卵巢手术治疗史话
作者：王波 江森 管建华
单位：王波 江森(山东医科大学附属医院妇科，济南 250012)；管建华(山东单县中心医院，单县 273700)
关键词：外科；手术；医学史；卵巢疾病
中国现代手术学杂志000231 [中图分类号] R713.6-091 [文献标识码] B
[文章编号]1009-2188(2000)02-0154-03
卵巢手术的发展史最早可追溯到16世纪初叶。据说在当时古小亚细亚(ancient Asia Minor)的一个小国名为吕底亚(Lydian)，其国王宣布为了控制“性欲过度”的妇女，可施行剖腹手术切除双侧卵巢；而其他历史学家(historians)则多年言称为治疗性欲亢进(hypersexuality)可行此术。但并无详细史料记载此术的具体操作和结局。
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1 卵巢良性病变的手术史
1595年Von Grafenberg最先描述了卵巢皮样囊肿，1686年Delamzweerde证实了双侧卵巢囊肿及纤维瘤的发生，并推测纤维瘤的生长归因于卵子的退化。同年Schorkopff撰写了最早的关于卵巢囊肿及纤维样瘤的著作，并提出了卵巢病变可用“附件(annexa)”这一名词来描述，即adnexa；提出切除卵巢可治愈囊肿。
1701年Houston施行了第一例卵巢囊肿部分切除术，通过卵巢肿物上一个约4英寸(6cm)的切口清除内容物；当囊肿内容物被完全吸空后，将其基底部缝合于腹壁。1756年Pott又报道1例卵巢切除术，但后来证实切除物为疝囊。1760年～1777年有学者经阴道穿刺卵巢囊肿；1815年有学者在一产妇产程中因卵巢囊肿堵塞产道而经阴道穿刺引流；同年又有经直肠穿刺引流囊肿的报道。1771年Theden首先报道卵巢切除术(ovarlectomy)，并详尽描述手术步骤，采用腹股沟切口(inguinal incision)、暴露卵巢囊肿、穿刺抽吸囊液、提出其囊壁，结扎其蒂。此术为一定适当的方法。1775年那时最著名的解剖学家和产科医生Hunter W.倡议穿刺抽吸囊液或切除卵巢治疗卵巢囊肿，但并未真正完成任何手术。最早未用麻醉成功地切除卵巢者是被誉为“腹部手术之父”(father of abdominal surgery)的McDowell E.(1771～1830)。McDowell出生于美国的弗吉尼亚州的Rockbridge县，少年时移居肯塔基的Danville。1809年，该州绿县(Green Country)47岁的Grawford夫人骑马跑了60英里找McDowell看病。在没有麻醉、病人完全清醒的状况下，McDowell成功切开了Grawford夫人的腹腔，从该病人的卵巢囊肿中吸出了15英磅的胶状物质，其囊壁约重7.5英磅；缝其蒂于腹腔切口并引流。手术持续了25 min，术后病人亦未继发腹膜炎，病人康复了。而在当时开腹引起的腹膜炎非常普遍，且常导致病人死亡。McDowell创立了外科手术史的里程碑。此后他又报道了三例卵巢切除术，并因此在1825年荣获Maryland大学的医学博士学位(M.D.)。
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Mcdowell在给病人手术
McDowell的成功引发了妇科手术的热潮，妇科手术的方向和目标全集中于切除有明显病变的卵巢，甚至在痛经、闭经、癫痫和精神病人亦实施此术。更值得注意的是罗马医生Battery做了此术之后，竟将McDowell的手术改称为“Battery手术”。但学者们并非都同意所有这些病变皆归因于卵巢的观点，正如同发现尿道旁腺而闻名于世的Skene所说“……关于癫痫和精神错乱，我想在许多病例是难以用子宫或卵巢的来源解释其病因的。”1821年Smith在并不了解McDowell术式的情况下施行卵巢切除术，他用皮革所制的线(leather sutures)缝扎卵巢囊肿蒂部及所有出血点，并将缝扎后的蒂根部放回腹腔。显然在那个时代他对手术细节的处理极富创见性。8年后Rogers又采用了动物制线(animal sutures)分别牢靠地结扎瘤蒂中的血管。