鼓室成形术中鼓索神经处理的探讨
作者：张家雄 胡继云
单位：(上海铁道大学医学院附属铁路医院 耳鼻喉科，上海 200072)
关键词：鼓索神经；味觉；中耳炎；电镜
铁道医学000114 [摘要]目的 了解慢性中耳乳突炎对鼓索神经的影响，探讨鼓室成形术中鼓索神经的处理方法以及鼓索神经切断后对患者味觉的影响。方法 采用鼓室成形术治疗146例慢性中耳乳突炎，其中18例鼓索神经取下作透射电镜检查，并对35例患者术前健侧与术侧的味觉及手术前后术侧味觉进行测定。113例慢性单纯性中耳炎行鼓膜成形术。结果 35例鼓室成形术患者术前和术后3月术侧味觉差异无显著意义(P>0.05)。18例鼓索神经电镜观察提示不同程度的病理改变。结论 慢性中耳乳突炎患者鼓索神经存在不同程度的病理改变。鼓室成形术中因鼓索神经妨碍视野和操作，可将其切断；一侧鼓索神经切断不会引起患者味觉的明显改变。慢性单纯性中耳炎对鼓索神经的影响较轻，鼓膜成形术中鼓索神经应予保留。
, 百拇医药
[中图分类号]R764.9+2 [文献标识码]B
[文章编号]1001-0912(2000)01-0031-02
为了解鼓索神经切断后对味觉的影响，我们对1991～1998年在我科行鼓室或鼓膜成形术的259例慢性中耳炎鼓索神经周围的病变情况、患者手术前后的味觉进行观察，同时对18例鼓室成形术患者的鼓索神经进行了电镜观察。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组男138例，女121例；年龄16～63岁。左耳143例，右耳116例。146例行伴改良乳突根治的(开放式)鼓室成形术，其中胆脂瘤69例，肉芽型68例，鼓室硬化症2例，胆固醇肉芽肿2例及乳突术后再手术5例。113例行鼓膜成形术。
, 百拇医药
1.2 方法
1.2.1 手术方法 (1)伴改良乳突根治的鼓室成形术：全麻后耳后切口，作乳突肌骨膜瓣[1],乳突轮廓化、断桥、清理上鼓室病灶。距鼓环2 mm沿耳道壁剥起残余鼓膜，此时可见鼓索神经与病灶粘连或被肉芽包裹。近鼓索小管出口处剪断鼓索神经，连同病灶一并切除。探查咽鼓管[2]。清理鼓峡病灶[3]。行听骨链重建，鼓室成形及耳甲腔成形等[4]。(2)鼓膜成形术：局麻或全麻，根据鼓膜前下残边和外耳道壁隆起情况选耳内切口或耳后切口，作鼓耳道皮瓣，并连同鼓膜穿孔后方残边一起翻向前方，通过手术显微镜观察中鼓室上方病变情况，了解鼓索神经的情况。取颞肌筋膜内植法或夹层法行鼓膜成形术。术中鼓索神经予以保留。
1.2.2 区域性化学味觉测定 分别用1 mol.L-1氯化钠(咸)、1 mol.L-1蔗糖(甜)、0.032 mol.L-1柠檬酸(酸)对患者舌尖(菌状乳头)、舌侧(叶状乳头)进行测试。嘱患者将舌伸出，用棉签依次测定，不得超过舌中线。每种味觉测试之间用蒸馏水漱口。在预先写好的纸上指出酸、甜、咸或无味。并让被测试者进行两次3分法打分：无味或错辨为0分，以上依次为低(极低1分、一般2分、稍低3分)、中(偏低4分、一般5分、偏高6分)、高(较高7分、一般8分、极高9 分)。
, 百拇医药
1.2.3 神经提取及制片方法 由鼓索小管出口处轻轻游离出3 mm鼓索神经，取时避免牵拉吸引。并立即用生理盐水漂洗，迅速放入预冷4%戊二醛磷酸缓冲液，置4 ℃冰箱保存。透射电镜样品制备过程：固定、漂洗、脱水、置换、浸透、包埋、染色、切片后于HITACHI H 500透射电镜观察。
2 结 果
146例鼓室成形术中发现鼓索神经不同程度被肉芽、胆脂瘤等病灶包裹。术后143例1～3月获干耳，另3例术后根治腔感染，经换药5～8月基本干耳，听力0.5～2 kHz，平均提高15 db，无一例医源性面瘫。113例鼓膜成形术者术中见鼓索神经周围无明显炎性组织包裹。穿孔愈合率97%(110/113)，气骨导间距基本消除。
