大肠腺瘤恶变的主要危险因素
作者：吴子刚 全华斌 张秋生
单位：吴子刚(广东省中山市人民医院消化内科 中山 528403)；全华斌(广东省中山市人民医院消化内科 中山 528403)；张秋生(广东省中山市人民医院消化内科 中山 528403)
关键词：结肠息肉；大肠肿瘤；大肠腺瘤；危险因素
New Page 1 〔摘要〕 目的 探讨大肠腺瘤的分布、大小和形态特点及腺瘤恶变过程中的主要危险因素。方法 回顾性分析和研究1994年3月至1998年4月期间我院电子结肠镜检出的大肠腺瘤的形态学和恶变过程中的主要危险因素。结果 发现大肠腺瘤120例144个，占大肠息肉检出的62.18%；恶变腺瘤以>2.0cm、山田Ⅱ型为主；腺瘤的恶变率为16.67%，绒毛状腺瘤恶变率最高，管状腺瘤恶变率次之；腺瘤≤1.0cm者恶变率3.85%，1.1～1.9cm者恶变率21.05%，≥2.0cm者恶变率39.47%；组织学证实管状腺瘤的百分率随着腺瘤的增大而减小，绒毛状腺瘤的百分率则随着腺瘤的增大而增加，24例恶变腺瘤中患者的年龄50岁以上占91.67%；而12例同时伴肠癌腺瘤中患者的年龄大于50岁的占83.33%。结论 管状腺瘤是大肠中最常发现的肿瘤性息肉，随着腺瘤体积增大，管状结构减少，绒毛状结构增加；大肠腺瘤的大小、形态、病理类型和患者的年龄(特别是50岁以上)是大肠腺瘤恶变的主要危险因素。
, http://www.100md.com
〔中图分类号〕 R735.3+4 〔文献标识码〕B
Significant risk factors of malignant transformation in colorectal adenoma
Department of Gastroenterology,Zhong Shan municiple Hospital,zhong Shan(528403)
〔Abstract〕 Objective This study was designed to evaluate the characteristics of distribution and size of colorectal adenoma,and its principal oncogenesic risk factors.Methods From March,1994 to April,1998,video colonoscopies were performed and retrospectively analyzed in 1810 patients in order to determine the risk factors for oncogenesisResults There were 120 patients with 144 colorectal adenomas,malignantly transformated adenomas exceeded 2.0cm in diameter showed mainly Yamada type Ⅱ; 16.67% colorectal adenomas with malignant change were found,of which the frequency of malignant villous and tubular adenomas were 29.63% and 9.20% respectively.The frequency of transformation was 3.85% in adenomas less than 1.0cm in size,21.05% in adenomas between 1.1 to 1.9cm in size,and as mach as 39.47% in adenomas greater than 2.0cm in size.Histological characteristics demonstrated a decrease of tubular adenomas from 31.03% to 13.79% with the increase of size,while villous adenomas increased inversely from 9.26% to 48.15%.91.67% and 83.33% patients older than 50 years of age were found in 24 patients with maglinant adenomas and 12 patients with adenomas coexisted with cancer repectively Conclusions The tubular adenoma is neoplastic polyp more frequently found.The tubular tissue decreases when the size of adenoma increases,while villus tissue increases.In this study,the size,and histologic type of adenoma and old age are the more significant risk factors for malignant change in our patient group.