此后McDowell的术式在美国和欧洲得到普及和盛行。1840年Simpson创造并命名了此术为“卵巢切除术(ovariotomy)”，但此术的死亡率仍然很高。在McDowell所做的共13例卵巢切除术的患者中仅有8例幸存。Wells是英国最著名的卵巢切除手术专家，他的手术不仅有细致的技术，而且他注意到手术清洁度对术后病死率的影响。正如当时维也纳医师Semmelweis IP提出医师在检查临产时产妇前用肥皂洗手，可降低产后感染及产褥热的病死率，Wells也采用了同样的方法以减少术中感染。Wells后来还发明了用于钳夹卵巢囊肿蒂部的夹子并称其为强压钳(forci-pressure clamp)以钳夹血管。随着病理学、解剖理论的研究进展及麻醉药物的应用，卵巢手术不断得以完善，但其基本的手术步骤被沿用下来；到本世纪卵巢切除术的步骤仅改良了一处，即将结扎的卵巢蒂根部留于腹腔内，并用腹膜覆盖其断端。
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此外，约在1940年即已开始用于治疗多囊卵巢病变的卵巢楔形切除术(wedge resection)逐渐减少代之以内分泌治疗；由于对卵巢的子宫内膜异位症囊肿即巧克力囊肿认识的提高，行该囊肿切除术者日益增多；卵巢悬吊术(ovarian suspension)将卵巢高位缝扎于后腹膜，由于缺乏明确的适应证亦日益减少。将卵巢缝合于子宫角部以治疗某些不孕的卵巢移植术(ovarian transplantation)也由助孕技术(ART)取代。
2 卵巢恶性肿瘤手术史
当时的学者对卵巢的恶性情况仍无成熟的治疗方案。1828年Delpech JM最先报道良性卵巢“囊肿”可恶变；1829年Hodgkin首次描述卵巢的乳头状肿瘤；Waldeyer于1870年及Olshausen于1877年先后建立了最初的卵巢肿瘤组织学分类。19世纪后叶病理学迅速发展，各种不同组织学类型的卵巢肿瘤被证实，并发现其中一些肿瘤具有潜在恶性。学者们逐渐认识到卵巢的病理学分类及细胞分化程度与病人的预后和手术范围有重要关连。但对于妇科癌症的处理并不成功，卵巢癌的手术治疗仅是通过阴道或腹壁切口不停地引流以得到暂时缓解。
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1881年Bardenhauer施行一例全子宫切除术治疗卵巢恶性肿瘤，但是否合理仍有疑问。直到20世纪，卵巢恶性肿瘤的手术才得到部分进展。学者们认识到手术可以治愈临床Ⅰ期的卵巢癌，但诊断必须确切无疑。双卵巢切除术加子宫切除成为多数学者提倡采用的术式。同期大约在1915年，Meyer也在Pfannenstiel提出的卵巢肿瘤分类系统的基础上，再次修订了病理学分类。1926年Broders建立了一种组织学分级系统，强调核分裂相和组织分化程度的重要性。20年代后期国际联合会(The league of nations)也开始了关于制订统一分类的座谈。1930年Mayer首先定义了三种卵巢原发的囊腺癌，即起源于粘液性囊腺瘤的卵巢癌、起源于浆液性囊腺瘤的腺癌及来源于皮样囊肿的卵巢癌。并将当时已发现的30多种独立的卵巢肿瘤大致分为：上皮性、间质性和生殖细胞性，且有良、恶性之分。这些发现对推动妇科恶性肿瘤手术的发展有重要作用。大约在同年，妇科从大外科中独立出来成为一门专门学科。自此，对卵巢肿瘤的研究更为专业化。同时由于外科手术技能的提高；新的手术器械如自动拉钩(self-retaining retractors)、新缝合材料的发明；无菌屏障的建立(术者穿戴无菌的手术衣、帽、病人术区覆盖无菌巾)；及抗菌素的应用及输血方法的创立大大开扩了妇科手术的范围。1932年Shaw发现约20%的卵巢囊性肿瘤可发生转移，并认识到临床分期应基于手术探查的发现，而临床分期决定于手术范围的大小。对卵巢恶性肿瘤应施行大块肿瘤切除术(Debulking surgery)，即尽量切除大块的肿瘤。1940年Pemberton提出治疗卵巢恶性肿瘤应常规切除大网膜，无论后者是否有肉眼可见的转移。因为大网膜是卵巢癌最常见的转移部位及复发的根源。