血压的盐敏感性及盐敏感性高血压
作者：刘治全
单位：刘治全(西安医科大学第一附属医院心内科,陕西 西安 710061)
关键词：血压；高血压；钠，膳食；流行病学因素
心脏杂志000418中图分类号：R544.1 文献标识码：A 文章编号：1005-3271(2000)04-0302-04
盐是原发性高血压的重要环境因素之一,但人群内个体间对盐负荷或限盐却呈现不同的血压反应,存在盐敏感性问题。1960年Dahl建立了盐敏感性高血压遗传性大鼠,嗣后Kawasaki (1978)和Luft(1979)先后依据高血压患者和血压正常个体对饮食高盐摄入的血压反应提出了“血压的盐敏感性”概念。盐敏感性可定义为相对高盐摄入所引起的血压升高。
1 钠摄入量与血压的流行病学调查
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单一人群横断面的流行病学调查发现,当钠摄入低的时侯,人群的平均血压也低,血压随年龄的增长幅度小;几乎在绝大多数盐摄入量高的人群,人群的平均血压水平比较高,血压水平亦随年龄而升高,并发现随着不同人群钠摄入水平的差异,钠的摄入量与血压水平间呈线形关系。但人群中血压正常个体于限盐后表现不同的血压反应。Miller等将一组82名血压正常个体进行了饮食限盐试验,钠的摄入量从每日157 mmol减至68 mmol共12个星期。尽管限盐期全组的血压均值较基础期有明显降低,平均血压由83.5±1.0 mmHg降至81.7±0.9 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),年龄40岁以上与年龄40岁以下个体对限盐的血压反应明显不同,前者的平均血压平均降低了5.7 mmHg,而后者则减少不明显。Midgley等依据MEDLINE荟萃分析了从1956-01～1994-01全世界56个有关限盐的临床试验报告，发现仅在11个涉及老年高血压的临床试验显示出限盐的显著降压作用,平均减少了6.3/2.2 mmHg,而血压正常者则差别不明显。前者和老年人群盐敏感性的检出率高是一致的,而后者可能与人群中盐敏感者与盐不敏感者二者限盐后不同的血压反应相互抵消有关。
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2 盐敏感性的测定及盐敏感者在人群中的分布
应用较多的测定方法有急性盐负荷和慢性盐负荷两种方法。
2.1 急性盐负荷试验 由美国学者Luft首先报道(1977年)用于临床研究,其基本方法是:于4 h内静脉注射生理盐水2 000 ml作为钠负荷期,嗣后3 d于低盐饮食(10 mmol/d)下,每日口服速尿40 mg,每8 h 1次为减钠期,观察输注生理盐水前、后平均血压的增幅值和减盐后平均血压的减幅值综合判定是否为盐敏感者。意大利学者Ferruccio Galletti等随后(1997)对前述方法进行了改良,将减盐、缩容时间改为1 d,饮食钠摄入量仍为10 mmol/d,速尿剂量改为37.5 mg,分别于8.00 AM,2.00 PM和8.00 PM口服,测量次日晨8.00的血压为减盐、缩容后的血压,认为用这种方法在多数患者能够确切地预测限制饮食盐摄入后的血压反应。我们近年来在临床及基层流行病学调查中对前述方法进行了进一步修改,将减盐、缩容期移至静脉盐水负荷后即刻服速尿40 mg,监测其后2 h的血压变化,凡盐负荷后平均血压的增幅与服速尿后2 h末较服前平均血压的减幅值之和≥15 mmHg者即判为盐敏感者。静脉盐水负荷可改为口服盐水负荷,摄盐量相当于静脉盐水负荷量,但饮入的时间应限定在30～40 min内。根据我们用改良的急性静脉盐水负荷与慢性盐负荷试验进行的对比表明,二者盐敏感性的检出符合率为100%。 2.2 慢性盐负荷试验 多数学者均采用高盐饮食期与低盐饮食期相结合的方法确定盐敏感性。高盐饮食期每日的盐负荷量依据不同人群的饮食习惯,从180～1600 mmol不等,盐负荷时间1至数周不等。我们曾对23名血压正常的志愿者进行了慢性盐负荷试验,在3 d平衡饮食的基础上高盐期1周,每日盐摄入量393 mmol,7 d低盐期,每日盐摄入量51 mmol,按Sullivan推荐的标准,高盐饮食期平均血压较平衡饮食期增幅大于5 mmHg和/或与低盐饮食期平均血压减幅之和大于或等于10 mmHg者判定盐敏感者;未逾此值者为盐不敏感。我们发现,慢性盐负荷试验盐敏感者血压的明显升高在高盐饮食的第6 d;而低盐饮食期的血压减幅反应则出现较快,89%的盐敏感者在第3 d。
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2.3 盐敏感者的人群分布 文献资料表明,盐敏感者在血压正常人群中的检出率从15%到42%;在高血压人群为28%到74%。不同种族和人群盐敏感性个体的检出率不同,而且,血压的盐敏感性随年龄增长而增加,特别是高血压病患者。过去几年作者曾用口服盐水负荷、急性静脉盐水负荷结合速尿利钠、缩容及慢性盐负荷等方法对不同人群进行了盐敏感性测定,结果见表1。