35例鼓室成形术患者手术前健侧与术侧味觉比较差异有显著意义(P<0.05),说明术前患侧味觉已有减退；而手术前后术侧味觉比较差异无显著意义(P>0.05),说明鼓室成形术中鼓索神经处理对患者味觉没有明显影响(表1)。
, 百拇医药
表1 35例鼓室成形术患者味觉测定结果(
±s)分
氯化钠
蔗 糖
柠檬酸
舌尖部
舌侧部
舌尖部
舌侧部
舌尖部
舌侧部
术前
患侧
, 百拇医药
2.71±0.31
2.73±0.32
2.83±0.42
2.87±0.41
2.66±0.42
2.61±0.46
术前
健侧
4.34±0.48**
4.37±0.29**
5.01±0.14**
, 百拇医药
4.91±0.34**
4.31±0.01**
4.54±0.29**
术前
患侧
2.71±0.31
2.73±0.32
2.83±0.42
2.87±0.41
2.66±0.42
2.61±0.46
, 百拇医药
术后
患侧
2.40±0.27*
2.41±0.29*
2.58±0.57*
2.61±0.32*
2.51±0.57*
2.54±0.19*
与术前患侧(味觉)比较*P>0.05,**P<0.05
, 百拇医药 电镜观察显示，鼓室成形术组18例鼓索神经存在不同程度的轴索空泡样变性(18/18)，脱髓鞘改变(3/18)、炎性细胞浸润(4/18)、胆固醇结晶或脂质沉积(10/18)、核仁增大(11/18)、染色体深染及线粒体肿胀等(14/18)(图1、2)。
图1 轴索空泡样变性，线粒体肿体(×10 000)
图2 脱髓鞘改变，脂质沉积(×5 000)
3 讨 论
, 百拇医药 慢性中耳乳突炎手术治疗的要求包括彻底清除病灶、听骨链重建和恢复中耳解剖腔隙结构。同时也要考虑如何避免手术并发症——医源性面瘫。Althaus提出中耳乳突手术后发生的延迟性面瘫，可能是术中牵拉鼓索神经，引起面神经逆行性水肿所致。这一观点也得到许多耳科医师的认同。
慢性中耳乳突炎鼓室成形术中鼓索神经切断后，患者术后1～3个月术侧味觉可逐步恢复至术前水平。这一现象提示：(1)味蕾无需绝对的神经支配[5]。(2)味蕾失神经支配而变性消失后，运动神经纤维及一般感觉纤维可使味蕾有再生能力[6]。(3)一侧失神经支配的味蕾可通过对侧神经部分支配来维持味觉功能[7]。这些现象在动物实验已得到证实，本观察结果也支持这些观点，是鼓室成形术中切断鼓索神经的理由之一。
慢性中耳乳突炎患者的鼓索神经受长期慢性炎症的影响，确实发生了一系列病理改变。这些改变从鼓索神经的电镜观察得到了证实，也影响了鼓索神经所支配的舌前2/3的味觉功能，是主张切断鼓索神经的理由之二；但这种影响只是暂时的和不完全性的，术后可部分恢复和代偿。
, http://www.100md.com
切断鼓索神经有利于镫骨周围及后鼓室病灶的彻底清除。术中常发现鼓索神经与病灶紧密相连或为肉芽组织所包裹，如果勉强保留鼓索神经，过多地剥离，吸引和牵拉容易导致神经水肿、逆行变性。切断鼓索神经是避免迟发性面瘫的可靠方法。
慢性单纯性中耳炎患者鼓室病变一般较轻，对鼓索神经的影响也较少，一般不会造成鼓索神经与病灶的粘连，术中如遇到，可稍加松解，保留鼓索神经，避免过度牵拉和吸引。
作者简介：张家雄(1965年生)，男，湖北仙桃人，上海铁道大学医学院附属铁路医院主治医师。
参考文献：
[1] 张家雄,胡继云. 乳突肌骨膜瓣在耳显微外科中的应用[J].上海医学，1995，18(7)：425-6.
