安置生理型人工心脏起搏器31例临床分析
作者：秦永文 曹 江 丁继军 周炳炎 胡建强 赵仙先 郑 兴
单位：第二军医大学长海医院心血管内科，上海，200433
关键词：心脏起博器；生理型；病态窦房结综合征；心脏传导阻滞
第二军医大学学报991237 生理性起搏是一种理想的治疗方法。我们自1997年开始，应用心房按需型(AAI)和房室全能型起搏器(DDD)治疗病态窦房结综合征和房室传导阻滞患者31例，取得较好的临床疗效，现报告如下。
1 资料和方法
1.1 临床资料 本组31例，男21例，女10例，年龄48～83岁，平均(63.57士9.37)岁 。病程3个月至22年。临床诊断病态窦房结综合征21例,房室传导阻滞10例。基础疾病为冠心病10例，高血压病6例，心肌病1例，心肌炎后遗症3例,余病因不明。有窦性心动过缓、窦房阻滞、窦性停搏和房室传导阻滞为主的心律失常表现。5例伴有阵发性心房颤动。4例经食管或腔内电生理检查提示窦房结恢复时间及窦房传导时间延长，心房调搏文氏点>130次/min者安置 AAI型起搏器。26例房室传导功能不良者安置 DDD起搏器。
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1.2 起搏器和电极 Teletronic 公司生产的8224型双腔起搏器18台，2902型带有心房颤动时起搏模式转换功能的起搏器8台，有频率应答的1256型双腔起搏器1台，8218型单腔起搏器1台；Pacesetter 2408型单腔起搏器3台。心房电极采用单极J形电极23例，双极J形电极8例，心室单极电极18例，双极电极8例。
1.3 方法 (1)心房起搏: 安置AAI型起搏器者经右或左头静脉途径送入电极，如头静脉细小，则穿刺左或右侧锁骨下静脉。(2) 房室起搏：经左或右头静脉途径送入电极，如头静脉较粗，同时送入心房和心室电极，如不能送入两根电极，经头静脉送入心室电极，经右锁骨下静脉穿刺送入心房电极。如头静脉细小，则经锁骨下静脉送入心房和心室电极。(3)电极定位：心房电极放置在右心耳内，正位透视下在11～1点钟的位置，随心跳左右摆动，心房腔内心电图A波，振幅>2.0 mV，起搏阈值<1.0 V(脉宽0.5 ms)。心室电极放置在右心室近心尖处，心室腔内心电图出现ST段明显抬高，起搏阈值<1.0 V(脉宽0.5 ms)。
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2 结果
患者均于术后1周出院。门诊随访时间2～21个月。经起搏治疗后晕厥、黑症状即刻消失、头晕乏力症状逐渐好转，心功能良好。 5例术前有心房颤动病史者，术后心房颤动发作次数及持续时间减少。1例术前无心房颤动者，术后2个月发生心房颤动。1例术后1个月心房、心室电极同时脱位，经重新定位后恢复正常感知和起搏。未发生其他并发症。
3 讨论
安置生理型起搏器可以使患者避免心室按需型起搏所产生的起搏综合征。因此，对有适应证的患者应首选生理型起搏。以往应用AAI起搏方式的较少，可能与担心出现房室传导功能障碍有关。Irwin等[1]观察到安置心房起搏后6.5年内有5%的患者出现房室传导功能减退而需要改行其他起搏方式。Goicolea 等[2]对41例房室传导的文氏点≥ 120次/min病态窦房结综合征患者安置AAI起搏器，术后随访56个月，均未发生房室传导阻滞，认为AAI型起搏是病态窦房结患者可靠和安全的起搏方式。 但是，在临床上病态窦房结综合征合并房室传导减退者并不少见，为了安全起见，在决定安置AAI型起搏器前应作详细的电生理检查，如文氏点<130次/min,应选择房室双腔起搏。
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病态窦房结综合征患者常常合并房性心律失常。一般认为病态窦房结综合征合并室上性心动过速、心房颤动或心房扑动，只要是阵发而不是持续性的，无论以慢或以快为主均是AAI起搏的适应证[3]。Folino等[4]对189例安置起搏器的患者随访5.5年，发现病态窦房结综合征的患者有较高的心房颤动的发生率，而DDD起搏对预防阵发性房颤无明显的作用。本组5例术前有阵发性心房颤动的患者，术后心房颤动发作减少，可能与消除了因窦性心动过缓造成的心房肌不均匀的不应性、阻止心房内折返以及抗心律失常药物治疗的作用有关。本组中1例原无心房颤动病史的冠心病患者，术后2个月发生持续性心房颤动，提示房室同步起搏并不能预防心房颤动的发生和发展。近年来将起搏电极分别放置在右心耳和冠状窦内，行双心房同步起搏，以缩短两心房间的传导时间，减少心房内折返，达到治疗阵发性心房颤动、房扑的目的。初步结果提示双心房起搏能有效防止心房颤动发作[5]，对有条件的患者可选择性应用。