随着CT的发明和临床应用，许多病人在术前可以确定有无盆腹腔淋巴结转移，于是盆腔淋巴结切除亦成为常规手术范围。1950年Wangensteen等提出了“二次剖腹探查术”(second-look laparatomy)的概念，以早期发现肠道转移和复发；1966年Pulledge和Burns提出了类似的倡议。“二探”时如发现持续存在的病灶揭示病人预后不良。通过“二探”可充分评价第一次肿瘤大块切除术的效果。1971年Hassan倡导“开放性腹腔镜”(open laparoscopy)技术，通过腹腔镜检查初步确定肿瘤侵蚀的范围，并以此代替二次剖腹探查术，但并未取得预期效果。1973年世界卫生组织(WHO)参考1964年国际妇产科联盟(FIGO)的标准修订了国际统一的卵巢组织学分类标准，与此同时，FIGO对卵巢恶性肿瘤的分期定义进行了多次反复修改，1974年有了最初较为完善的临床分期标准，并以此作为决定手术范围的依据。1975年Griffiths报道了卵巢癌彻底或比较彻底的手术即所谓的肿瘤细胞减灭术(tumor or cytoreductive surgery)，认为使残余瘤灶(residal tumor foci)直径<2 cm的可行性能达到85%。1985年McGowan分析291例卵巢原发癌，发现其中46%分期的划分不准确而偏低；美国妇科肿瘤组(GOG)亦对100例第1次手术诊断为Ⅰ期、Ⅱ期的卵巢癌再行二次分期探查手术，发现31%需提高期别。而这些问题的主要原因是忽略了腹膜后淋巴结的转移。故在1985年FIGO再次修订了卵巢恶性肿瘤的分期，将腹膜后淋巴结或腹股沟淋巴结转移列为第Ⅲ期。1994年北京协和医院参考美国国立卫生研究院(NIH)的一份报告，提出了标准的卵巢恶性肿瘤手术范围，即全子宫、双侧附件切除术；卵巢动静脉高位结扎，从横结肠下缘切除大网膜并切除阑尾，横膈、结肠侧沟、盆壁腹膜、肠系膜及子宫直肠窝转移灶切除或多点活检，肝、脾、肠转移灶的处理，腹主动脉旁及盆腔淋巴结切除术，更为强调第一次手术彻底性的重要，并提呈全国妇科肿瘤学会讨论。1998年在郑州，由曹泽毅会长主持，以宋鸿钊、江森、郎景和教授为主的二十余名国内妇科肿瘤学家经过研讨论证，制定了全国统一的卵巢恶性肿瘤手术规范，并在上述基础上，又分别制订了不同组织类型卵巢恶性肿瘤的手术细则。
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回顾百余年来卵巢肿瘤手术治疗史，新的手术和观念承先启后，代表着无数学者不懈地努力和探索，基于解剖及病理学理论的建立和完善、无菌技术及麻醉术的创立，卵巢手术得以不断发展。正如Thormald在《外科百年》(The century of the surgeon)一书中所言：“外科手术的历史就是过去世纪的历史”。相信在适当指征下，卵巢手术也会进一步得到改良及创新。
[作者简介] 王波，女，39岁，医学博士，山东医科大学附属医院妇科硕士生导师、副教授。研究课题：妇科恶性肿瘤的分子生物学研究及肿瘤化疗。
[参考文献]
[1] Gershenson DM,DeCherney AH,Curry SL. Operative gynecology[M].Philadelphia:W.B. Saunders Company,1993.1-17.
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[2] O'Dowd MJ,Philipp AE.The history of obstetrics and gynecology[M].New York:The Parthenon publishing group inc,1994.581-589.
[3] Nichols DH,Manning S.Gynecologic and obstetric surgery[M].Mosby-year book,inc,1994.3-25.
[4] 中华医学会妇产科学会,中华妇产科杂志编辑委员会.妇科常见恶性肿瘤诊断与治疗规范[J].中华妇产科杂志,1998,33:749-752.
[5] 连利娟,刘彤华,刘炽明,等.林巧稚妇科肿瘤学[M].北京:人民卫生出版社,1994.449-457.