表1 盐敏感者在不同人群中的检出率 人群
例数
检出例数
%
成人
高血压
341
200
, 百拇医药
58.65b
血压正常
189
54
28.57
高血压家族史
阳性
237
154
64.98b
阴性
293
100
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34.13
青少年
血压偏高
149
55
36.91
血压正常
159
53
33.33
高血压家族史
阳性
146
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65
44.52b
阴性
162
43
25.54
与相对应组比较(高血压对血压正常;家族史阳性对阴性;成人对青少年),bP<0.013 盐敏感者的病理生理特征
盐敏感者表现有一系列涉及血压调节的内分泌及生化代谢异常,故有人把盐敏感性称为高血压的中间遗传表现型。盐敏感者循环血中的肾素活性一般比较低,但所谓非调节型(non-modulating)盐敏感者血浆肾素水平正常或升高。盐敏感者有钠及钙的代谢异常、血循环利钠激素水平的代偿性增高、交感神经系统的调节缺陷、胰岛素抵抗增加、血管内皮功能的失调及肾的潴钠倾向等。
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3.1 红细胞内钠含量增加 盐敏感者在基础及于盐负荷后红细胞内钠含量均明显高于盐不敏感者。我们曾用急性口服盐水和慢性盐负荷的方法确定盐敏感者,发现在普通钠摄入情况下,盐敏感者不论高血压抑或血压正常者个体红细胞钠含量均明显高于盐不敏感者,盐负荷后红细胞内钠含量进一步升高;红细胞内钾含量在高血压患者显著低于血压正常个体,盐负荷对其无明显影响。
3.2 盐负荷后尿排钠反应延迟
3.3 细胞膜钠/锂反转运速率增速、钠泵活性降低 动物实验发现,盐敏感性高血压大鼠的钠泵基因有遗传性点突变,亦因而造成细胞膜钠的主动转运障碍。Hasstedt等对美国Utah地区进行的家系调查显示,呈现高水平钠泵隐性遗传特性的表现型个体，多在较年轻时发生肥胖,并发高血压和冠心病或出现糖尿病;钠泵活性不论在男性抑或女性与红细胞内钠含量呈显著负相关关系。我们的研究亦发现,盐敏感者不论是否为高血压抑或血压正常,红细胞Na+-Li+反转运速率、钠泵活性降低。对经过多年随访血压偏高青少年与血压正常者进行的对照观察发现，红细胞膜Na+-Li+反转运明显增速和尿血管舒张素排泄降低者,血压随年龄的增幅明显加大。
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3.4 盐敏感者的应激血压反应增强,交感神经活性增加 盐敏感者于高盐或盐负荷时往往有交感神经活性增强表现,如血浆去甲肾上腺素水平升高,血压的昼夜节律发生改变,夜间血压谷变浅,心率变异性中的夜间低频成分增多等。
临床观察表明,盐敏感者于冷加压试验时前臂血管的阻力明显高于盐不敏感者。作者曾用冷加压和精神激发试验对比观察了高血压及血压正常个体的血压反应和心率反应,发现盐敏感者对冷加压及精神激发试验的升压反应均明显大于盐不敏感者。盐敏感者应激血压反应增强的可能机制之一是由于膜离子转运障碍,血管平滑肌细胞内钠含量增加及细胞膜部分去极化,最终使细胞内游离钙增高,血管平滑肌对加压物质的反应增加。我们的观察发现,盐敏感者24 h尿排钠量及红细胞钠含量在总体P75百分位以上或红细胞钠泵活性在总体P25百分位以下者,精神激发和冷加压试验时升压反应明显增强。
交感神经末梢对NE重摄取依赖于钠离子与NE的协同转运。盐敏感者由于钠泵活性受抑制,钠离子与NE的协同转运遂降低,残留在细胞间隙的NE增多,钠、钙交换使交感神经末梢内的游离钙增加,NE释放增高,其结果必然导致应激血压升高反应增强。我们用慢性盐负荷(393 mmol/d)及限盐(51mmol/d)的办法确定盐敏感者,发现盐敏感者由平衡饮食期(239 mmol/d)移至高盐饮食期第7 d时血浆NE水平明显升高,而盐不敏感者则降低;高盐饮食期的应激血压反应亦明显增强,其平均血压的增幅值与血浆NE及肾上腺素水平相关,r值分别为0.53及0.42。
