二尖瓣口短暂球囊充盈对左心耳云雾状影和流速的影响
作者：王建安 张湘兰 杨倩 冼棠超 鲁端 单江
单位：310016 杭州市浙江大学医学院附属邵逸夫医院心内科
关键词：经皮二尖瓣球囊成形术；食道超声；自发性云雾影；左心耳；血流；左心耳
中国超声医学杂志000210
摘 要 目的：观察经皮二尖瓣球囊扩张术(PBMV)中，球囊充盈和排空对左心耳云雾影(SEC)现象和左心耳流速的影响。方法：对35例符合PBMV适应征的风心病二尖瓣狭窄患者，行术中TEE检查，采用长轴二腔心并充分显示左心耳的平面。共充盈球囊123次，其中用于观察左心耳SEC的61次，平均充盈时间4.6±1.1秒；测定左心耳流速的62次，平均充盈时间4.5±1.3秒。结果：球囊充盈时SEC增强或新出现者占61次中的53次，无明显改变的8次；球囊排空后，和球囊充盈时比较，无明显改变的6次，程度减轻37次，完全消失18次。球囊充盈时，左心耳最大充盈流速(MFV)和最大排空流速(MEV)显著低于球囊充盈前和排空后，P均<0.001。结论：二尖瓣口球囊充盈时左心耳SEC显著增强和左心耳流速的显著减低，直接反映左心耳SEC现象是左心房和左心耳血流高度淤滞的结果，和二尖瓣口面积显著缩小有关，是一种动力性的和可复性的变化。同时提示，PBMV术中可能促进左心房及左心耳血栓形成和血栓栓塞。
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The Effect of Transient Balloon Occlusion of the Mitral Orifice on Left Atrial
Appendage Blood Flow Velocity and Spontaneous Echo Contrast
Wang Jianan,Zhang Xianglan,Yang Qian,et al
Sir Run Run Shaw Hospital,Medical College,Zhejiang University,Hangzhou 310016
ABSTRACT Objective:To report the effect of transient occlusion of the mitral orifice on atrial appendage blood flow velocity and spontaneous echo contrast(SEC)of human heart using intraoperative transesophageal echocardiography(ITE).Methods：Thirty-five patients with rheumatic mitral stenosis underwent percutaneous balloon mitral valvotomy monitered by intraoperative transesophageal echocardiography Alternative measurement of left atrial appendage velocities and observvation of the left atrium various grades spontaneous echo contrast(0＝none to 4＝severe)before and after each balloon inflation were performed.Results:Left atrial appendage maximal ejection velocity(LAA MEV)was reduced from 35±14mm/s to 6±2 mm/s at peak balloon inflation and increased to 40±16 mm/s after balloon deflation.In comparison with the values before balloon inflation and after balloon deflation,the LAA velocities were significantly lowered (P<0.001).New or increased SEC grade was observed during 54 of 61(88%)inflations and unchanged in 7(12%)inflations at peak balloon inflation.SEC became lower in grade after 55 balloon deflations(90%),completely disappeared after 18 deflations(30%)and remained unchanged after 6 deflations(10%).The mean time to achieve maximal SEC grade(2.5±1.2 seconds)correlated with the mean time to trough LAA velocities(2.3±1.1 seconds)after balloon inflation.Upon deflation,the mean time to lowest SEC grade(2.9±1.8 seconds)correlated with mean time to achieve maximal LAA velocities(2.7±1.6 seconds).Conclusion:Reducing the velocity of blood flow in the human left atrium by balloon occlusion of the mitral valve enhances SEC whereas restoring blood flow after balloon deflation would cause the enhanced echogenic blood disappeared or lightened.