[收稿日期] 1999-05-04，[修回日期] 2000-04-20, http://www.100md.com
单位：王波 江森(山东医科大学附属医院妇科，济南 250012)；管建华(山东单县中心医院，单县 273700)
关键词：外科；手术；医学史；卵巢疾病
中国现代手术学杂志000231 [中图分类号] R713.6-091 [文献标识码] B
[文章编号]1009-2188(2000)02-0154-03
卵巢手术的发展史最早可追溯到16世纪初叶。据说在当时古小亚细亚(ancient Asia Minor)的一个小国名为吕底亚(Lydian)，其国王宣布为了控制“性欲过度”的妇女，可施行剖腹手术切除双侧卵巢；而其他历史学家(historians)则多年言称为治疗性欲亢进(hypersexuality)可行此术。但并无详细史料记载此术的具体操作和结局。
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1 卵巢良性病变的手术史
1595年Von Grafenberg最先描述了卵巢皮样囊肿，1686年Delamzweerde证实了双侧卵巢囊肿及纤维瘤的发生，并推测纤维瘤的生长归因于卵子的退化。同年Schorkopff撰写了最早的关于卵巢囊肿及纤维样瘤的著作，并提出了卵巢病变可用“附件(annexa)”这一名词来描述，即adnexa；提出切除卵巢可治愈囊肿。
1701年Houston施行了第一例卵巢囊肿部分切除术，通过卵巢肿物上一个约4英寸(6cm)的切口清除内容物；当囊肿内容物被完全吸空后，将其基底部缝合于腹壁。1756年Pott又报道1例卵巢切除术，但后来证实切除物为疝囊。1760年～1777年有学者经阴道穿刺卵巢囊肿；1815年有学者在一产妇产程中因卵巢囊肿堵塞产道而经阴道穿刺引流；同年又有经直肠穿刺引流囊肿的报道。1771年Theden首先报道卵巢切除术(ovarlectomy)，并详尽描述手术步骤，采用腹股沟切口(inguinal incision)、暴露卵巢囊肿、穿刺抽吸囊液、提出其囊壁，结扎其蒂。此术为一定适当的方法。1775年那时最著名的解剖学家和产科医生Hunter W.倡议穿刺抽吸囊液或切除卵巢治疗卵巢囊肿，但并未真正完成任何手术。最早未用麻醉成功地切除卵巢者是被誉为“腹部手术之父”(father of abdominal surgery)的McDowell E.(1771～1830)。McDowell出生于美国的弗吉尼亚州的Rockbridge县，少年时移居肯塔基的Danville。1809年，该州绿县(Green Country)47岁的Grawford夫人骑马跑了60英里找McDowell看病。在没有麻醉、病人完全清醒的状况下，McDowell成功切开了Grawford夫人的腹腔，从该病人的卵巢囊肿中吸出了15英磅的胶状物质，其囊壁约重7.5英磅；缝其蒂于腹腔切口并引流。手术持续了25 min，术后病人亦未继发腹膜炎，病人康复了。而在当时开腹引起的腹膜炎非常普遍，且常导致病人死亡。McDowell创立了外科手术史的里程碑。此后他又报道了三例卵巢切除术，并因此在1825年荣获Maryland大学的医学博士学位(M.D.)。
, 百拇医药
Mcdowell在给病人手术
McDowell的成功引发了妇科手术的热潮，妇科手术的方向和目标全集中于切除有明显病变的卵巢，甚至在痛经、闭经、癫痫和精神病人亦实施此术。更值得注意的是罗马医生Battery做了此术之后，竟将McDowell的手术改称为“Battery手术”。但学者们并非都同意所有这些病变皆归因于卵巢的观点，正如同发现尿道旁腺而闻名于世的Skene所说“……关于癫痫和精神错乱，我想在许多病例是难以用子宫或卵巢的来源解释其病因的。”1821年Smith在并不了解McDowell术式的情况下施行卵巢切除术，他用皮革所制的线(leather sutures)缝扎卵巢囊肿蒂部及所有出血点，并将缝扎后的蒂根部放回腹腔。显然在那个时代他对手术细节的处理极富创见性。8年后Rogers又采用了动物制线(animal sutures)分别牢靠地结扎瘤蒂中的血管。此后McDowell的术式在美国和欧洲得到普及和盛行。