维持性透析并发结核感染的临床分析
作者：崔建强 王涛 张凡 张人杰 余月明 郭东阳
单位：(成都军区总医院肾内科 610083)
关键词：
重庆医学000321 透析并发活动性结核较常见，其临床表现、诊断和治疗均有一定的特殊。为进一步提高对透析并发结核病的认识，我们总结了我院5年中诊治的维持性透析并发结核感染9例的临床资料。
1 临床资料
1.1 病例选择及诊断标准
选择了我院1994年至1998年共5年的慢性肾功能衰竭维持性透析患者156例。其中，腹膜透析67例，血液透析89例。所有患者透析前无长期发热、乏力、纳差、盗汗等活动性结核的临床表现，胸部X线照片除外肺结核。透析并发结核的诊断除有结核相应的临床表现外，必须具备下列表现1项以上：(1)连续两次以上查出病原菌；(2)病理学证实为结核；(3)不明原因的长期发热(超过4周)，正规抗菌素治疗无效，抗结核治疗14天内出现明显疗效[1]。
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1.2 一般情况
156例维持性透析患者共并发活动性结核9例(5.8%)，男性6例，女性3例，其中，血液透析组5例，腹膜透析组4例，年龄最小的23岁，最大者为70岁，平均41.6岁，并发结核的时间除1例为透析后4年外，其余8例均在透析开始后1年内。
1.3 临床表现
并发结核的9例患者中淋巴结核4例，肺结核1例、肺结核合并结核性胸膜炎1例、肺结核合并淋巴结核1例，脊柱结核1例，感染部位不明者1例。临床表现：7例以长期发热为首发症状，其中6例以低热为主，1例为间断高热；2例肺结核患者首发症状为长期咳嗽，痰中带血；5例淋巴结核患者中颈淋巴结核4例，腹腔淋巴结核1例，前者有程度不同的颈部淋巴结肿大压痛，后者表现为腹痛；1例脊柱结核患者表现为腰痛、脊柱压痛、椎旁冷脓肿形成。结核性胸膜炎患者表现为胸腔积液。所有患者均有乏力、纳差症状，7例有盗汗。
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1.4 实验室检查
9例并发结核患者中6例白细胞总数及中性粒细胞比例明显升高，3例正常。所有患者血沉明显升高，平均为121mm/h(100～150mm/h)，而同期未并发结核的75例维持性透析患者平均为50mm/h。结核菌素纯蛋白衍生物(PPD)试验(5U)，9例均为阳性，其中强阳性2例，弱阳性1例。无结核组阳性率为12.5%(7/56)。活动性结核标志物(ATM)7例阳性(77.8%)，2例阴性，而无结核组阳性率为4.3%(3/69)。3例肺结核患者痰查结核杆菌及PCR查结核杆菌DNA均连续2次以上阳性。
1.5 诊断
9例并发结核患者从发病到确诊时间最短为20天，最长者7月，平均58天。肺结核患者均经胸部X线照片、痰查结核杆菌及PCR查结核杆菌DNA而确诊。5例淋巴结核患者，4例经淋巴结活检病理确诊，1例腹腔淋巴结核患者经CT检查结合抗痨治疗有效而确诊。1例脊柱结核患者经脊柱X线照片结合抗痨治疗有效确诊。1例患者结核感染部位不明，长期发热，最后经抗痨治疗有效而确诊。
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1.6 治疗
9例患者均用异烟肼0.3/d及利福平0.45/d，每日1次顿服治疗。开始2月4例加用乙胺丁醇0.5每日2次治疗，其余5例采用吡嗪酰胺0.5每日3次口服治疗，总疗程共9月。抗痨治疗期间有3例病人出现轻度肝功能异常，经保肝治疗恢复正常。4例乙胺丁醇治疗的患者有2例出现球后视神经炎改为吡嗪酰胺痊愈。
9例患者中除1例死亡外，其余8例均治愈，治愈的8例患者中1例于治愈1年半后复发，再次抗痨治疗效果仍良好。
2 讨论
慢性肾功能衰竭患者由于存在细胞免疫功能缺陷，透析亦不能使这种免疫功能缺陷改善，因此结核病的发病率明显高于一般人群，是同期正常人群的10～15倍左右。本组维持性透析患者结核病的发病率为5.8%，与国内报道相似[1]，明显高于美国等发达国家[2]，这可能与我国正常人群本身结核病的感染率较高有关。