, 百拇医药
KEY WORDS Spontaneous echo contrast Left atrial appendage velocity Percutaneous balloon mitral valvotomy Mitral stenosis
经皮二尖瓣球囊扩张术(PBMV)相关的血栓栓塞不能排除系操作过程中新鲜微小血栓形成和脱落所致。本文通过研究PBMV术中球囊充盈和排空前后的左心耳云雾状影和流速的改变，探讨这种可能性。
资料与方法
病例选择 符合经皮二尖瓣球囊扩张术(PBMV)指征的风心病二尖瓣狭窄患者35例，其中男性5例，女性30例，年龄为42±23(18～67)岁。21例为窦性心律，14例为房颤心律。心功能按NYHA标准Ⅱ级21例，Ⅲ级14例。术前血流动力学资料见表1。
表1 PBMV术前后血流动力学参数的比较 参 数
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扩张前
扩张后
P
二尖瓣口面积(cm2)
0.88±0.34
1.95±0.42
<0.001
左心房内径(mm)
48±9
38±7
<0.01
左心房压力(kPa)
, 百拇医药
2.8±0.7
1.1±3
<0.001
中等度二尖瓣关闭不全(例)
0
3
>0.05
左心耳最大排空流速(cm/s)
28±11
42±15
<0.01
左心耳最大充盈流速(cm/s)
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30±15
44±12
<0.01
PBMV术 所有PBMV术全部由一位有经验的医生完成，采用INOUNE技术，球囊内经根据身高选择，采用分步增大充盈球囊内径的扩张方法，术毕要求左心房平均压低于12mmHg和心尖部舒张期隆隆样杂音消失或基本消失，经食道超声(TEE)提示二尖瓣口面积(MVA)明显扩大，较术前增加≥25%，且术后二尖瓣瓣口面积≥1.5cm2。对所有患者在完成穿房间隔后，经房间隔穿刺鞘管注入肝素3000单位抗凝, 房颤患者术前常规口服华发令0.3/d，用10～15天，术前停用1天。
超声心动图检查 用ACUSON-10C型超声诊断仪，术前24小时完成经胸超声心动图(TTE)和TEE，术后48～72小时复查TTE一次。PBMV术中TEE检查采用5MHz双平面食道探头，检查前患者吞服地卡因糖浆麻醉，采用平卧头偏向左侧位，球囊扩张过程中TEE检查采用长轴二腔心并能充分显示左心耳平面，用脉冲Doppler测量左心耳最大排空流速(MEV)和最大充盈流速(MFV)，TEE在球囊充盈前、充盈中和排空后连续录像, 由于观察左心耳云雾状影和测定左心耳流速不能同时进行，随机选择每例患者第一次球囊充盈的观察项目，然后交替进行。结果，35例患者共进行球囊扩张123次，平均2.9±1.2(1～5)次, 其中61次用于观察左心房SEC和测量左心耳最大面积，62次用于测量左心耳流速。 球囊充盈和排空前后各连续录像至少10个心动周期，球囊充盈期间全过程录像，时间测量通过反复慢放录像测得， 测量左心耳流速时球囊充盈前后各取10个心动周期的参数平均，球囊充盈时全部心动周期平均。TEE图像和参数由两位有经验的超声医生共同确定。左心耳SEC按照FATKIN标准〔1〕分为0～4+。
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统计方法 资料以均值±标准差表示，球囊充盈前后和PBMV前后对比均采用配对t检验，SEC和左心耳流速产生和变化的时间比较采用非配对t检验。P<0.05为有显著性差异。
结 果
PBMV前后血流动力学参数的比较见表1。
左心耳SEC PBMV术前0级者3例，有SEC现象者32例，其中1+8例，2+8例，3+=15例，4+1例。61次球囊充盈用于观察左心耳云雾状影，平均球囊充盈时间为4.6±1.1秒。球囊充盈时SEC增强者或新出现者占61次中的53次(图1)，无明显改变的9次；球囊排空后，和球囊充盈时比较，无明显改变的7次，程度减轻37次, 完全消失18次(图1)。最后，SEC 0级者11例，1+者16例，2+者6例，3+者1例。
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A球囊充盈前SEC++；B球囊充盈时SEC+++；
C球囊排空后SEC完全消失
图1 二尖瓣口球囊充盈前后左心耳SEC的变化
左心耳流速MEV和MFV测定 62次球囊充盈用于观察左心耳流速，平均充盈时间为4.5±1.3秒。球囊充盈时左心耳MEV和MFV明显减低，和球囊充盈前后比较有极显著差异，球囊充盈后较充盈前显著加速(表2和图2)。
表2球囊充盈前后左心耳流速的变化(n=62)
充盈前
充盈时
排空后
MEV cm/s
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MFV cm/s
35±14(17-52)*
36±15(15-57)*
6±2(0-12)
6±3(0-13)
40±16(22-58)*#
42±12(25-59)*#