1840年Simpson创造并命名了此术为“卵巢切除术(ovariotomy)”，但此术的死亡率仍然很高。在McDowell所做的共13例卵巢切除术的患者中仅有8例幸存。Wells是英国最著名的卵巢切除手术专家，他的手术不仅有细致的技术，而且他注意到手术清洁度对术后病死率的影响。正如当时维也纳医师Semmelweis IP提出医师在检查临产时产妇前用肥皂洗手，可降低产后感染及产褥热的病死率，Wells也采用了同样的方法以减少术中感染。Wells后来还发明了用于钳夹卵巢囊肿蒂部的夹子并称其为强压钳(forci-pressure clamp)以钳夹血管。随着病理学、解剖理论的研究进展及麻醉药物的应用，卵巢手术不断得以完善，但其基本的手术步骤被沿用下来；到本世纪卵巢切除术的步骤仅改良了一处，即将结扎的卵巢蒂根部留于腹腔内，并用腹膜覆盖其断端。
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此外，约在1940年即已开始用于治疗多囊卵巢病变的卵巢楔形切除术(wedge resection)逐渐减少代之以内分泌治疗；由于对卵巢的子宫内膜异位症囊肿即巧克力囊肿认识的提高，行该囊肿切除术者日益增多；卵巢悬吊术(ovarian suspension)将卵巢高位缝扎于后腹膜，由于缺乏明确的适应证亦日益减少。将卵巢缝合于子宫角部以治疗某些不孕的卵巢移植术(ovarian transplantation)也由助孕技术(ART)取代。
2 卵巢恶性肿瘤手术史
当时的学者对卵巢的恶性情况仍无成熟的治疗方案。1828年Delpech JM最先报道良性卵巢“囊肿”可恶变；1829年Hodgkin首次描述卵巢的乳头状肿瘤；Waldeyer于1870年及Olshausen于1877年先后建立了最初的卵巢肿瘤组织学分类。19世纪后叶病理学迅速发展，各种不同组织学类型的卵巢肿瘤被证实，并发现其中一些肿瘤具有潜在恶性。学者们逐渐认识到卵巢的病理学分类及细胞分化程度与病人的预后和手术范围有重要关连。但对于妇科癌症的处理并不成功，卵巢癌的手术治疗仅是通过阴道或腹壁切口不停地引流以得到暂时缓解。
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1881年Bardenhauer施行一例全子宫切除术治疗卵巢恶性肿瘤，但是否合理仍有疑问。直到20世纪，卵巢恶性肿瘤的手术才得到部分进展。学者们认识到手术可以治愈临床Ⅰ期的卵巢癌，但诊断必须确切无疑。双卵巢切除术加子宫切除成为多数学者提倡采用的术式。同期大约在1915年，Meyer也在Pfannenstiel提出的卵巢肿瘤分类系统的基础上，再次修订了病理学分类。1926年Broders建立了一种组织学分级系统，强调核分裂相和组织分化程度的重要性。20年代后期国际联合会(The league of nations)也开始了关于制订统一分类的座谈。1930年Mayer首先定义了三种卵巢原发的囊腺癌，即起源于粘液性囊腺瘤的卵巢癌、起源于浆液性囊腺瘤的腺癌及来源于皮样囊肿的卵巢癌。并将当时已发现的30多种独立的卵巢肿瘤大致分为：上皮性、间质性和生殖细胞性，且有良、恶性之分。这些发现对推动妇科恶性肿瘤手术的发展有重要作用。大约在同年，妇科从大外科中独立出来成为一门专门学科。自此，对卵巢肿瘤的研究更为专业化。同时由于外科手术技能的提高；新的手术器械如自动拉钩(self-retaining retractors)、新缝合材料的发明；无菌屏障的建立(术者穿戴无菌的手术衣、帽、病人术区覆盖无菌巾)；及抗菌素的应用及输血方法的创立大大开扩了妇科手术的范围。1932年Shaw发现约20%的卵巢囊性肿瘤可发生转移，并认识到临床分期应基于手术探查的发现，而临床分期决定于手术范围的大小。对卵巢恶性肿瘤应施行大块肿瘤切除术(Debulking surgery)，即尽量切除大块的肿瘤。1940年Pemberton提出治疗卵巢恶性肿瘤应常规切除大网膜，无论后者是否有肉眼可见的转移。因为大网膜是卵巢癌最常见的转移部位及复发的根源。随着CT的发明和临床应用，许多病人在术前可以确定有无盆腹腔淋巴结转移，于是盆腔淋巴结切除亦成为常规手术范围。