双侧下颌骨髁状突骨折的误治与纠正1例
作者：汪维健 朱光第
单位：510010 广州军区广州总医院
关键词：
实用医学杂志000876 患者男，25岁。于1999年9月骑摩托车跌倒致伤下颌部，当时颏部有伤口，张口障碍，两侧外耳道出血。伤后在某医院急诊，发现下颌骨颏部骨折即行开放复位钢板内固定。术后因不能咀嚼被转入另一医院治疗。经CT检查证实两侧髁状突均骨折并严重脱位，遂于伤后两周行手术治疗。手术采用耳前切口，因两侧髁突严重脱位、复位困难，故行髁突摘除术。术后用弹力牵引以期恢复正常咬合。然而牵引持续1月余无效，于1999年11月来我院求诊。检查：面部明显畸形，颏部后退呈鸟喙状，全口牙列仅77舌尖与66颊尖相接触。CT扫描显示：下颌骨整体向后上移位，下颌呈开颌状，两侧髁状突缺如。治疗：伤后65 d在我院全麻下行手术探查。由原切口进入，见两侧下颌升枝骨折端平乙状切迹处，骨折端均有锦仑布包裹，未见双侧髁状突；将锦仑布取出后，用手法向前牵引下颌骨、使上下牙列达到正常咬合关系，再行颌间弹性牵引；检查两侧手术野：左侧颞颌关节凹至下骨折端的间距约为2.5 cm，右侧为2.0 cm。切取长约4 cm带肋软骨的肋骨一段，将其纵劈为二，分别移植于两侧髁突缺如处并固定。术后6周骨扫描和X线片显示植骨成活，8周拆除颌间固定，正中咬合关系稳定，面形恢复正常。3个月后随访：张口度约3.5 cm，可咀嚼普通食物，效果满意。
讨论 髁状突骨折的治疗历来争议颇多，骨折切开复位内固定为最常用的术式，髁状突切除术亦为部分临床工作者所采用。本例患者系两侧低位髁状突骨折，某院采用髁突摘除术进行治疗，临床效果已经说明手术是失败的。这显然不是技术上的错误，而属于理论上和决策上的错误。由于髁状突骨折易造成关节强直，术者显然把治疗的着眼点放在如何预防关节强直上，如切除了骨折的髁突，在下骨折端上放置间隔物等。然而，尽可能保持正常的升支高度是恢复颞颌关节功能和正常咬合关系的首要前提。如果忽视了这一点，即使下颌未发生强直、动度良好，由于升枝变短、支点前移、下颌骨向后上旋转移位，势必造成严重的咬合紊乱。一侧髁状突摘除后咬合关系尚可良好，这是由于整个下颌可以健侧为支点进行代偿之故。若二侧髁状突从低位处切除则不可能建立代偿。本文患者所出现的严重后果足以说明了这一点。本例在伤后二个月采用骨移植术恢复了升支的高度，使得咬合关系的恢复和张口度都达到较理想的水平。
(修回日期：2000-05-10), 百拇医药
单位：510010 广州军区广州总医院
关键词：
实用医学杂志000876 患者男，25岁。于1999年9月骑摩托车跌倒致伤下颌部，当时颏部有伤口，张口障碍，两侧外耳道出血。伤后在某医院急诊，发现下颌骨颏部骨折即行开放复位钢板内固定。术后因不能咀嚼被转入另一医院治疗。经CT检查证实两侧髁状突均骨折并严重脱位，遂于伤后两周行手术治疗。手术采用耳前切口，因两侧髁突严重脱位、复位困难，故行髁突摘除术。术后用弹力牵引以期恢复正常咬合。然而牵引持续1月余无效，于1999年11月来我院求诊。检查：面部明显畸形，颏部后退呈鸟喙状，全口牙列仅77舌尖与66颊尖相接触。CT扫描显示：下颌骨整体向后上移位，下颌呈开颌状，两侧髁状突缺如。治疗：伤后65 d在我院全麻下行手术探查。由原切口进入，见两侧下颌升枝骨折端平乙状切迹处，骨折端均有锦仑布包裹，未见双侧髁状突；将锦仑布取出后，用手法向前牵引下颌骨、使上下牙列达到正常咬合关系，再行颌间弹性牵引；检查两侧手术野：左侧颞颌关节凹至下骨折端的间距约为2.5 cm，右侧为2.0 cm。切取长约4 cm带肋软骨的肋骨一段，将其纵劈为二，分别移植于两侧髁突缺如处并固定。术后6周骨扫描和X线片显示植骨成活，8周拆除颌间固定，正中咬合关系稳定，面形恢复正常。3个月后随访：张口度约3.5 cm，可咀嚼普通食物，效果满意。
讨论 髁状突骨折的治疗历来争议颇多，骨折切开复位内固定为最常用的术式，髁状突切除术亦为部分临床工作者所采用。本例患者系两侧低位髁状突骨折，某院采用髁突摘除术进行治疗，临床效果已经说明手术是失败的。这显然不是技术上的错误，而属于理论上和决策上的错误。由于髁状突骨折易造成关节强直，术者显然把治疗的着眼点放在如何预防关节强直上，如切除了骨折的髁突，在下骨折端上放置间隔物等。然而，尽可能保持正常的升支高度是恢复颞颌关节功能和正常咬合关系的首要前提。如果忽视了这一点，即使下颌未发生强直、动度良好，由于升枝变短、支点前移、下颌骨向后上旋转移位，势必造成严重的咬合紊乱。一侧髁状突摘除后咬合关系尚可良好，这是由于整个下颌可以健侧为支点进行代偿之故。若二侧髁状突从低位处切除则不可能建立代偿。本文患者所出现的严重后果足以说明了这一点。本例在伤后二个月采用骨移植术恢复了升支的高度，使得咬合关系的恢复和张口度都达到较理想的水平。
(修回日期：2000-05-10), 百拇医药