注：*和充盈时比较P<0.001，#和球囊充盈前比较P<0.05。
A 球囊充盈前MEV 34cm/s，MFV 48cm/s
, 百拇医药
B 充盈时MEV 13cm/s，MFV 14cm/s
C 排空后MEV31cm/s，MFV55cm/s
图2 二尖瓣口球囊充盈前后左心耳MEV和MFV变化
时相观察 球囊充盈达到LAA流速降至最低的时间为2.3±1.1秒, 和球囊充盈达到SEC最浓时间2.5±1.2秒无显著性差异；球囊排空达到LAA恢复至最大流速时间为2.7±1.8秒, 和球囊排空达到SEC降至最低时间2.9±1.8秒无显著性差异。
讨 论
本研究的主要目的是运用PBMV这种可人为控制的阻断二尖瓣血流的方法，首次更直接地了解左心耳血流和左心房SEC的关系，PBMV术中TEE监测是研究这种关系的唯一可靠手段。结果表明，随着二尖瓣瓣口血流的阻断，左心耳流速显著减慢，甚至血流静止，而左心房SEC达到高峰状态，从球囊充盈至LAA血流相对静止和SEC高峰的时间非常接近，相反，从球囊排空至LAA血流恢复和SEC降至最低的时间也非常接近，充分说明左心房SEC现象是左心房和左心耳血流淤滞的结果，左心耳SEC和左心耳流速和二尖瓣瓣口面积密切相关，是一种动力性变化，是可逆性的。本研究尚表明，LAA血流也是左心房体部血流状态的可靠反映。这是本研究比Fatkin〔2〕 报道的更深入之处。
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PBMV的血栓栓塞并发症约占手术的4%〔3〕, 通常认为, PBMV所致的栓塞其最可能的原因是在穿房间隔或者导管操作过程中碰落已经存在的左心房体部或左心耳血栓。由于TEE对左心房尤其是左心耳血栓较为敏感，随着PBMV术前TEE的广泛运用，栓塞并发症明显下降〔4〕，但是,即使术前常规运用TEE检查也还是有一定的血栓栓塞的发生，其原因可能是TEE的漏诊，但不能排除在PBMV操作过程中新鲜血栓(尤其微小血栓)的形成和脱落。Rocha〔5〕等报道，27例PBMV患者术前后行头颅核磁共振检查，结果发现术后有11例患者有不同程度的脑高密度病灶，尽管没有明显的神经系统症状。Rocha的报道不仅提示PBMV术中血栓形成的可能性，还提示PBMV术后的脑梗塞发生率远高于临床所估计的, 其原因可能是微小血栓的栓塞通常并没有引起明显的临床症状。其它PBMV术中栓塞的可能解释是心导管和钢丝等作为血栓的附着物，二尖瓣瓣叶钙化物的碰落以及球囊的裂造成气栓〔6〕等。
, http://www.100md.com 左心房和左心耳SEC是左心房和左心耳血液淤滞，血流缓慢导致红细胞剪切力降低和红细胞聚集增强，在超声心动图上，尤其在TEE上表现为散射状密度增高的旋涡状阴影〔7〕。大量研究表明，SEC是左心房和左心耳血栓形成的血栓前状态和血栓栓塞密切相关〔8～10〕。SEC现象又和左心耳流速减低密切相关〔8～11〕。
有报道有效的经皮二尖瓣球囊扩张(PBMV)能明显减轻风心病患者的左心房SEC现象和改善二尖瓣血流〔12〕，但二尖瓣球囊扩张术中，随着球囊在二尖瓣口的充盈和排空，对左心耳动力学和SEC现象的即刻影响，尚无充分的研究。本研究表明，PBMV术中血栓栓塞的另一种可能解释是：随着球囊在二尖瓣瓣口的充盈，二尖瓣血流的阻断，SEC明显加重，左心耳流速明显减慢，甚至为零，因此，在球囊充盈过程中，为左心房尤其左心耳的血栓形成创造了条件，当球囊排空后，左心耳流速的恢复和加快，可能将已经形成的左心耳微小血栓冲入血循环，而造成栓塞。为有效防止PBMV术中的血栓形成和栓塞，在球囊充盈前必须充分抗凝，球囊充盈时间不宜过长，充盈次数不宜过多。
, 百拇医药
参考文献
1，Fatkin D, Kelly R,Feneley M. Relations between left atrial appendage blood flow velocity, spontaneous echocardiographic contrast and thromboembolic risk in vivo. J Am Coll Cardiol,1994,23:961～969
2，Fatkin D, Roy P, Sindone A, et al. Rapid onset and dissipation of left atrial spontaneous echo contrast during percutaneous balloon mitral valvotomy. Am J Cardiol，1998,135(4):609～613
3，Chen CR, Cheng TO. Percutaneous balloon mitral valvuloplasty by the Inoune technique:A multicenter study of 4832 patients in China. Am Heart J,1995,129:1197～1201
, 百拇医药
