10例食管癌和贲门癌术后吻合口瘘的处理体会
作者：张荣新 李同度 林家富 鲁令传 戴邦朝
单位：张荣新 李同度 林家富 鲁令传(蚌埠市 233004 安徽省蚌埠医学院附属医院肿瘤外科)；戴邦朝(蚌埠市 233000 安徽省肿瘤康复医院外科)
关键词：食管肿瘤；贲门肿瘤；吻合口瘘；预防；处理
肿瘤防治杂志000328 中图分类号：R735.1；R73-3 文献标识码：B
文章编号：1009-4571(2000)02-0294-02
食管贲门癌是我国常见的恶性肿瘤之一，其主要治疗手段仍是手术切除。近年来，虽然手术切除率有所提高，手术并发症和手术死亡率已有下降，但术后吻合口瘘仍时有发生，值得临床进一步研究。
1 临床资料
, 百拇医药
1.1 一般资料
1993年8月～1997年7月，蚌埠医学院附属医院肿瘤外科和安徽肿瘤康复医院外科共收治食管、贲门癌患者1 228例。行探查手术者1 086例，肿瘤切除加食管—胃吻合术共896例，手术总切除率为82.5%，其中，中段食管癌、下段食管癌和贲门癌分别为245、272和379例，切除率分别为86.3%、93%和74.3%。所有切除病例均经病理证实，其中鳞癌514例，腺癌370例，鳞腺癌8例，小细胞癌3例，肉瘤1例。男507例，女289例，男女之比为1.75∶1。患者年龄31～83岁，中位年龄59岁。
1.2 吻合口瘘的发生情况
896例肿瘤切除患者中，吻合口瘘共10例，发生率为1.1%。其中食管中段、下段及贲门癌分别为3例、3例和4例，发生率分别为1.2%、1.1%和1.1%。吻合口瘘的发生时间为术后第1～13(中位5天)天，我们将术后第1～4天出现的瘘称为早期瘘，5天及5天以后出现的瘘称为晚期瘘，这10例中，早、晚期瘘各占5例。
, 百拇医药
1.3 临床表现
患者发生吻合口瘘的最先表现为胸闷、胸痛、烦躁不安和呼吸困难等症状，有胸引管者，管内可见异常引流物(胃内容物)。随后出现持续性高热，体温高达39℃左右，不易被控制。最后发生全身中毒症状如乏力、心慌或休克状态。体检时患侧呼吸音明显降低或消失，心率加快。胸片显示气胸或液气胸。口服稀钡剂，可见钡剂漏入胸腔。血常规示血象升高，中性粒细胞升高，核左移。口服少量亚甲蓝多数可确诊。
1.4 处理
吻合口瘘一经确诊，即按以下方法处理：①立即禁食；②充分引流：保持引流管通畅，引流管位置不当者即予调整或重新放置；引流管拔除者，立即行胸腔闭式引流术；③补充营养：补给足量的葡萄糖、脂肪、蛋白质、维生素及微量元素，或输入新鲜血或血浆；④合理使用抗生素：给予大剂量广谱、高效抗生素以控制感染；⑤调整水、电解质及酸碱平衡；⑥手术：10例患者中无1例开胸重新吻合，有4例做过空肠造漏术。
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1.5 预后
7例治愈，3例死亡。在死亡的3例中，有2例因经济困难，放弃治疗。
2 讨论
2.1 吻合口瘘的发生原因
经对10例吻合口瘘的有关资料进行分析，认为其发生原因主要为吻合技术不佳，吻合口瘘多发生于由无经验者及外科基本操作较差的手术者所做的吻合。具体问题是：①手术暴露不佳和局部止血不完全；②缝合针距过疏或过密；③吻合时漏缝粘膜或全层；④打结过松或过紧，切割组织；⑤粘膜外翻。其他原因尚有：①血供不良，游离胃时，损伤胃网膜右血管弓；②吻合口有张力。食管、胃游离不够，或因肿瘤过大切除过多组织而免强吻合；③营养不良。贫血，低蛋白血症，组织愈合能力差；④吻合口血肿、感染、胃管脱落重新放置胃管等。
2.2 预防
, 百拇医药
根据吻合口瘘的发生原因，笔者根据自己的体会，并参考他人经验提出以下预防措施：①必须有良好的吻合技术。吻合时应认真仔细，注意粘膜的对合，打结松紧适宜，注意针距为0.3 cm边距为0.5 cm左右，不要漏针，吻合完毕后仔细检查；②注意血供。保护胃大弯血管弓，食管游离不宜过长；③避免吻合口张力。若有张力，可切开十二指肠外侧腹膜，松动十二指肠；④改善全身状况。纠正贫血、低蛋白血症，增加营养，提高组织愈合能力；⑤缝好“危险角”或用端侧吻合。危险角可行Cushing氏荷包缝合加固之；⑥使用下肺韧带或纵隔胸膜包盖吻合口[1]。
