产伤性肛门括约肌损伤的诊治进展
作者：刘连杰 喻德洪 崔英
单位：刘连杰(200433 上海，第二军医大学附属长海医院普外科)；喻德洪(200433 上海，第二军医大学附属长海医院普外科)；崔英(200433 上海，第二军医大学附属长海医院普外科)
关键词：
中华妇产科杂志000220
中年女性肛门失禁发生率为男性的8倍，分娩为其重要因素。分娩中会阴损伤可导致部分产妇近期或远期发生肛门括约肌损伤，出现肛门失禁。分娩导致的Ⅲ度会阴裂伤发生率为0.5%～2.5%，高达三分之一发生肛门括约肌损伤[1,2]，其高危因素有产钳助产、初产妇、婴儿体重超过4 000 g、臀位分娩等。
一、对产伤性肛门括约肌损伤的认识
, 百拇医药
肛门直肠节制功能依赖于盆底肌、耻骨直肠肌、肛门内外括约肌及其支配神经的结构和功能的完整；依赖于正常的直肠感觉、肛管感觉、肛门皮肤感觉和直肠肛管抑制反射；依赖于肛管的完整闭合、肛管直肠的正常容量和顺应性[1,3,4]。产后肛门括约肌损伤原因复杂，但主要为神经损伤及括约肌损伤两种。
1.神经损伤：1877年Gowers首次描述了直肠肛管抑制反射，当直肠扩张时肛管内括约肌发生短暂的松弛。之后证明肛管上部具有丰富的神经末梢和感受器，并认为这是反射形成的基础，有区分液体与气体的功能，对肛门节制具有重要作用[1]。研究发现，阴道分娩或器械助产的产妇较剖宫产患者有肛管感觉减退，阴部神经潜伏时间延长的表现，表明确实存在神经损伤。故多年来一直把分娩时盆底神经牵拉性损伤误以为肛门失禁的主要原因[4]。
2.括约肌损伤：Parks首先发现肛门失禁的产妇有外括约肌退行性变和纤维结缔组织增生，内括约肌也有类似病变，因此，对单纯神经损伤表示怀疑。1991年Burnett等[5]通过腔内B超检查彻底更新了传统的观点。认为女性“自发性肛门失禁”中，90%伴有明确的肛门内、外括约肌损伤或复合损伤，这些患者多为产伤所致。Gjessing等[2]及Vaizey等[4]发现，虽然初产妇阴道分娩时仅0.5%～2.5%发生括约肌断裂，但通过腔内B超检查发现，高达三分之一的产妇有临床上很难发现的肛门括约肌的隐性损伤，在这当中只有部分产妇近期发展为肛门失禁，另一部分则在更年期激素改变后出现肛门失禁[1]。这可能与并存的神经变性有关。内括约肌断裂可发生被动性肛门失禁，粪便排出时不自知；外括约肌断裂出现肛门紧急失禁，不能控制粪便漏出；外括约肌部分损伤出现应力性失禁，表现为腹内压增高时粪便节制困难。Toglia等[6]总结各家报道后认为，盆底肌、括约肌的损伤为原发因素，神经损伤随年龄增长而逐渐加剧，分娩造成的神经损伤多年后才出现肛门功能不全。
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二、诊断
详细的病史和仔细的临床检查是正确诊断的基础，但Keating等[7]对肛门失禁患者研究发现，单凭临床资料和常规检查远远不够，经特殊检查后可发现有19%的患者失禁原因判断不准确，有16%需改变治疗方法。对肛门失禁的诊断常需以下多种方法配合进行。
1. 肛管直肠测压：肛管直肠测压是通过压力传感器将肛管直肠内的压力信号转变为电信号，经计算机处理后分析肛管直肠功能的方法。目前国内亟待普及。检测指标包括肛管静息压、缩榨压、内括约肌长度、肛管直肠容积、直肠肛管抑制反射等。肛门括约肌失禁产妇90%出现肛管静息压、缩榨压明显降低，42%出现括约肌长度、矢状对称指数降低[8]，部分患者出现直肠肛管抑制反射消失。