4，Thomas MR, Monaghan MJ, Smyth DW,et al. Comparative value of transthoracic and transesophageal echocardiography before balloon dilatation of the mitral valve. Br Heart J，1992,68:493～497
5，Rocha P, Mulot R, Locombe P,et al.Brain magnetic resonance imaging before and after percutaneous mitral balloon commissurotomy. Am J Cardiol，1994,74:955～957
6，Drobinski G, Montalescot G, Evans J,et al.Systemic embolism as a complication of percutaneous mitral valvuloplasty. Cathet Cadiovasc Diagn，1992,25:327～330
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7，Merio A, Houptman P, Badimon JJ, et al. Echocardiographic “smoke” is produced by an interaction of erythrocytes and plasma proteins modulated by shear forces, J Am Coll Cardial，1992,20:1661～1668
8，Li YJ, Hwang JJ, Tseng YZ, et al. Importance of left atrial appendage function as a risk factor for systemic thromboembolism in patients with rheumatic mitral valve disease. Am J Cardiol，1996,78(7):844～948
9，Acarturk E, Usal A, Demir M, et al. Determinants of increased regional left atrial coagulation activity in patients with mitral stenosis. Circulation，1996,94(3):331～339
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10，Li YH, Hwang JJ, Ko YL, et al. Left atrial spontaneous echo contrast in patients with rheumatic mitral valve disease in sinus rhythm implication of an altered left atrial appendage function in its formation. Chest，1995,76(8):609～611
11，Lin JM, Hsu KL, Hwang JJ,et al. Effects of percutaneous mitral valvuloplasty on left atrial appendage flow velocity, Am J Cardiol，1995 ,76(8):609～611
12，Leung DYC, Black IW, Cranney GB, et al. Resolution of left atrial spontaneous echocardiographic contrast after percutaneous mitral valvuloplasty on left atrial appendage flow velocity. Am J Cardiol，1995,129:65～70
(1999-08-04收稿,196天刊出), 百拇医药
单位：310016 杭州市浙江大学医学院附属邵逸夫医院心内科
关键词：经皮二尖瓣球囊成形术；食道超声；自发性云雾影；左心耳；血流；左心耳
中国超声医学杂志000210
摘 要 目的：观察经皮二尖瓣球囊扩张术(PBMV)中，球囊充盈和排空对左心耳云雾影(SEC)现象和左心耳流速的影响。方法：对35例符合PBMV适应征的风心病二尖瓣狭窄患者，行术中TEE检查，采用长轴二腔心并充分显示左心耳的平面。共充盈球囊123次，其中用于观察左心耳SEC的61次，平均充盈时间4.6±1.1秒；测定左心耳流速的62次，平均充盈时间4.5±1.3秒。结果：球囊充盈时SEC增强或新出现者占61次中的53次，无明显改变的8次；球囊排空后，和球囊充盈时比较，无明显改变的6次，程度减轻37次，完全消失18次。球囊充盈时，左心耳最大充盈流速(MFV)和最大排空流速(MEV)显著低于球囊充盈前和排空后，P均<0.001。结论：二尖瓣口球囊充盈时左心耳SEC显著增强和左心耳流速的显著减低，直接反映左心耳SEC现象是左心房和左心耳血流高度淤滞的结果，和二尖瓣口面积显著缩小有关，是一种动力性的和可复性的变化。同时提示，PBMV术中可能促进左心房及左心耳血栓形成和血栓栓塞。
