贲门癌术后复发再手术15例分析
作者：辛本强 白风祥 吕军吉
单位：临沂市肿瘤医院胸外科 山东临沂市 276001
关键词：贲门肿瘤；复发；残胃癌；胃切除术
华夏医学990490 我院从1992～1998年共收治贲门癌术后复发50例，第二次手术15例(30%)。现就复发因素及外科治疗进行探讨。
1 临床资料
第一次手术15例，我院12例，外院3例，均为男性。年龄60～71岁，平均64.5岁；手术入路：经腹7例，经左胸7例，胸腹联合1例；手术方式：胃大部切除9例，全胃切除1例，姑息切2例，胃局部切除3例；肿瘤距切缘距离：3例大于5cm，7例约5cm，2例小于3cm；淋巴结转移10例，无肿大淋巴结5例；重建方式：食管胃吻合术11例，空肠代胃1例，外院均采用食管胃吻合。切除标本病理示：本院腺癌8例，腺鳞癌2例，粘液腺癌2例，淋巴结阳性9例；外院腺癌2例，粘液腺癌1例。残端阳性者2例，病理标本近切缘处血管、淋巴管有癌栓者各1例。平均复发时间9个月(3～23个月)。复发部位：吻合口局部复发9例，腹腔淋巴结复发2例，脏器复发2例，腹膜复发2例。
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第二次手术15例(30%)，其中行根治性切除11例(73.3%)，探查4例(26.7%)；非手术35例(70%)。手术入路：左胸2例，胸腹联合9例，经腹4例。手术方式：残胃全切8例，残胃部分切2例，部分横结肠及肝左叶切除1例，剖腹探查4例。消化道重建术式：空肠原位间置代胃Roux-Y重建消化道3例，横结肠代胃术5例，食管残胃吻合3例，胃、空肠造瘘术4例。切除标本病理：低分化腺癌6例，中分化腺癌3例，高分化腺癌2例，腺鳞癌2例，印戒细胞癌2例；淋巴结转移10例(66.67%)，无淋巴结转移5例(33.33%)。疗效：痊愈8例，吻合口瘘1例，肺炎3例，切口感染1例；好转3例，无术中及住院死亡者，其中生存1～2年5例，2～3年3例，3～3.5年2例，1例3.8年仍健在；其余4例均死于2.5～6个月不等。非手术组35例均死于8个月内，平均生存5.3个月。
2 讨论
贲门癌术后复发是降低3年、5年生存率的主要因素，在根治性切除贲门癌的患者中，复发率16.7%。足量的胃切除，科学地清扫淋巴结和杀灭脱落癌细胞是贲门癌手术成功的主要环节。若手术不彻底或治疗方案不恰当，易导致贲门癌术后复发或转移，复发的主要部位多在吻合口局部或上、下切线区域(60%)；腹腔淋巴结、腹膜、脏器各占13.33%，预后较差。因此，防治贲门癌术后复发、转移是改善贲门癌预后的主要措施。
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2.1 复发因素
复发因素包括自然因素和人为因素。自然因素：肿瘤的大小、分期、淋巴结转移程度及生物学特性和人体的免疫状态。人为因素：术式的选择、“无瘤术”原则的应用、术后化疗等，与术式的选择和抗癌药物的应用均有一定关系[1]。早期诊断、早期治疗是提高贲门癌治愈率的关键。本组医源性复发因素占30.0%，由于误诊、误治和单纯胃大部切除，使4例患者失去了早诊断及合理治疗的机会。胃大部切除应仔细探查病变浆膜面和瘤体周围淋巴结及切除足够长的食管，因此应着重完善肿瘤诊治规范化。笔者认为贲门癌术后远期复发的病因是胃大部切除术后，胆汁胰液返流胃内，其中含有的二羟胆烷酸、脱酯酸卵磷酯及胰酶，可溶解胃粘膜皮脂蛋白层，破坏胃粘膜屏障，残胃内pH值升高，含亚硝酸盐还原酶的细菌繁殖，促进亚硝酸盐胺类合成强力致癌物二甲亚硝酸盐，刺激胃、食管粘膜而致癌[2]。
2.2 再手术指征与方法