, 百拇医药
〔Key words〕 colonic polyps;colorectal neoplasms;large bowel adenoma;risk factor
一般认为大肠癌几乎是由大肠腺瘤发展而来，揭示大肠腺瘤的分布和形态学特点，以及腺瘤恶变过程中的危险因素，对指导临床有重大价值。
临床资料
1994年3月-1998年4月我院共行电子结肠镜检查1810例，检出并内镜下电凝切除或者活检钳除大肠息肉193例，其中大肠腺瘤120例144个(包括良性大肠腺瘤84例108个，恶变腺瘤24例24个，同时伴肠癌腺瘤12例12个)，占大肠息肉的62.18%。男67例，女53例，男女比例为1.3∶1。年龄3～84岁，平均48.88岁。其中22例恶变腺瘤中患者的年龄为60.88±11.07，50岁以上占91.67%；12例同时伴肠癌腺瘤患者的年龄为60.17±11.97，大于50岁10例，占83.33%。而且发现多发性大肠腺瘤17例41个(其中，12例有2个腺瘤、3例有3个腺瘤、2例有4个腺瘤)，占大肠腺瘤检出的14.17%。
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结果
120例144个大肠腺瘤中，腺瘤恶变率16.67%。其中，管状腺瘤87个，良性71个、同时伴肠癌管状腺瘤8个、恶变管状腺瘤8个，管状腺瘤恶变率为9.20%；绒毛状腺瘤54个，良性35个、同时伴肠癌绒毛状腺瘤3个、恶变绒毛状腺瘤16个，绒毛状腺瘤恶变率29.63%；绒毛管状腺瘤3个，良性2个、同时伴肠癌绒毛管状腺瘤1个、无恶变的绒毛管状腺瘤。管状腺瘤与绒毛状腺瘤恶变率之间有极显著性差异(P<0.01)。
120例144个大肠腺瘤中，管状腺瘤占60.42%(87/144)，绒毛状腺瘤占37.50%(54/144)，绒毛管状腺瘤占2.08%(3/144)。管状腺瘤的百分率随着腺瘤的增大而减小，当腺瘤≤0.5cm时，管状腺瘤的百分率是31.03%(27/87)，当腺瘤≥2.0cm时，管状腺瘤的百分率是13.79%(12/87)；绒毛状腺瘤的百分率随着腺瘤的增大而增加，当腺瘤≤0.5cm时，绒毛状腺瘤的百分率是9.26%(5/54)，当腺瘤≥2.0cm时，绒毛状腺瘤的百分率是48.15%(26/54)。统计学表明随着腺瘤的增大，管状腺瘤和绒毛状腺瘤百分率之间有极显著性差异(P<0.01)。
, 百拇医药
讨论
一、大肠腺瘤的分布及形态学 大肠腺瘤虽然呈全肠道分布，但主要分布于左半结肠。文献报道大肠腺瘤病变81%发生于左半结肠[1]，本组资料显示89.58%的大肠腺瘤分布于左半结肠，而且同时伴肠癌腺瘤和恶变腺瘤分别是100%和83.33%分布于左半结肠。我们的结果说明大肠良性腺瘤大小不等，同时伴肠癌腺瘤以<1.0cm为主，恶变腺瘤以>2.0cm的为最多；大肠良性腺瘤以山田Ⅲ型和山田Ⅳ型为主，同时伴肠癌腺瘤以山田Ⅲ型为主，恶变腺瘤以山田Ⅱ型为主。因此，我们认为认识腺瘤的分布及形态学对判断腺瘤的良恶性和内镜下处理是至关重要的。
二、影响大肠腺瘤恶变的危险因素 一组127例177个大肠息肉中，腺瘤癌变率达14.46%[2]。我们的研究是腺瘤恶变率为16.67%。结肠腺瘤性息肉恶变的机会是随着腺瘤的增大而增加[3]，本组腺瘤≤1.0cm者恶变率3.85%，1.1～1.9cm者恶变率21.05%，≥2.0cm者恶变率39.47%，从形态上看恶变腺瘤以山田Ⅱ型为主，也赞同这一观点。研究证实管状腺瘤的百分率随着腺瘤的增大而减小；绒毛状腺瘤的百分率则随着腺瘤的增大而增加，统计学表明随着腺瘤的增大，管状腺瘤和绒毛状腺瘤百分率之间有极显著性差异(P<0.01)，支持其它的研究[1]。本组24例恶变腺瘤中，绒毛状腺瘤恶变率最高，达29.63%，管状腺瘤恶变率次之9.20%，二者相比有极显著性差异(P<0.01)，与文献报道相似[4]。这是因为多数绒毛状腺瘤发生在直肠或乙状结肠，与管状腺瘤相比常常长得相当大，这种类型的腺瘤与其它结肠息肉相比，有更潜在的恶变机会[5]。Arai等的结论表明了绒毛状腺瘤和管状腺瘤之间的关系，即管状腺瘤凋亡率高，生长缓慢；绒毛状腺瘤凋亡水平低，生长相对快[6]。一组183例322个大肠腺瘤，16例伴癌腺瘤，14例(87.5%)患者的年龄大于50岁、腺瘤的直径大于1.0cm，68.7%是无蒂腺瘤[7]。而Grassi认为年龄无差异[1]。我们发现24例恶变腺瘤中患者的年龄50岁以上占91.67%；而12例同时伴肠癌腺瘤中患者的年龄大于50岁10例，占83.33%。支持腺瘤的大小、形态、病理类型和患者的年龄是腺瘤恶变的重要危险因素这一观点[7]。特别是50岁以上、腺瘤≥2.0cm、山田Ⅱ型的绒毛状腺瘤患者是恶变的主要危险对象。
, 百拇医药
