暴露喉返神经的甲状腺腺叶切除术
作者：边 学 王卫国 刘 英
单位：山东侨联医院耳鼻喉头颈外科山东省淄博市 255031
关键词：甲状腺疾病；喉返神经；外科，手术
齐鲁医学杂志990330 中国图书馆分类法分类号：R653
1994年2月～1997年12月，我院对70例单侧甲状腺肿物病人行暴露喉返神经的甲状腺腺叶切除，手术及术后效果满意，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组70例病人中，男21例，女49例；年龄18～62岁。病史60d～31年。术后病理类型：多发性结节性甲状腺肿48例，甲状腺腺瘤19例，甲状腺乳头状腺癌1例，甲状腺滤泡状腺癌2例。
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1.2 手术方法
在充分暴露及探及甲状腺腺叶后，紧靠腺叶上极分离出甲状腺上动脉并将其切断，近心端双重结扎或缝扎，上极分离后腺叶活动度增大，向前适当牵引及翻转，在直视下沿腺叶外后侧包膜分离，首先找到甲状腺下动脉，再在下动脉深面沿气管食管沟分离，如发现白色线状组织，则继续追踪，直至其向上于环甲膜处进入喉内，向下进入上纵隔，即可确定为喉返神经，然后可以安全地切除整个腺叶及部分峡部。在未确信已发现该神经之前，不要轻易钳夹与切断组织。
1.3 手术结果
70例病人中69例喉返神经由胸腔或锁骨下动脉返回，在甲状腺下极水平后方进入气管食管沟，沿该沟上行，于环甲膜与甲状软骨下角之间入喉。喉返神经与甲状腺下动脉的关系可分为5种：①从动脉总干深面通过者39例(55.7%)；②从动脉分叉深面通过者12例(17.1%)；③从动脉总干浅面通过者7例(10.0%)；④从动脉分叉浅面通过者1例(1.4%)；⑤从动脉分叉之间穿过者11例(15.7%)。有1例术中证实为喉不返神经，直接由迷走神经自颈部发出分支入喉。左侧喉返神经位置较为恒定，均紧贴气管食管沟走行。右侧喉返神经在甲状腺下极水平偏离气管向外走行。70例病人中有3例喉返神经在喉外分为2支。
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70例病人切口均一期愈合，除1例术后出现呛咳，第4天自行恢复外，其余病人无声音嘶哑、呼吸困难及手足抽搐等。随访2年以上，病人无肿物复发及甲状腺功能低下。
2 讨论
在临床上，甲状腺的许多疾病如结节性甲状腺肿、甲状腺腺瘤及甲状腺癌，都表现为甲状腺肿物。常用的辅助检查如B超、CT和甲状腺核素扫描等，在术前很难对其病理性质做出肯定判断，目前比较有诊断意义的甲状腺细针穿刺细胞学检查，在大部分基层医院很难普及。因此，对甲状腺的处理有赖于术者根据术中情况，或行冰冻切片来决定。
甲状腺腺叶切除是指一侧腺叶加部分峡部的切除，在甲状腺某些疾病常被采用，术后不会出现甲状腺及甲状旁腺功能低下。虽然甲状腺肿物的局部切除与甲状腺次全切术在临床上一直被延用，但术后病理报告为恶性或术后复发者并不少见。多发性结节性甲状腺肿行甲状腺次全切除，术后复发率可达25%.甲状腺腺瘤、多发性结节性甲状腺肿的癌发生率为8%～10%，局限性腺癌可存在于实质性腺瘤之中，腺癌与腺瘤组织之间可以见到直接的转变。对于慢性甲状腺炎，尤其是桥本病甲状腺癌的发生率为8.7%～22.5%〔1〕.所以,对甲状腺肿物采用甲状腺腺叶切除，无论对防止病变复发，还是对扩大恶性病变的安全界限，都是十分必要的。当然对手术中冰冻切片为恶性者，应行腺叶加整个峡部及对侧的部分切除，甚至甲状腺全切除术〔2〕。
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喉返神经损伤是甲状腺手术的主要并发症，Wanger等〔3〕报道1 026例甲状腺手术，喉返神经损伤率为5.9%.喉返神经位置隐蔽，与甲状腺下动脉毗邻紧密，但无恒定的解剖关系，是术中容易被误伤的主要原因。暴露喉返神经，可以使手术医生在直视下，仔细操作与止血，避免使其损伤。Jatzko等〔4〕统计12 211例甲状腺手术病人，其中4 136例常规暴露喉返神经，发生声带麻痹113例(2.7%)，而在未暴露喉返神经的8 075例，发生声带麻痹640例(7.9%)，二者差异有显著性。本组70例病人术中常规暴露喉返神经，无1例喉返神经损伤。
由于喉返神经解剖走行存在变异，术中应特别注意。当常规在气管食管沟内找不到喉返神经时，应考虑到畸形的可能，可以解剖出颈部的迷走神经，追寻有无分支入喉。本组1例术中证实为喉不返神经，直接由右迷走神经发出入喉。
参考文献
, 百拇医药 1 李树业，岳长生.头颈肿瘤手术学.西安：陕西科学技术出版社，1993.368
2 Department of Surgery, San Raffaele Hospital, Milan, Italy. Total thyroidectomy in the treatment of thyroid cancer. European Journal of Surgical Oncology, 1995，21:478
3 Wanger HB, Seiler C. Recurrent nerve palsy after thyroid gland surgery. Br J Surg, 1994，81:226
4 Jatzko GR, Lisborg PH, Muller MG, et al. Recurrent nerve palsy after operation: principal nerve identification and a literature review. Surgery, 1994，115:139
收稿1999-03-24
修回1999-07-02, http://www.100md.com