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血液透析和腹膜透析均可并发结核，两者发生率在本组病人中未见明显差异(P>0.05)。年龄分布来看本组病人以40岁左右居多，可能与我院透析病人本身年龄分布有关，也有作者报道60岁以后多见[3]。临床表现方面，本组9例病人中有7例首发症状为长期发热，提示长期发热是诊断透析并发结核的一条重要线索。乏力、纳差、消瘦、盗汗等症状虽然发生率高，但易被慢性肾功能衰竭本身的表现所掩盖，故缺乏特异性，诊断价值不大。辅助检查方面，白细胞总数及中性粒细胞比例在本组病例中多数病人明显升高，易被误诊为非特异性细菌感染。血沉明显升高，但特异性不强，只可作为诊断线索之一。有的作者认为由于慢性肾功能衰竭患者细胞免疫功能低下，结核菌素试验多数为阴性，故无明显诊断价值[3]。但其所用结核菌素多为旧结核菌素(OT)，我们采用PPD试验，结果显示所有病人均为阳性，阳性率显著高于对照组。故我们认为PPD试验仍具有一定的参考价值。活动性结核标志物(ATM)是存在于活动性结核病人体内的一种特殊蛋白成份，对结核病诊断具有显著的临床价值[4]。本组病人中并发结核病患者ATM阳性率明显高于对照组，有一定的参考价值。PCR法查结核杆菌DNA具有敏感性高、特异性强的特点，对于结核病的诊断有重要参考价值，本组3例肺结核患者痰PCR查结核杆菌DNA均为阳性。
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多数报道透析并发结核病以肺结核病多见[1，3，5]，而我们的资料显示以淋巴结核为主，与国内余学清等报道一致[6]。本组9例病人中有2例同时发生两个部位的结核，提示透析并发结核感染可以同时在多部位发生。由于透析并发结核感染临床表现不典型，肺外结核多见，因此易漏诊误诊。本组并发结核的9例病人从发病到确诊平均时间达58天，进一步支持这一观点。为防止漏诊或误诊，我们体会首先应认识到透析易并发结核病，对长期发热、淋巴结肿大等可疑病人应同时作相应的检查。在检查手段方面，除常规检查外，根据需要还应作淋巴结活检、CT、PCR查结核杆菌DNA等特殊检查。对于常规方法不能确诊的病例，诊断性抗痨治疗不失为一种简便实用的方法，本组9例患者中有3例最后采用此法帮助确诊。
慢性肾功能衰竭患者虽然细胞免疫功能低下，但并发结核感染后大多数患者对抗痨治疗反应仍良好，多数患者可以治愈，治愈后亦很少复发[5]。本文9例患者中除1例死亡外，其余8例均治愈，仅1例复发。具体用药方面，治疗方案较多，我们体会用异烟肼、利福平联合乙胺丁醇或吡嗪酰胺疗效均较满意，但相比之下乙胺丁醇副作用相对较大，易并发球后视神经炎，因此，有人认为采用吡嗪酰胺更为安全有效。我们的观察结果与此相似。
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综上所述，慢性肾功能衰竭维持性透析患者是结核病的高发人群，并发结核感染后临床症状不典型，易被尿毒症及长期透析引起的症状所掩盖，肺外结核发生率高，因此易漏诊或误诊，但如能提高认识，早期诊断和治疗，大多数患者可以治愈，治愈后很少复发，总体预后良好。
参考文献
1，张训，侯凡凡，任东璇，等.慢性肾功能衰竭及接受替代治疗者并发结核感染的治疗.第一军大学学报，1995，2：157
2，Tokars JI,Miller ER,Alter MJ,et al.National surveiLlance of dialysis associated diseases in the United States,1995.Asaio Journal,1998，1：98
3，陈双华，罗华，叶任高，等.慢性肾功能衰竭并发结核的临床分析.中华结核和呼吸杂志，1996，1：42
4，胡娟，刘道传，王天然，等.SRID检测活动性结核标志物的应用探讨.现代预防医学,1993，4：52
5，Cengiz K.Increased incidence of tuberculosis in patients undergoing hemodialys is. Nephron,1996，3：421