三、大肠腺瘤切除后的结肠镜随访 大肠腺瘤的切除可以防止癌的发生，而且完整腺瘤的切除有助于腺瘤恶变的诊断。虽然本研究未发现≤0.5cm的腺瘤恶变，但是文献报道≤0.5cm的腺瘤随访中平均体积增大[3]，<1.0cm和更小的腺瘤，虽然有良性形态都可以发展为腺癌[8]。我们认为所有的结肠腺瘤无论大小应当切除。一组42%腺瘤由于术前活检被认为是良性，当完整腺瘤检查时表明已恶变，因此，术前活检对腺瘤恶变的诊断无作用[9]。
大肠腺瘤切除后的结肠镜随访是学者们研究的焦点。报道指出大肠腺瘤切除后一年内镜复查有30%～35.8%新腺瘤发生，最初一年内发现的新腺瘤直径不超过10mm，因此，大肠腺瘤切除后的常规随访是必须的[10、11]。结合文献推荐随访的时间表是大肠腺瘤切除后12月、24月，然后每三年一次[1]。
作者简介：吴子刚(1961-)，男，内蒙古包头人，硕士，副主任医师。从事消化内科专业和内窥镜工作。
, http://www.100md.com
参考文献
1，Grassi A,Casale V,Fracasso,et al.Medium-large polyps of the colon:a contribution for their clinical profile and a proper surveillance.J Exp Clin Cancer Res,1997;16:313-319
2，Vamosi-Nagy I,Koves I.Correlation between colon adenoma and cancer.Eur J Surg Oncol,1993;19:619-624
3，Hofstad B,Vatn M.Growth rate of colon polyps and cancer.Gastrointest Endosc Clin N Am,1997;7:345-363
, http://www.100md.com
4，吴惠生，聂玉强，李瑜元，等.腺瘤性息肉的癌变及治疗.中华消化内镜杂志，1997；14：5-7
5，Welch JP,Welch CE.Villous adenoma of the colorectum.Am J Surg,1976;131(2):185-191
6，Arai T,Kino I.Role of apoptosis in modulation of the growth of human colorectal tubular and villous adenomas.J Pathol,1995;176(1):37-44
7，Rocha Ramirez JL,Pena JP,Franco Gutierrez JR,et al.Colonic adenoma:risk factors for their malignant transformation.Rev Gastroenterol Mex,1996;61:178-183
, http://www.100md.com
8，Urbanski SJ,Haber G,Kortan P,et al.Small colonic adenoma with adenocarcinoma.A retrospective analysis.Dis Colon Rectum,1988;31:58-61
9，Nahas SC,Imperiale AR,Araujo SE,et al.Villous and tubulovillous adenomas of the colon and rectum.Results in 30 patients.Rev Hosp clin Fac Med Sao Paulo,1998;53:162-168
10，Auer U,Haas I,Stock W.Follow-up care in colorectal adenoma.Dtsch Med Wochenschr,1987;112:1860-1864
11，Wegener M,Borsch G,Schmidt G.Colorectal adenomas.Distribution,incidence of malignant transformation,and rate of recurrence.Dis Colon Rectum,1986;29:383-387
收稿日期：1999-6-17, http://www.100md.com
单位：吴子刚(广东省中山市人民医院消化内科 中山 528403)；全华斌(广东省中山市人民医院消化内科 中山 528403)；张秋生(广东省中山市人民医院消化内科 中山 528403)
关键词：结肠息肉；大肠肿瘤；大肠腺瘤；危险因素
