伤寒和副甲伤寒沙门氏菌抗生素药敏结果分析
作者：刘锦光 许岸高
单位：516001 广东省惠州市中心人民医院内科
关键词：
实用医学杂志000242 我院从1993年1月～1998年12月共收治伤寒、副甲伤寒患者329例，其中血培养证实为伤寒、副甲伤寒者171例。现就该171例伤寒、副甲伤寒菌株的抗生素药敏结果及临床应用情况作一回顾性总结。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组171例患者均是以发热为主要症状收入我院的住院病人。其中伤寒63例，男27例，女36例(男∶女=1∶1.3)。1～20岁9例，～40岁50例，>40岁4例。副甲伤寒108例，男68例，女40例(男∶女=1.7∶1)。1～20岁23例，～40岁76例，>40岁9例。所有病人年龄均在65岁以下。
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1.2 诊断标准 (1)持续发热，有全身中毒症状，部分有表情淡漠，相对缓脉，玫瑰疹，脾肿大；(2)肥达氏反应“O”抗体凝集效价1∶80阳性，H抗体凝集效价1∶160阳性；或“O”抗体凝集效价1∶80阳性，A抗体凝集效价1∶80阳性；(3)171例均从血培养中获得伤寒或副甲伤寒沙门氏菌。
2 结果
2.1 抗生素药敏试验结果
2.1.1 63例伤寒沙门氏菌药物敏感性测定结果 见表1。从表1可见，本地区伤寒沙门氏菌对丁胺卡那霉素、庆大霉素敏感率最高，均为100%；对诺氟沙星、氯霉素、头孢唑啉、氧哌嗪青霉素、头孢哌酮敏感率较高，分别依次为97.6%，96.0%，95.9%，95.0%和93.9%。对氨苄青霉素耐药率最高，为22.9%；对氯霉素的耐药率为4.0%。
表1 63例伤寒沙门氏菌药敏性测定结果
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2.1.2 108例副甲伤寒沙门氏菌对药物敏感性测定结果 见表2。从表2可见，本地区副甲伤寒沙门氏菌对庆大霉素、丁胺卡那霉素和头孢唑啉敏感率最高，依次为96.3%，95.6%和94.2%。对氨苄青霉素耐药率最高，为46.2%；对氧哌嗪青霉素、头孢哌酮、氯霉素耐药率依次为26.9%，17.3%和11.9%。
表2 108例副甲伤寒沙门氏菌药敏性测定结果
2.2 临床疗效 171例患者经住院治疗全部治愈。171例中有105例单用氧氟沙星治疗，1 d退热者6例，2 d退热者10例，3 d退热者22例，4 d退热者33例，5 d退热者18例，6 d退热者10例，7 d退热者3例，9 d退热者1例，10 d退热者1例，12 d退热者1例，平均退热时间4.1 d。单用环丙沙星治疗副甲伤寒3例，平均退热时间3.3 d。单用头孢三嗪治疗7例，平均退热时间3.9 d。单用头孢哌酮治疗副甲伤寒8例，2例4 d退热，6例超过5 d不退热改用氧氟沙星治疗后2～3 d退热。单用庆大霉素或丁胺卡那霉素治疗11例，5 d不退热改为联用氧氟沙星或头孢三嗪治疗后2～3 d退热。单用氯霉素治疗伤寒2例，平均退热时间5 d。35例为联合用药，采用氧氟沙星、诺氟沙星、头孢唑啉、丁胺卡那霉素、氨苄青霉素、头孢哌酮等，选其中不同类的2种药物联合治疗，平均退热时间6 d。以上各组在年龄、性别、治疗前病程及体温等均无特殊性。
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3 讨论
