能性，有利地促进了心功能的恢复，这对于术前心功能差的重症复杂先心意义更为显著。
3.3 本组病人均为3岁以下患儿，体重小，术野狭小，多根动静脉插管及阻断钳的占据使本来就狭小的术野操作更为艰难。有人采用深低温停循环的方法来解决此问题，但其方法的复杂、手术时间的限制以及术后各种并发症的发生，均是不能回避的问题。而采用不阻断升主动脉的方法既充分地暴露了手术视野，简化了操作程序，又为手术提供了充分的时间，也避免了手术后的各种并发症。
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3.4 近年来许多文章提出，采用不阻断升主动脉的方法行心内直视手术须保持心脏的跳动，在这种情况下处理较为复杂的心内畸形手术较为困难[4]。本组11例小体重(<10kg)复杂先心(TOF及PECD)采用辅助循环降温至26℃，心脏完全停跳下行心内操作。该方法唯一让人们担心的问题是心肌保护，而心脏停跳时的耗氧及耗能较心脏颤动或跳动时均低，含氧血的灌注较晶体停跳液的灌注，对于保护心肌来说更为优越。所以该问题应该不在人们担心之列。本组与同期手术对照，术后心率、血压及心功能指标无明显差异。
3.5 动物实验表明：体外循环时间越长，体内产生的氧自由基越多对机体细胞毒性越大，手术并发症就越多[3]。本组转机时间明显短于常规方法(P<0.01)，最短的只有10min，明显的减少了因体外循环时间长而导致的一系列术后并发症，更利于术后的顺利恢复[6]。本组术后各类强心药物的应用明显少于对照组(P<0.01)，也说明了这个问题。
, 百拇医药
3.6 对VSD及合并有VSD的先心，手术中可在心脏跳动下检查VSD 缝合情况，如缝合不理想，可直接看到左心血从VSD残漏处喷入右室，即可予以加针缝合。
3.7 在心脏跳动下修补VSD，如传导束发生损伤，能及时发现并给予处理，避免了以往手术结束后才能明确的问题。
3.8 由于左、右心引流的大量回收，血液有形成分的破坏比常规阻断下多，转机时间>50min者血尿出现的比例较常规阻断下高(P<0.05)。
3.9 婴幼儿中，对于合并有主动脉瓣关闭不全及侧支循环过多的复杂先心，不适用不阻断升主动脉心内直视手术的方法。
参考文献
1 吴良洪，田家政，甄文俊，等.含钾温血持续灌注心肌保护心内直视手术.中华胸心血管外科杂志，1994，10(1)：38
, http://www.100md.com
2 林乌拉，综述.常温体外循环心脏手术中的心肌保护.中华胸心血管外科杂志，1995，11(3)：181
3 顾严己，王一山，江邦裕，等.体外循环氧自由基产生的实验观察.中华胸心血管外科杂志，1989，5(3)：167
4 韦世锋，郑陈光，付乾昌，等.常温心脏不停跳心内直视手术300例.中国胸心血管外科临床杂志，1997，4(3)：159
5 郭得和，方 刚，陆向阳，等.浅低温体外循环心脏搏动下心内直视手术75例，宁夏医学杂志，1997，19(3)：151
6 郭和得，方 刚，陆向阳，等.婴幼儿先心病心内直视手术治疗，天津医药，1997，19(6)：364
收稿日期：1998-09-07，任义芳编辑, 百拇医药
单位：宁夏医学院附属医院胸心外科 750004
关键词：
宁夏医学院学报990105 摘 要 目的：分析42例<3岁的婴幼儿在不阻断升主动脉下，行心内直视手术的效果。方法：42例患儿均常规建立体外循环，不阻断升主动脉，不做心脏停跳液灌注，转机后立即阻断上下腔静脉，其中11例小体重复杂先心者降温，使心脏完全停跳后行心内操作，余31例均在浅低温或常温心脏跳动下行心内操作，体外循环时间10～87min，平均37.64min。结果：本组42例死亡2例，余40例均痊愈出院。经术后半年随访36例，无任何并发症和后遗症。结论：该方法对<3岁的婴幼儿既充分地暴露了手术视野、简化了操作程序，又为重症复杂手术提供了充分的手术时间，减少了手术后的各种并发症，从根本上避免了心肌缺血和再灌注损伤的发生，有利地促进了心功能的恢复，对于术前心功能较差的重症复杂先心意义更为显著。
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关键词 体外循环；先心病；心内直视
Approach to the lntracardiac Direct Vision Operation
Without Clipping the Ascending Aorta in
Children Below Three Years Old:
Forty-two Cases Report
Fang Gang,Li Xiaodong
(Affiliated Hospital of Ningxia Med.Coll.)