New Page 1 〔摘要〕 目的 探讨大肠腺瘤的分布、大小和形态特点及腺瘤恶变过程中的主要危险因素。方法 回顾性分析和研究1994年3月至1998年4月期间我院电子结肠镜检出的大肠腺瘤的形态学和恶变过程中的主要危险因素。结果 发现大肠腺瘤120例144个，占大肠息肉检出的62.18%；恶变腺瘤以>2.0cm、山田Ⅱ型为主；腺瘤的恶变率为16.67%，绒毛状腺瘤恶变率最高，管状腺瘤恶变率次之；腺瘤≤1.0cm者恶变率3.85%，1.1～1.9cm者恶变率21.05%，≥2.0cm者恶变率39.47%；组织学证实管状腺瘤的百分率随着腺瘤的增大而减小，绒毛状腺瘤的百分率则随着腺瘤的增大而增加，24例恶变腺瘤中患者的年龄50岁以上占91.67%；而12例同时伴肠癌腺瘤中患者的年龄大于50岁的占83.33%。结论 管状腺瘤是大肠中最常发现的肿瘤性息肉，随着腺瘤体积增大，管状结构减少，绒毛状结构增加；大肠腺瘤的大小、形态、病理类型和患者的年龄(特别是50岁以上)是大肠腺瘤恶变的主要危险因素。
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〔中图分类号〕 R735.3+4 〔文献标识码〕B
Significant risk factors of malignant transformation in colorectal adenoma
Department of Gastroenterology,Zhong Shan municiple Hospital,zhong Shan(528403)
〔Abstract〕 Objective This study was designed to evaluate the characteristics of distribution and size of colorectal adenoma,and its principal oncogenesic risk factors.Methods From March,1994 to April,1998,video colonoscopies were performed and retrospectively analyzed in 1810 patients in order to determine the risk factors for oncogenesisResults There were 120 patients with 144 colorectal adenomas,malignantly transformated adenomas exceeded 2.0cm in diameter showed mainly Yamada type Ⅱ; 16.67% colorectal adenomas with malignant change were found,of which the frequency of malignant villous and tubular adenomas were 29.63% and 9.20% respectively.The frequency of transformation was 3.85% in adenomas less than 1.0cm in size,21.05% in adenomas between 1.1 to 1.9cm in size,and as mach as 39.47% in adenomas greater than 2.0cm in size.Histological characteristics demonstrated a decrease of tubular adenomas from 31.03% to 13.79% with the increase of size,while villous adenomas increased inversely from 9.26% to 48.15%.91.67% and 83.33% patients older than 50 years of age were found in 24 patients with maglinant adenomas and 12 patients with adenomas coexisted with cancer repectively Conclusions The tubular adenoma is neoplastic polyp more frequently found.The tubular tissue decreases when the size of adenoma increases,while villus tissue increases.In this study,the size,and histologic type of adenoma and old age are the more significant risk factors for malignant change in our patient group.