3.1 伤寒与副甲伤寒沙门氏菌耐药情况 70年代伤寒杆菌已出现耐药株，但各地报道不同。1987年李志军等[1]报道上海地区伤寒杆菌对氯霉素、氨苄青霉素耐药率分别为73.3%和90%。夏德发[2]报道浙江嘉兴市伤寒杆菌对氯霉素耐药率达54%，并且对丁胺卡那霉素、头孢唑啉和氨苄青霉素多耐药。而我们的药敏结果却显示伤寒与副甲伤寒沙门氏菌对氯霉素的耐药率分别为4.0%和11.9%。这一结果与王小岩等[3]报道的广州地区伤寒杆菌对氯霉素耐药率为5%基本相符。这可能与地区不同，耐药菌株不同有关。因此，在本地区，氯霉素仍可用于治疗伤寒。尤其是对不宜应用喹诺酮类的癫痫患者及严重眩晕者、小儿等。但应注意本药对特异体质者有引致再生障碍性贫血的危险，在用药期间应予定期检查血常规。本组药敏结果还表明，本地区伤寒、副甲伤寒沙门氏菌均对氨苄青霉素耐药率最高，分别为22.9%和46.2%；副甲伤寒沙门氏菌还对氧哌嗪青霉素、头孢哌酮耐药率较高。本组药敏结果还显示，本地区副甲伤寒对氨苄青霉素、氧哌嗪青霉素、头孢哌酮、氯霉素、头孢唑啉、丁胺卡那霉素和庆大霉素的耐药率明显高于伤寒组。因此，作者认为，在本地区治疗伤寒应避免使用氨苄青霉素；治疗副甲伤寒应避免使用氨苄青霉素、氧哌嗪青霉素和头孢哌酮。
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3.2 伤寒、副伤寒的药物选择 本组药敏结果显示，本地区伤寒与副甲伤寒沙门氏菌均对丁胺卡那霉素、庆大霉素最敏感。但是，体外的实验与体内的情况有时并不一致。有文献报道，氨基糖甙类抗生素均为水溶性药物，吸收后主要分布在细胞外液，脂溶性差，难以进入巨噬细胞，影响杀菌能力。而且伤寒杆菌多生长在酸性内环境，不利于该类药物疗效的发挥。因此单独用药效果欠佳，平均退热时间长而复发率高[4]。本组单用庆大霉素或丁胺卡那霉素治疗11例，疗效欠佳，平均退热时间长，与文献报道相符。目前认为，氨基糖甙类抗生素只宜联合其它药物用于耐药菌株或重型伤寒[4]。喹诺酮类药物是近年来较多用于治疗伤寒的药物。该类药物细胞穿透性好，组织液浓度高，胆汁中浓度为血浓度的3～10倍；主要通过抑制菌体DNA旋转酶，阻止DNA复制而杀菌。临床上使用方便，平均退热时间短，复发少，对慢性带菌者有良好的清除作用[4]。本组药敏结果显示，伤寒沙门氏菌对诺氟沙星敏感率为97.6%，副甲伤寒沙门氏菌对诺氟沙星药敏测定例数虽然只有4例，但4例均敏感，说明本地区诺氟沙星可用于治疗伤寒与副甲伤寒。但其口服吸收较差，血浓度较低，故每日用量不应低于1.2 g，对重症者不宜单独使用[4]。且有文献报道[5]，伤寒杆菌对诺氟沙星的耐药率有逐年升高趋势，临床疗效也呈降低趋势。本组病例未有单独使用诺氟沙星治疗，故对其临床疗效需进一步观察。氧氟沙星口服吸收快，血药浓度高，消除半衰期较长，生物利用度高，抗菌活性强。本组单用氧氟沙星治疗105例，平均退热时间短，无复发，疗效显著。与宋鸿范[5]报道相符。环丙沙星具有理想的药物动力学，有良好细胞渗透性，抗菌活性比诺氟沙星高4～8倍，对伤寒有显著的疗效[6]。本组单用环丙沙星治疗3例，平均退热时间3.3 d，值得临床进一步观察应用。但由于近10年来喹诺酮类药物在临床上过度广泛应用，已导致部分耐药菌的产生[5]，应引起临床医师注意。
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第三代头孢菌素类药物体内分布广，组织及体液中浓度高，对伤寒杆菌有强大的杀菌作用，有效率达90%以上，副作用小，但其价格昂贵，目前仅适用于其他药物无效的耐氯霉素重症伤寒以及喹诺酮类疗效差或有慎用指征的危重患者，不宜作为治疗伤寒的首选药物。本组单用头孢三嗪治疗7例，疗效显著。但本组药敏结果显示第一代头孢菌素中的头孢唑啉比第三代头孢菌素中的头孢哌酮敏感率高，是何原因待进一步观察分析。
以上药物单独应用治疗伤寒和副甲伤寒虽取得一定疗效，但显然各存在一些不够完善之处。有文献报道，对危重病例及难治性伤寒采取以喹诺酮类为基础联合其他抗生素，如头孢菌素类，氨基糖甙类等，可获得协同抗菌作用[4，7]。但本组资料中，联合用药反见退热时间延长，国内王建湘等[8]有类似报道，机制有待进一步研究。
总之，伤寒、副甲伤寒选用抗生素时既要注意药敏试验结果，又要结合临床实际情况，确定应选择何种抗生素。
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参考文献
1，李志军，王翠兰，汪其隽. 伤寒临床特点的新认识. 天津医药，1991，19(2)：105～108.