单位：山东侨联医院耳鼻喉头颈外科山东省淄博市 255031
关键词：甲状腺疾病；喉返神经；外科，手术
齐鲁医学杂志990330 中国图书馆分类法分类号：R653
1994年2月～1997年12月，我院对70例单侧甲状腺肿物病人行暴露喉返神经的甲状腺腺叶切除，手术及术后效果满意，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组70例病人中，男21例，女49例；年龄18～62岁。病史60d～31年。术后病理类型：多发性结节性甲状腺肿48例，甲状腺腺瘤19例，甲状腺乳头状腺癌1例，甲状腺滤泡状腺癌2例。
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1.2 手术方法
在充分暴露及探及甲状腺腺叶后，紧靠腺叶上极分离出甲状腺上动脉并将其切断，近心端双重结扎或缝扎，上极分离后腺叶活动度增大，向前适当牵引及翻转，在直视下沿腺叶外后侧包膜分离，首先找到甲状腺下动脉，再在下动脉深面沿气管食管沟分离，如发现白色线状组织，则继续追踪，直至其向上于环甲膜处进入喉内，向下进入上纵隔，即可确定为喉返神经，然后可以安全地切除整个腺叶及部分峡部。在未确信已发现该神经之前，不要轻易钳夹与切断组织。
1.3 手术结果
70例病人中69例喉返神经由胸腔或锁骨下动脉返回，在甲状腺下极水平后方进入气管食管沟，沿该沟上行，于环甲膜与甲状软骨下角之间入喉。喉返神经与甲状腺下动脉的关系可分为5种：①从动脉总干深面通过者39例(55.7%)；②从动脉分叉深面通过者12例(17.1%)；③从动脉总干浅面通过者7例(10.0%)；④从动脉分叉浅面通过者1例(1.4%)；⑤从动脉分叉之间穿过者11例(15.7%)。有1例术中证实为喉不返神经，直接由迷走神经自颈部发出分支入喉。左侧喉返神经位置较为恒定，均紧贴气管食管沟走行。右侧喉返神经在甲状腺下极水平偏离气管向外走行。70例病人中有3例喉返神经在喉外分为2支。
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70例病人切口均一期愈合，除1例术后出现呛咳，第4天自行恢复外，其余病人无声音嘶哑、呼吸困难及手足抽搐等。随访2年以上，病人无肿物复发及甲状腺功能低下。
2 讨论
在临床上，甲状腺的许多疾病如结节性甲状腺肿、甲状腺腺瘤及甲状腺癌，都表现为甲状腺肿物。常用的辅助检查如B超、CT和甲状腺核素扫描等，在术前很难对其病理性质做出肯定判断，目前比较有诊断意义的甲状腺细针穿刺细胞学检查，在大部分基层医院很难普及。因此，对甲状腺的处理有赖于术者根据术中情况，或行冰冻切片来决定。
甲状腺腺叶切除是指一侧腺叶加部分峡部的切除，在甲状腺某些疾病常被采用，术后不会出现甲状腺及甲状旁腺功能低下。虽然甲状腺肿物的局部切除与甲状腺次全切术在临床上一直被延用，但术后病理报告为恶性或术后复发者并不少见。多发性结节性甲状腺肿行甲状腺次全切除，术后复发率可达25%.甲状腺腺瘤、多发性结节性甲状腺肿的癌发生率为8%～10%，局限性腺癌可存在于实质性腺瘤之中，腺癌与腺瘤组织之间可以见到直接的转变。对于慢性甲状腺炎，尤其是桥本病甲状腺癌的发生率为8.7%～22.5%〔1〕.所以,对甲状腺肿物采用甲状腺腺叶切除，无论对防止病变复发，还是对扩大恶性病变的安全界限，都是十分必要的。当然对手术中冰冻切片为恶性者，应行腺叶加整个峡部及对侧的部分切除，甚至甲状腺全切除术〔2〕。
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喉返神经损伤是甲状腺手术的主要并发症，Wanger等〔3〕报道1 026例甲状腺手术，喉返神经损伤率为5.9%.喉返神经位置隐蔽，与甲状腺下动脉毗邻紧密，但无恒定的解剖关系，是术中容易被误伤的主要原因。暴露喉返神经，可以使手术医生在直视下，仔细操作与止血，避免使其损伤。Jatzko等〔4〕统计12 211例甲状腺手术病人，其中4 136例常规暴露喉返神经，发生声带麻痹113例(2.7%)，而在未暴露喉返神经的8 075例，发生声带麻痹640例(7.9%)，二者差异有显著性。本组70例病人术中常规暴露喉返神经，无1例喉返神经损伤。
由于喉返神经解剖走行存在变异，术中应特别注意。当常规在气管食管沟内找不到喉返神经时，应考虑到畸形的可能，可以解剖出颈部的迷走神经，追寻有无分支入喉。本组1例术中证实为喉不返神经，直接由右迷走神经发出入喉。
参考文献
, 百拇医药 1 李树业，岳长生.头颈肿瘤手术学.西安：陕西科学技术出版社，1993.368
2 Department of Surgery, San Raffaele Hospital, Milan, Italy. Total thyroidectomy in the treatment of thyroid cancer. European Journal of Surgical Oncology, 1995，21:478
3 Wanger HB, Seiler C. Recurrent nerve palsy after thyroid gland surgery. Br J Surg, 1994，81:226
4 Jatzko GR, Lisborg PH, Muller MG, et al. Recurrent nerve palsy after operation: principal nerve identification and a literature review. Surgery, 1994，115:139
收稿1999-03-24
修回1999-07-02, http://www.100md.com