[2] 肖琴,胡继云.咽鼓管阻塞与鼓室成形术[J].中国眼耳鼻喉科杂志1997，2(5)：183-4.
, 百拇医药
[3] 肖琴,胡继云.鼓峡在鼓室成形术中的意义[J]. 上海医学, 1998，21(4)：235-6.
[4] 张家雄,胡继云.耳甲腔成形术的临床意义及实际应用[J].上海医学,1998，21(3)：161-2.
[5] Whitehead M C ,Frank M E,Hettinger T P,et al. Persistence of taste buds in deneravated fungiform papillae[J]. Brain Res,1987, 405(1)：192-5.
[6] State F A,Hamed M S,El Hashash M K,et al. Trophic specificty of the gustatory fibers upon taste bad regeneration[J]. Acta Anat, 1982,113:196-201.
[7] Chilla R,Nicklatsch J,Arglebe C. Late sequelae of iatrogenic damage to chorda tympani nerve[J]. Acta Otolaryngol,1982，94:461-5.
收稿日期：1999-10-30, 百拇医药
单位：(上海铁道大学医学院附属铁路医院 耳鼻喉科，上海 200072)
关键词：鼓索神经；味觉；中耳炎；电镜
铁道医学000114 [摘要]目的 了解慢性中耳乳突炎对鼓索神经的影响，探讨鼓室成形术中鼓索神经的处理方法以及鼓索神经切断后对患者味觉的影响。方法 采用鼓室成形术治疗146例慢性中耳乳突炎，其中18例鼓索神经取下作透射电镜检查，并对35例患者术前健侧与术侧的味觉及手术前后术侧味觉进行测定。113例慢性单纯性中耳炎行鼓膜成形术。结果 35例鼓室成形术患者术前和术后3月术侧味觉差异无显著意义(P>0.05)。18例鼓索神经电镜观察提示不同程度的病理改变。结论 慢性中耳乳突炎患者鼓索神经存在不同程度的病理改变。鼓室成形术中因鼓索神经妨碍视野和操作，可将其切断；一侧鼓索神经切断不会引起患者味觉的明显改变。慢性单纯性中耳炎对鼓索神经的影响较轻，鼓膜成形术中鼓索神经应予保留。
, 百拇医药
[中图分类号]R764.9+2 [文献标识码]B
[文章编号]1001-0912(2000)01-0031-02
为了解鼓索神经切断后对味觉的影响，我们对1991～1998年在我科行鼓室或鼓膜成形术的259例慢性中耳炎鼓索神经周围的病变情况、患者手术前后的味觉进行观察，同时对18例鼓室成形术患者的鼓索神经进行了电镜观察。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组男138例，女121例；年龄16～63岁。左耳143例，右耳116例。146例行伴改良乳突根治的(开放式)鼓室成形术，其中胆脂瘤69例，肉芽型68例，鼓室硬化症2例，胆固醇肉芽肿2例及乳突术后再手术5例。113例行鼓膜成形术。
, 百拇医药
1.2 方法
1.2.1 手术方法 (1)伴改良乳突根治的鼓室成形术：全麻后耳后切口，作乳突肌骨膜瓣[1],乳突轮廓化、断桥、清理上鼓室病灶。距鼓环2 mm沿耳道壁剥起残余鼓膜，此时可见鼓索神经与病灶粘连或被肉芽包裹。近鼓索小管出口处剪断鼓索神经，连同病灶一并切除。探查咽鼓管[2]。清理鼓峡病灶[3]。行听骨链重建，鼓室成形及耳甲腔成形等[4]。(2)鼓膜成形术：局麻或全麻，根据鼓膜前下残边和外耳道壁隆起情况选耳内切口或耳后切口，作鼓耳道皮瓣，并连同鼓膜穿孔后方残边一起翻向前方，通过手术显微镜观察中鼓室上方病变情况，了解鼓索神经的情况。取颞肌筋膜内植法或夹层法行鼓膜成形术。术中鼓索神经予以保留。