2. 盆底肌电图与阴部神经刺激实验：产伤性肛门失禁与肌组织病变和神经病变都有关，盆底肌电图、阴部神经刺激实验是肛肠动力学研究不可缺少的部分。盆底肌电图对检测盆底功能十分重要，通过检测动作电位和肌纤维密度可鉴别神经性肛门失禁，此时动作电位成多阶梯状，肌纤维密度增加。多电极检测可判断括约肌损伤部位[1,4]。阴部神经刺激实验是通过刺激骶2至骶4神经检测潜伏间期，潜伏间期延长提示存在神经病变[1,4]。肌电活动减弱、反常肌电活动、神经节病变是许多疾病，如儿童大便失禁、盆底痉挛综合征等的常见表现。
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3.排粪造影：排粪造影是对模拟排便行放射学检测，可观察盆底肌肉功能、会阴下降程度、肛直角变化等。多用于诊断直肠粘膜套叠、耻骨直肠肌肥厚等排便困难性疾病，也可用来检查肛门括约肌损伤。用力加腹压时能保留注入的全部钡剂，即可确定为肛门有节制功能，不自主漏出大量钡剂是肛门失禁的可靠指标[9]。
4.腔内B超：直肠腔内B超可检测肛管括约肌的形态完整性，可测量肛管前、后、侧壁内、外括约肌的厚度，是目前诊断括约肌损伤的重要方法。直肠腔内B超对肛管齿状线上1.5 cm以下括约肌损伤诊断率较高[8]，阴道腔内B超则可准确观察肛管直肠前部括约肌损伤，对上部损伤敏感[1]。腔内B超也可通过观察回声紊乱来诊断会阴神经损伤后内、外括约肌的退行性改变。因此，腔内B超在肛门失禁的诊断、鉴别诊断中具有重要意义。
5. 磁共振成像：磁共振成像检查可对肛管括约肌进行矢状面、斜面、冠状面扫描，并且可清晰地显示内、外括约肌的松弛、紊乱、缺损等病变。正常的肛管括约肌呈现为头侧逐渐增厚的圆柱体。背侧的横纹肌厚度为(24.7±4.6) mm，腹侧明显变薄，为(6.6±1.7)mm。肛管内括约肌厚度差别不大，为9.0 ～9.6 mm左右。Stoker等[10]认为，磁共振成像较腔内B超可进一步精细显示内、外括约肌病变，可应用于某些复杂病情的诊断。
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肛管直肠生理学检查、肛管腔内B超检查可发现许多潜在病变甚至需改变手术方案，应作为会阴裂伤随访和手术治疗前的常规检查。
三、治疗
肛门括约肌损伤治疗方法可分为保守治疗及手术治疗两大类。
(一)保守治疗
1.药物治疗：包括调理饮食、服用止泻药物，对内括约肌部分损伤效果较好。
2.生物反馈治疗及提肛训练：利用肛管直肠测压和肌电图检测都可进行生物反馈治疗，两者效果近似。近年由于计算机广泛应用，较多通过观察肛管直肠压力变化进行训练。Rao等[11]发现，生物反馈治疗可提高肛管缩榨压、延长括约肌收缩时间、降低直肠感觉域值、增加直肠容量、减少排粪次数。产后肛门失禁仅10%由单纯性神经损伤引起，故生物反馈治疗只对部分产妇有效。
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3.骶神经刺激：间断性直接电刺激肛管括约肌效果不佳。持续性电刺激是采取在骶前永久性植入电极，将刺激器埋置于下腹壁的一种方法。经治疗可提高肛管缩榨压，而肛管静息压、直肠感觉域值和容积无改善[12]。适宜于肌肉萎缩致肛门内外括约肌乏力病例，一般首先经皮穿刺行外刺激器治疗，选择对刺激器治疗有效病例再行永久性植入电极治疗。
(二)手术治疗
1.修补术及折叠术：对于单纯肛门外括约肌损伤疗效较好。采用腔内B超可明确肛门内、外括约肌组织结构和损伤的范围与程度，能明显地提高手术的精确性[1,4,8]。修补术较为简单，但产后Ⅲ度会阴裂伤发生时，多由医务人员立即缝合，加之切口组织肿胀、出血、粪液污染、断端收缩、缝合撕裂等，肌肉缝合常不准确，24%发生感染，10%发生缝合破裂，成功率较低[1,2]。目前对修补时机、是否由肛肠专科医生操作等尚无定论，但产后3个月应随访。括约肌前折叠术对瘢痕、纤维组织不予切除，通过电刺激可辅助找到外括约肌，并对纤维组织、肌肉组织折叠缝合，对内括约肌可叠瓦状缝合，有效率70%，部分患者对气体节制困难，可能因伴内括约肌损伤所致。对阴部神经潜伏间期延长者、二次手术及病史冗长患者疗效差。
