痴呆、老年抑郁症、老年精神药理学、老年精神病人社区保健发展动态
作者：陈炜
单位：浙江省杭州市第七人民医院 杭州 310013
关键词：
现代康复9908130
国际老年精神科学会北京地区会议于1999年4月12～14日在北京国际会议中心举行。来自美、日、英、法、加、德、澳、韩国和中国及香港、台湾等20多个国家和地区的600多名代表参加了大会。IPA现任主席B.Reisberg、当选主席E.Chiu、卫生部部长王陇德、WHO代表M.P.Deva及我国知名专家沈渔屯阝、张明园、王新德、刘协和等出席了大会。
本次大会的主题是“痴呆、老年抑郁症、老年精神药理学、老年精神病人社区保健”。除大会专家作专题报告外，还开设了30个卫星会。本人只参加了部分卫星会，现就感兴趣的主题，结合会议资料作一总结。
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1 痴呆
1.1 痴呆的流行病学 痴呆流行病学调查涉及患病率和危险因素两方面。在患病率方面，北京学者1997～1998年对3094名调查对象结果显示：≥55岁者为4.7%；≥65岁者为7.8%；阿尔茨海默(AD)和血管性痴呆(VD)之比，≥55岁者为2.5：1.8%，≥65岁者为4.8：2.7%，≥75岁者为11.5：2.9%；而城乡之间的比较：AD为4.2：5.8%，VD为1.8：4.1%。成都对5208名老年人的调查发现痴呆总患病率为2.59%，其中AD、VD、酒中毒、外伤性痴呆和帕金森氏痴呆患病率分别为2.11%、0.34%、0.04%、0.04%、和0.06%；并且随着年龄的增长患病率增加，大约每隔5岁患病率增加1倍。古巴调查的发病率为7.76%～14.96%之间。而对尼日尔非洲人和非洲美国人的调查，发现痴呆和AD型呆患病率分别是2.3%、1.4%、和8.2%、6.2%、，提示可能有某些未知环境因素起作用。AD型痴呆的确定危险因素为年龄、家族史、载脂蛋白E基因型(∈4等位基因)、Down氏综合征；可能的危险因素为A2M基因、脑外伤、铝、抑郁史；可能的保护因素有教育、抗炎药物和雌激素替代疗法。VD型痴呆的危险因素为年龄、男性、中风或痴呆家族史、高血压、糖尿病、短暂缺血性发作、高胆固醇或脂肪、吸烟、大量饮酒、口服避孕药、缺乏体力活动、肥胖和种族特点。
, 百拇医药
1.2 临床表现、诊断 B.Reisberg(美国)博士详细介绍了AD临床表现评定的几种方法，如在
内广泛使用的总体衰退量表(GDS)，也介绍了功能分期评定表(Functional Assessment Staging Procedure,FAST),该评定表将AD的病程分为16个连续病期或亚病期，它对应用传统评定测量时评为0分的患者，仍可进行分期，有利于追踪AD患者思维能力的表失。而把正常人和AD患者的功能分期相对照，则有利于对患者的照料。如处于第七期的AD患者相当于正常发育年龄出生到1岁半，处于这一期的AD患者需要像对待婴儿一样来照料看护，此期患者在躯体和情绪上都与婴儿一样脆弱。L.Gustafson博士(瑞典)对VD进行分类和描述。对550份病例进行评估，以痴呆和尸检的前瞻性研究为依据，结果是VD的诊断建立在对风险因素、临床症状、病程的识别上，同时要与大脑影像结果相结合加以确认。在分类上，把VD分为多发性梗塞性痴呆(MID)、关键性梗塞性痴呆、小血管性痴呆、低血氧-低灌注性痴呆和出血性痴呆。作者特别指出，在第一个精神症状出现标志着痴呆病程开始之际，血压就开始降至正常或更低水平，几乎所有的VD病人在病程过程中表现出平均动脉压的明显下降。