6，余学清，李惠群，张波，等.慢性维持透析病人并发结核病21例临床分析.新医学，1995，10：515, 百拇医药
单位：(成都军区总医院肾内科 610083)
关键词：
重庆医学000321 透析并发活动性结核较常见，其临床表现、诊断和治疗均有一定的特殊。为进一步提高对透析并发结核病的认识，我们总结了我院5年中诊治的维持性透析并发结核感染9例的临床资料。
1 临床资料
1.1 病例选择及诊断标准
选择了我院1994年至1998年共5年的慢性肾功能衰竭维持性透析患者156例。其中，腹膜透析67例，血液透析89例。所有患者透析前无长期发热、乏力、纳差、盗汗等活动性结核的临床表现，胸部X线照片除外肺结核。透析并发结核的诊断除有结核相应的临床表现外，必须具备下列表现1项以上：(1)连续两次以上查出病原菌；(2)病理学证实为结核；(3)不明原因的长期发热(超过4周)，正规抗菌素治疗无效，抗结核治疗14天内出现明显疗效[1]。
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1.2 一般情况
156例维持性透析患者共并发活动性结核9例(5.8%)，男性6例，女性3例，其中，血液透析组5例，腹膜透析组4例，年龄最小的23岁，最大者为70岁，平均41.6岁，并发结核的时间除1例为透析后4年外，其余8例均在透析开始后1年内。
1.3 临床表现
并发结核的9例患者中淋巴结核4例，肺结核1例、肺结核合并结核性胸膜炎1例、肺结核合并淋巴结核1例，脊柱结核1例，感染部位不明者1例。临床表现：7例以长期发热为首发症状，其中6例以低热为主，1例为间断高热；2例肺结核患者首发症状为长期咳嗽，痰中带血；5例淋巴结核患者中颈淋巴结核4例，腹腔淋巴结核1例，前者有程度不同的颈部淋巴结肿大压痛，后者表现为腹痛；1例脊柱结核患者表现为腰痛、脊柱压痛、椎旁冷脓肿形成。结核性胸膜炎患者表现为胸腔积液。所有患者均有乏力、纳差症状，7例有盗汗。
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1.4 实验室检查
9例并发结核患者中6例白细胞总数及中性粒细胞比例明显升高，3例正常。所有患者血沉明显升高，平均为121mm/h(100～150mm/h)，而同期未并发结核的75例维持性透析患者平均为50mm/h。结核菌素纯蛋白衍生物(PPD)试验(5U)，9例均为阳性，其中强阳性2例，弱阳性1例。无结核组阳性率为12.5%(7/56)。活动性结核标志物(ATM)7例阳性(77.8%)，2例阴性，而无结核组阳性率为4.3%(3/69)。3例肺结核患者痰查结核杆菌及PCR查结核杆菌DNA均连续2次以上阳性。
1.5 诊断
9例并发结核患者从发病到确诊时间最短为20天，最长者7月，平均58天。肺结核患者均经胸部X线照片、痰查结核杆菌及PCR查结核杆菌DNA而确诊。5例淋巴结核患者，4例经淋巴结活检病理确诊，1例腹腔淋巴结核患者经CT检查结合抗痨治疗有效而确诊。1例脊柱结核患者经脊柱X线照片结合抗痨治疗有效确诊。1例患者结核感染部位不明，长期发热，最后经抗痨治疗有效而确诊。
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1.6 治疗
9例患者均用异烟肼0.3/d及利福平0.45/d，每日1次顿服治疗。开始2月4例加用乙胺丁醇0.5每日2次治疗，其余5例采用吡嗪酰胺0.5每日3次口服治疗，总疗程共9月。抗痨治疗期间有3例病人出现轻度肝功能异常，经保肝治疗恢复正常。4例乙胺丁醇治疗的患者有2例出现球后视神经炎改为吡嗪酰胺痊愈。
9例患者中除1例死亡外，其余8例均治愈，治愈的8例患者中1例于治愈1年半后复发，再次抗痨治疗效果仍良好。
2 讨论
慢性肾功能衰竭患者由于存在细胞免疫功能缺陷，透析亦不能使这种免疫功能缺陷改善，因此结核病的发病率明显高于一般人群，是同期正常人群的10～15倍左右。本组维持性透析患者结核病的发病率为5.8%，与国内报道相似[1]，明显高于美国等发达国家[2]，这可能与我国正常人群本身结核病的感染率较高有关。