1950年Wangensteen等提出了“二次剖腹探查术”(second-look laparatomy)的概念，以早期发现肠道转移和复发；1966年Pulledge和Burns提出了类似的倡议。“二探”时如发现持续存在的病灶揭示病人预后不良。通过“二探”可充分评价第一次肿瘤大块切除术的效果。1971年Hassan倡导“开放性腹腔镜”(open laparoscopy)技术，通过腹腔镜检查初步确定肿瘤侵蚀的范围，并以此代替二次剖腹探查术，但并未取得预期效果。1973年世界卫生组织(WHO)参考1964年国际妇产科联盟(FIGO)的标准修订了国际统一的卵巢组织学分类标准，与此同时，FIGO对卵巢恶性肿瘤的分期定义进行了多次反复修改，1974年有了最初较为完善的临床分期标准，并以此作为决定手术范围的依据。1975年Griffiths报道了卵巢癌彻底或比较彻底的手术即所谓的肿瘤细胞减灭术(tumor or cytoreductive surgery)，认为使残余瘤灶(residal tumor foci)直径<2 cm的可行性能达到85%。1985年McGowan分析291例卵巢原发癌，发现其中46%分期的划分不准确而偏低；美国妇科肿瘤组(GOG)亦对100例第1次手术诊断为Ⅰ期、Ⅱ期的卵巢癌再行二次分期探查手术，发现31%需提高期别。而这些问题的主要原因是忽略了腹膜后淋巴结的转移。故在1985年FIGO再次修订了卵巢恶性肿瘤的分期，将腹膜后淋巴结或腹股沟淋巴结转移列为第Ⅲ期。1994年北京协和医院参考美国国立卫生研究院(NIH)的一份报告，提出了标准的卵巢恶性肿瘤手术范围，即全子宫、双侧附件切除术；卵巢动静脉高位结扎，从横结肠下缘切除大网膜并切除阑尾，横膈、结肠侧沟、盆壁腹膜、肠系膜及子宫直肠窝转移灶切除或多点活检，肝、脾、肠转移灶的处理，腹主动脉旁及盆腔淋巴结切除术，更为强调第一次手术彻底性的重要，并提呈全国妇科肿瘤学会讨论。1998年在郑州，由曹泽毅会长主持，以宋鸿钊、江森、郎景和教授为主的二十余名国内妇科肿瘤学家经过研讨论证，制定了全国统一的卵巢恶性肿瘤手术规范，并在上述基础上，又分别制订了不同组织类型卵巢恶性肿瘤的手术细则。
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回顾百余年来卵巢肿瘤手术治疗史，新的手术和观念承先启后，代表着无数学者不懈地努力和探索，基于解剖及病理学理论的建立和完善、无菌技术及麻醉术的创立，卵巢手术得以不断发展。正如Thormald在《外科百年》(The century of the surgeon)一书中所言：“外科手术的历史就是过去世纪的历史”。相信在适当指征下，卵巢手术也会进一步得到改良及创新。
[作者简介] 王波，女，39岁，医学博士，山东医科大学附属医院妇科硕士生导师、副教授。研究课题：妇科恶性肿瘤的分子生物学研究及肿瘤化疗。
[参考文献]
[1] Gershenson DM,DeCherney AH,Curry SL. Operative gynecology[M].Philadelphia:W.B. Saunders Company,1993.1-17.
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[2] O'Dowd MJ,Philipp AE.The history of obstetrics and gynecology[M].New York:The Parthenon publishing group inc,1994.581-589.
[3] Nichols DH,Manning S.Gynecologic and obstetric surgery[M].Mosby-year book,inc,1994.3-25.
[4] 中华医学会妇产科学会,中华妇产科杂志编辑委员会.妇科常见恶性肿瘤诊断与治疗规范[J].中华妇产科杂志,1998,33:749-752.
[5] 连利娟,刘彤华,刘炽明,等.林巧稚妇科肿瘤学[M].北京:人民卫生出版社,1994.449-457.
[收稿日期] 1999-05-04，[修回日期] 2000-04-20, http://www.100md.com