成功救治四肢严重土枪击伤3例报告
作者：曹斌 于晓江 陈德喜 王明民 郭永强 邓念
单位：青岛市海慈医院266033
关键词：
山东医药001138 土枪击伤属于火器损伤，伤后多有软组织或骨组织缺损及金属异物存留。因伤情多复杂严重，临床处理较为棘手。近年来，我们救治3例严重土枪击伤患者，均为近距离射伤且多处受伤者，其中1例腹部及两个肢体被击中四枪，另2例被击中2枪。入院后3例处于创伤性失血性休克状态，伤情极为复杂。经积极救治后伤口均一期愈合。二期重建损伤的神经及骨缺损，肢体的功能恢复较好，现举1例报告如下。
患者男，41岁。被土枪击伤左上肢、左下肢及腹部，半小时后入院。查体：Bp13/8 kPa，P110次/min。神志清，面色苍白，心肺正常。左下腹部有20cm×30cm表浅皮肤灼伤及散在点状伤口，其中一处皮肤裂口达6cm×6cm，可见断裂肌肉外翻，未见腹腔内容物。左肘关节尺侧及前臂掌侧有10cm×10cm皮肤缺损，碎裂肌肉组织外露。肱骨内髁部分缺损，尺神经断裂，缺损4cm，皮缘有灼伤；手掌及手背尺侧与尺侧一个半手指感觉丧失。左大腿前后侧皮肤均有裂伤及灼伤，股后侧有15cm伤口，伤口较浅，仅伤及肌肉浅层，小腿外侧上方有8cm×8cm皮肤缺损，胫骨部分缺损。
, 百拇医药
急诊分三个小组同时进行手术。腹部组于彻底清创后去除大部分异物，一期闭合伤口。上肢组于清创后将尺神经固定于肌肉组织中，防止回缩；前臂皮肤缺损创面以中厚皮片游离植皮。下肢组于股前侧清创后将掀起的皮肤修薄后回植打包加压，股后侧伤口直接缝合，小腿部清创后转移肌肉覆盖骨缺损及裸露部位，局部转移皮瓣消灭创面。
本例术后伤口均一期愈合，未发生感染。3个月后行尺神经吻合术及前臂瘢痕修整术；4个月后复查，左手掌及尺侧一个半手指感觉完全恢复。已恢复原来工作。
讨论：土枪击伤临床少见。但有时因多部位击伤，伤情复杂严重，要求多个部门、科室共同协作抢救，制定完整的手术计划，必要时可组织多个抢救小组同时手术。本组3例患者均救治成功，我们的体会是：①彻底清创去除坏死组织及异物是预防感染的先决条件。土枪击伤，尤其是近距离击伤，子弹及火药的杀伤力大，冲击震荡与灼伤同时存在，创面损伤及污染严重，伤口内异物较多。本组3例患者伤口内均有大量铅弹、弹壳及击碎的衣服碎片，给清创带来困难。我们先用生理盐水洗刷3遍，再用0.5%碘伏浸泡2次(每次5分钟)，然后铺消毒巾，由伤口外向内，由浅入深一层层仔细清创，去除坏死组织及异物。去除血管神经周围异物时，估计有损伤血管神经危险时可放弃，其余部位(尤其是关节)的异物应尽可能取出。彻底清创后再用0.5%碘氟浸泡5分钟，更换器械作必要的重建手术。本组3例术后伤口均一期愈合，未发生感染。②一期封闭伤口。土枪击伤属火器伤，因冲击、震荡、烧灼伤及污染并存，不利于伤口一期封闭。以往教科书都认为火器伤伤口需延期封闭，临 床上亦多遵循这一原则。我们认为，伤口延期闭合虽可降低感染的发生，但多次换药易增加患者痛苦。我们在彻底清创的基础上采取4种措施一期封闭伤口。A、局部皮瓣转移覆盖。例2大腿部皮肤有10cm×8cm缺损，周围软组织有烧灼伤，清创后从大腿侧方局部转移皮瓣覆盖前侧创面。B.肌肉瓣转移覆盖裸露的骨组织。例1左小腿腓骨小头及胫骨上端部分骨组织缺损，骨组织外露，转移肌瓣成功覆盖。C.彻底清创，中厚植皮。例1左前臂皮肤缺损，经清创后取中厚皮片植皮，皮肤全部成活。D.掀起之无血运的皮瓣经修薄后加压包扎。例1大腿前侧采用此法。③关节开放性损伤放置持续冲洗引流管。本文2例膝关节开放性损伤，伤口内有大量散在铅弹及弹壳，1例在膝关节后侧?动脉及坐骨神经周围有大量铅弹很难取出。在闭合伤口的同时放置持续冲洗引流管冲洗2周，未发生关节腔感染。④二期修复其它损伤组织。火器伤多为复合组织伤，损伤的神经、骨缺损等因初期修复极易感染，需待伤后2～3个月行Ⅱ期修复。本组例1尺神经缺损6cm，术后3个月修复；例2术后6个月手术矫正下肢力线加植骨恢复功能；例3术后3个月修复坐骨神经，随访半年,足部感觉恢复，运动功能大部分恢复。
收稿2000-03-20, http://www.100md.com