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3.5 盐敏感性与胰岛素抵抗 盐敏感性高血压本身属于代谢性高血压的范畴,多同时伴随有胰岛素抵抗表现。Reaven比较了盐敏感大鼠和正常大鼠的血胰岛素和甘油三酯水平,发现盐敏感性大鼠存在明显的高胰岛素血症和高甘油三酯血症,存在胰岛素抵抗现象。我们对23例血压正常个体在慢性盐负荷试验期进行监测,发现盐敏感者于高盐负荷期的血浆胰岛素水平及糖负荷后的峰值血糖浓度均显著升高。而在平衡饮食及低盐期则无这种改变。动物实验还发现,给盐敏感性高血压大鼠饲以高蔗糖食物,即或在低钠摄入情况下会造成明显的血压升高和空腹血糖及血甘油三脂水平2～3倍的升高。国内阜外医院张卫国等对易卒中自发性高血压大鼠饮水中添加10%的葡萄糖喂养4周后,除血压明显上升外,胰岛素抵抗增加,并伴有血胆固醇和甘油三酯的升高。我们在盐敏感性高血压患者的观察也发现,饮食碳水化合物摄入量高者,血压水平及血浆胰岛素水平均明显高于碳水化合物摄入量低者,而胰岛素敏感性指数则降低。
3.6 内皮功能受损表现 临床观察证明,盐敏感性高血压患者对乙酰胆碱诱发的前臂血管舒张反应减低,而且与盐负荷无关;我们观察发现,盐敏感性高血压患者和血压正常的盐敏感者24 h尿内皮素排泄量明显低于盐不敏感者;尿内皮素排泄与血压,特别是夜间血压呈负相关关系(r=0.51)。
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4 盐敏感性高血压的临床特点
4.1 盐负荷后血压明显升高
4.2 血压的昼夜差值缩小、夜间谷变浅
4.3 血压的应激反应增强
4.4 肾脏靶器官损害出现早:尿微白蛋白排泄量增加、肾脏的锂清除率降低
4.5 有胰岛素抵抗表现
4.6 左心室重量增加 盐敏感性高血压患者左心室重量增加主要表现为室间隔和左心室后壁增厚,其原因与盐敏感者肾素-血管紧张素系统对饮食的摄入反应迟钝,致使血浆醛固酮水平相对升高、血浆儿茶酚胺升高(特别于盐负荷后)、钠的转运异常,以及盐敏感者血压的昼夜节律改变、夜间谷变浅等有关。
5 盐敏感性高血压的治疗
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5.1 补钾、补钙在盐敏感性高血压预防中的作用 血压与尿钾排泄量及尿钾/钠比值呈相反关系;钾盐摄入不足使血压升高,而增加钾的摄入则会使血压降低,尽管结果在不同人群及种族之间不完全一致。钠和钾的相互拮抗主要表现在肾脏排泄的交互作用。钠负荷会造成尿钙和尿钾的排泄增多,产生条件性的钾和钙的缺乏;增加钾的摄入通过促进钠的排泄、抑制容量扩展,可以阻止盐介导的血压升高。我们曾对307名年龄9～13岁小学生,采用整班随机抽样安慰剂对照的方法,进行了为期两年的小量补钾、补钙试验,每日增加钾摄入量6 mmol,钙7.5 mmol。经过两年期的观察证明,试验终点补充组的血压较安慰组平均低1.8～4.2 mmHg,血压随年龄的增长幅度前者较后者低1.6～6.5个百分点。对前述少年儿童于两年结束时用口服盐水和速尿相结合的方法确定盐敏感性,经进一步分析显示,适量补充钙及钾盐能促进对盐敏感性少年儿童尿钠的排泄,并明显延缓这部分少年儿童血压随年龄的增长幅度。
临床观察证明,高血压盐敏感性患者在饮食钠的摄入、细胞内离子钙及血压三者之间相互关联。增加饮食钠的摄入,伴随血压上升,淋巴细胞及血小板内钠入胞浆游离钙水平亦升高,而盐不敏感者则无类似变化,且细胞内游离钙的变化与血压升高呈正相关关系。服用钙通道阻滞剂能够预防由于高盐摄入诱发的细胞内钙和血压的升高。多数盐敏感者属于低血浆肾素活性类型,血清游离钙水平多偏低;饮食钙的摄入和血压之间有着稳定的负相关关系,血压高者必然钙的摄入低。同样,这型高血压患者可能呈现尿钙相对或绝对排泄增多现象。因此,在尿钠排泄相同情况下,高血压患者的尿钙量增多,口服钙剂有助于降低这类高血压病患者的血压。
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5.2 盐敏感性高血压的分型及治疗 高血压是一种多因素疾患,如何按照每个患者血压升高的病理生理机制选用降压药物,是临床高血压工作者一直努力的方向。近年来提出了不少有关高血压的分型方法,如按血浆肾素活性、对盐负荷或减盐的血压反应及红细胞膜离子转运异常等进行分型,其目的在于对高血压的防治及降压药物的选择更趋个体化。高血压如按对盐负荷或限盐的血压反应可分为盐敏感性、盐不敏感性及中间型。
5.2.1 调节型盐敏感性高血压 增加盐的摄入或盐负荷使血压升高,而限盐及缩容使血压降低;血浆肾素活性低且对盐的负荷反应迟钝;血清游离钙水平多偏低。减少钠摄入和增加钙的摄入有助于降低血压。利尿剂和钙拮抗剂是治疗这型高血压的首选药物。所有钙拮抗剂不论急性服用或长期应用,皆使肾血流量(RBF)和肾小球滤过率(GFR)升高,肾血管阻力降低,产生利钠、利尿作用,但不同类型钙拮抗剂的效应不一,而以二氢吡叮类的效果最显著。