2，夏德发. 当前伤寒临床误诊的严重性及其原因. 新医学，1996，27(7)：390～391.
3，王小岩，周培环，吴达聪. 38例伤寒临床演变特点分析. 广东医学，1994，15(3)：175～176.
4，谭新洪，黄震东，主编. 现代内科治疗学. 广州：广东科技出版社，1997. 27～31.
5，宋鸿范. 伤寒杆菌耐药情况及化疗选择. 临床荟萃，1998，13(12)：559～561.
6，车卫国，韩东珍，徐建英. 环丙沙星与氨苄西林加庆大霉素联合治疗伤寒的疗效比较. 新药与临床，1996，15(3)：185～186.
7，顾永良，张美琴，鲍 聪. 环丙沙星单用或联用阿米卡星治疗伤寒的疗效比较. 新医学，1996，27(3)：141～142.
8，王建湘，曾明明，熊桃菊，等. 湘西地区小儿伤寒临床特征与药敏结果. 临床荟萃，1998，13(12)：562～563., 百拇医药
单位：516001 广东省惠州市中心人民医院内科
关键词：
实用医学杂志000242 我院从1993年1月～1998年12月共收治伤寒、副甲伤寒患者329例，其中血培养证实为伤寒、副甲伤寒者171例。现就该171例伤寒、副甲伤寒菌株的抗生素药敏结果及临床应用情况作一回顾性总结。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组171例患者均是以发热为主要症状收入我院的住院病人。其中伤寒63例，男27例，女36例(男∶女=1∶1.3)。1～20岁9例，～40岁50例，>40岁4例。副甲伤寒108例，男68例，女40例(男∶女=1.7∶1)。1～20岁23例，～40岁76例，>40岁9例。所有病人年龄均在65岁以下。
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1.2 诊断标准 (1)持续发热，有全身中毒症状，部分有表情淡漠，相对缓脉，玫瑰疹，脾肿大；(2)肥达氏反应“O”抗体凝集效价1∶80阳性，H抗体凝集效价1∶160阳性；或“O”抗体凝集效价1∶80阳性，A抗体凝集效价1∶80阳性；(3)171例均从血培养中获得伤寒或副甲伤寒沙门氏菌。
2 结果
2.1 抗生素药敏试验结果
2.1.1 63例伤寒沙门氏菌药物敏感性测定结果 见表1。从表1可见，本地区伤寒沙门氏菌对丁胺卡那霉素、庆大霉素敏感率最高，均为100%；对诺氟沙星、氯霉素、头孢唑啉、氧哌嗪青霉素、头孢哌酮敏感率较高，分别依次为97.6%，96.0%，95.9%，95.0%和93.9%。对氨苄青霉素耐药率最高，为22.9%；对氯霉素的耐药率为4.0%。
表1 63例伤寒沙门氏菌药敏性测定结果
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2.1.2 108例副甲伤寒沙门氏菌对药物敏感性测定结果 见表2。从表2可见，本地区副甲伤寒沙门氏菌对庆大霉素、丁胺卡那霉素和头孢唑啉敏感率最高，依次为96.3%，95.6%和94.2%。对氨苄青霉素耐药率最高，为46.2%；对氧哌嗪青霉素、头孢哌酮、氯霉素耐药率依次为26.9%，17.3%和11.9%。
表2 108例副甲伤寒沙门氏菌药敏性测定结果