单位：青岛市海慈医院266033
关键词：
山东医药001138 土枪击伤属于火器损伤，伤后多有软组织或骨组织缺损及金属异物存留。因伤情多复杂严重，临床处理较为棘手。近年来，我们救治3例严重土枪击伤患者，均为近距离射伤且多处受伤者，其中1例腹部及两个肢体被击中四枪，另2例被击中2枪。入院后3例处于创伤性失血性休克状态，伤情极为复杂。经积极救治后伤口均一期愈合。二期重建损伤的神经及骨缺损，肢体的功能恢复较好，现举1例报告如下。
患者男，41岁。被土枪击伤左上肢、左下肢及腹部，半小时后入院。查体：Bp13/8 kPa，P110次/min。神志清，面色苍白，心肺正常。左下腹部有20cm×30cm表浅皮肤灼伤及散在点状伤口，其中一处皮肤裂口达6cm×6cm，可见断裂肌肉外翻，未见腹腔内容物。左肘关节尺侧及前臂掌侧有10cm×10cm皮肤缺损，碎裂肌肉组织外露。肱骨内髁部分缺损，尺神经断裂，缺损4cm，皮缘有灼伤；手掌及手背尺侧与尺侧一个半手指感觉丧失。左大腿前后侧皮肤均有裂伤及灼伤，股后侧有15cm伤口，伤口较浅，仅伤及肌肉浅层，小腿外侧上方有8cm×8cm皮肤缺损，胫骨部分缺损。
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急诊分三个小组同时进行手术。腹部组于彻底清创后去除大部分异物，一期闭合伤口。上肢组于清创后将尺神经固定于肌肉组织中，防止回缩；前臂皮肤缺损创面以中厚皮片游离植皮。下肢组于股前侧清创后将掀起的皮肤修薄后回植打包加压，股后侧伤口直接缝合，小腿部清创后转移肌肉覆盖骨缺损及裸露部位，局部转移皮瓣消灭创面。
本例术后伤口均一期愈合，未发生感染。3个月后行尺神经吻合术及前臂瘢痕修整术；4个月后复查，左手掌及尺侧一个半手指感觉完全恢复。已恢复原来工作。
讨论：土枪击伤临床少见。但有时因多部位击伤，伤情复杂严重，要求多个部门、科室共同协作抢救，制定完整的手术计划，必要时可组织多个抢救小组同时手术。本组3例患者均救治成功，我们的体会是：①彻底清创去除坏死组织及异物是预防感染的先决条件。土枪击伤，尤其是近距离击伤，子弹及火药的杀伤力大，冲击震荡与灼伤同时存在，创面损伤及污染严重，伤口内异物较多。本组3例患者伤口内均有大量铅弹、弹壳及击碎的衣服碎片，给清创带来困难。我们先用生理盐水洗刷3遍，再用0.5%碘伏浸泡2次(每次5分钟)，然后铺消毒巾，由伤口外向内，由浅入深一层层仔细清创，去除坏死组织及异物。去除血管神经周围异物时，估计有损伤血管神经危险时可放弃，其余部位(尤其是关节)的异物应尽可能取出。彻底清创后再用0.5%碘氟浸泡5分钟，更换器械作必要的重建手术。本组3例术后伤口均一期愈合，未发生感染。②一期封闭伤口。土枪击伤属火器伤，因冲击、震荡、烧灼伤及污染并存，不利于伤口一期封闭。以往教科书都认为火器伤伤口需延期封闭，临 床上亦多遵循这一原则。我们认为，伤口延期闭合虽可降低感染的发生，但多次换药易增加患者痛苦。我们在彻底清创的基础上采取4种措施一期封闭伤口。A、局部皮瓣转移覆盖。例2大腿部皮肤有10cm×8cm缺损，周围软组织有烧灼伤，清创后从大腿侧方局部转移皮瓣覆盖前侧创面。B.肌肉瓣转移覆盖裸露的骨组织。例1左小腿腓骨小头及胫骨上端部分骨组织缺损，骨组织外露，转移肌瓣成功覆盖。C.彻底清创，中厚植皮。例1左前臂皮肤缺损，经清创后取中厚皮片植皮，皮肤全部成活。D.掀起之无血运的皮瓣经修薄后加压包扎。例1大腿前侧采用此法。③关节开放性损伤放置持续冲洗引流管。本文2例膝关节开放性损伤，伤口内有大量散在铅弹及弹壳，1例在膝关节后侧?动脉及坐骨神经周围有大量铅弹很难取出。在闭合伤口的同时放置持续冲洗引流管冲洗2周，未发生关节腔感染。④二期修复其它损伤组织。火器伤多为复合组织伤，损伤的神经、骨缺损等因初期修复极易感染，需待伤后2～3个月行Ⅱ期修复。本组例1尺神经缺损6cm，术后3个月修复；例2术后6个月手术矫正下肢力线加植骨恢复功能；例3术后3个月修复坐骨神经，随访半年,足部感觉恢复，运动功能大部分恢复。
收稿2000-03-20, http://www.100md.com