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2.骨骼肌移植术与动力骨骼肌移植术：人们首先应用骨骼肌缠绕于肛管周围治疗肛门失禁。然而，属于快收缩的骨骼肌容易疲劳，不能持续收缩，实际手术效果差，已逐渐被废弃。之后动物实验发现，持续电刺激骨骼肌可使其原有的快收缩、易疲劳的特性发生改变，毛细血管增加、氧容量增加、肌纤维直径减少，从而变为慢收缩、不易疲劳[13]。1986年Baeten等[14]首次进行持续电刺激股薄肌成型术，被广泛认可，作为常规治疗失败后或严重排粪失禁的一种方法[3]。首先行股薄肌成型术，同时埋置电极，术后8周开始间断电刺激，逐渐增加直至可耐受持续电刺激，排便时需关闭刺激器。Versluis等[9]给38例肛门失禁患者行动力股薄肌成型术，24例治愈，术后排粪造影显示无钡剂漏出，伴有肛直角、会阴下降，肛管长度发生变化，肛管宽度由7mm降至1 mm。认为排粪造影是评价手术效果的客观指标。
3.胶原注射术及自体脂肪注射术：Kumar等[15]应用戊二醛胶原注射于内括约肌缺损部位治疗内括约肌损伤。17例患者中，9例为自发性肛门失禁， 6例为肛门手术损伤，2例为分娩损伤，戊二醛胶原注射后患者无不适感，11例症状明显改善，3例部分改善，3例无效。Shafik等[16]对14例不完全性肛门失禁患者行自体脂肪肛周注射术，效果较好，肛管静息压、缩榨压可增高，认为该方法简单、经济，无明显副作用。
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4. 人工肛门括约肌植入术：1996年Wong等[17]根据肛管解剖原理，利用尿路人工括约肌AMS 800改装制成全植入式人工肛门括约肌治疗严重肛门失禁。将灌注套管植入并包裹肛管，控制泵可植入阴囊或阴唇内，套管有14种型号，宽度2～12 cm，压力51～120 cm H2O。可达到完全控制干便、稀便、气体排泄的作用。该手术简便、安全、有效，得到广泛认可。并发症有感染、机械故障。
5.结肠造口术和前结肠灌洗术(antegrade irrigation, an- tegrade continence enema,ACE)：结肠造口不应认为是治疗上的下策，对于伴有感染、裂伤严重、直肠粘膜撕裂时行结肠造口为明智选择。结肠灌洗可进一步提高生活质量，前结肠灌洗是利用阑尾造口或盲肠置管进行结肠灌洗， 1990年首先应用于先天性畸形患儿[18]，明显提高慢性便秘和肛门失禁患儿的生活质量，免于造口，易于护理。目前文献报道已超过100例。也有用于成人的报道[19]。除盲肠、阑尾外也可选择横结肠、乙状结肠通过皮瓣植入单向阀门。用于肛门失禁的疗效优于慢性便秘。副反应有灌注液倒流入回肠、创口炎性狭窄、水电解质紊乱等。
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总之，正确认识产后会阴损伤、及时处理、密切随访是早期发现和处理肛门括约肌损伤的基础，详尽的临床资料和辅助检查、细致的病因分类、简洁精细的手术处理是取得良好疗效的保证，也是产后肛门括约肌损伤诊断、治疗进一步深入发展的努力方向和关键。
参考文献：
[1]Cook TA, Mortensen NJ. Management of faecal incontinence following obstetric injury. Br J Surg, 1998, 85: 293-299.