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2.2.1 再手术指征 ①首次术后病理诊断残端切缘阳性；②近切线缘血管或粘膜下淋巴管有癌转移征象时；③全身情况尚好，心、肝、肾、肺无功能障碍等；④定期随访复查，早发现复发病例，早作剖腹、胸探查，争取根治切除，即使姑息术或造瘘术也能为非手术治疗创造条件，提高生存质量。本组11例根治性切除获得了较好的疗效，有2例生存期超过3年至3.5年，1例生存3.8年，至今仍健在；有4例因术中见瘤体无法切除，近期不会出现肠梗阻、食管阻塞等，行胃、空肠造瘘术，故取活检置化疗药。术后存活期平均3.5个月，可见已无手术意义。本组发现早、晚复发与能否再手术、存活时间呈负相关，该现象可能与癌细胞分化及人体免疫有关。
2.2.2 再手术方法 贲门癌术后再复发多属中、晚期，个别亦属早期。手术切口亦首选胸腹联合切口，其次经左胸。最合理的治疗是多脏器联合切除，清除淋巴结，全胃切除虽势在必行，但个别患者尚能再保留残胃。上切缘应距瘤体5cm以上，包括贲门吻合口、残胃甚至胸上段食管，远端切除应尽可能地留置小部分残胃，否则，行全胃切除。10、11组淋巴结转移者，可行肝、胰体尾合并切除，应尽可能彻底清扫胃周淋巴结。消化道重建方式至今有50多种，但尚没有一种普遍较理想的方法。本组采用5种术式，术前虽讨论，但均以术中病情而定。笔者认为以空肠原位间置代胃，Roux-Y重建消化道较为理想。有以下优点：①接近正常生理通道。②代胃有较好的储存功能，使食糜不过早流入空肠。③较好地防止十二指肠的返流，减少返流性食管炎的发生[3]。
参考文献
1 王荣升，林超鸿，卞国卫，等.胃癌术后复发因素分析.中国肿瘤临床，1987，14(9)：37
2 冯伟华，傅敏，魏善建，等.胃液胆汁酸含量与胃粘膜炎症程度的关系.中华消化杂志，1992，12(11)：77
3 张祥福.全胃切除术治疗胃癌的评价(附169例报告).中国肿瘤临床，1993，20(8)：565
(收稿 1999-05-23), 百拇医药
单位：临沂市肿瘤医院胸外科 山东临沂市 276001
关键词：贲门肿瘤；复发；残胃癌；胃切除术
华夏医学990490 我院从1992～1998年共收治贲门癌术后复发50例，第二次手术15例(30%)。现就复发因素及外科治疗进行探讨。
1 临床资料
第一次手术15例，我院12例，外院3例，均为男性。年龄60～71岁，平均64.5岁；手术入路：经腹7例，经左胸7例，胸腹联合1例；手术方式：胃大部切除9例，全胃切除1例，姑息切2例，胃局部切除3例；肿瘤距切缘距离：3例大于5cm，7例约5cm，2例小于3cm；淋巴结转移10例，无肿大淋巴结5例；重建方式：食管胃吻合术11例，空肠代胃1例，外院均采用食管胃吻合。切除标本病理示：本院腺癌8例，腺鳞癌2例，粘液腺癌2例，淋巴结阳性9例；外院腺癌2例，粘液腺癌1例。残端阳性者2例，病理标本近切缘处血管、淋巴管有癌栓者各1例。平均复发时间9个月(3～23个月)。复发部位：吻合口局部复发9例，腹腔淋巴结复发2例，脏器复发2例，腹膜复发2例。
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第二次手术15例(30%)，其中行根治性切除11例(73.3%)，探查4例(26.7%)；非手术35例(70%)。手术入路：左胸2例，胸腹联合9例，经腹4例。手术方式：残胃全切8例，残胃部分切2例，部分横结肠及肝左叶切除1例，剖腹探查4例。消化道重建术式：空肠原位间置代胃Roux-Y重建消化道3例，横结肠代胃术5例，食管残胃吻合3例，胃、空肠造瘘术4例。切除标本病理：低分化腺癌6例，中分化腺癌3例，高分化腺癌2例，腺鳞癌2例，印戒细胞癌2例；淋巴结转移10例(66.67%)，无淋巴结转移5例(33.33%)。疗效：痊愈8例，吻合口瘘1例，肺炎3例，切口感染1例；好转3例，无术中及住院死亡者，其中生存1～2年5例，2～3年3例，3～3.5年2例，1例3.8年仍健在；其余4例均死于2.5～6个月不等。非手术组35例均死于8个月内，平均生存5.3个月。