5.2.2 非调节型盐敏感性高血压 是与低肾素型高血压相反的一种高血压类型,肾上腺素对限钠的反应减弱。钠的摄入在这类高血压病患者既不调节肾上腺也不调节肾血管对血管紧张素Ⅱ的反应。其所以称为非调节者(nonmodulator)是由于缺乏钠介导的靶组织对血管紧张素Ⅱ的反应。这类高血压血浆肾素水平增高或正常,有遗传性肾排钠缺陷。临床上根据血浆肾素活性和对输注血管紧张素Ⅱ后调节醛固酮及肾血管反应的能力确定调节型或非调节型。调节型与非调节型二者的肾血流量在低盐摄入时没有差别;在高盐情况下,调节型患者的RBF平均增加25%左右,而非调节型患者没有改变,GFR二者相同。服用转换酶抑制剂可以纠正这类高血压病患者的异常改变。
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5.2.3 盐不敏感性高血压 盐不敏感性高血压属于钠-容量非依赖性高血压,血浆肾素活性正常或升高。利尿剂对这型高血压往往无效。
总之,饮食盐的摄入在维持人类健康,特别有关它的心血管病理性危害作用方面的研究,无疑还将继续下去。深入了解这个问题的复杂性和已取得的认识,必将有利于拓宽我们的研究思路和视野,探索适合于中国国情的高血压预防和治疗措施。
主要参考文献:
[1] Midgley JP,Mathew AG,Greenwood CMT,et al. Effect of reduced dietary sodium on blood pressure[J]. JAMA,1996,275:1590.
[2] Weinberger M. Salt sensitivity of blood pressure in humans[J]. Hypertens,1996,27(part 2):481.
, 百拇医药
[3] 刘治全,李玉明,牟建军,等. 盐敏感性高血压与钠代谢及盐负荷后的肾排钠反应[J]. 中华心血管病杂志,1994,22:618.
[4] 孙超峰,刘治全,王哲训,等. 高血压患者盐敏感性应急血压反应与钠代谢[J]. 中华心血管病杂志,1996,24:250.
[5] 侯 嵘,刘治全,刘文辉,等. 盐敏感性的检测:急性静脉盐水负荷与慢性盐负荷的对照研究[J]. 中国高血压杂志,1997,22:22.
[6] Galletti F,Ferrara I,Stinga F,et al. Evaluation of a rapid protocol for the assessment of salt sensitivity against the blood pressure response to dietary sodium chloride restriction[J]. Am J Hypertens,1997,10:462.
, http://www.100md.com
[7] Saruta T,Tominaga T,Yamakawa H,et al. Blood pressure sensitivity to salt,calcium metabolism and insulin sensitivity in essential hypertension[J]. Clin Exp Pharmacol Physiol,1995,22(12):S4-6.
[8] 牟建军,刘治全,徐祥麟,等. 长期补钾补钙对盐敏感性少年儿童血压及其尿钠排泄的影响[J]. 中华心血管病杂志,1997,25:411.
[9] 孙超峰,刘治全,王哲训,等. 盐敏感性高血压患者的胰岛素抗性与应激血压反应特点[J]. 高血压杂志,1996,4:194.
[10] 刘治全,牟建军,徐祥麟,等. 血胰岛素水平及盐敏感者与青少年高血压[J]. 中国高血压杂志,1995,3:23.
, http://www.100md.com
[11] Lluch MM,de la Sierra A;Poch E,et al. Erythrocyte sodium transport,intraplatelet pH,and calcium concentration in salt-sensitive hypertension[J]. Hypertension,1996,27(4):919.
[12] Arima S,Ito S,Omata K,et al. Diverse effects of calcium antagonists on glomerular hemodynamics[J]. Kidney Intern,1996,49(suppl 55):S132.
[13] Miyoshi a,Suzuki H,Masayoshi F,et al. Impairment of endothelial function in salt-sensitive hypertension in humans[J]. Am J Hypertens,1997,10:1083.
[14] 侯 嵘,刘治全,刘洁就,等. 盐敏感者盐负荷期间交感神经活性研究[J]. 中华心血管病杂志,1997,25:414.
