腹腔粘连后的腹腔镜胆囊切除术41例临床分析
作者：田毅峰 王耀东 林震 何协
单位：福建省立医院普外科,福州 350001
关键词：胆囊切除术；腹腔镜；腹腔；粘连
福建医科大学学报000232
中图分类号:R657.4;R605 文献标识码:A
文章编号:1000-2235(2000)02-0180-02
腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecysctectomy,LC)在我国已经历了6年的发展，手术技术日趋成熟，因其创伤小、痛苦少、恢复快、住院时间短等优点已得到广泛认可并迅速推广应用。过去一些相对禁忌证，如有上腹部手术史等也归类到适应证范围[1]。我院在1992年5月～1999年1月，共施行678例LC手术，其中41例术中证实有腹腔粘连，报告如下。
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1 资料与方法
1.1 一般资料 本组41例，男性27例，女性14例，年龄46.7±12.3岁(28～67岁)。均有腹部手术史，其中胃十二指肠溃疡或出血行胃大部切除术7例，溃疡病穿孔伴腹膜炎急诊行胃大部切除术2例、行单纯修补术3例，小肠穿孔伴弥漫性腹膜炎或肠套叠行小肠修补或肠切除术3例，肝破裂修补术1例，门脉高压断流术1例，阑尾穿孔伴弥漫性腹膜炎行阑尾切除6例，其他如泌尿系、妇科手术共18例。本次行腹腔镜胆囊切除原因，慢性胆囊炎胆囊结石32例，胆囊息肉9例。本次手术距上次手时间为1～32年，平均5.7年。
1.2 手术方法 全部病例均采用气管插管全身麻醉、腹壁四套管法完成手术。上腹正中切口15例，上腹经腹直肌切口或斜切口2例，下腹部切口24例。人工气腹视具体情况选择在脐上、脐周或脐下穿刺进行，插入腹腔镜探查，41例均有不同程度的带状或膜状粘连，以上腹部切口粘连明显。先近常规LC穿刺点或附近腹壁无粘连区穿刺放置套管，在腹腔镜监视下依次放置其他套管，用剪刀及电钩分离腹腔内粘连，充分显露右上腹手术区。胆囊周围粘连程度除与既往手术史有关外，还与胆囊病变程度有关。可沿胆囊壁进行分离粘连，胆囊切除方法同一般LC手术方法相同。
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1.3 手术情况 下腹部切口24例，经分离后均成功实施LC手术。上腹切口17例，3例中转开腹手术，中转率7.3%。此3例病人中有1例系胃大部切除术后大网膜、肠管与腹壁广泛粘连，形成一道“屏幕”，将腹腔分为上下两部分，因分离困难，渗血多而中转。另2例系溃疡穿孔修补术后大网膜粘连分离成功，但本身胆囊壁水肿，胆囊三角呈冰冻状粘连而中转。
本组手术时间15～90 min，平均45 min。4例放置腹腔引流管，术后24～48 h拔除。41例术后均在24 h内下床活动并进半流质，术后3～5天痊愈出院。
2 讨 论
2.1 手术操作特点和方法选择 腹腔镜手术是一项专业技术性很强的内镜手术，要求术者有扎实的解剖基础，丰富的开腹手术经验和娴熟的内镜操作技术。笔者认为，有腹腔粘连的LC手术，成功的关键首先要安全建立气腹和分离腹腔内粘连。腹腔镜手术中，气腹针和第一套管锥穿刺是盲目的，可能损伤腹腔内脏器官或血管，尤易发生在有腹部手术史腹腔粘连病人。Kodama等建议术前用B超扫描，测定自然呼吸及深呼吸时下腹部内脏的横向及纵向移动距离，来判断是否有内脏粘连及粘连部位、范围[2],准确选择气腹针和第一套管锥的穿刺部位。Caprini等将此法用于临床，准确率达100%[3]。笔者认为，如气腹没有把握，术中采用开放直视法造气腹最可靠。
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腹腔镜检查遇到的首要问题是腹腔镜进入粘连带时视野不清，此时应仔细寻找间隙进入上腹部，分离腹腔粘连以剪刀、电凝钩锐性分离和纯性分离相结合，尽量避免撕拉。原则上紧贴腹膜进行分离，宁破腹膜而勿损伤肠管，但不可过多的分破腹膜，以免引起广泛皮下气肿。分离胆囊周围粘连，应从胆囊底开始，紧贴胆囊壁，逐渐向胆囊颈分离。对胆囊三角解剖知识的掌握及处理方法也是LC手术成功的关键。如粘连明显应本着“伤胆”不“伤管”的原则进行分离。笔者认为，手术的难易程度、成功与否主要取决于胆囊本身的病变程度，取决于胆囊三角的粘连程度、解剖的难易。腹腔内粘连不是手术成功的障碍，但胆囊三角紧密粘连、解剖不清应及时中转开腹，本组有2例为大网膜粘连分离成功，但因胆囊三角致密粘连而中转手术。
