垂体腺瘤显微手术入路选择及近期疗效
作者：郭之通 王廷友 朱成 温振东 张弋
单位：郭之通(安徽省蚌埠市第三人民医院 神经外科，233000)；王廷友(安徽省蚌埠市第三人民医院 神经外科，233000)；朱成(安徽省蚌埠市第三人民医院 神经外科，233000)；温振东(安徽省蚌埠市第三人民医院 神经外科，233000)；张弋(安徽省蚌埠市第三人民医院 神经外科，233000)
关键词：垂体肿瘤；颅骨切开术
蚌埠医学院学报000636
[摘要] 目的：介绍垂体腺瘤不同显微手术入 路治疗的近期疗效。方法：分析28例垂体腺瘤的临床特点、生长特征、影像学资料，选择 相应的手术入路。结果：肿瘤全切11例，术后无脑脊液漏及颅内感染，所有患者均恢复正常 生活或工作，无一死亡。结论：根据肿瘤的性质、大小和生长程度，选择相应的手术入路是十分重 要的，对于巨腺瘤采用经蝶与经颅联合入路较为稳妥。
, http://www.100md.com
[中国图书资料分类法分类号] R 736.4 [文献 标识码] A
[文章编号] 1000-2200(2000)06-0437-02
近20年来，由于诊断与显微手术技术的发展，垂体腺瘤的诊疗水平获 得很大提高。本文旨在探讨垂体腺瘤显微手术的入路选择及近期疗效。
1 临床资料
1.1 一般资料 1997年1月～1998年3月，我科共收治垂体腺瘤28例。男15 例，女13例；年龄30～67岁。病程3个月～5年。均经显微手术及病理证实。
1.2 临床表现 以视力改变、头痛、内分泌改变为主，有2例巨大腺 瘤向 上生长干扰下丘脑引起嗜睡。头痛20例。出现视神经损害症状20例；其中两眼失明、单眼或 双眼颞侧偏盲19例，1例表现突然头痛、视力骤降。功能性腺瘤，除依据其特有临床特征外 ，还结合血内分泌功能检查及病理检查确定肿瘤类型。本组生长激素腺瘤6例(21.43%)，泌 乳素腺瘤2例(7.14%)；非功能腺瘤20例(71.43%)。
, 百拇医药
1.3 影像学检查 本组病例均行头颅X线、CT及MRI检查。MRI扫描可清楚 显示肿瘤轮廓及与周围重要结构的关系，并能显示蝶窦发育情况，故是选择手术入路不可缺 少的检查手段。本组2例泌乳素腺瘤为直径<10 mm的微腺瘤，其余均为直径>10 mm的大腺 瘤，其中有2例直径>40 mm的巨腺瘤。按Ciric(1983)标准[1]，凡X线、CT、M RI发现蝶鞍骨质破坏或肿瘤向蝶窦、海绵窦及脑内浸润者为侵袭型肿瘤，本组有10例(35.7% )。
1.4 手术入路选择 微腺瘤、局限于鞍内并向下扩展突入蝶窦的大腺瘤以 及有下丘脑受干扰症状的巨腺瘤采用经蝶窦入路；鞍上瘤块垂直高度超过20 mm的大腺瘤只 要没有下丘脑症状均行经颅入路。本组经蝶入路14例(50.0%)；其中，生长激素腺瘤6例，泌 乳素腺瘤2例，巨腺瘤2例，局限于鞍内突入蝶窦大腺瘤4例。经颅入路14例(50.0%)；另有2 例出现下丘脑症状的巨腺瘤先行经蝶入路，症状改善6周后又行经颅入路手术。
, 百拇医药
1.5 结果 肿瘤切除情况依术中观察及术后6周的CT与MRI检查。本组8例 功能性腺瘤及3例较小的鞍内大腺瘤可视为全切除，其余为部分或次全切除；视为肿瘤全切 除的11例术后暂未放疗，余病例术后均行放疗。内分泌功能情况，术后2例泌乳素腺瘤复查 泌乳素恢复正常，6例生长激素腺瘤有4例生长激素恢复正常，1例下降一半以上，1例下降不 足一半。术后视力、视野恢复较满意，除原已失明的2眼无变化外，其余均恢复正常。 术后 出现暂时性尿崩症15例(53.6%)，其中经蝶9例，经颅6例，对症治疗均在1周左右恢复正 常。术后无脑脊液漏及颅内感染，所有患者均恢复正常生活或工作，无一死亡。
2 讨论