[2]Gjessing H, Backe B, Sahlin Y. Third degree obstetric tears: outcome after primary repair. Acta Obstet Gynecol Scand, 1998, 77: 736-740.
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[3]Christiansen J. Modern surgical treatment of anal incontinence. Ann Med, 1998, 30: 273-277.
[4]Vaizey CJ, Kamm MA, Nicholls RJ. Recent advances in the surgical treatment of faecal incontinence. Br J Surg,1998, 85: 596-603.
[5]Burnett SJ,Spence JC,Speadman CT, et al. Unsuspected sphincter damage following childbirth revealed by anal endosonography. Br J Radiol, 1991, 64: 225-227.
[6]Toglia MR, DeLancey JO. Anal incontinence and the obstetrician-gynecologist. Obstet Gynecol, 1994, 84: 731-740.
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[7]Keating JP, Stewart PJ, Eyers AA, et al. Are special investigations of value in the management of patients with fecal incontinence? Dis Colon Rectum, 1997, 40: 896-901.
[8]Sentovich SM, Blatchford GJ, Rivela LJ, et al. Diagnosing anal sphincter injury with transanal ultrasound and manometry. Dis Colon Rectum, 1997, 40: 1430-1434.
[9]Versluis PJ, Konsten J, Geerdes B, et al. Defecographic evaluation of dynamic graciloplasty for fecal incontinence. Dis Colon Rectum, 1995, 38: 468-473.
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[10]Stoker J, Hussain SM, Lameris JS. Endoanal magnetic resonance imaging versus endosonography. Radiol Med, 1996,92: 738-741.
[11]Rao SS, Welcher KD, Happel J. Can biofeedback therapy improve anorectal function in fecal incontinence? Am J Gastroenterol, 1996, 91: 2360-2366.
[12]Jost WH. Electrostimulation in fecal incontinence: relevance of the sphincteric compound muscle action potential. Dis Colon Rectum, 1998, 41: 590-592.
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[13]Konsten J, Geerdes B, Baeten CG, et al. Dynamic myoplasty in growing dogs as a feasibility study for treatment of fecal incontinence. J Pediatr Surg, 1995, 30: 580-584.
[14]Baeten CG, Geerdes BP, Adang EMM, et al. Anal dynamic graciloplasty in treatment of intractable fecal incontinence. N Engl J Med, 1995, 332: 1600-1605.
[15]Kumar D, Benson MJ, Bland JE. Glutaraldehyde cross-linked collagen in the treatment of faecal incontinence. Br J Surg, 1998, 85: 978-979.
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[16]Shafik A. Perianal injection of autologous fat for treatment of sphincteric incontinence. Dis Colon Rectum, 1995, 38: 583-587.
[17]Wong WD, Jensen LL, Bartolo DCC, et al. Artificial anal sphincter. Dis Colon Rectum, 1996,39: 1345-1351.
[18]Graf JL, Strear C, Bratton B, et al. The antegrade continence enema procedure: a review of the literature. J Pediatr Surg, 1998, 33: 1294-1296.
[19]Gerharz EW, Vik V, Webb G, et al. The value of the MACE procedure in adult patients. J Am Coll Surg, 1997, 185: 544-547.