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血液透析和腹膜透析均可并发结核，两者发生率在本组病人中未见明显差异(P>0.05)。年龄分布来看本组病人以40岁左右居多，可能与我院透析病人本身年龄分布有关，也有作者报道60岁以后多见[3]。临床表现方面，本组9例病人中有7例首发症状为长期发热，提示长期发热是诊断透析并发结核的一条重要线索。乏力、纳差、消瘦、盗汗等症状虽然发生率高，但易被慢性肾功能衰竭本身的表现所掩盖，故缺乏特异性，诊断价值不大。辅助检查方面，白细胞总数及中性粒细胞比例在本组病例中多数病人明显升高，易被误诊为非特异性细菌感染。血沉明显升高，但特异性不强，只可作为诊断线索之一。有的作者认为由于慢性肾功能衰竭患者细胞免疫功能低下，结核菌素试验多数为阴性，故无明显诊断价值[3]。但其所用结核菌素多为旧结核菌素(OT)，我们采用PPD试验，结果显示所有病人均为阳性，阳性率显著高于对照组。故我们认为PPD试验仍具有一定的参考价值。活动性结核标志物(ATM)是存在于活动性结核病人体内的一种特殊蛋白成份，对结核病诊断具有显著的临床价值[4]。本组病人中并发结核病患者ATM阳性率明显高于对照组，有一定的参考价值。PCR法查结核杆菌DNA具有敏感性高、特异性强的特点，对于结核病的诊断有重要参考价值，本组3例肺结核患者痰PCR查结核杆菌DNA均为阳性。
, 百拇医药
多数报道透析并发结核病以肺结核病多见[1，3，5]，而我们的资料显示以淋巴结核为主，与国内余学清等报道一致[6]。本组9例病人中有2例同时发生两个部位的结核，提示透析并发结核感染可以同时在多部位发生。由于透析并发结核感染临床表现不典型，肺外结核多见，因此易漏诊误诊。本组并发结核的9例病人从发病到确诊平均时间达58天，进一步支持这一观点。为防止漏诊或误诊，我们体会首先应认识到透析易并发结核病，对长期发热、淋巴结肿大等可疑病人应同时作相应的检查。在检查手段方面，除常规检查外，根据需要还应作淋巴结活检、CT、PCR查结核杆菌DNA等特殊检查。对于常规方法不能确诊的病例，诊断性抗痨治疗不失为一种简便实用的方法，本组9例患者中有3例最后采用此法帮助确诊。
慢性肾功能衰竭患者虽然细胞免疫功能低下，但并发结核感染后大多数患者对抗痨治疗反应仍良好，多数患者可以治愈，治愈后亦很少复发[5]。本文9例患者中除1例死亡外，其余8例均治愈，仅1例复发。具体用药方面，治疗方案较多，我们体会用异烟肼、利福平联合乙胺丁醇或吡嗪酰胺疗效均较满意，但相比之下乙胺丁醇副作用相对较大，易并发球后视神经炎，因此，有人认为采用吡嗪酰胺更为安全有效。我们的观察结果与此相似。
, http://www.100md.com
综上所述，慢性肾功能衰竭维持性透析患者是结核病的高发人群，并发结核感染后临床症状不典型，易被尿毒症及长期透析引起的症状所掩盖，肺外结核发生率高，因此易漏诊或误诊，但如能提高认识，早期诊断和治疗，大多数患者可以治愈，治愈后很少复发，总体预后良好。
参考文献
1，张训，侯凡凡，任东璇，等.慢性肾功能衰竭及接受替代治疗者并发结核感染的治疗.第一军大学学报，1995，2：157
2，Tokars JI,Miller ER,Alter MJ,et al.National surveiLlance of dialysis associated diseases in the United States,1995.Asaio Journal,1998，1：98
3，陈双华，罗华，叶任高，等.慢性肾功能衰竭并发结核的临床分析.中华结核和呼吸杂志，1996，1：42
4，胡娟，刘道传，王天然，等.SRID检测活动性结核标志物的应用探讨.现代预防医学,1993，4：52
5，Cengiz K.Increased incidence of tuberculosis in patients undergoing hemodialys is. Nephron,1996，3：421
6，余学清，李惠群，张波，等.慢性维持透析病人并发结核病21例临床分析.新医学，1995，10：515, 百拇医药