垂体腺瘤的手术目的在于解除占位效应，减少激素的分泌亢进，保留正常垂体功能，并 尽可能降低病死率及致残率。要彻底切除肿瘤，需充分显露周围结构，手术入路的选择至关 重要。垂体腺瘤手术入路大致可分为经蝶、经颅及联合入路三大类，经蝶入路安全度高，适 于切除位于蝶鞍内蛛网膜腔外的微腺瘤及向蝶窦扩展的大腺瘤，但因手术野深而狭小难于切 除鞍上、鞍旁肿瘤。经颅入路，包括额下、颞下及翼点入路，可以切除鞍上、鞍旁肿瘤 ，却 难于全切鞍内，尤其是蝶窦内的肿瘤。随着颅内显微外科技术的提高，笔者对较大的鞍上肿 瘤采用经颅入路，可更好地显露瘤顶及周围的颈内动脉与视神经，有利于彻底切除肿瘤；但 对巨腺瘤已有下丘脑损伤症状者，单纯经颅入路病死率较高[2]。这是因为巨腺瘤 向鞍上生长，使垂体柄、下丘脑向后上极度移位，组织变薄。在经颅手术时，极易造成 下丘脑的挫伤造成灾难性后果。先经蝶入路使巨腺瘤下陷，不但可使垂体柄及下丘脑受 挤压减轻 ，而且视神经也可得到减压，待下丘脑症状改善，6周后再行经颅入路，就能较安全地切除 肿瘤，而又有效地保护下丘脑及垂体柄。本组2例巨腺瘤采用联合入路取得满意效 果。
, 百拇医药
手术入路的不同是引起尿崩症的重要因素，经蝶入路术后尿崩症的发生率高于经颅入路。这 是因为术中力求全切除肿瘤，在鞍内反复刮吸，干扰垂体后叶组织和垂体柄甚至下丘脑并暂 时影响视上垂体束中抗利尿激素的转运和释放[3]。经蝶入路术后尿崩症大多数为 暂时性的 ，给予对症治疗一般1周左右可恢复正常。本组经蝶入路14例，其中9例术后出现暂时性尿崩 症，经颅入路术中有时可清楚地显示垂体柄的位置，从而得到有效的保护，故术后尿崩症发 生率较低。
如何判断手术切除程度，尚无统一标准。近来多认为由于肿瘤与正常垂体分界不清，且侵袭 周围硬膜、鞍隔与骨质，难于彻底切除。笔者在经颅手术中发现有时肿瘤在垂体柄处反折包 绕，手术难于分离而不得不残留薄片肿瘤组织。因此，确定肿瘤切除程度除依术中所见周围 组织分次病理检查外，尚需结合手术6周后的CT与MRI检查，如于6周内检查，则瘤床内血块 及填充的明胶海绵吸收不全，与残余肿瘤难以区别。
随着颅内显微外科技巧与术后处理的改善，垂体腺瘤手术的安全性较前明显提高。有学者认 为，近来经颅手术获得更多的成功，不论是经蝶入路、经颅入路，还是联合入 路，在选择手术入路时应根据下列因素综合分析确定：(1)肿瘤大小；(2)有否蝶鞍扩展；(3 )有无向海绵窦、周围硬膜及骨质内浸润；(4)功能性和非功能性腺瘤。总之，垂体腺瘤只有 选择适当手术入路，才能取得满意疗效，本组远期疗效尚待长期随访。
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作者简介：郭之通(1961-)，男，山东博兴县人，副主任医师.
[参考文献]
[1] Ciric I,Mikhael M,Stafford T,et al.Transsphe noidal mi crosurgery of pituitary macroadenomas with long-term follow-up study[J].J Neurosurg,1983,59(2)∶395.
[2] Spajiante R,Divitus E.Forced subarachnoid air in transsphenoidal e xcision of pituitary tumors(puinping technique)[J].J Neurosurg,1989,71(4) ∶864.
[3] 徐德生，任祖渊，苏长保，等.经蝶垂体腺瘤切除后尿崩症的临床研究[J ].中华神经外科杂志，1995，11(4)∶222.