阵发性心房颤动的患者，在安置心房电极时可发生心房颤动，影响电极的定位，延长手术时间。我们遇到1例，术中未行电复律，根据心腔内心电图的A波振幅较高，电极头端指向1点钟的位置，并随心搏左右摆动，认为电极已到位。待心房颤动终止后测有关参数均在要求的范围内。Fyfe等[6]为6例患者采用此方法植入心房电极，认为此种盲目心房电极定位方法可行。因此，对一般情况较差，不宜行电复律的患者可选择盲目心房电极定位法，以增加手术的安全性。
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心房电位较室内低，可产生心房电极感知功能障碍，有报道在术后1周内心房感知障碍的发生率高达30%[3]。 本组31例术后无心房感知障碍发生，可能与我们应用的是激素电极减轻了电极周围的组织水肿和渗出有关。本组1例电极脱位，再手术时发现电极缝扎线松动，电极进出均无阻力。其原因可能是同时结扎经锁骨下静脉送入的心房和心室电极,缝扎时结扎不紧,或术后结扎线松解。为防止此类电极脱位,应分别结扎心房和心室电极,且在固定电极时，应至少结扎两道。我们体会,心房电极到位后,观察咳嗽和深呼吸时电极位置和心腔内心电图变化,如电极头端固定,心腔内心电图波形稳定不变,一般不会出现电极脱位。
中图分类号 R 654.2 文章编号：0258-879X(1999)12-1041-02 文献标识码：B
作者简介：秦永文，男，1952年10月生，博士，教授，硕士生导师
参考文献
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1 Irwin M, Carbol B, Senaratne M， et al. Long-term survival of chosen atrial-based pacing modalities[J]. Pacing Clin Electrophysiol， 1996, 19(11 Pt 2): 1796
2 Goicolea de Oro A， Bescos LL，Pastor-Fuentes A， et al. Results of long-term permanent atrial stimulation in sick sinus disease[J]. Rev Esp Cardiol， 1997 ,50(7): 474
3 刘庆山，那开宪，沈璐华，等.AAI生理性起搏20例报告[J]. 中国循环杂志， 1994， 9(7):423
4 Folino AF,Buja G, Corso LD， et al. Incidence of atrial fibrillation in patients with different mode of pacing. Long-term follow-up. Pacing Clin Electrophysiol， 1998, 21(1 Pt 2): 260
, 百拇医药
5 Schuchert A, Meinertz T. Pacemaker therapy in patients with atrial fibrillation[J]. Herz， 1998,23(4): 260
6 Fyfe T,MacIntyre PD,Robinson JF， et al. Blind atrial pacing for patients with sinus node disease who develop atrial fibrillation during permanent pacemaker implantation[J]. Int J Cardiol， 1997,58(2): 188