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1.3 药物治疗 药物治疗痴呆主要有两个方面：一个是提高认知功能的药物，另一个是治疗伴随精神症状的药物。针对认知功能的药物，虽然综合介绍中提到了多种类型的药物研究进展，如胆碱酯酶抑制剂(包括Tacrine、Aricept、inclucle physostigmine、eptastigmine、dichlorcos produrg metrifonate)，胆碱能激动剂，乙酰胆碱释放剂以及对异常淀粉蛋白调节的药物、营养因子等，但有具体报告的主要有Tacrine(他克林)和Aricept(安理申)。一项多中心双盲研究认为，用40mgqid的Tacrine治疗的轻至中度AD病人，在认知记忆、日常生活及总体疗效方面均比安慰剂高，主要不良反应为胃肠道反应，包括转氨酶升高(11.8%)。Aricept在北美、欧洲、非洲、澳大利亚和新西兰的安慰剂双盲临床研究，近2000例患者的试验结果表明，不论是每天5mg还是10mg，均能显著改善认知功能和总体功能，前者在第3周，后者在第6周即出现改善，而且胃肠道副作用少而轻微。对精神症状的治疗，主要集中在新型抗精神病药上，利培酮和奥氮平在治疗痴呆伴发的精神症状和激越方面，有着较明显的优势，主要是比传统抗精神病药具有锥体外系不良反应和迟发性运动障碍发生率低，对认知功能的影响少，而疗效较显著。
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1.4 基础研究 有人提出，肿瘤坏死因子-α(TNF-α)及其受体明显可能参与AD的病理生理过程。通过尸检发现，AD病人的P65NF-kB显著降低，IkB2显著增高，提示AD脑中长期的IkBα高表达可以导致神经变性。而在IkB2转染细胞中加入低浓度Aβ1～42，发现胞浆内的P65NF-kB的表达明显降低，而P55TNF受体转染细胞的死亡明显增多，提示β-淀粉样肽诱导的神经元损害可能通过改变P65NF-kB和/或IkBα的表达水平引起的，而且是TNF受体依赖的。有学者通过对人外周血淋巴细胞及脑源性递质受体功能的比较，发现淋巴细胞具有经典神经系统的递质受体，检测外周血淋巴细胞递质受体功能可以反映脑递质受体的功能，认为对痴呆的诊治、疗效及病情判断有帮助。
1.5 康复护理 痴呆治疗目前仍无特殊的办法，因此康复护理是重要的一环。澳大利亚的经验值得借鉴。来自澳大利亚维多利亚洲的经验是建立痴呆服务特别工作组，成员来自：照料者和消费者代表、临床专家和服务提供者。该工作组建议，所有服务机构都应建立在个人经历的基础上，以“痴呆的历程”为重点。这一“历程”划分为四个阶段：第一阶段早期障碍；第二阶段，日常生活出现明显困难；第三阶段，自理能力下降；第四阶段(最终阶段)，完全依赖护理，丧失能力。而建立痴呆服务机构应采用“公共卫生”方法，必须认识到痴呆的发生对于整个社区是一个重要的健康问题，它可以得益于公共卫生措施。某些痴呆是可以预防的。为了确保痴呆的早期诊断及治疗，应该提高公众对痴呆的意识，而且所有保健机构必须能对痴呆患者的治疗和支持作出有效应答。根据上述的概念建立了相应的机构。
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2 抑郁症
2.1 流行病学 抑郁症的患病率调查因方法学的不同，差异较大。英国GospelOak地区的两次流调显示，1994年为17.7%，1998年为17.3%。成都地区的抑郁症为2.55%，其中心因性抑郁为0.84%，抑郁性神经症为0.79%，躯体疾病所致的抑郁心境为0.44%，重型抑郁症为0.44%。北京地区的调查发现时点患病率为1.57%。而丹麦的调查发现，符合ICD-10诊断标准的中、重度抑郁为3.0%，轻度发作为4.7%，心境恶劣4.4%。
2.2 诊断 对老年抑郁症的诊断，普遍的看法是存在漏诊多的现象。造成的原因可能是对症状评估存在偏好，老年人报告的症状少或诊断标准不倾向老年人。由于老年人较少表现出悲伤，躯体疾病多，如果以悲伤为标准或抑郁症状能用躯体疾病解释时，则重症抑郁诊断被除外，认知缺陷也干扰症状的表达。因此，诊断所采用的标准，不应局限于ICD-10或DSM-Ⅳ，而应采用更多的诊断用量表，如老年抑郁量表(GDS)，GMS交谈检查表，或CARE交谈检查表。