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The Effect of Transient Balloon Occlusion of the Mitral Orifice on Left Atrial
Appendage Blood Flow Velocity and Spontaneous Echo Contrast
Wang Jianan,Zhang Xianglan,Yang Qian,et al
Sir Run Run Shaw Hospital,Medical College,Zhejiang University,Hangzhou 310016
ABSTRACT Objective:To report the effect of transient occlusion of the mitral orifice on atrial appendage blood flow velocity and spontaneous echo contrast(SEC)of human heart using intraoperative transesophageal echocardiography(ITE).Methods：Thirty-five patients with rheumatic mitral stenosis underwent percutaneous balloon mitral valvotomy monitered by intraoperative transesophageal echocardiography Alternative measurement of left atrial appendage velocities and observvation of the left atrium various grades spontaneous echo contrast(0＝none to 4＝severe)before and after each balloon inflation were performed.Results:Left atrial appendage maximal ejection velocity(LAA MEV)was reduced from 35±14mm/s to 6±2 mm/s at peak balloon inflation and increased to 40±16 mm/s after balloon deflation.In comparison with the values before balloon inflation and after balloon deflation,the LAA velocities were significantly lowered (P<0.001).New or increased SEC grade was observed during 54 of 61(88%)inflations and unchanged in 7(12%)inflations at peak balloon inflation.SEC became lower in grade after 55 balloon deflations(90%),completely disappeared after 18 deflations(30%)and remained unchanged after 6 deflations(10%).The mean time to achieve maximal SEC grade(2.5±1.2 seconds)correlated with the mean time to trough LAA velocities(2.3±1.1 seconds)after balloon inflation.Upon deflation,the mean time to lowest SEC grade(2.9±1.8 seconds)correlated with mean time to achieve maximal LAA velocities(2.7±1.6 seconds).Conclusion:Reducing the velocity of blood flow in the human left atrium by balloon occlusion of the mitral valve enhances SEC whereas restoring blood flow after balloon deflation would cause the enhanced echogenic blood disappeared or lightened.