(1999-05-11收稿，1999-09-16修回), http://www.100md.com
单位：第二军医大学长海医院心血管内科，上海，200433
关键词：心脏起博器；生理型；病态窦房结综合征；心脏传导阻滞
第二军医大学学报991237 生理性起搏是一种理想的治疗方法。我们自1997年开始，应用心房按需型(AAI)和房室全能型起搏器(DDD)治疗病态窦房结综合征和房室传导阻滞患者31例，取得较好的临床疗效，现报告如下。
1 资料和方法
1.1 临床资料 本组31例，男21例，女10例，年龄48～83岁，平均(63.57士9.37)岁 。病程3个月至22年。临床诊断病态窦房结综合征21例,房室传导阻滞10例。基础疾病为冠心病10例，高血压病6例，心肌病1例，心肌炎后遗症3例,余病因不明。有窦性心动过缓、窦房阻滞、窦性停搏和房室传导阻滞为主的心律失常表现。5例伴有阵发性心房颤动。4例经食管或腔内电生理检查提示窦房结恢复时间及窦房传导时间延长，心房调搏文氏点>130次/min者安置 AAI型起搏器。26例房室传导功能不良者安置 DDD起搏器。
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1.2 起搏器和电极 Teletronic 公司生产的8224型双腔起搏器18台，2902型带有心房颤动时起搏模式转换功能的起搏器8台，有频率应答的1256型双腔起搏器1台，8218型单腔起搏器1台；Pacesetter 2408型单腔起搏器3台。心房电极采用单极J形电极23例，双极J形电极8例，心室单极电极18例，双极电极8例。
1.3 方法 (1)心房起搏: 安置AAI型起搏器者经右或左头静脉途径送入电极，如头静脉细小，则穿刺左或右侧锁骨下静脉。(2) 房室起搏：经左或右头静脉途径送入电极，如头静脉较粗，同时送入心房和心室电极，如不能送入两根电极，经头静脉送入心室电极，经右锁骨下静脉穿刺送入心房电极。如头静脉细小，则经锁骨下静脉送入心房和心室电极。(3)电极定位：心房电极放置在右心耳内，正位透视下在11～1点钟的位置，随心跳左右摆动，心房腔内心电图A波，振幅>2.0 mV，起搏阈值<1.0 V(脉宽0.5 ms)。心室电极放置在右心室近心尖处，心室腔内心电图出现ST段明显抬高，起搏阈值<1.0 V(脉宽0.5 ms)。
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2 结果
患者均于术后1周出院。门诊随访时间2～21个月。经起搏治疗后晕厥、黑症状即刻消失、头晕乏力症状逐渐好转，心功能良好。 5例术前有心房颤动病史者，术后心房颤动发作次数及持续时间减少。1例术前无心房颤动者，术后2个月发生心房颤动。1例术后1个月心房、心室电极同时脱位，经重新定位后恢复正常感知和起搏。未发生其他并发症。
3 讨论
安置生理型起搏器可以使患者避免心室按需型起搏所产生的起搏综合征。因此，对有适应证的患者应首选生理型起搏。以往应用AAI起搏方式的较少，可能与担心出现房室传导功能障碍有关。Irwin等[1]观察到安置心房起搏后6.5年内有5%的患者出现房室传导功能减退而需要改行其他起搏方式。Goicolea 等[2]对41例房室传导的文氏点≥ 120次/min病态窦房结综合征患者安置AAI起搏器，术后随访56个月，均未发生房室传导阻滞，认为AAI型起搏是病态窦房结患者可靠和安全的起搏方式。 但是，在临床上病态窦房结综合征合并房室传导减退者并不少见，为了安全起见，在决定安置AAI型起搏器前应作详细的电生理检查，如文氏点<130次/min,应选择房室双腔起搏。
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病态窦房结综合征患者常常合并房性心律失常。一般认为病态窦房结综合征合并室上性心动过速、心房颤动或心房扑动，只要是阵发而不是持续性的，无论以慢或以快为主均是AAI起搏的适应证[3]。Folino等[4]对189例安置起搏器的患者随访5.5年，发现病态窦房结综合征的患者有较高的心房颤动的发生率，而DDD起搏对预防阵发性房颤无明显的作用。本组5例术前有阵发性心房颤动的患者，术后心房颤动发作减少，可能与消除了因窦性心动过缓造成的心房肌不均匀的不应性、阻止心房内折返以及抗心律失常药物治疗的作用有关。本组中1例原无心房颤动病史的冠心病患者，术后2个月发生持续性心房颤动，提示房室同步起搏并不能预防心房颤动的发生和发展。近年来将起搏电极分别放置在右心耳和冠状窦内，行双心房同步起搏，以缩短两心房间的传导时间，减少心房内折返，达到治疗阵发性心房颤动、房扑的目的。初步结果提示双心房起搏能有效防止心房颤动发作[5]，对有条件的患者可选择性应用。
