三腔起搏技术的初步临床应用及一例护理观察
作者：拱俭华
单位：桂林医学院附属医院心内科 广西桂林市 541001
关键词：三腔起搏；双房同步起搏；房性快速性心律失常；病态窦房结综合征；护理
华夏医学9905132 心脏起搏技术发展迅速，三腔起搏技术为防治某些心律失常提供了一个有效的治疗手段。我院于1998年12月23日用该技术为1例患者植入永久人工心脏起搏器进行治疗及护理，近期疗效良好，现报告如下。
1 资料和方法
1.1 病例资料 患者，男性，67岁，因反复心悸、头晕4年，加重伴晕厥8次而入院。体表心电图示：窦性心律，P波增宽达0.12s，完全性右束支阻滞合并左前分支阻滞；24h动态心电图发现：频繁房性早搏，短阵房速，不典型房扑，阵发性房颤交替发生。在快速性房性心律失常转为窦性心律时出现较长时间的窦性停搏，最长达4.06s。根据以上病史及检查结果，诊断为：病态窦房结综合征(快—慢综合征)。
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1.2 起搏系统 起搏系统为Medtronic公司产品，起搏器型号为PBODIGY D7864，心室电极型号为CapSure SP 4523-53cm，冠状窦电极信号为5866-38M。
1.3 植入方法 3根起搏电极均经右锁骨下静脉穿刺法植入。电极导线置入顺序为先放右心室导线，再放冠状窦导线，最后置入右心房导线。冠状窦电极导线植入方法：电极导线进入冠状窦后，将引导钢丝完全插入到电极导线内，并将电极送到冠状窦最远端，再调整电极导线的方向，使其顶部紧贴冠状窦的血管壁，顶端指向左、向后。右心室电极和右心房电极的置入方法与双腔起搏器的置入方法相同。电极导线到位后开始测试参数后固定电极。到位后的右心房及冠状窦电极与转接器的联接方法十分重要，冠状窦电极应与转接器的阳极孔联接。上述联接的结果使右房导线的顶部电极(-)与冠状窦导线的顶部电极(+)组成一对新的大双极电极。进行双房同步起搏及感知。左右心房电极联接到Y型转接器后，再将转接器的尾部与起搏器的心房孔相联接。起搏器植入囊袋内，缝合。
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2 护理要点
2.1 心理护理 患者由于长期疾病的折磨及对手术的担忧，容易产生焦虑、恐惧心理。为此，护理人员术前应耐心、细致地对患者做好解释工作，了解患者的痛苦与要求。向患者及家属介绍有关起搏器的知识，以及术前、术后应注意的事项，消除患者的思想顾虑，增强战胜疾病的信心，配合医生做好手术。
2.2 全身护理 由于本例安置三腔起搏器的患者为老年人，且心脏功能已有一定的损害，易发生肺部并发症及下肢深静脉血栓，因此，术后需在护理人员协助下缓慢翻身，动作宜轻柔，尤其注意埋藏起搏器电极侧的肢体活动要小，以免电极脱位。术侧手臂不能高举过头部，术后注意观察。
2.3 切口局部护理 术后局部砂袋加压24h，经常检查切口敷料有无渗血，如有渗血应进一步检查有无切口出血及血肿。术后第2天可用酒精擦拭切口周围，换敷料1次，术后7d拆线。
, 百拇医药 2.4 对起搏器功能及脉搏、血压的观察 术后持续心电监护48h,注意起搏是否正常，有无异常心律。如心率快于起搏频率，提示起搏器处于抑制状态。如起搏频率逐渐增快，可能为起搏奔放现象，属于起搏故障。如发现术后有疲乏、头晕、胸闷、低血压甚至晕厥等现象应警惕起搏器综合征的发生，应及时通知医生，进行处理。
2.5 预防术后并发症 感染是最常见的并发症之一[1]，如发生感染，不仅影响起搏治疗，严重时可引起败血症危及患者生命，导致手术失败。故手术时应注意严格无菌操作，术后密切注意观察体温，常规应用抗生素3～5d。此外，囊袋的大小要适中，太小或太紧，可因起搏器对局部组织的长期磨擦刺激，致皮肤坏死、破渍而使起搏器外露，发生感染。
2.6 对异常刺激反应的观察 观察胸壁、腹壁有无与起搏频率一致的抽动，这主要是起搏器外壳上无关电极所引起，也可能系电极与起搏器联接处密封不严的漏电所致，应报告医生处理。随着起搏器脉冲的发放，同时发生膈肌痉挛及起搏失效，可能为心室穿孔，此时应注意有否胸痛或右上腹痛。在无心室穿孔的情况下也有发生膈肌痉挛及腹壁肌肉抽动者，这是电极尖端嵌入心内膜过深、起搏器输出电压过高及室壁菲薄之故，此时应及时调整输出能量并拍胸壁X线片，观察电极位置，或重新手术，调整电极位置。
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2.7 出院前的卫生宣教 患者出院前医护人员应对患者及家属进行有关埋藏起搏器安装后在工作、生活方面的卫生宣教，使患者认识到埋藏了起搏器后改善了健康情况，提高了生活质量。因此，可以在医生指导下进行合适的工作及日常生活，使用微波炉、电吸尘器时应保持3m以上的距离。理疗时勿用超短波、微波，在用牙钻治疗时应同时数脉搏，观察有否起搏器脱落，如有则应停止治疗。出院前应安排定期随诊时间，并向患者提供专用起搏手册。
参考文献
1 朱纯石.心脏起搏器的并发症.见：实用心脏起搏与电生理.广州：广东科技出版社，1994.231～237