2 讨论
贲门癌术后复发是降低3年、5年生存率的主要因素，在根治性切除贲门癌的患者中，复发率16.7%。足量的胃切除，科学地清扫淋巴结和杀灭脱落癌细胞是贲门癌手术成功的主要环节。若手术不彻底或治疗方案不恰当，易导致贲门癌术后复发或转移，复发的主要部位多在吻合口局部或上、下切线区域(60%)；腹腔淋巴结、腹膜、脏器各占13.33%，预后较差。因此，防治贲门癌术后复发、转移是改善贲门癌预后的主要措施。
, 百拇医药
2.1 复发因素
复发因素包括自然因素和人为因素。自然因素：肿瘤的大小、分期、淋巴结转移程度及生物学特性和人体的免疫状态。人为因素：术式的选择、“无瘤术”原则的应用、术后化疗等，与术式的选择和抗癌药物的应用均有一定关系[1]。早期诊断、早期治疗是提高贲门癌治愈率的关键。本组医源性复发因素占30.0%，由于误诊、误治和单纯胃大部切除，使4例患者失去了早诊断及合理治疗的机会。胃大部切除应仔细探查病变浆膜面和瘤体周围淋巴结及切除足够长的食管，因此应着重完善肿瘤诊治规范化。笔者认为贲门癌术后远期复发的病因是胃大部切除术后，胆汁胰液返流胃内，其中含有的二羟胆烷酸、脱酯酸卵磷酯及胰酶，可溶解胃粘膜皮脂蛋白层，破坏胃粘膜屏障，残胃内pH值升高，含亚硝酸盐还原酶的细菌繁殖，促进亚硝酸盐胺类合成强力致癌物二甲亚硝酸盐，刺激胃、食管粘膜而致癌[2]。
2.2 再手术指征与方法
, http://www.100md.com
2.2.1 再手术指征 ①首次术后病理诊断残端切缘阳性；②近切线缘血管或粘膜下淋巴管有癌转移征象时；③全身情况尚好，心、肝、肾、肺无功能障碍等；④定期随访复查，早发现复发病例，早作剖腹、胸探查，争取根治切除，即使姑息术或造瘘术也能为非手术治疗创造条件，提高生存质量。本组11例根治性切除获得了较好的疗效，有2例生存期超过3年至3.5年，1例生存3.8年，至今仍健在；有4例因术中见瘤体无法切除，近期不会出现肠梗阻、食管阻塞等，行胃、空肠造瘘术，故取活检置化疗药。术后存活期平均3.5个月，可见已无手术意义。本组发现早、晚复发与能否再手术、存活时间呈负相关，该现象可能与癌细胞分化及人体免疫有关。
2.2.2 再手术方法 贲门癌术后再复发多属中、晚期，个别亦属早期。手术切口亦首选胸腹联合切口，其次经左胸。最合理的治疗是多脏器联合切除，清除淋巴结，全胃切除虽势在必行，但个别患者尚能再保留残胃。上切缘应距瘤体5cm以上，包括贲门吻合口、残胃甚至胸上段食管，远端切除应尽可能地留置小部分残胃，否则，行全胃切除。10、11组淋巴结转移者，可行肝、胰体尾合并切除，应尽可能彻底清扫胃周淋巴结。消化道重建方式至今有50多种，但尚没有一种普遍较理想的方法。本组采用5种术式，术前虽讨论，但均以术中病情而定。笔者认为以空肠原位间置代胃，Roux-Y重建消化道较为理想。有以下优点：①接近正常生理通道。②代胃有较好的储存功能，使食糜不过早流入空肠。③较好地防止十二指肠的返流，减少返流性食管炎的发生[3]。
参考文献
1 王荣升，林超鸿，卞国卫，等.胃癌术后复发因素分析.中国肿瘤临床，1987，14(9)：37
2 冯伟华，傅敏，魏善建，等.胃液胆汁酸含量与胃粘膜炎症程度的关系.中华消化杂志，1992，12(11)：77
3 张祥福.全胃切除术治疗胃癌的评价(附169例报告).中国肿瘤临床，1993，20(8)：565
(收稿 1999-05-23), 百拇医药