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2.3 治疗 对SSRIs五种药物的比较表明，任何一种药物的有效性均无明显差异，同时它们的副反应较传统抗抑郁剂要少而轻，而且依从性好，剂量无须改变等特点。但是老年人伴随躯体疾病较多见，因此合并用药较多，而SSRIs对CYP酶的抑制作用不但影响药物自身代谢，而且在合并用药时，对药物相互作用有重要影响。故在用药时应注意。下面常用抗抑郁剂的SSIRs对CYP酶的影响一览表。
表1 常用抗抑郁剂的SSRIs对CYP酶的影响 CYP
西酞普兰
氟西汀
帕罗两汀
舍曲林
氟戊赛明
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?=资料有矛盾或无资料；0=无临床意义；1=轻度：升高<20%，一般无临床意义；2=中度
：升25～50%;3=明显：升50～150%;4=非常明显：升150%以上
无抽搐电休克治疗在国外普遍采用，认为无论何种类型抑郁症、除颅内压升高或意识障碍、心肌梗塞后3个月内外，均可采用，且疗效好，短期或长期的疗效均较理想。尤其是每周1次的维持治疗较药物维持要佳，这一观点应引起国内同行的注意和重视。
2.4 关于自杀问题 老年的自杀率较年轻人高，并且随着年龄的增高而增长。但自杀与抑郁之间的关系如何，目前仍未清楚，因为自杀成功者的调查无法纳入。据自杀未遂行为者的调查结果显示，有36.4%的老年人不符合任何精神科诊断，有近一半的人有抑郁障碍，老年自杀的原因大多为家庭纠纷、久病、丧偶孤独，而自杀方式以服毒、自缢、溺水、跳楼为多见。因此自杀并不一定是抑郁所致，是多种因素的结果。
总之，本次会议内容丰富，反应了老年精神科有关的最新研究进展，对推动我国老年精神病学的发展有促进作用。
收稿日期：1999-06-10, 百拇医药
单位：浙江省杭州市第七人民医院 杭州 310013
关键词：
现代康复9908130
国际老年精神科学会北京地区会议于1999年4月12～14日在北京国际会议中心举行。来自美、日、英、法、加、德、澳、韩国和中国及香港、台湾等20多个国家和地区的600多名代表参加了大会。IPA现任主席B.Reisberg、当选主席E.Chiu、卫生部部长王陇德、WHO代表M.P.Deva及我国知名专家沈渔屯阝、张明园、王新德、刘协和等出席了大会。
本次大会的主题是“痴呆、老年抑郁症、老年精神药理学、老年精神病人社区保健”。除大会专家作专题报告外，还开设了30个卫星会。本人只参加了部分卫星会，现就感兴趣的主题，结合会议资料作一总结。
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1 痴呆
1.1 痴呆的流行病学 痴呆流行病学调查涉及患病率和危险因素两方面。在患病率方面，北京学者1997～1998年对3094名调查对象结果显示：≥55岁者为4.7%；≥65岁者为7.8%；阿尔茨海默(AD)和血管性痴呆(VD)之比，≥55岁者为2.5：1.8%，≥65岁者为4.8：2.7%，≥75岁者为11.5：2.9%；而城乡之间的比较：AD为4.2：5.8%，VD为1.8：4.1%。成都对5208名老年人的调查发现痴呆总患病率为2.59%，其中AD、VD、酒中毒、外伤性痴呆和帕金森氏痴呆患病率分别为2.11%、0.34%、0.04%、0.04%、和0.06%；并且随着年龄的增长患病率增加，大约每隔5岁患病率增加1倍。古巴调查的发病率为7.76%～14.96%之间。而对尼日尔非洲人和非洲美国人的调查，发现痴呆和AD型呆患病率分别是2.3%、1.4%、和8.2%、6.2%、，提示可能有某些未知环境因素起作用。AD型痴呆的确定危险因素为年龄、家族史、载脂蛋白E基因型(∈4等位基因)、Down氏综合征；可能的危险因素为A2M基因、脑外伤、铝、抑郁史；可能的保护因素有教育、抗炎药物和雌激素替代疗法。VD型痴呆的危险因素为年龄、男性、中风或痴呆家族史、高血压、糖尿病、短暂缺血性发作、高胆固醇或脂肪、吸烟、大量饮酒、口服避孕药、缺乏体力活动、肥胖和种族特点。