收稿日期：1999-07-30, http://www.100md.com
单位：郭之通(安徽省蚌埠市第三人民医院 神经外科，233000)；王廷友(安徽省蚌埠市第三人民医院 神经外科，233000)；朱成(安徽省蚌埠市第三人民医院 神经外科，233000)；温振东(安徽省蚌埠市第三人民医院 神经外科，233000)；张弋(安徽省蚌埠市第三人民医院 神经外科，233000)
关键词：垂体肿瘤；颅骨切开术
蚌埠医学院学报000636
[摘要] 目的：介绍垂体腺瘤不同显微手术入 路治疗的近期疗效。方法：分析28例垂体腺瘤的临床特点、生长特征、影像学资料，选择 相应的手术入路。结果：肿瘤全切11例，术后无脑脊液漏及颅内感染，所有患者均恢复正常 生活或工作，无一死亡。结论：根据肿瘤的性质、大小和生长程度，选择相应的手术入路是十分重 要的，对于巨腺瘤采用经蝶与经颅联合入路较为稳妥。
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[中国图书资料分类法分类号] R 736.4 [文献 标识码] A
[文章编号] 1000-2200(2000)06-0437-02
近20年来，由于诊断与显微手术技术的发展，垂体腺瘤的诊疗水平获 得很大提高。本文旨在探讨垂体腺瘤显微手术的入路选择及近期疗效。
1 临床资料
1.1 一般资料 1997年1月～1998年3月，我科共收治垂体腺瘤28例。男15 例，女13例；年龄30～67岁。病程3个月～5年。均经显微手术及病理证实。
1.2 临床表现 以视力改变、头痛、内分泌改变为主，有2例巨大腺 瘤向 上生长干扰下丘脑引起嗜睡。头痛20例。出现视神经损害症状20例；其中两眼失明、单眼或 双眼颞侧偏盲19例，1例表现突然头痛、视力骤降。功能性腺瘤，除依据其特有临床特征外 ，还结合血内分泌功能检查及病理检查确定肿瘤类型。本组生长激素腺瘤6例(21.43%)，泌 乳素腺瘤2例(7.14%)；非功能腺瘤20例(71.43%)。
, 百拇医药
1.3 影像学检查 本组病例均行头颅X线、CT及MRI检查。MRI扫描可清楚 显示肿瘤轮廓及与周围重要结构的关系，并能显示蝶窦发育情况，故是选择手术入路不可缺 少的检查手段。本组2例泌乳素腺瘤为直径<10 mm的微腺瘤，其余均为直径>10 mm的大腺 瘤，其中有2例直径>40 mm的巨腺瘤。按Ciric(1983)标准[1]，凡X线、CT、M RI发现蝶鞍骨质破坏或肿瘤向蝶窦、海绵窦及脑内浸润者为侵袭型肿瘤，本组有10例(35.7% )。
1.4 手术入路选择 微腺瘤、局限于鞍内并向下扩展突入蝶窦的大腺瘤以 及有下丘脑受干扰症状的巨腺瘤采用经蝶窦入路；鞍上瘤块垂直高度超过20 mm的大腺瘤只 要没有下丘脑症状均行经颅入路。本组经蝶入路14例(50.0%)；其中，生长激素腺瘤6例，泌 乳素腺瘤2例，巨腺瘤2例，局限于鞍内突入蝶窦大腺瘤4例。经颅入路14例(50.0%)；另有2 例出现下丘脑症状的巨腺瘤先行经蝶入路，症状改善6周后又行经颅入路手术。
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1.5 结果 肿瘤切除情况依术中观察及术后6周的CT与MRI检查。本组8例 功能性腺瘤及3例较小的鞍内大腺瘤可视为全切除，其余为部分或次全切除；视为肿瘤全切 除的11例术后暂未放疗，余病例术后均行放疗。内分泌功能情况，术后2例泌乳素腺瘤复查 泌乳素恢复正常，6例生长激素腺瘤有4例生长激素恢复正常，1例下降一半以上，1例下降不 足一半。术后视力、视野恢复较满意，除原已失明的2眼无变化外，其余均恢复正常。 术后 出现暂时性尿崩症15例(53.6%)，其中经蝶9例，经颅6例，对症治疗均在1周左右恢复正 常。术后无脑脊液漏及颅内感染，所有患者均恢复正常生活或工作，无一死亡。