收稿日期：1999-07-23, 百拇医药
单位：刘连杰(200433 上海，第二军医大学附属长海医院普外科)；喻德洪(200433 上海，第二军医大学附属长海医院普外科)；崔英(200433 上海，第二军医大学附属长海医院普外科)
关键词：
中华妇产科杂志000220
中年女性肛门失禁发生率为男性的8倍，分娩为其重要因素。分娩中会阴损伤可导致部分产妇近期或远期发生肛门括约肌损伤，出现肛门失禁。分娩导致的Ⅲ度会阴裂伤发生率为0.5%～2.5%，高达三分之一发生肛门括约肌损伤[1,2]，其高危因素有产钳助产、初产妇、婴儿体重超过4 000 g、臀位分娩等。
一、对产伤性肛门括约肌损伤的认识
, 百拇医药
肛门直肠节制功能依赖于盆底肌、耻骨直肠肌、肛门内外括约肌及其支配神经的结构和功能的完整；依赖于正常的直肠感觉、肛管感觉、肛门皮肤感觉和直肠肛管抑制反射；依赖于肛管的完整闭合、肛管直肠的正常容量和顺应性[1,3,4]。产后肛门括约肌损伤原因复杂，但主要为神经损伤及括约肌损伤两种。
1.神经损伤：1877年Gowers首次描述了直肠肛管抑制反射，当直肠扩张时肛管内括约肌发生短暂的松弛。之后证明肛管上部具有丰富的神经末梢和感受器，并认为这是反射形成的基础，有区分液体与气体的功能，对肛门节制具有重要作用[1]。研究发现，阴道分娩或器械助产的产妇较剖宫产患者有肛管感觉减退，阴部神经潜伏时间延长的表现，表明确实存在神经损伤。故多年来一直把分娩时盆底神经牵拉性损伤误以为肛门失禁的主要原因[4]。
2.括约肌损伤：Parks首先发现肛门失禁的产妇有外括约肌退行性变和纤维结缔组织增生，内括约肌也有类似病变，因此，对单纯神经损伤表示怀疑。1991年Burnett等[5]通过腔内B超检查彻底更新了传统的观点。认为女性“自发性肛门失禁”中，90%伴有明确的肛门内、外括约肌损伤或复合损伤，这些患者多为产伤所致。Gjessing等[2]及Vaizey等[4]发现，虽然初产妇阴道分娩时仅0.5%～2.5%发生括约肌断裂，但通过腔内B超检查发现，高达三分之一的产妇有临床上很难发现的肛门括约肌的隐性损伤，在这当中只有部分产妇近期发展为肛门失禁，另一部分则在更年期激素改变后出现肛门失禁[1]。这可能与并存的神经变性有关。内括约肌断裂可发生被动性肛门失禁，粪便排出时不自知；外括约肌断裂出现肛门紧急失禁，不能控制粪便漏出；外括约肌部分损伤出现应力性失禁，表现为腹内压增高时粪便节制困难。Toglia等[6]总结各家报道后认为，盆底肌、括约肌的损伤为原发因素，神经损伤随年龄增长而逐渐加剧，分娩造成的神经损伤多年后才出现肛门功能不全。
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二、诊断
详细的病史和仔细的临床检查是正确诊断的基础，但Keating等[7]对肛门失禁患者研究发现，单凭临床资料和常规检查远远不够，经特殊检查后可发现有19%的患者失禁原因判断不准确，有16%需改变治疗方法。对肛门失禁的诊断常需以下多种方法配合进行。
1. 肛管直肠测压：肛管直肠测压是通过压力传感器将肛管直肠内的压力信号转变为电信号，经计算机处理后分析肛管直肠功能的方法。目前国内亟待普及。检测指标包括肛管静息压、缩榨压、内括约肌长度、肛管直肠容积、直肠肛管抑制反射等。肛门括约肌失禁产妇90%出现肛管静息压、缩榨压明显降低，42%出现括约肌长度、矢状对称指数降低[8]，部分患者出现直肠肛管抑制反射消失。
2. 盆底肌电图与阴部神经刺激实验：产伤性肛门失禁与肌组织病变和神经病变都有关，盆底肌电图、阴部神经刺激实验是肛肠动力学研究不可缺少的部分。盆底肌电图对检测盆底功能十分重要，通过检测动作电位和肌纤维密度可鉴别神经性肛门失禁，此时动作电位成多阶梯状，肌纤维密度增加。多电极检测可判断括约肌损伤部位[1,4]。阴部神经刺激实验是通过刺激骶2至骶4神经检测潜伏间期，潜伏间期延长提示存在神经病变[1,4]。肌电活动减弱、反常肌电活动、神经节病变是许多疾病，如儿童大便失禁、盆底痉挛综合征等的常见表现。