, 百拇医药
〔Key words〕 colonic polyps;colorectal neoplasms;large bowel adenoma;risk factor
一般认为大肠癌几乎是由大肠腺瘤发展而来，揭示大肠腺瘤的分布和形态学特点，以及腺瘤恶变过程中的危险因素，对指导临床有重大价值。
临床资料
1994年3月-1998年4月我院共行电子结肠镜检查1810例，检出并内镜下电凝切除或者活检钳除大肠息肉193例，其中大肠腺瘤120例144个(包括良性大肠腺瘤84例108个，恶变腺瘤24例24个，同时伴肠癌腺瘤12例12个)，占大肠息肉的62.18%。男67例，女53例，男女比例为1.3∶1。年龄3～84岁，平均48.88岁。其中22例恶变腺瘤中患者的年龄为60.88±11.07，50岁以上占91.67%；12例同时伴肠癌腺瘤患者的年龄为60.17±11.97，大于50岁10例，占83.33%。而且发现多发性大肠腺瘤17例41个(其中，12例有2个腺瘤、3例有3个腺瘤、2例有4个腺瘤)，占大肠腺瘤检出的14.17%。
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结果
120例144个大肠腺瘤中，腺瘤恶变率16.67%。其中，管状腺瘤87个，良性71个、同时伴肠癌管状腺瘤8个、恶变管状腺瘤8个，管状腺瘤恶变率为9.20%；绒毛状腺瘤54个，良性35个、同时伴肠癌绒毛状腺瘤3个、恶变绒毛状腺瘤16个，绒毛状腺瘤恶变率29.63%；绒毛管状腺瘤3个，良性2个、同时伴肠癌绒毛管状腺瘤1个、无恶变的绒毛管状腺瘤。管状腺瘤与绒毛状腺瘤恶变率之间有极显著性差异(P<0.01)。
120例144个大肠腺瘤中，管状腺瘤占60.42%(87/144)，绒毛状腺瘤占37.50%(54/144)，绒毛管状腺瘤占2.08%(3/144)。管状腺瘤的百分率随着腺瘤的增大而减小，当腺瘤≤0.5cm时，管状腺瘤的百分率是31.03%(27/87)，当腺瘤≥2.0cm时，管状腺瘤的百分率是13.79%(12/87)；绒毛状腺瘤的百分率随着腺瘤的增大而增加，当腺瘤≤0.5cm时，绒毛状腺瘤的百分率是9.26%(5/54)，当腺瘤≥2.0cm时，绒毛状腺瘤的百分率是48.15%(26/54)。统计学表明随着腺瘤的增大，管状腺瘤和绒毛状腺瘤百分率之间有极显著性差异(P<0.01)。
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讨论
一、大肠腺瘤的分布及形态学 大肠腺瘤虽然呈全肠道分布，但主要分布于左半结肠。文献报道大肠腺瘤病变81%发生于左半结肠[1]，本组资料显示89.58%的大肠腺瘤分布于左半结肠，而且同时伴肠癌腺瘤和恶变腺瘤分别是100%和83.33%分布于左半结肠。我们的结果说明大肠良性腺瘤大小不等，同时伴肠癌腺瘤以<1.0cm为主，恶变腺瘤以>2.0cm的为最多；大肠良性腺瘤以山田Ⅲ型和山田Ⅳ型为主，同时伴肠癌腺瘤以山田Ⅲ型为主，恶变腺瘤以山田Ⅱ型为主。因此，我们认为认识腺瘤的分布及形态学对判断腺瘤的良恶性和内镜下处理是至关重要的。
二、影响大肠腺瘤恶变的危险因素 一组127例177个大肠息肉中，腺瘤癌变率达14.46%[2]。我们的研究是腺瘤恶变率为16.67%。结肠腺瘤性息肉恶变的机会是随着腺瘤的增大而增加[3]，本组腺瘤≤1.0cm者恶变率3.85%，1.1～1.9cm者恶变率21.05%，≥2.0cm者恶变率39.47%，从形态上看恶变腺瘤以山田Ⅱ型为主，也赞同这一观点。研究证实管状腺瘤的百分率随着腺瘤的增大而减小；绒毛状腺瘤的百分率则随着腺瘤的增大而增加，统计学表明随着腺瘤的增大，管状腺瘤和绒毛状腺瘤百分率之间有极显著性差异(P<0.01)，支持其它的研究[1]。本组24例恶变腺瘤中，绒毛状腺瘤恶变率最高，达29.63%，管状腺瘤恶变率次之9.20%，二者相比有极显著性差异(P<0.01)，与文献报道相似[4]。这是因为多数绒毛状腺瘤发生在直肠或乙状结肠，与管状腺瘤相比常常长得相当大，这种类型的腺瘤与其它结肠息肉相比，有更潜在的恶变机会[5]。Arai等的结论表明了绒毛状腺瘤和管状腺瘤之间的关系，即管状腺瘤凋亡率高，生长缓慢；绒毛状腺瘤凋亡水平低，生长相对快[6]。一组183例322个大肠腺瘤，16例伴癌腺瘤，14例(87.5%)患者的年龄大于50岁、腺瘤的直径大于1.0cm，68.7%是无蒂腺瘤[7]。而Grassi认为年龄无差异[1]。我们发现24例恶变腺瘤中患者的年龄50岁以上占91.67%；而12例同时伴肠癌腺瘤中患者的年龄大于50岁10例，占83.33%。支持腺瘤的大小、形态、病理类型和患者的年龄是腺瘤恶变的重要危险因素这一观点[7]。特别是50岁以上、腺瘤≥2.0cm、山田Ⅱ型的绒毛状腺瘤患者是恶变的主要危险对象。