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KEY WORDS Spontaneous echo contrast Left atrial appendage velocity Percutaneous balloon mitral valvotomy Mitral stenosis
经皮二尖瓣球囊扩张术(PBMV)相关的血栓栓塞不能排除系操作过程中新鲜微小血栓形成和脱落所致。本文通过研究PBMV术中球囊充盈和排空前后的左心耳云雾状影和流速的改变，探讨这种可能性。
资料与方法
病例选择 符合经皮二尖瓣球囊扩张术(PBMV)指征的风心病二尖瓣狭窄患者35例，其中男性5例，女性30例，年龄为42±23(18～67)岁。21例为窦性心律，14例为房颤心律。心功能按NYHA标准Ⅱ级21例，Ⅲ级14例。术前血流动力学资料见表1。
表1 PBMV术前后血流动力学参数的比较 参 数
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扩张前
扩张后
P
二尖瓣口面积(cm2)
0.88±0.34
1.95±0.42
<0.001
左心房内径(mm)
48±9
38±7
<0.01
左心房压力(kPa)
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2.8±0.7
1.1±3
<0.001
中等度二尖瓣关闭不全(例)
0
3
>0.05
左心耳最大排空流速(cm/s)
28±11
42±15
<0.01
左心耳最大充盈流速(cm/s)
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30±15
44±12
<0.01
PBMV术 所有PBMV术全部由一位有经验的医生完成，采用INOUNE技术，球囊内经根据身高选择，采用分步增大充盈球囊内径的扩张方法，术毕要求左心房平均压低于12mmHg和心尖部舒张期隆隆样杂音消失或基本消失，经食道超声(TEE)提示二尖瓣口面积(MVA)明显扩大，较术前增加≥25%，且术后二尖瓣瓣口面积≥1.5cm2。对所有患者在完成穿房间隔后，经房间隔穿刺鞘管注入肝素3000单位抗凝, 房颤患者术前常规口服华发令0.3/d，用10～15天，术前停用1天。
超声心动图检查 用ACUSON-10C型超声诊断仪，术前24小时完成经胸超声心动图(TTE)和TEE，术后48～72小时复查TTE一次。PBMV术中TEE检查采用5MHz双平面食道探头，检查前患者吞服地卡因糖浆麻醉，采用平卧头偏向左侧位，球囊扩张过程中TEE检查采用长轴二腔心并能充分显示左心耳平面，用脉冲Doppler测量左心耳最大排空流速(MEV)和最大充盈流速(MFV)，TEE在球囊充盈前、充盈中和排空后连续录像, 由于观察左心耳云雾状影和测定左心耳流速不能同时进行，随机选择每例患者第一次球囊充盈的观察项目，然后交替进行。结果，35例患者共进行球囊扩张123次，平均2.9±1.2(1～5)次, 其中61次用于观察左心房SEC和测量左心耳最大面积，62次用于测量左心耳流速。 球囊充盈和排空前后各连续录像至少10个心动周期，球囊充盈期间全过程录像，时间测量通过反复慢放录像测得， 测量左心耳流速时球囊充盈前后各取10个心动周期的参数平均，球囊充盈时全部心动周期平均。TEE图像和参数由两位有经验的超声医生共同确定。左心耳SEC按照FATKIN标准〔1〕分为0～4+。
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统计方法 资料以均值±标准差表示，球囊充盈前后和PBMV前后对比均采用配对t检验，SEC和左心耳流速产生和变化的时间比较采用非配对t检验。P<0.05为有显著性差异。
结 果
PBMV前后血流动力学参数的比较见表1。
左心耳SEC PBMV术前0级者3例，有SEC现象者32例，其中1+8例，2+8例，3+=15例，4+1例。61次球囊充盈用于观察左心耳云雾状影，平均球囊充盈时间为4.6±1.1秒。球囊充盈时SEC增强者或新出现者占61次中的53次(图1)，无明显改变的9次；球囊排空后，和球囊充盈时比较，无明显改变的7次，程度减轻37次, 完全消失18次(图1)。最后，SEC 0级者11例，1+者16例，2+者6例，3+者1例。
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A球囊充盈前SEC++；B球囊充盈时SEC+++；
C球囊排空后SEC完全消失
图1 二尖瓣口球囊充盈前后左心耳SEC的变化