2.2 临床疗效 171例患者经住院治疗全部治愈。171例中有105例单用氧氟沙星治疗，1 d退热者6例，2 d退热者10例，3 d退热者22例，4 d退热者33例，5 d退热者18例，6 d退热者10例，7 d退热者3例，9 d退热者1例，10 d退热者1例，12 d退热者1例，平均退热时间4.1 d。单用环丙沙星治疗副甲伤寒3例，平均退热时间3.3 d。单用头孢三嗪治疗7例，平均退热时间3.9 d。单用头孢哌酮治疗副甲伤寒8例，2例4 d退热，6例超过5 d不退热改用氧氟沙星治疗后2～3 d退热。单用庆大霉素或丁胺卡那霉素治疗11例，5 d不退热改为联用氧氟沙星或头孢三嗪治疗后2～3 d退热。单用氯霉素治疗伤寒2例，平均退热时间5 d。35例为联合用药，采用氧氟沙星、诺氟沙星、头孢唑啉、丁胺卡那霉素、氨苄青霉素、头孢哌酮等，选其中不同类的2种药物联合治疗，平均退热时间6 d。以上各组在年龄、性别、治疗前病程及体温等均无特殊性。
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3 讨论
3.1 伤寒与副甲伤寒沙门氏菌耐药情况 70年代伤寒杆菌已出现耐药株，但各地报道不同。1987年李志军等[1]报道上海地区伤寒杆菌对氯霉素、氨苄青霉素耐药率分别为73.3%和90%。夏德发[2]报道浙江嘉兴市伤寒杆菌对氯霉素耐药率达54%，并且对丁胺卡那霉素、头孢唑啉和氨苄青霉素多耐药。而我们的药敏结果却显示伤寒与副甲伤寒沙门氏菌对氯霉素的耐药率分别为4.0%和11.9%。这一结果与王小岩等[3]报道的广州地区伤寒杆菌对氯霉素耐药率为5%基本相符。这可能与地区不同，耐药菌株不同有关。因此，在本地区，氯霉素仍可用于治疗伤寒。尤其是对不宜应用喹诺酮类的癫痫患者及严重眩晕者、小儿等。但应注意本药对特异体质者有引致再生障碍性贫血的危险，在用药期间应予定期检查血常规。本组药敏结果还表明，本地区伤寒、副甲伤寒沙门氏菌均对氨苄青霉素耐药率最高，分别为22.9%和46.2%；副甲伤寒沙门氏菌还对氧哌嗪青霉素、头孢哌酮耐药率较高。本组药敏结果还显示，本地区副甲伤寒对氨苄青霉素、氧哌嗪青霉素、头孢哌酮、氯霉素、头孢唑啉、丁胺卡那霉素和庆大霉素的耐药率明显高于伤寒组。因此，作者认为，在本地区治疗伤寒应避免使用氨苄青霉素；治疗副甲伤寒应避免使用氨苄青霉素、氧哌嗪青霉素和头孢哌酮。
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3.2 伤寒、副伤寒的药物选择 本组药敏结果显示，本地区伤寒与副甲伤寒沙门氏菌均对丁胺卡那霉素、庆大霉素最敏感。但是，体外的实验与体内的情况有时并不一致。有文献报道，氨基糖甙类抗生素均为水溶性药物，吸收后主要分布在细胞外液，脂溶性差，难以进入巨噬细胞，影响杀菌能力。而且伤寒杆菌多生长在酸性内环境，不利于该类药物疗效的发挥。因此单独用药效果欠佳，平均退热时间长而复发率高[4]。本组单用庆大霉素或丁胺卡那霉素治疗11例，疗效欠佳，平均退热时间长，与文献报道相符。目前认为，氨基糖甙类抗生素只宜联合其它药物用于耐药菌株或重型伤寒[4]。喹诺酮类药物是近年来较多用于治疗伤寒的药物。该类药物细胞穿透性好，组织液浓度高，胆汁中浓度为血浓度的3～10倍；主要通过抑制菌体DNA旋转酶，阻止DNA复制而杀菌。