(收稿 1999-11-03), 百拇医药
单位：刘治全(西安医科大学第一附属医院心内科,陕西 西安 710061)
关键词：血压；高血压；钠，膳食；流行病学因素
心脏杂志000418中图分类号：R544.1 文献标识码：A 文章编号：1005-3271(2000)04-0302-04
盐是原发性高血压的重要环境因素之一,但人群内个体间对盐负荷或限盐却呈现不同的血压反应,存在盐敏感性问题。1960年Dahl建立了盐敏感性高血压遗传性大鼠,嗣后Kawasaki (1978)和Luft(1979)先后依据高血压患者和血压正常个体对饮食高盐摄入的血压反应提出了“血压的盐敏感性”概念。盐敏感性可定义为相对高盐摄入所引起的血压升高。
1 钠摄入量与血压的流行病学调查
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单一人群横断面的流行病学调查发现,当钠摄入低的时侯,人群的平均血压也低,血压随年龄的增长幅度小;几乎在绝大多数盐摄入量高的人群,人群的平均血压水平比较高,血压水平亦随年龄而升高,并发现随着不同人群钠摄入水平的差异,钠的摄入量与血压水平间呈线形关系。但人群中血压正常个体于限盐后表现不同的血压反应。Miller等将一组82名血压正常个体进行了饮食限盐试验,钠的摄入量从每日157 mmol减至68 mmol共12个星期。尽管限盐期全组的血压均值较基础期有明显降低,平均血压由83.5±1.0 mmHg降至81.7±0.9 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),年龄40岁以上与年龄40岁以下个体对限盐的血压反应明显不同,前者的平均血压平均降低了5.7 mmHg,而后者则减少不明显。Midgley等依据MEDLINE荟萃分析了从1956-01～1994-01全世界56个有关限盐的临床试验报告，发现仅在11个涉及老年高血压的临床试验显示出限盐的显著降压作用,平均减少了6.3/2.2 mmHg,而血压正常者则差别不明显。前者和老年人群盐敏感性的检出率高是一致的,而后者可能与人群中盐敏感者与盐不敏感者二者限盐后不同的血压反应相互抵消有关。
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2 盐敏感性的测定及盐敏感者在人群中的分布
应用较多的测定方法有急性盐负荷和慢性盐负荷两种方法。
2.1 急性盐负荷试验 由美国学者Luft首先报道(1977年)用于临床研究,其基本方法是:于4 h内静脉注射生理盐水2 000 ml作为钠负荷期,嗣后3 d于低盐饮食(10 mmol/d)下,每日口服速尿40 mg,每8 h 1次为减钠期,观察输注生理盐水前、后平均血压的增幅值和减盐后平均血压的减幅值综合判定是否为盐敏感者。意大利学者Ferruccio Galletti等随后(1997)对前述方法进行了改良,将减盐、缩容时间改为1 d,饮食钠摄入量仍为10 mmol/d,速尿剂量改为37.5 mg,分别于8.00 AM,2.00 PM和8.00 PM口服,测量次日晨8.00的血压为减盐、缩容后的血压,认为用这种方法在多数患者能够确切地预测限制饮食盐摄入后的血压反应。我们近年来在临床及基层流行病学调查中对前述方法进行了进一步修改,将减盐、缩容期移至静脉盐水负荷后即刻服速尿40 mg,监测其后2 h的血压变化,凡盐负荷后平均血压的增幅与服速尿后2 h末较服前平均血压的减幅值之和≥15 mmHg者即判为盐敏感者。静脉盐水负荷可改为口服盐水负荷,摄盐量相当于静脉盐水负荷量,但饮入的时间应限定在30～40 min内。根据我们用改良的急性静脉盐水负荷与慢性盐负荷试验进行的对比表明,二者盐敏感性的检出符合率为100%。 2.2 慢性盐负荷试验 多数学者均采用高盐饮食期与低盐饮食期相结合的方法确定盐敏感性。高盐饮食期每日的盐负荷量依据不同人群的饮食习惯,从180～1600 mmol不等,盐负荷时间1至数周不等。我们曾对23名血压正常的志愿者进行了慢性盐负荷试验,在3 d平衡饮食的基础上高盐期1周,每日盐摄入量393 mmol,7 d低盐期,每日盐摄入量51 mmol,按Sullivan推荐的标准,高盐饮食期平均血压较平衡饮食期增幅大于5 mmHg和/或与低盐饮食期平均血压减幅之和大于或等于10 mmHg者判定盐敏感者;未逾此值者为盐不敏感。我们发现,慢性盐负荷试验盐敏感者血压的明显升高在高盐饮食的第6 d;而低盐饮食期的血压减幅反应则出现较快,89%的盐敏感者在第3 d。
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2.3 盐敏感者的人群分布 文献资料表明,盐敏感者在血压正常人群中的检出率从15%到42%;在高血压人群为28%到74%。不同种族和人群盐敏感性个体的检出率不同,而且,血压的盐敏感性随年龄增长而增加,特别是高血压病患者。过去几年作者曾用口服盐水负荷、急性静脉盐水负荷结合速尿利钠、缩容及慢性盐负荷等方法对不同人群进行了盐敏感性测定,结果见表1。