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3.排粪造影：排粪造影是对模拟排便行放射学检测，可观察盆底肌肉功能、会阴下降程度、肛直角变化等。多用于诊断直肠粘膜套叠、耻骨直肠肌肥厚等排便困难性疾病，也可用来检查肛门括约肌损伤。用力加腹压时能保留注入的全部钡剂，即可确定为肛门有节制功能，不自主漏出大量钡剂是肛门失禁的可靠指标[9]。
4.腔内B超：直肠腔内B超可检测肛管括约肌的形态完整性，可测量肛管前、后、侧壁内、外括约肌的厚度，是目前诊断括约肌损伤的重要方法。直肠腔内B超对肛管齿状线上1.5 cm以下括约肌损伤诊断率较高[8]，阴道腔内B超则可准确观察肛管直肠前部括约肌损伤，对上部损伤敏感[1]。腔内B超也可通过观察回声紊乱来诊断会阴神经损伤后内、外括约肌的退行性改变。因此，腔内B超在肛门失禁的诊断、鉴别诊断中具有重要意义。
5. 磁共振成像：磁共振成像检查可对肛管括约肌进行矢状面、斜面、冠状面扫描，并且可清晰地显示内、外括约肌的松弛、紊乱、缺损等病变。正常的肛管括约肌呈现为头侧逐渐增厚的圆柱体。背侧的横纹肌厚度为(24.7±4.6) mm，腹侧明显变薄，为(6.6±1.7)mm。肛管内括约肌厚度差别不大，为9.0 ～9.6 mm左右。Stoker等[10]认为，磁共振成像较腔内B超可进一步精细显示内、外括约肌病变，可应用于某些复杂病情的诊断。
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肛管直肠生理学检查、肛管腔内B超检查可发现许多潜在病变甚至需改变手术方案，应作为会阴裂伤随访和手术治疗前的常规检查。
三、治疗
肛门括约肌损伤治疗方法可分为保守治疗及手术治疗两大类。
(一)保守治疗
1.药物治疗：包括调理饮食、服用止泻药物，对内括约肌部分损伤效果较好。
2.生物反馈治疗及提肛训练：利用肛管直肠测压和肌电图检测都可进行生物反馈治疗，两者效果近似。近年由于计算机广泛应用，较多通过观察肛管直肠压力变化进行训练。Rao等[11]发现，生物反馈治疗可提高肛管缩榨压、延长括约肌收缩时间、降低直肠感觉域值、增加直肠容量、减少排粪次数。产后肛门失禁仅10%由单纯性神经损伤引起，故生物反馈治疗只对部分产妇有效。
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3.骶神经刺激：间断性直接电刺激肛管括约肌效果不佳。持续性电刺激是采取在骶前永久性植入电极，将刺激器埋置于下腹壁的一种方法。经治疗可提高肛管缩榨压，而肛管静息压、直肠感觉域值和容积无改善[12]。适宜于肌肉萎缩致肛门内外括约肌乏力病例，一般首先经皮穿刺行外刺激器治疗，选择对刺激器治疗有效病例再行永久性植入电极治疗。
(二)手术治疗
1.修补术及折叠术：对于单纯肛门外括约肌损伤疗效较好。采用腔内B超可明确肛门内、外括约肌组织结构和损伤的范围与程度，能明显地提高手术的精确性[1,4,8]。修补术较为简单，但产后Ⅲ度会阴裂伤发生时，多由医务人员立即缝合，加之切口组织肿胀、出血、粪液污染、断端收缩、缝合撕裂等，肌肉缝合常不准确，24%发生感染，10%发生缝合破裂，成功率较低[1,2]。目前对修补时机、是否由肛肠专科医生操作等尚无定论，但产后3个月应随访。括约肌前折叠术对瘢痕、纤维组织不予切除，通过电刺激可辅助找到外括约肌，并对纤维组织、肌肉组织折叠缝合，对内括约肌可叠瓦状缝合，有效率70%，部分患者对气体节制困难，可能因伴内括约肌损伤所致。对阴部神经潜伏间期延长者、二次手术及病史冗长患者疗效差。