(收稿 1999-03-23), 百拇医药
单位：桂林医学院附属医院心内科 广西桂林市 541001
关键词：三腔起搏；双房同步起搏；房性快速性心律失常；病态窦房结综合征；护理
华夏医学9905132 心脏起搏技术发展迅速，三腔起搏技术为防治某些心律失常提供了一个有效的治疗手段。我院于1998年12月23日用该技术为1例患者植入永久人工心脏起搏器进行治疗及护理，近期疗效良好，现报告如下。
1 资料和方法
1.1 病例资料 患者，男性，67岁，因反复心悸、头晕4年，加重伴晕厥8次而入院。体表心电图示：窦性心律，P波增宽达0.12s，完全性右束支阻滞合并左前分支阻滞；24h动态心电图发现：频繁房性早搏，短阵房速，不典型房扑，阵发性房颤交替发生。在快速性房性心律失常转为窦性心律时出现较长时间的窦性停搏，最长达4.06s。根据以上病史及检查结果，诊断为：病态窦房结综合征(快—慢综合征)。
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1.2 起搏系统 起搏系统为Medtronic公司产品，起搏器型号为PBODIGY D7864，心室电极型号为CapSure SP 4523-53cm，冠状窦电极信号为5866-38M。
1.3 植入方法 3根起搏电极均经右锁骨下静脉穿刺法植入。电极导线置入顺序为先放右心室导线，再放冠状窦导线，最后置入右心房导线。冠状窦电极导线植入方法：电极导线进入冠状窦后，将引导钢丝完全插入到电极导线内，并将电极送到冠状窦最远端，再调整电极导线的方向，使其顶部紧贴冠状窦的血管壁，顶端指向左、向后。右心室电极和右心房电极的置入方法与双腔起搏器的置入方法相同。电极导线到位后开始测试参数后固定电极。到位后的右心房及冠状窦电极与转接器的联接方法十分重要，冠状窦电极应与转接器的阳极孔联接。上述联接的结果使右房导线的顶部电极(-)与冠状窦导线的顶部电极(+)组成一对新的大双极电极。进行双房同步起搏及感知。左右心房电极联接到Y型转接器后，再将转接器的尾部与起搏器的心房孔相联接。起搏器植入囊袋内，缝合。
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2 护理要点
2.1 心理护理 患者由于长期疾病的折磨及对手术的担忧，容易产生焦虑、恐惧心理。为此，护理人员术前应耐心、细致地对患者做好解释工作，了解患者的痛苦与要求。向患者及家属介绍有关起搏器的知识，以及术前、术后应注意的事项，消除患者的思想顾虑，增强战胜疾病的信心，配合医生做好手术。
2.2 全身护理 由于本例安置三腔起搏器的患者为老年人，且心脏功能已有一定的损害，易发生肺部并发症及下肢深静脉血栓，因此，术后需在护理人员协助下缓慢翻身，动作宜轻柔，尤其注意埋藏起搏器电极侧的肢体活动要小，以免电极脱位。术侧手臂不能高举过头部，术后注意观察。
2.3 切口局部护理 术后局部砂袋加压24h，经常检查切口敷料有无渗血，如有渗血应进一步检查有无切口出血及血肿。术后第2天可用酒精擦拭切口周围，换敷料1次，术后7d拆线。
, 百拇医药 2.4 对起搏器功能及脉搏、血压的观察 术后持续心电监护48h,注意起搏是否正常，有无异常心律。如心率快于起搏频率，提示起搏器处于抑制状态。如起搏频率逐渐增快，可能为起搏奔放现象，属于起搏故障。如发现术后有疲乏、头晕、胸闷、低血压甚至晕厥等现象应警惕起搏器综合征的发生，应及时通知医生，进行处理。
2.5 预防术后并发症 感染是最常见的并发症之一[1]，如发生感染，不仅影响起搏治疗，严重时可引起败血症危及患者生命，导致手术失败。故手术时应注意严格无菌操作，术后密切注意观察体温，常规应用抗生素3～5d。此外，囊袋的大小要适中，太小或太紧，可因起搏器对局部组织的长期磨擦刺激，致皮肤坏死、破渍而使起搏器外露，发生感染。
2.6 对异常刺激反应的观察 观察胸壁、腹壁有无与起搏频率一致的抽动，这主要是起搏器外壳上无关电极所引起，也可能系电极与起搏器联接处密封不严的漏电所致，应报告医生处理。随着起搏器脉冲的发放，同时发生膈肌痉挛及起搏失效，可能为心室穿孔，此时应注意有否胸痛或右上腹痛。在无心室穿孔的情况下也有发生膈肌痉挛及腹壁肌肉抽动者，这是电极尖端嵌入心内膜过深、起搏器输出电压过高及室壁菲薄之故，此时应及时调整输出能量并拍胸壁X线片，观察电极位置，或重新手术，调整电极位置。
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2.7 出院前的卫生宣教 患者出院前医护人员应对患者及家属进行有关埋藏起搏器安装后在工作、生活方面的卫生宣教，使患者认识到埋藏了起搏器后改善了健康情况，提高了生活质量。因此，可以在医生指导下进行合适的工作及日常生活，使用微波炉、电吸尘器时应保持3m以上的距离。理疗时勿用超短波、微波，在用牙钻治疗时应同时数脉搏，观察有否起搏器脱落，如有则应停止治疗。出院前应安排定期随诊时间，并向患者提供专用起搏手册。
参考文献
1 朱纯石.心脏起搏器的并发症.见：实用心脏起搏与电生理.广州：广东科技出版社，1994.231～237
(收稿 1999-03-23), 百拇医药