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1.2 临床表现、诊断 B.Reisberg(美国)博士详细介绍了AD临床表现评定的几种方法，如在
内广泛使用的总体衰退量表(GDS)，也介绍了功能分期评定表(Functional Assessment Staging Procedure,FAST),该评定表将AD的病程分为16个连续病期或亚病期，它对应用传统评定测量时评为0分的患者，仍可进行分期，有利于追踪AD患者思维能力的表失。而把正常人和AD患者的功能分期相对照，则有利于对患者的照料。如处于第七期的AD患者相当于正常发育年龄出生到1岁半，处于这一期的AD患者需要像对待婴儿一样来照料看护，此期患者在躯体和情绪上都与婴儿一样脆弱。L.Gustafson博士(瑞典)对VD进行分类和描述。对550份病例进行评估，以痴呆和尸检的前瞻性研究为依据，结果是VD的诊断建立在对风险因素、临床症状、病程的识别上，同时要与大脑影像结果相结合加以确认。在分类上，把VD分为多发性梗塞性痴呆(MID)、关键性梗塞性痴呆、小血管性痴呆、低血氧-低灌注性痴呆和出血性痴呆。作者特别指出，在第一个精神症状出现标志着痴呆病程开始之际，血压就开始降至正常或更低水平，几乎所有的VD病人在病程过程中表现出平均动脉压的明显下降。
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1.3 药物治疗 药物治疗痴呆主要有两个方面：一个是提高认知功能的药物，另一个是治疗伴随精神症状的药物。针对认知功能的药物，虽然综合介绍中提到了多种类型的药物研究进展，如胆碱酯酶抑制剂(包括Tacrine、Aricept、inclucle physostigmine、eptastigmine、dichlorcos produrg metrifonate)，胆碱能激动剂，乙酰胆碱释放剂以及对异常淀粉蛋白调节的药物、营养因子等，但有具体报告的主要有Tacrine(他克林)和Aricept(安理申)。一项多中心双盲研究认为，用40mgqid的Tacrine治疗的轻至中度AD病人，在认知记忆、日常生活及总体疗效方面均比安慰剂高，主要不良反应为胃肠道反应，包括转氨酶升高(11.8%)。Aricept在北美、欧洲、非洲、澳大利亚和新西兰的安慰剂双盲临床研究，近2000例患者的试验结果表明，不论是每天5mg还是10mg，均能显著改善认知功能和总体功能，前者在第3周，后者在第6周即出现改善，而且胃肠道副作用少而轻微。对精神症状的治疗，主要集中在新型抗精神病药上，利培酮和奥氮平在治疗痴呆伴发的精神症状和激越方面，有着较明显的优势，主要是比传统抗精神病药具有锥体外系不良反应和迟发性运动障碍发生率低，对认知功能的影响少，而疗效较显著。
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1.4 基础研究 有人提出，肿瘤坏死因子-α(TNF-α)及其受体明显可能参与AD的病理生理过程。通过尸检发现，AD病人的P65NF-kB显著降低，IkB2显著增高，提示AD脑中长期的IkBα高表达可以导致神经变性。而在IkB2转染细胞中加入低浓度Aβ1～42，发现胞浆内的P65NF-kB的表达明显降低，而P55TNF受体转染细胞的死亡明显增多，提示β-淀粉样肽诱导的神经元损害可能通过改变P65NF-kB和/或IkBα的表达水平引起的，而且是TNF受体依赖的。有学者通过对人外周血淋巴细胞及脑源性递质受体功能的比较，发现淋巴细胞具有经典神经系统的递质受体，检测外周血淋巴细胞递质受体功能可以反映脑递质受体的功能，认为对痴呆的诊治、疗效及病情判断有帮助。