2.2 手术适应证探讨 开展腹腔镜切除胆囊初期，这类病人特别是有上腹手术史的病人，曾被列为禁忌。随着操作技术水平的不断提高，腹腔粘连可以归入手术适应证。因此，有腹部手术史的LC手术的适应证和禁忌症，是相对而言、因人而异。陈训如把LC手术适应证发展分三个阶段[4]：第一阶段适应证较严，如单纯性胆囊结石、无结石胆囊炎、胆囊良性息肉；第二阶段适应证扩大，包括了萎缩性胆囊炎、充满型胆石等；第三阶段完成有并发症的胆囊炎，如胆总管探查。术者应根据自身情况选择不同阶段适应证，循序渐进。良好的设备条件可以使LC有更宽的适应证。在手术初期阶段可适当降低中转开腹标准，应当明确，LC中转开腹手术，不是胆囊切除手术的失败，而是提高手术安全性的明智选择。所以初期应慎重选择适应证，随着不断提高LC操作技术水平及经验的积累，也提高了手术成功率。
, 百拇医药
熟练掌握LC操作技术，是扩大手术适应证的前提。手术难易及成功与否主要取决于胆囊三角的粘连程度，而胆囊以外的腹腔粘连程度仅是次要的。笔者认为，有上腹部手术史的腹腔粘连，可以归入LC手术适应证，但实施时应视具体情况与而定。
作者简介:田毅峰(1966～),男，主治医师.
参考文献:
[1]吴志棉,梁力建.严格掌握腹腔镜胆囊切除手术的适应证[J].肝胆外科杂志,1998,6(2):68.
[2]Kodama I,Loiacono LA,Sigel B,et al.Ultrasonic detection of viscera slide as an indicator of abdominal wall adhesions[J].J Clin Ultrasound,1992,20:375.
[3]Caprini JA,Arelus JA,Swanson J,et al.The ultrasonic localization of abdominal wall adhesions[J].Surg Endosc,1995,9:283.
[4]陈训如.腹腔镜手术的并发症与决策[M].昆明:云南科技出版社，1997.36.
收稿日期:1999-11-22, 百拇医药
单位：福建省立医院普外科,福州 350001
关键词：胆囊切除术；腹腔镜；腹腔；粘连
福建医科大学学报000232
中图分类号:R657.4;R605 文献标识码:A
文章编号:1000-2235(2000)02-0180-02
腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecysctectomy,LC)在我国已经历了6年的发展，手术技术日趋成熟，因其创伤小、痛苦少、恢复快、住院时间短等优点已得到广泛认可并迅速推广应用。过去一些相对禁忌证，如有上腹部手术史等也归类到适应证范围[1]。我院在1992年5月～1999年1月，共施行678例LC手术，其中41例术中证实有腹腔粘连，报告如下。
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1 资料与方法
1.1 一般资料 本组41例，男性27例，女性14例，年龄46.7±12.3岁(28～67岁)。均有腹部手术史，其中胃十二指肠溃疡或出血行胃大部切除术7例，溃疡病穿孔伴腹膜炎急诊行胃大部切除术2例、行单纯修补术3例，小肠穿孔伴弥漫性腹膜炎或肠套叠行小肠修补或肠切除术3例，肝破裂修补术1例，门脉高压断流术1例，阑尾穿孔伴弥漫性腹膜炎行阑尾切除6例，其他如泌尿系、妇科手术共18例。本次行腹腔镜胆囊切除原因，慢性胆囊炎胆囊结石32例，胆囊息肉9例。本次手术距上次手时间为1～32年，平均5.7年。
1.2 手术方法 全部病例均采用气管插管全身麻醉、腹壁四套管法完成手术。上腹正中切口15例，上腹经腹直肌切口或斜切口2例，下腹部切口24例。人工气腹视具体情况选择在脐上、脐周或脐下穿刺进行，插入腹腔镜探查，41例均有不同程度的带状或膜状粘连，以上腹部切口粘连明显。先近常规LC穿刺点或附近腹壁无粘连区穿刺放置套管，在腹腔镜监视下依次放置其他套管，用剪刀及电钩分离腹腔内粘连，充分显露右上腹手术区。胆囊周围粘连程度除与既往手术史有关外，还与胆囊病变程度有关。可沿胆囊壁进行分离粘连，胆囊切除方法同一般LC手术方法相同。