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三、大肠腺瘤切除后的结肠镜随访 大肠腺瘤的切除可以防止癌的发生，而且完整腺瘤的切除有助于腺瘤恶变的诊断。虽然本研究未发现≤0.5cm的腺瘤恶变，但是文献报道≤0.5cm的腺瘤随访中平均体积增大[3]，<1.0cm和更小的腺瘤，虽然有良性形态都可以发展为腺癌[8]。我们认为所有的结肠腺瘤无论大小应当切除。一组42%腺瘤由于术前活检被认为是良性，当完整腺瘤检查时表明已恶变，因此，术前活检对腺瘤恶变的诊断无作用[9]。
大肠腺瘤切除后的结肠镜随访是学者们研究的焦点。报道指出大肠腺瘤切除后一年内镜复查有30%～35.8%新腺瘤发生，最初一年内发现的新腺瘤直径不超过10mm，因此，大肠腺瘤切除后的常规随访是必须的[10、11]。结合文献推荐随访的时间表是大肠腺瘤切除后12月、24月，然后每三年一次[1]。
作者简介：吴子刚(1961-)，男，内蒙古包头人，硕士，副主任医师。从事消化内科专业和内窥镜工作。
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参考文献
1，Grassi A,Casale V,Fracasso,et al.Medium-large polyps of the colon:a contribution for their clinical profile and a proper surveillance.J Exp Clin Cancer Res,1997;16:313-319
2，Vamosi-Nagy I,Koves I.Correlation between colon adenoma and cancer.Eur J Surg Oncol,1993;19:619-624
3，Hofstad B,Vatn M.Growth rate of colon polyps and cancer.Gastrointest Endosc Clin N Am,1997;7:345-363
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4，吴惠生，聂玉强，李瑜元，等.腺瘤性息肉的癌变及治疗.中华消化内镜杂志，1997；14：5-7
5，Welch JP,Welch CE.Villous adenoma of the colorectum.Am J Surg,1976;131(2):185-191
6，Arai T,Kino I.Role of apoptosis in modulation of the growth of human colorectal tubular and villous adenomas.J Pathol,1995;176(1):37-44
7，Rocha Ramirez JL,Pena JP,Franco Gutierrez JR,et al.Colonic adenoma:risk factors for their malignant transformation.Rev Gastroenterol Mex,1996;61:178-183
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8，Urbanski SJ,Haber G,Kortan P,et al.Small colonic adenoma with adenocarcinoma.A retrospective analysis.Dis Colon Rectum,1988;31:58-61
9，Nahas SC,Imperiale AR,Araujo SE,et al.Villous and tubulovillous adenomas of the colon and rectum.Results in 30 patients.Rev Hosp clin Fac Med Sao Paulo,1998;53:162-168
10，Auer U,Haas I,Stock W.Follow-up care in colorectal adenoma.Dtsch Med Wochenschr,1987;112:1860-1864
11，Wegener M,Borsch G,Schmidt G.Colorectal adenomas.Distribution,incidence of malignant transformation,and rate of recurrence.Dis Colon Rectum,1986;29:383-387
收稿日期：1999-6-17, http://www.100md.com