表1 盐敏感者在不同人群中的检出率 人群
例数
检出例数
%
成人
高血压
341
200
, 百拇医药
58.65b
血压正常
189
54
28.57
高血压家族史
阳性
237
154
64.98b
阴性
293
100
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34.13
青少年
血压偏高
149
55
36.91
血压正常
159
53
33.33
高血压家族史
阳性
146
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65
44.52b
阴性
162
43
25.54
与相对应组比较(高血压对血压正常;家族史阳性对阴性;成人对青少年),bP<0.013 盐敏感者的病理生理特征
盐敏感者表现有一系列涉及血压调节的内分泌及生化代谢异常,故有人把盐敏感性称为高血压的中间遗传表现型。盐敏感者循环血中的肾素活性一般比较低,但所谓非调节型(non-modulating)盐敏感者血浆肾素水平正常或升高。盐敏感者有钠及钙的代谢异常、血循环利钠激素水平的代偿性增高、交感神经系统的调节缺陷、胰岛素抵抗增加、血管内皮功能的失调及肾的潴钠倾向等。
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3.1 红细胞内钠含量增加 盐敏感者在基础及于盐负荷后红细胞内钠含量均明显高于盐不敏感者。我们曾用急性口服盐水和慢性盐负荷的方法确定盐敏感者,发现在普通钠摄入情况下,盐敏感者不论高血压抑或血压正常者个体红细胞钠含量均明显高于盐不敏感者,盐负荷后红细胞内钠含量进一步升高;红细胞内钾含量在高血压患者显著低于血压正常个体,盐负荷对其无明显影响。
3.2 盐负荷后尿排钠反应延迟
3.3 细胞膜钠/锂反转运速率增速、钠泵活性降低 动物实验发现,盐敏感性高血压大鼠的钠泵基因有遗传性点突变,亦因而造成细胞膜钠的主动转运障碍。Hasstedt等对美国Utah地区进行的家系调查显示,呈现高水平钠泵隐性遗传特性的表现型个体，多在较年轻时发生肥胖,并发高血压和冠心病或出现糖尿病;钠泵活性不论在男性抑或女性与红细胞内钠含量呈显著负相关关系。我们的研究亦发现,盐敏感者不论是否为高血压抑或血压正常,红细胞Na+-Li+反转运速率、钠泵活性降低。对经过多年随访血压偏高青少年与血压正常者进行的对照观察发现，红细胞膜Na+-Li+反转运明显增速和尿血管舒张素排泄降低者,血压随年龄的增幅明显加大。
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3.4 盐敏感者的应激血压反应增强,交感神经活性增加 盐敏感者于高盐或盐负荷时往往有交感神经活性增强表现,如血浆去甲肾上腺素水平升高,血压的昼夜节律发生改变,夜间血压谷变浅,心率变异性中的夜间低频成分增多等。
临床观察表明,盐敏感者于冷加压试验时前臂血管的阻力明显高于盐不敏感者。作者曾用冷加压和精神激发试验对比观察了高血压及血压正常个体的血压反应和心率反应,发现盐敏感者对冷加压及精神激发试验的升压反应均明显大于盐不敏感者。盐敏感者应激血压反应增强的可能机制之一是由于膜离子转运障碍,血管平滑肌细胞内钠含量增加及细胞膜部分去极化,最终使细胞内游离钙增高,血管平滑肌对加压物质的反应增加。我们的观察发现,盐敏感者24 h尿排钠量及红细胞钠含量在总体P75百分位以上或红细胞钠泵活性在总体P25百分位以下者,精神激发和冷加压试验时升压反应明显增强。
交感神经末梢对NE重摄取依赖于钠离子与NE的协同转运。盐敏感者由于钠泵活性受抑制,钠离子与NE的协同转运遂降低,残留在细胞间隙的NE增多,钠、钙交换使交感神经末梢内的游离钙增加,NE释放增高,其结果必然导致应激血压升高反应增强。我们用慢性盐负荷(393 mmol/d)及限盐(51mmol/d)的办法确定盐敏感者,发现盐敏感者由平衡饮食期(239 mmol/d)移至高盐饮食期第7 d时血浆NE水平明显升高,而盐不敏感者则降低;高盐饮食期的应激血压反应亦明显增强,其平均血压的增幅值与血浆NE及肾上腺素水平相关,r值分别为0.53及0.42。