1.5 康复护理 痴呆治疗目前仍无特殊的办法，因此康复护理是重要的一环。澳大利亚的经验值得借鉴。来自澳大利亚维多利亚洲的经验是建立痴呆服务特别工作组，成员来自：照料者和消费者代表、临床专家和服务提供者。该工作组建议，所有服务机构都应建立在个人经历的基础上，以“痴呆的历程”为重点。这一“历程”划分为四个阶段：第一阶段早期障碍；第二阶段，日常生活出现明显困难；第三阶段，自理能力下降；第四阶段(最终阶段)，完全依赖护理，丧失能力。而建立痴呆服务机构应采用“公共卫生”方法，必须认识到痴呆的发生对于整个社区是一个重要的健康问题，它可以得益于公共卫生措施。某些痴呆是可以预防的。为了确保痴呆的早期诊断及治疗，应该提高公众对痴呆的意识，而且所有保健机构必须能对痴呆患者的治疗和支持作出有效应答。根据上述的概念建立了相应的机构。
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2 抑郁症
2.1 流行病学 抑郁症的患病率调查因方法学的不同，差异较大。英国GospelOak地区的两次流调显示，1994年为17.7%，1998年为17.3%。成都地区的抑郁症为2.55%，其中心因性抑郁为0.84%，抑郁性神经症为0.79%，躯体疾病所致的抑郁心境为0.44%，重型抑郁症为0.44%。北京地区的调查发现时点患病率为1.57%。而丹麦的调查发现，符合ICD-10诊断标准的中、重度抑郁为3.0%，轻度发作为4.7%，心境恶劣4.4%。
2.2 诊断 对老年抑郁症的诊断，普遍的看法是存在漏诊多的现象。造成的原因可能是对症状评估存在偏好，老年人报告的症状少或诊断标准不倾向老年人。由于老年人较少表现出悲伤，躯体疾病多，如果以悲伤为标准或抑郁症状能用躯体疾病解释时，则重症抑郁诊断被除外，认知缺陷也干扰症状的表达。因此，诊断所采用的标准，不应局限于ICD-10或DSM-Ⅳ，而应采用更多的诊断用量表，如老年抑郁量表(GDS)，GMS交谈检查表，或CARE交谈检查表。
, 百拇医药
2.3 治疗 对SSRIs五种药物的比较表明，任何一种药物的有效性均无明显差异，同时它们的副反应较传统抗抑郁剂要少而轻，而且依从性好，剂量无须改变等特点。但是老年人伴随躯体疾病较多见，因此合并用药较多，而SSRIs对CYP酶的抑制作用不但影响药物自身代谢，而且在合并用药时，对药物相互作用有重要影响。故在用药时应注意。下面常用抗抑郁剂的SSIRs对CYP酶的影响一览表。
表1 常用抗抑郁剂的SSRIs对CYP酶的影响 CYP
西酞普兰
氟西汀
帕罗两汀
舍曲林
氟戊赛明
1A2
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?=资料有矛盾或无资料；0=无临床意义；1=轻度：升高<20%，一般无临床意义；2=中度
：升25～50%;3=明显：升50～150%;4=非常明显：升150%以上
无抽搐电休克治疗在国外普遍采用，认为无论何种类型抑郁症、除颅内压升高或意识障碍、心肌梗塞后3个月内外，均可采用，且疗效好，短期或长期的疗效均较理想。尤其是每周1次的维持治疗较药物维持要佳，这一观点应引起国内同行的注意和重视。
2.4 关于自杀问题 老年的自杀率较年轻人高，并且随着年龄的增高而增长。但自杀与抑郁之间的关系如何，目前仍未清楚，因为自杀成功者的调查无法纳入。据自杀未遂行为者的调查结果显示，有36.4%的老年人不符合任何精神科诊断，有近一半的人有抑郁障碍，老年自杀的原因大多为家庭纠纷、久病、丧偶孤独，而自杀方式以服毒、自缢、溺水、跳楼为多见。因此自杀并不一定是抑郁所致，是多种因素的结果。
总之，本次会议内容丰富，反应了老年精神科有关的最新研究进展，对推动我国老年精神病学的发展有促进作用。
收稿日期：1999-06-10, 百拇医药