2.3 处理体会
笔者根据自己的经验和对文献的复习[2～4]，有以下几点体会：①术后患者要严密观察，若疑有吻合口瘘，应及时处理。早期处理，预后较好；若拖延时间较长，致胸腔广泛感染，发生脓胸，呼吸困难，死亡率高。②对发生瘘的患者，应认真观察分析，估计漏口大小。对于中小漏口者，不需手术，采取保守治疗；漏口较大者，若全身情况较好的早期漏，可考虑开胸修补或重新吻合；对全身情况欠佳或晚期漏者，以保守治疗为主；经济困难者，可在局麻下行空肠造瘘补给营养。③禁食时间，笔者认为禁食时间1～2周，恢复进食后以软固体、比重小的食物为主。进食后口服生理盐水加氯霉素或庆大霉素。因为此类食物自漏口漏出较少，即使少量漏至胸腔，盐水冲洗后，食物漂浮于水面，易于引流，患者恢复进食后逐渐减少或停用静脉高营养及抗生素；④鼓励患者咳嗽、排痰，可嘱患者用力吹气球，这样可使肺张开，挤出胸腔漏出物，并鼓动励患者尽早下床活动。
, 百拇医药
总之，食管、贲门癌术后的吻合口瘘，应以预防为主。术后必须严密观察，做到早发现、早处理。
参考文献：
[1] 白世祥，孟宪利，何明.贲门癌切除后吻合口用下肺韧带梭形包盖[J].中华外科杂志，1998，36(1)：50～51.
[2] 李大坤，白林，张桂兰.食管癌术后胸内吻合口瘘的与处理[J].河南肿瘤学杂志，1998，11(3)：242～243.
[3] 林治瑾.临床外科学[M].天津：天津科学技术出版社，1995，952～954.
[4] Law SY,Fok M, Chu KM, et al. Comparison of Hand-Sewn and stapled esophagogastric anastomosis after esophageal resection for cancer[J]. Ann Surg,1997,226(2):169～173.
收稿日期：1999-10-16 修回日期：1999-11-06, 百拇医药
单位：张荣新 李同度 林家富 鲁令传(蚌埠市 233004 安徽省蚌埠医学院附属医院肿瘤外科)；戴邦朝(蚌埠市 233000 安徽省肿瘤康复医院外科)
关键词：食管肿瘤；贲门肿瘤；吻合口瘘；预防；处理
肿瘤防治杂志000328 中图分类号：R735.1；R73-3 文献标识码：B
文章编号：1009-4571(2000)02-0294-02
食管贲门癌是我国常见的恶性肿瘤之一，其主要治疗手段仍是手术切除。近年来，虽然手术切除率有所提高，手术并发症和手术死亡率已有下降，但术后吻合口瘘仍时有发生，值得临床进一步研究。
1 临床资料
, 百拇医药
1.1 一般资料
1993年8月～1997年7月，蚌埠医学院附属医院肿瘤外科和安徽肿瘤康复医院外科共收治食管、贲门癌患者1 228例。行探查手术者1 086例，肿瘤切除加食管—胃吻合术共896例，手术总切除率为82.5%，其中，中段食管癌、下段食管癌和贲门癌分别为245、272和379例，切除率分别为86.3%、93%和74.3%。所有切除病例均经病理证实，其中鳞癌514例，腺癌370例，鳞腺癌8例，小细胞癌3例，肉瘤1例。男507例，女289例，男女之比为1.75∶1。患者年龄31～83岁，中位年龄59岁。
1.2 吻合口瘘的发生情况
896例肿瘤切除患者中，吻合口瘘共10例，发生率为1.1%。其中食管中段、下段及贲门癌分别为3例、3例和4例，发生率分别为1.2%、1.1%和1.1%。吻合口瘘的发生时间为术后第1～13(中位5天)天，我们将术后第1～4天出现的瘘称为早期瘘，5天及5天以后出现的瘘称为晚期瘘，这10例中，早、晚期瘘各占5例。
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1.3 临床表现