Abstract Objectve: Forty-two children below three years old were undertaken intracardiac direct vision operation without clipping ascending aorta.Method: Routine extracorporeal circulations were set up in all of these patients without clipping ascending aorta,and without cardioplegic solution perfusion.When extra corporeal circulation pump began to rotate clip both the supravena cava and infravena cava at once,11 cases with low body weight and complex congenital cardiac disease were given hypothermia with stopping heart beat,and then undertaken intra cardiac operation.The remainder 31 cases' intracardiac operation were done under slight hypothermia or nomothermia without stopping beat.Results:of 42 cases,two died,40 were cured and discharged from hospital.36 cases were followed six months after operation;no any complication or sequela was detected.Conclusion: We consider that this method not only exposes operation field fully,but also simplifles operation program,provides full time for severe patients and complicated operations,decreases the post operation complications fundamentally prevents myodial ischemia and reperfusion injury,and advantageously promotes recovery of cardiac function.To patients with poor cardiac function before operation and severe complex congenital heart disease,the value of this method is more prominent.
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Key words infant extracorporeal circulation;congenital heart disease;direct intracardiac operation
我院自1995～1998年在不阻断升主动脉下，对42例<3岁的先心病婴幼儿行心内直视手术，获得良好效果，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 全组42例中男28例，女14例；年龄2.62±0.64岁(9个月～3岁)；体重12.36±2.66kg(6～16.5kg)；心胸比例0.51～0.62；病种：室间隔缺损(VSD)18例，房间隔缺损(ASD)10例，法乐氏四联症(TOF)6例，VSD/ASD合并肺高压(PH)5例，不全心内膜垫缺损(PECD)3例；体外循环时间37.71±12.58min(10～87min)，未阻断升主动脉；体外循环中最低温度26～34℃，其中11例小体重复杂先心温度降至26℃；术中平均灌注压5.3～7.1kPa。对照组37例，男26例，女11例；年龄11个月～3岁；体重6～17kg，平均12.3kg；病种：室间隔缺损(VSD)26例，房间隔缺损(ASD)2例，法乐氏四联症(TOF)2例，VSD/ASD合并动脉导管未闭(PDA)5例，不全心内膜垫缺损(PECD)2例；平均阻断时间32.35±18.09min；体外循环时间60.08±33.27min。
, http://www.100md.com
1.2 手术方法 胸骨正中切口开胸，42例均常规建立体外循环，不阻断升主动脉，不做心脏停跳液灌注，转机后阻断上、下腔静脉，行右房切口，除ASD外，经房间隔置放左心引流，右心吸引管置于冠状静脉窦附近持续吸引显露术野。单纯房、室间隔缺损无须降温。左房室腔关闭前膨肺排气。小体重、复杂先心者须降温，可使心脏完全停跳后行心内操作，心内操作过半时复温，在关闭左心系统或拔除左心吸引时充分鼓肺排气。11例中8例复温后心脏自动复跳，3例室颤电击后复跳。心内操作结束时常规右心排气，缝合心脏切口，待温度升至36.5℃时，停止体外循环。
2 结果(见附表)
附表 阻断组与不阻断组术中及术后情况对比 方式
例数
转机时间
(min)