临床上使用方便，平均退热时间短，复发少，对慢性带菌者有良好的清除作用[4]。本组药敏结果显示，伤寒沙门氏菌对诺氟沙星敏感率为97.6%，副甲伤寒沙门氏菌对诺氟沙星药敏测定例数虽然只有4例，但4例均敏感，说明本地区诺氟沙星可用于治疗伤寒与副甲伤寒。但其口服吸收较差，血浓度较低，故每日用量不应低于1.2 g，对重症者不宜单独使用[4]。且有文献报道[5]，伤寒杆菌对诺氟沙星的耐药率有逐年升高趋势，临床疗效也呈降低趋势。本组病例未有单独使用诺氟沙星治疗，故对其临床疗效需进一步观察。氧氟沙星口服吸收快，血药浓度高，消除半衰期较长，生物利用度高，抗菌活性强。本组单用氧氟沙星治疗105例，平均退热时间短，无复发，疗效显著。与宋鸿范[5]报道相符。环丙沙星具有理想的药物动力学，有良好细胞渗透性，抗菌活性比诺氟沙星高4～8倍，对伤寒有显著的疗效[6]。本组单用环丙沙星治疗3例，平均退热时间3.3 d，值得临床进一步观察应用。但由于近10年来喹诺酮类药物在临床上过度广泛应用，已导致部分耐药菌的产生[5]，应引起临床医师注意。
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第三代头孢菌素类药物体内分布广，组织及体液中浓度高，对伤寒杆菌有强大的杀菌作用，有效率达90%以上，副作用小，但其价格昂贵，目前仅适用于其他药物无效的耐氯霉素重症伤寒以及喹诺酮类疗效差或有慎用指征的危重患者，不宜作为治疗伤寒的首选药物。本组单用头孢三嗪治疗7例，疗效显著。但本组药敏结果显示第一代头孢菌素中的头孢唑啉比第三代头孢菌素中的头孢哌酮敏感率高，是何原因待进一步观察分析。
以上药物单独应用治疗伤寒和副甲伤寒虽取得一定疗效，但显然各存在一些不够完善之处。有文献报道，对危重病例及难治性伤寒采取以喹诺酮类为基础联合其他抗生素，如头孢菌素类，氨基糖甙类等，可获得协同抗菌作用[4，7]。但本组资料中，联合用药反见退热时间延长，国内王建湘等[8]有类似报道，机制有待进一步研究。
总之，伤寒、副甲伤寒选用抗生素时既要注意药敏试验结果，又要结合临床实际情况，确定应选择何种抗生素。
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参考文献
1，李志军，王翠兰，汪其隽. 伤寒临床特点的新认识. 天津医药，1991，19(2)：105～108.
2，夏德发. 当前伤寒临床误诊的严重性及其原因. 新医学，1996，27(7)：390～391.
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4，谭新洪，黄震东，主编. 现代内科治疗学. 广州：广东科技出版社，1997. 27～31.
5，宋鸿范. 伤寒杆菌耐药情况及化疗选择. 临床荟萃，1998，13(12)：559～561.
6，车卫国，韩东珍，徐建英. 环丙沙星与氨苄西林加庆大霉素联合治疗伤寒的疗效比较. 新药与临床，1996，15(3)：185～186.
7，顾永良，张美琴，鲍 聪. 环丙沙星单用或联用阿米卡星治疗伤寒的疗效比较. 新医学，1996，27(3)：141～142.
8，王建湘，曾明明，熊桃菊，等. 湘西地区小儿伤寒临床特征与药敏结果. 临床荟萃，1998，13(12)：562～563., 百拇医药