阵发性心房颤动的患者，在安置心房电极时可发生心房颤动，影响电极的定位，延长手术时间。我们遇到1例，术中未行电复律，根据心腔内心电图的A波振幅较高，电极头端指向1点钟的位置，并随心搏左右摆动，认为电极已到位。待心房颤动终止后测有关参数均在要求的范围内。Fyfe等[6]为6例患者采用此方法植入心房电极，认为此种盲目心房电极定位方法可行。因此，对一般情况较差，不宜行电复律的患者可选择盲目心房电极定位法，以增加手术的安全性。
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心房电位较室内低，可产生心房电极感知功能障碍，有报道在术后1周内心房感知障碍的发生率高达30%[3]。 本组31例术后无心房感知障碍发生，可能与我们应用的是激素电极减轻了电极周围的组织水肿和渗出有关。本组1例电极脱位，再手术时发现电极缝扎线松动，电极进出均无阻力。其原因可能是同时结扎经锁骨下静脉送入的心房和心室电极,缝扎时结扎不紧,或术后结扎线松解。为防止此类电极脱位,应分别结扎心房和心室电极,且在固定电极时，应至少结扎两道。我们体会,心房电极到位后,观察咳嗽和深呼吸时电极位置和心腔内心电图变化,如电极头端固定,心腔内心电图波形稳定不变,一般不会出现电极脱位。
中图分类号 R 654.2 文章编号：0258-879X(1999)12-1041-02 文献标识码：B
作者简介：秦永文，男，1952年10月生，博士，教授，硕士生导师
参考文献
, 百拇医药
1 Irwin M, Carbol B, Senaratne M， et al. Long-term survival of chosen atrial-based pacing modalities[J]. Pacing Clin Electrophysiol， 1996, 19(11 Pt 2): 1796
2 Goicolea de Oro A， Bescos LL，Pastor-Fuentes A， et al. Results of long-term permanent atrial stimulation in sick sinus disease[J]. Rev Esp Cardiol， 1997 ,50(7): 474
3 刘庆山，那开宪，沈璐华，等.AAI生理性起搏20例报告[J]. 中国循环杂志， 1994， 9(7):423
4 Folino AF,Buja G, Corso LD， et al. Incidence of atrial fibrillation in patients with different mode of pacing. Long-term follow-up. Pacing Clin Electrophysiol， 1998, 21(1 Pt 2): 260
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5 Schuchert A, Meinertz T. Pacemaker therapy in patients with atrial fibrillation[J]. Herz， 1998,23(4): 260
6 Fyfe T,MacIntyre PD,Robinson JF， et al. Blind atrial pacing for patients with sinus node disease who develop atrial fibrillation during permanent pacemaker implantation[J]. Int J Cardiol， 1997,58(2): 188
(1999-05-11收稿，1999-09-16修回), http://www.100md.com