, 百拇医药
术后用强心药
低心排
术后血尿
坏死性肠炎
死亡
例数
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阻断组
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60.08±33.27
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8.1
不阻断组
42
33.71±12.58**
28
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7.1
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20.6
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4.8
两组比较*P<0.05**P<0.01
本组42例死亡2例，1例为TOF，术后合并感染性心内膜炎，1例为重度肺高压，术后死于低心排。死亡与手术方法无关。余40例术后应用各类强心药物的例数少于对照组，有明显统计学差异(P<0.01)。体外循环时间明显短于对照组(P<0.01)，40例均痊愈出院。经术后半年随访36例，无任何并发症和后遗症。
3 讨论
3.1 气体栓塞是体外循环心内直视手术中最应避免的问题之一，在新的心肌保护方法实施过程中，该问题无疑是要先予解决的。体外循环建立后，主动脉保持一定灌注压，在主动脉瓣关闭的情况下，打开左心腔，心脏空跳，空气是不会进入体循环的。防止气栓的关键在于关闭左心时务必将心腔内的气体排出，此时心脏跳动，加之倾斜手术床，膨肺都有助于使气体排出。
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3.2 以往体外循环下心内直视手术常规阻断主动脉，中断了冠脉血流，其缺血缺氧性损害和再灌注性损伤均可导致心肌损害，对需要长时间转流的复杂先心的术后恢复影响尤为明显[2]。而另有研究表明在体外循环心内直视手术中，用氧合血灌注来保护心肌其结果明显优于各种晶体液的灌注[1]。本组病例不阻断主动脉，仅阻断上、下腔静脉，心脏始终得到来自冠状动脉的氧合血，其中氧合营养物质的供应接近正常生理，对心脏的保护较晶体液的灌注有着极大的优越性，从根本上避免了心肌缺血和再灌注损伤的发生，大大减少了术后低心排的可能性，有利地促进了心功能的恢复，这对于术前心功能差的重症复杂先心意义更为显著。
3.3 本组病人均为3岁以下患儿，体重小，术野狭小，多根动静脉插管及阻断钳的占据使本来就狭小的术野操作更为艰难。有人采用深低温停循环的方法来解决此问题，但其方法的复杂、手术时间的限制以及术后各种并发症的发生，均是不能回避的问题。而采用不阻断升主动脉的方法既充分地暴露了手术视野，简化了操作程序，又为手术提供了充分的时间，也避免了手术后的各种并发症。
, http://www.100md.com
3.4 近年来许多文章提出，采用不阻断升主动脉的方法行心内直视手术须保持心脏的跳动，在这种情况下处理较为复杂的心内畸形手术较为困难[4]。本组11例小体重(<10kg)复杂先心(TOF及PECD)采用辅助循环降温至26℃，心脏完全停跳下行心内操作。该方法唯一让人们担心的问题是心肌保护，而心脏停跳时的耗氧及耗能较心脏颤动或跳动时均低，含氧血的灌注较晶体停跳液的灌注，对于保护心肌来说更为优越。所以该问题应该不在人们担心之列。本组与同期手术对照，术后心率、血压及心功能指标无明显差异。
3.5 动物实验表明：体外循环时间越长，体内产生的氧自由基越多对机体细胞毒性越大，手术并发症就越多[3]。本组转机时间明显短于常规方法(P<0.01)，最短的只有10min，明显的减少了因体外循环时间长而导致的一系列术后并发症，更利于术后的顺利恢复[6]。本组术后各类强心药物的应用明显少于对照组(P<0.01)，也说明了这个问题。
, 百拇医药
3.6 对VSD及合并有VSD的先心，手术中可在心脏跳动下检查VSD 缝合情况，如缝合不理想，可直接看到左心血从VSD残漏处喷入右室，即可予以加针缝合。
3.7 在心脏跳动下修补VSD，如传导束发生损伤，能及时发现并给予处理，避免了以往手术结束后才能明确的问题。
3.8 由于左、右心引流的大量回收，血液有形成分的破坏比常规阻断下多，转机时间>50min者血尿出现的比例较常规阻断下高(P<0.05)。
3.9 婴幼儿中，对于合并有主动脉瓣关闭不全及侧支循环过多的复杂先心，不适用不阻断升主动脉心内直视手术的方法。
参考文献
1 吴良洪，田家政，甄文俊，等.含钾温血持续灌注心肌保护心内直视手术.中华胸心血管外科杂志，1994，10(1)：38
, http://www.100md.com
2 林乌拉，综述.常温体外循环心脏手术中的心肌保护.中华胸心血管外科杂志，1995，11(3)：181
3 顾严己，王一山，江邦裕，等.体外循环氧自由基产生的实验观察.中华胸心血管外科杂志，1989，5(3)：167
4 韦世锋，郑陈光，付乾昌，等.常温心脏不停跳心内直视手术300例.中国胸心血管外科临床杂志，1997，4(3)：159
5 郭得和，方 刚，陆向阳，等.浅低温体外循环心脏搏动下心内直视手术75例，宁夏医学杂志，1997，19(3)：151
6 郭和得，方 刚，陆向阳，等.婴幼儿先心病心内直视手术治疗，天津医药，1997，19(6)：364
收稿日期：1998-09-07，任义芳编辑, 百拇医药