患者发生吻合口瘘的最先表现为胸闷、胸痛、烦躁不安和呼吸困难等症状，有胸引管者，管内可见异常引流物(胃内容物)。随后出现持续性高热，体温高达39℃左右，不易被控制。最后发生全身中毒症状如乏力、心慌或休克状态。体检时患侧呼吸音明显降低或消失，心率加快。胸片显示气胸或液气胸。口服稀钡剂，可见钡剂漏入胸腔。血常规示血象升高，中性粒细胞升高，核左移。口服少量亚甲蓝多数可确诊。
1.4 处理
吻合口瘘一经确诊，即按以下方法处理：①立即禁食；②充分引流：保持引流管通畅，引流管位置不当者即予调整或重新放置；引流管拔除者，立即行胸腔闭式引流术；③补充营养：补给足量的葡萄糖、脂肪、蛋白质、维生素及微量元素，或输入新鲜血或血浆；④合理使用抗生素：给予大剂量广谱、高效抗生素以控制感染；⑤调整水、电解质及酸碱平衡；⑥手术：10例患者中无1例开胸重新吻合，有4例做过空肠造漏术。
, 百拇医药
1.5 预后
7例治愈，3例死亡。在死亡的3例中，有2例因经济困难，放弃治疗。
2 讨论
2.1 吻合口瘘的发生原因
经对10例吻合口瘘的有关资料进行分析，认为其发生原因主要为吻合技术不佳，吻合口瘘多发生于由无经验者及外科基本操作较差的手术者所做的吻合。具体问题是：①手术暴露不佳和局部止血不完全；②缝合针距过疏或过密；③吻合时漏缝粘膜或全层；④打结过松或过紧，切割组织；⑤粘膜外翻。其他原因尚有：①血供不良，游离胃时，损伤胃网膜右血管弓；②吻合口有张力。食管、胃游离不够，或因肿瘤过大切除过多组织而免强吻合；③营养不良。贫血，低蛋白血症，组织愈合能力差；④吻合口血肿、感染、胃管脱落重新放置胃管等。
2.2 预防
, 百拇医药
根据吻合口瘘的发生原因，笔者根据自己的体会，并参考他人经验提出以下预防措施：①必须有良好的吻合技术。吻合时应认真仔细，注意粘膜的对合，打结松紧适宜，注意针距为0.3 cm边距为0.5 cm左右，不要漏针，吻合完毕后仔细检查；②注意血供。保护胃大弯血管弓，食管游离不宜过长；③避免吻合口张力。若有张力，可切开十二指肠外侧腹膜，松动十二指肠；④改善全身状况。纠正贫血、低蛋白血症，增加营养，提高组织愈合能力；⑤缝好“危险角”或用端侧吻合。危险角可行Cushing氏荷包缝合加固之；⑥使用下肺韧带或纵隔胸膜包盖吻合口[1]。
2.3 处理体会
笔者根据自己的经验和对文献的复习[2～4]，有以下几点体会：①术后患者要严密观察，若疑有吻合口瘘，应及时处理。早期处理，预后较好；若拖延时间较长，致胸腔广泛感染，发生脓胸，呼吸困难，死亡率高。②对发生瘘的患者，应认真观察分析，估计漏口大小。对于中小漏口者，不需手术，采取保守治疗；漏口较大者，若全身情况较好的早期漏，可考虑开胸修补或重新吻合；对全身情况欠佳或晚期漏者，以保守治疗为主；经济困难者，可在局麻下行空肠造瘘补给营养。③禁食时间，笔者认为禁食时间1～2周，恢复进食后以软固体、比重小的食物为主。进食后口服生理盐水加氯霉素或庆大霉素。因为此类食物自漏口漏出较少，即使少量漏至胸腔，盐水冲洗后，食物漂浮于水面，易于引流，患者恢复进食后逐渐减少或停用静脉高营养及抗生素；④鼓励患者咳嗽、排痰，可嘱患者用力吹气球，这样可使肺张开，挤出胸腔漏出物，并鼓动励患者尽早下床活动。
, 百拇医药
总之，食管、贲门癌术后的吻合口瘘，应以预防为主。术后必须严密观察，做到早发现、早处理。
参考文献：
[1] 白世祥，孟宪利，何明.贲门癌切除后吻合口用下肺韧带梭形包盖[J].中华外科杂志，1998，36(1)：50～51.
[2] 李大坤，白林，张桂兰.食管癌术后胸内吻合口瘘的与处理[J].河南肿瘤学杂志，1998，11(3)：242～243.
[3] 林治瑾.临床外科学[M].天津：天津科学技术出版社，1995，952～954.
[4] Law SY,Fok M, Chu KM, et al. Comparison of Hand-Sewn and stapled esophagogastric anastomosis after esophageal resection for cancer[J]. Ann Surg,1997,226(2):169～173.
收稿日期：1999-10-16 修回日期：1999-11-06, 百拇医药