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3.5 盐敏感性与胰岛素抵抗 盐敏感性高血压本身属于代谢性高血压的范畴,多同时伴随有胰岛素抵抗表现。Reaven比较了盐敏感大鼠和正常大鼠的血胰岛素和甘油三酯水平,发现盐敏感性大鼠存在明显的高胰岛素血症和高甘油三酯血症,存在胰岛素抵抗现象。我们对23例血压正常个体在慢性盐负荷试验期进行监测,发现盐敏感者于高盐负荷期的血浆胰岛素水平及糖负荷后的峰值血糖浓度均显著升高。而在平衡饮食及低盐期则无这种改变。动物实验还发现,给盐敏感性高血压大鼠饲以高蔗糖食物,即或在低钠摄入情况下会造成明显的血压升高和空腹血糖及血甘油三脂水平2～3倍的升高。国内阜外医院张卫国等对易卒中自发性高血压大鼠饮水中添加10%的葡萄糖喂养4周后,除血压明显上升外,胰岛素抵抗增加,并伴有血胆固醇和甘油三酯的升高。我们在盐敏感性高血压患者的观察也发现,饮食碳水化合物摄入量高者,血压水平及血浆胰岛素水平均明显高于碳水化合物摄入量低者,而胰岛素敏感性指数则降低。
3.6 内皮功能受损表现 临床观察证明,盐敏感性高血压患者对乙酰胆碱诱发的前臂血管舒张反应减低,而且与盐负荷无关;我们观察发现,盐敏感性高血压患者和血压正常的盐敏感者24 h尿内皮素排泄量明显低于盐不敏感者;尿内皮素排泄与血压,特别是夜间血压呈负相关关系(r=0.51)。
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4 盐敏感性高血压的临床特点
4.1 盐负荷后血压明显升高
4.2 血压的昼夜差值缩小、夜间谷变浅
4.3 血压的应激反应增强
4.4 肾脏靶器官损害出现早:尿微白蛋白排泄量增加、肾脏的锂清除率降低
4.5 有胰岛素抵抗表现
4.6 左心室重量增加 盐敏感性高血压患者左心室重量增加主要表现为室间隔和左心室后壁增厚,其原因与盐敏感者肾素-血管紧张素系统对饮食的摄入反应迟钝,致使血浆醛固酮水平相对升高、血浆儿茶酚胺升高(特别于盐负荷后)、钠的转运异常,以及盐敏感者血压的昼夜节律改变、夜间谷变浅等有关。
5 盐敏感性高血压的治疗
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5.1 补钾、补钙在盐敏感性高血压预防中的作用 血压与尿钾排泄量及尿钾/钠比值呈相反关系;钾盐摄入不足使血压升高,而增加钾的摄入则会使血压降低,尽管结果在不同人群及种族之间不完全一致。钠和钾的相互拮抗主要表现在肾脏排泄的交互作用。钠负荷会造成尿钙和尿钾的排泄增多,产生条件性的钾和钙的缺乏;增加钾的摄入通过促进钠的排泄、抑制容量扩展,可以阻止盐介导的血压升高。我们曾对307名年龄9～13岁小学生,采用整班随机抽样安慰剂对照的方法,进行了为期两年的小量补钾、补钙试验,每日增加钾摄入量6 mmol,钙7.5 mmol。经过两年期的观察证明,试验终点补充组的血压较安慰组平均低1.8～4.2 mmHg,血压随年龄的增长幅度前者较后者低1.6～6.5个百分点。对前述少年儿童于两年结束时用口服盐水和速尿相结合的方法确定盐敏感性,经进一步分析显示,适量补充钙及钾盐能促进对盐敏感性少年儿童尿钠的排泄,并明显延缓这部分少年儿童血压随年龄的增长幅度。
临床观察证明,高血压盐敏感性患者在饮食钠的摄入、细胞内离子钙及血压三者之间相互关联。增加饮食钠的摄入,伴随血压上升,淋巴细胞及血小板内钠入胞浆游离钙水平亦升高,而盐不敏感者则无类似变化,且细胞内游离钙的变化与血压升高呈正相关关系。服用钙通道阻滞剂能够预防由于高盐摄入诱发的细胞内钙和血压的升高。多数盐敏感者属于低血浆肾素活性类型,血清游离钙水平多偏低;饮食钙的摄入和血压之间有着稳定的负相关关系,血压高者必然钙的摄入低。同样,这型高血压患者可能呈现尿钙相对或绝对排泄增多现象。因此,在尿钠排泄相同情况下,高血压患者的尿钙量增多,口服钙剂有助于降低这类高血压病患者的血压。
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5.2 盐敏感性高血压的分型及治疗 高血压是一种多因素疾患,如何按照每个患者血压升高的病理生理机制选用降压药物,是临床高血压工作者一直努力的方向。近年来提出了不少有关高血压的分型方法,如按血浆肾素活性、对盐负荷或减盐的血压反应及红细胞膜离子转运异常等进行分型,其目的在于对高血压的防治及降压药物的选择更趋个体化。高血压如按对盐负荷或限盐的血压反应可分为盐敏感性、盐不敏感性及中间型。
5.2.1 调节型盐敏感性高血压 增加盐的摄入或盐负荷使血压升高,而限盐及缩容使血压降低;血浆肾素活性低且对盐的负荷反应迟钝;血清游离钙水平多偏低。减少钠摄入和增加钙的摄入有助于降低血压。利尿剂和钙拮抗剂是治疗这型高血压的首选药物。所有钙拮抗剂不论急性服用或长期应用,皆使肾血流量(RBF)和肾小球滤过率(GFR)升高,肾血管阻力降低,产生利钠、利尿作用,但不同类型钙拮抗剂的效应不一,而以二氢吡叮类的效果最显著。