2 讨论
垂体腺瘤的手术目的在于解除占位效应，减少激素的分泌亢进，保留正常垂体功能，并 尽可能降低病死率及致残率。要彻底切除肿瘤，需充分显露周围结构，手术入路的选择至关 重要。垂体腺瘤手术入路大致可分为经蝶、经颅及联合入路三大类，经蝶入路安全度高，适 于切除位于蝶鞍内蛛网膜腔外的微腺瘤及向蝶窦扩展的大腺瘤，但因手术野深而狭小难于切 除鞍上、鞍旁肿瘤。经颅入路，包括额下、颞下及翼点入路，可以切除鞍上、鞍旁肿瘤 ，却 难于全切鞍内，尤其是蝶窦内的肿瘤。随着颅内显微外科技术的提高，笔者对较大的鞍上肿 瘤采用经颅入路，可更好地显露瘤顶及周围的颈内动脉与视神经，有利于彻底切除肿瘤；但 对巨腺瘤已有下丘脑损伤症状者，单纯经颅入路病死率较高[2]。这是因为巨腺瘤 向鞍上生长，使垂体柄、下丘脑向后上极度移位，组织变薄。在经颅手术时，极易造成 下丘脑的挫伤造成灾难性后果。先经蝶入路使巨腺瘤下陷，不但可使垂体柄及下丘脑受 挤压减轻 ，而且视神经也可得到减压，待下丘脑症状改善，6周后再行经颅入路，就能较安全地切除 肿瘤，而又有效地保护下丘脑及垂体柄。本组2例巨腺瘤采用联合入路取得满意效 果。
, 百拇医药
手术入路的不同是引起尿崩症的重要因素，经蝶入路术后尿崩症的发生率高于经颅入路。这 是因为术中力求全切除肿瘤，在鞍内反复刮吸，干扰垂体后叶组织和垂体柄甚至下丘脑并暂 时影响视上垂体束中抗利尿激素的转运和释放[3]。经蝶入路术后尿崩症大多数为 暂时性的 ，给予对症治疗一般1周左右可恢复正常。本组经蝶入路14例，其中9例术后出现暂时性尿崩 症，经颅入路术中有时可清楚地显示垂体柄的位置，从而得到有效的保护，故术后尿崩症发 生率较低。
如何判断手术切除程度，尚无统一标准。近来多认为由于肿瘤与正常垂体分界不清，且侵袭 周围硬膜、鞍隔与骨质，难于彻底切除。笔者在经颅手术中发现有时肿瘤在垂体柄处反折包 绕，手术难于分离而不得不残留薄片肿瘤组织。因此，确定肿瘤切除程度除依术中所见周围 组织分次病理检查外，尚需结合手术6周后的CT与MRI检查，如于6周内检查，则瘤床内血块 及填充的明胶海绵吸收不全，与残余肿瘤难以区别。
随着颅内显微外科技巧与术后处理的改善，垂体腺瘤手术的安全性较前明显提高。有学者认 为，近来经颅手术获得更多的成功，不论是经蝶入路、经颅入路，还是联合入 路，在选择手术入路时应根据下列因素综合分析确定：(1)肿瘤大小；(2)有否蝶鞍扩展；(3 )有无向海绵窦、周围硬膜及骨质内浸润；(4)功能性和非功能性腺瘤。总之，垂体腺瘤只有 选择适当手术入路，才能取得满意疗效，本组远期疗效尚待长期随访。
, http://www.100md.com
作者简介：郭之通(1961-)，男，山东博兴县人，副主任医师.
[参考文献]
[1] Ciric I,Mikhael M,Stafford T,et al.Transsphe noidal mi crosurgery of pituitary macroadenomas with long-term follow-up study[J].J Neurosurg,1983,59(2)∶395.
[2] Spajiante R,Divitus E.Forced subarachnoid air in transsphenoidal e xcision of pituitary tumors(puinping technique)[J].J Neurosurg,1989,71(4) ∶864.
[3] 徐德生，任祖渊，苏长保，等.经蝶垂体腺瘤切除后尿崩症的临床研究[J ].中华神经外科杂志，1995，11(4)∶222.
收稿日期：1999-07-30, http://www.100md.com