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1.3 手术情况 下腹部切口24例，经分离后均成功实施LC手术。上腹切口17例，3例中转开腹手术，中转率7.3%。此3例病人中有1例系胃大部切除术后大网膜、肠管与腹壁广泛粘连，形成一道“屏幕”，将腹腔分为上下两部分，因分离困难，渗血多而中转。另2例系溃疡穿孔修补术后大网膜粘连分离成功，但本身胆囊壁水肿，胆囊三角呈冰冻状粘连而中转。
本组手术时间15～90 min，平均45 min。4例放置腹腔引流管，术后24～48 h拔除。41例术后均在24 h内下床活动并进半流质，术后3～5天痊愈出院。
2 讨 论
2.1 手术操作特点和方法选择 腹腔镜手术是一项专业技术性很强的内镜手术，要求术者有扎实的解剖基础，丰富的开腹手术经验和娴熟的内镜操作技术。笔者认为，有腹腔粘连的LC手术，成功的关键首先要安全建立气腹和分离腹腔内粘连。腹腔镜手术中，气腹针和第一套管锥穿刺是盲目的，可能损伤腹腔内脏器官或血管，尤易发生在有腹部手术史腹腔粘连病人。Kodama等建议术前用B超扫描，测定自然呼吸及深呼吸时下腹部内脏的横向及纵向移动距离，来判断是否有内脏粘连及粘连部位、范围[2],准确选择气腹针和第一套管锥的穿刺部位。Caprini等将此法用于临床，准确率达100%[3]。笔者认为，如气腹没有把握，术中采用开放直视法造气腹最可靠。
, http://www.100md.com
腹腔镜检查遇到的首要问题是腹腔镜进入粘连带时视野不清，此时应仔细寻找间隙进入上腹部，分离腹腔粘连以剪刀、电凝钩锐性分离和纯性分离相结合，尽量避免撕拉。原则上紧贴腹膜进行分离，宁破腹膜而勿损伤肠管，但不可过多的分破腹膜，以免引起广泛皮下气肿。分离胆囊周围粘连，应从胆囊底开始，紧贴胆囊壁，逐渐向胆囊颈分离。对胆囊三角解剖知识的掌握及处理方法也是LC手术成功的关键。如粘连明显应本着“伤胆”不“伤管”的原则进行分离。笔者认为，手术的难易程度、成功与否主要取决于胆囊本身的病变程度，取决于胆囊三角的粘连程度、解剖的难易。腹腔内粘连不是手术成功的障碍，但胆囊三角紧密粘连、解剖不清应及时中转开腹，本组有2例为大网膜粘连分离成功，但因胆囊三角致密粘连而中转手术。
2.2 手术适应证探讨 开展腹腔镜切除胆囊初期，这类病人特别是有上腹手术史的病人，曾被列为禁忌。随着操作技术水平的不断提高，腹腔粘连可以归入手术适应证。因此，有腹部手术史的LC手术的适应证和禁忌症，是相对而言、因人而异。陈训如把LC手术适应证发展分三个阶段[4]：第一阶段适应证较严，如单纯性胆囊结石、无结石胆囊炎、胆囊良性息肉；第二阶段适应证扩大，包括了萎缩性胆囊炎、充满型胆石等；第三阶段完成有并发症的胆囊炎，如胆总管探查。术者应根据自身情况选择不同阶段适应证，循序渐进。良好的设备条件可以使LC有更宽的适应证。在手术初期阶段可适当降低中转开腹标准，应当明确，LC中转开腹手术，不是胆囊切除手术的失败，而是提高手术安全性的明智选择。所以初期应慎重选择适应证，随着不断提高LC操作技术水平及经验的积累，也提高了手术成功率。
, 百拇医药
熟练掌握LC操作技术，是扩大手术适应证的前提。手术难易及成功与否主要取决于胆囊三角的粘连程度，而胆囊以外的腹腔粘连程度仅是次要的。笔者认为，有上腹部手术史的腹腔粘连，可以归入LC手术适应证，但实施时应视具体情况与而定。
作者简介:田毅峰(1966～),男，主治医师.
参考文献:
[1]吴志棉,梁力建.严格掌握腹腔镜胆囊切除手术的适应证[J].肝胆外科杂志,1998,6(2):68.
[2]Kodama I,Loiacono LA,Sigel B,et al.Ultrasonic detection of viscera slide as an indicator of abdominal wall adhesions[J].J Clin Ultrasound,1992,20:375.
[3]Caprini JA,Arelus JA,Swanson J,et al.The ultrasonic localization of abdominal wall adhesions[J].Surg Endosc,1995,9:283.
[4]陈训如.腹腔镜手术的并发症与决策[M].昆明:云南科技出版社，1997.36.
收稿日期:1999-11-22, 百拇医药