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2.骨骼肌移植术与动力骨骼肌移植术：人们首先应用骨骼肌缠绕于肛管周围治疗肛门失禁。然而，属于快收缩的骨骼肌容易疲劳，不能持续收缩，实际手术效果差，已逐渐被废弃。之后动物实验发现，持续电刺激骨骼肌可使其原有的快收缩、易疲劳的特性发生改变，毛细血管增加、氧容量增加、肌纤维直径减少，从而变为慢收缩、不易疲劳[13]。1986年Baeten等[14]首次进行持续电刺激股薄肌成型术，被广泛认可，作为常规治疗失败后或严重排粪失禁的一种方法[3]。首先行股薄肌成型术，同时埋置电极，术后8周开始间断电刺激，逐渐增加直至可耐受持续电刺激，排便时需关闭刺激器。Versluis等[9]给38例肛门失禁患者行动力股薄肌成型术，24例治愈，术后排粪造影显示无钡剂漏出，伴有肛直角、会阴下降，肛管长度发生变化，肛管宽度由7mm降至1 mm。认为排粪造影是评价手术效果的客观指标。
3.胶原注射术及自体脂肪注射术：Kumar等[15]应用戊二醛胶原注射于内括约肌缺损部位治疗内括约肌损伤。17例患者中，9例为自发性肛门失禁， 6例为肛门手术损伤，2例为分娩损伤，戊二醛胶原注射后患者无不适感，11例症状明显改善，3例部分改善，3例无效。Shafik等[16]对14例不完全性肛门失禁患者行自体脂肪肛周注射术，效果较好，肛管静息压、缩榨压可增高，认为该方法简单、经济，无明显副作用。
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4. 人工肛门括约肌植入术：1996年Wong等[17]根据肛管解剖原理，利用尿路人工括约肌AMS 800改装制成全植入式人工肛门括约肌治疗严重肛门失禁。将灌注套管植入并包裹肛管，控制泵可植入阴囊或阴唇内，套管有14种型号，宽度2～12 cm，压力51～120 cm H2O。可达到完全控制干便、稀便、气体排泄的作用。该手术简便、安全、有效，得到广泛认可。并发症有感染、机械故障。
5.结肠造口术和前结肠灌洗术(antegrade irrigation, an- tegrade continence enema,ACE)：结肠造口不应认为是治疗上的下策，对于伴有感染、裂伤严重、直肠粘膜撕裂时行结肠造口为明智选择。结肠灌洗可进一步提高生活质量，前结肠灌洗是利用阑尾造口或盲肠置管进行结肠灌洗， 1990年首先应用于先天性畸形患儿[18]，明显提高慢性便秘和肛门失禁患儿的生活质量，免于造口，易于护理。目前文献报道已超过100例。也有用于成人的报道[19]。除盲肠、阑尾外也可选择横结肠、乙状结肠通过皮瓣植入单向阀门。用于肛门失禁的疗效优于慢性便秘。副反应有灌注液倒流入回肠、创口炎性狭窄、水电解质紊乱等。
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总之，正确认识产后会阴损伤、及时处理、密切随访是早期发现和处理肛门括约肌损伤的基础，详尽的临床资料和辅助检查、细致的病因分类、简洁精细的手术处理是取得良好疗效的保证，也是产后肛门括约肌损伤诊断、治疗进一步深入发展的努力方向和关键。
参考文献：
[1]Cook TA, Mortensen NJ. Management of faecal incontinence following obstetric injury. Br J Surg, 1998, 85: 293-299.
[2]Gjessing H, Backe B, Sahlin Y. Third degree obstetric tears: outcome after primary repair. Acta Obstet Gynecol Scand, 1998, 77: 736-740.
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[3]Christiansen J. Modern surgical treatment of anal incontinence. Ann Med, 1998, 30: 273-277.
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收稿日期：1999-07-23, 百拇医药