左心耳流速MEV和MFV测定 62次球囊充盈用于观察左心耳流速，平均充盈时间为4.5±1.3秒。球囊充盈时左心耳MEV和MFV明显减低，和球囊充盈前后比较有极显著差异，球囊充盈后较充盈前显著加速(表2和图2)。
表2球囊充盈前后左心耳流速的变化(n=62)
充盈前
充盈时
排空后
MEV cm/s
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MFV cm/s
35±14(17-52)*
36±15(15-57)*
6±2(0-12)
6±3(0-13)
40±16(22-58)*#
42±12(25-59)*#
注：*和充盈时比较P<0.001，#和球囊充盈前比较P<0.05。
A 球囊充盈前MEV 34cm/s，MFV 48cm/s
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B 充盈时MEV 13cm/s，MFV 14cm/s
C 排空后MEV31cm/s，MFV55cm/s
图2 二尖瓣口球囊充盈前后左心耳MEV和MFV变化
时相观察 球囊充盈达到LAA流速降至最低的时间为2.3±1.1秒, 和球囊充盈达到SEC最浓时间2.5±1.2秒无显著性差异；球囊排空达到LAA恢复至最大流速时间为2.7±1.8秒, 和球囊排空达到SEC降至最低时间2.9±1.8秒无显著性差异。
讨 论
本研究的主要目的是运用PBMV这种可人为控制的阻断二尖瓣血流的方法，首次更直接地了解左心耳血流和左心房SEC的关系，PBMV术中TEE监测是研究这种关系的唯一可靠手段。结果表明，随着二尖瓣瓣口血流的阻断，左心耳流速显著减慢，甚至血流静止，而左心房SEC达到高峰状态，从球囊充盈至LAA血流相对静止和SEC高峰的时间非常接近，相反，从球囊排空至LAA血流恢复和SEC降至最低的时间也非常接近，充分说明左心房SEC现象是左心房和左心耳血流淤滞的结果，左心耳SEC和左心耳流速和二尖瓣瓣口面积密切相关，是一种动力性变化，是可逆性的。本研究尚表明，LAA血流也是左心房体部血流状态的可靠反映。这是本研究比Fatkin〔2〕 报道的更深入之处。
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PBMV的血栓栓塞并发症约占手术的4%〔3〕, 通常认为, PBMV所致的栓塞其最可能的原因是在穿房间隔或者导管操作过程中碰落已经存在的左心房体部或左心耳血栓。由于TEE对左心房尤其是左心耳血栓较为敏感，随着PBMV术前TEE的广泛运用，栓塞并发症明显下降〔4〕，但是,即使术前常规运用TEE检查也还是有一定的血栓栓塞的发生，其原因可能是TEE的漏诊，但不能排除在PBMV操作过程中新鲜血栓(尤其微小血栓)的形成和脱落。Rocha〔5〕等报道，27例PBMV患者术前后行头颅核磁共振检查，结果发现术后有11例患者有不同程度的脑高密度病灶，尽管没有明显的神经系统症状。Rocha的报道不仅提示PBMV术中血栓形成的可能性，还提示PBMV术后的脑梗塞发生率远高于临床所估计的, 其原因可能是微小血栓的栓塞通常并没有引起明显的临床症状。其它PBMV术中栓塞的可能解释是心导管和钢丝等作为血栓的附着物，二尖瓣瓣叶钙化物的碰落以及球囊的裂造成气栓〔6〕等。
, http://www.100md.com 左心房和左心耳SEC是左心房和左心耳血液淤滞，血流缓慢导致红细胞剪切力降低和红细胞聚集增强，在超声心动图上，尤其在TEE上表现为散射状密度增高的旋涡状阴影〔7〕。大量研究表明，SEC是左心房和左心耳血栓形成的血栓前状态和血栓栓塞密切相关〔8～10〕。SEC现象又和左心耳流速减低密切相关〔8～11〕。
有报道有效的经皮二尖瓣球囊扩张(PBMV)能明显减轻风心病患者的左心房SEC现象和改善二尖瓣血流〔12〕，但二尖瓣球囊扩张术中，随着球囊在二尖瓣口的充盈和排空，对左心耳动力学和SEC现象的即刻影响，尚无充分的研究。本研究表明，PBMV术中血栓栓塞的另一种可能解释是：随着球囊在二尖瓣瓣口的充盈，二尖瓣血流的阻断，SEC明显加重，左心耳流速明显减慢，甚至为零，因此，在球囊充盈过程中，为左心房尤其左心耳的血栓形成创造了条件，当球囊排空后，左心耳流速的恢复和加快，可能将已经形成的左心耳微小血栓冲入血循环，而造成栓塞。为有效防止PBMV术中的血栓形成和栓塞，在球囊充盈前必须充分抗凝，球囊充盈时间不宜过长，充盈次数不宜过多。
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(1999-08-04收稿,196天刊出), 百拇医药