5.2.2 非调节型盐敏感性高血压 是与低肾素型高血压相反的一种高血压类型,肾上腺素对限钠的反应减弱。钠的摄入在这类高血压病患者既不调节肾上腺也不调节肾血管对血管紧张素Ⅱ的反应。其所以称为非调节者(nonmodulator)是由于缺乏钠介导的靶组织对血管紧张素Ⅱ的反应。这类高血压血浆肾素水平增高或正常,有遗传性肾排钠缺陷。临床上根据血浆肾素活性和对输注血管紧张素Ⅱ后调节醛固酮及肾血管反应的能力确定调节型或非调节型。调节型与非调节型二者的肾血流量在低盐摄入时没有差别;在高盐情况下,调节型患者的RBF平均增加25%左右,而非调节型患者没有改变,GFR二者相同。服用转换酶抑制剂可以纠正这类高血压病患者的异常改变。
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5.2.3 盐不敏感性高血压 盐不敏感性高血压属于钠-容量非依赖性高血压,血浆肾素活性正常或升高。利尿剂对这型高血压往往无效。
总之,饮食盐的摄入在维持人类健康,特别有关它的心血管病理性危害作用方面的研究,无疑还将继续下去。深入了解这个问题的复杂性和已取得的认识,必将有利于拓宽我们的研究思路和视野,探索适合于中国国情的高血压预防和治疗措施。
主要参考文献:
[1] Midgley JP,Mathew AG,Greenwood CMT,et al. Effect of reduced dietary sodium on blood pressure[J]. JAMA,1996,275:1590.
[2] Weinberger M. Salt sensitivity of blood pressure in humans[J]. Hypertens,1996,27(part 2):481.
, 百拇医药
[3] 刘治全,李玉明,牟建军,等. 盐敏感性高血压与钠代谢及盐负荷后的肾排钠反应[J]. 中华心血管病杂志,1994,22:618.
[4] 孙超峰,刘治全,王哲训,等. 高血压患者盐敏感性应急血压反应与钠代谢[J]. 中华心血管病杂志,1996,24:250.
[5] 侯 嵘,刘治全,刘文辉,等. 盐敏感性的检测:急性静脉盐水负荷与慢性盐负荷的对照研究[J]. 中国高血压杂志,1997,22:22.
[6] Galletti F,Ferrara I,Stinga F,et al. Evaluation of a rapid protocol for the assessment of salt sensitivity against the blood pressure response to dietary sodium chloride restriction[J]. Am J Hypertens,1997,10:462.
, http://www.100md.com
[7] Saruta T,Tominaga T,Yamakawa H,et al. Blood pressure sensitivity to salt,calcium metabolism and insulin sensitivity in essential hypertension[J]. Clin Exp Pharmacol Physiol,1995,22(12):S4-6.
[8] 牟建军,刘治全,徐祥麟,等. 长期补钾补钙对盐敏感性少年儿童血压及其尿钠排泄的影响[J]. 中华心血管病杂志,1997,25:411.
[9] 孙超峰,刘治全,王哲训,等. 盐敏感性高血压患者的胰岛素抗性与应激血压反应特点[J]. 高血压杂志,1996,4:194.
[10] 刘治全,牟建军,徐祥麟,等. 血胰岛素水平及盐敏感者与青少年高血压[J]. 中国高血压杂志,1995,3:23.
, http://www.100md.com
[11] Lluch MM,de la Sierra A;Poch E,et al. Erythrocyte sodium transport,intraplatelet pH,and calcium concentration in salt-sensitive hypertension[J]. Hypertension,1996,27(4):919.
[12] Arima S,Ito S,Omata K,et al. Diverse effects of calcium antagonists on glomerular hemodynamics[J]. Kidney Intern,1996,49(suppl 55):S132.
[13] Miyoshi a,Suzuki H,Masayoshi F,et al. Impairment of endothelial function in salt-sensitive hypertension in humans[J]. Am J Hypertens,1997,10:1083.
[14] 侯 嵘,刘治全,刘洁就,等. 盐敏感者盐负荷期间交感神经活性研究[J]. 中华心血管病杂志,1997,25:414.
(收稿 1999-11-03), 百拇医药