1.2.2 区域性化学味觉测定 分别用1 mol.L-1氯化钠(咸)、1 mol.L-1蔗糖(甜)、0.032 mol.L-1柠檬酸(酸)对患者舌尖(菌状乳头)、舌侧(叶状乳头)进行测试。嘱患者将舌伸出，用棉签依次测定，不得超过舌中线。每种味觉测试之间用蒸馏水漱口。在预先写好的纸上指出酸、甜、咸或无味。并让被测试者进行两次3分法打分：无味或错辨为0分，以上依次为低(极低1分、一般2分、稍低3分)、中(偏低4分、一般5分、偏高6分)、高(较高7分、一般8分、极高9 分)。
, 百拇医药
1.2.3 神经提取及制片方法 由鼓索小管出口处轻轻游离出3 mm鼓索神经，取时避免牵拉吸引。并立即用生理盐水漂洗，迅速放入预冷4%戊二醛磷酸缓冲液，置4 ℃冰箱保存。透射电镜样品制备过程：固定、漂洗、脱水、置换、浸透、包埋、染色、切片后于HITACHI H 500透射电镜观察。
2 结 果
146例鼓室成形术中发现鼓索神经不同程度被肉芽、胆脂瘤等病灶包裹。术后143例1～3月获干耳，另3例术后根治腔感染，经换药5～8月基本干耳，听力0.5～2 kHz，平均提高15 db，无一例医源性面瘫。113例鼓膜成形术者术中见鼓索神经周围无明显炎性组织包裹。穿孔愈合率97%(110/113)，气骨导间距基本消除。
35例鼓室成形术患者手术前健侧与术侧味觉比较差异有显著意义(P<0.05),说明术前患侧味觉已有减退；而手术前后术侧味觉比较差异无显著意义(P>0.05),说明鼓室成形术中鼓索神经处理对患者味觉没有明显影响(表1)。
, 百拇医药
表1 35例鼓室成形术患者味觉测定结果(
±s)分氯化钠
蔗 糖
柠檬酸
舌尖部
舌侧部
舌尖部
舌侧部
舌尖部
舌侧部
术前
患侧
, 百拇医药
2.71±0.31
2.73±0.32
2.83±0.42
2.87±0.41
2.66±0.42
2.61±0.46
术前
健侧
4.34±0.48**
4.37±0.29**
5.01±0.14**
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4.91±0.34**
4.31±0.01**
4.54±0.29**
术前
患侧
2.71±0.31
2.73±0.32
2.83±0.42
2.87±0.41
2.66±0.42
2.61±0.46
, 百拇医药
术后
患侧
2.40±0.27*
2.41±0.29*
2.58±0.57*
2.61±0.32*
2.51±0.57*
2.54±0.19*
与术前患侧(味觉)比较*P>0.05,**P<0.05
, 百拇医药 电镜观察显示，鼓室成形术组18例鼓索神经存在不同程度的轴索空泡样变性(18/18)，脱髓鞘改变(3/18)、炎性细胞浸润(4/18)、胆固醇结晶或脂质沉积(10/18)、核仁增大(11/18)、染色体深染及线粒体肿胀等(14/18)(图1、2)。
图1 轴索空泡样变性，线粒体肿体(×10 000)
图2 脱髓鞘改变，脂质沉积(×5 000)
3 讨 论
, 百拇医药 慢性中耳乳突炎手术治疗的要求包括彻底清除病灶、听骨链重建和恢复中耳解剖腔隙结构。同时也要考虑如何避免手术并发症——医源性面瘫。Althaus提出中耳乳突手术后发生的延迟性面瘫，可能是术中牵拉鼓索神经，引起面神经逆行性水肿所致。这一观点也得到许多耳科医师的认同。
慢性中耳乳突炎鼓室成形术中鼓索神经切断后，患者术后1～3个月术侧味觉可逐步恢复至术前水平。这一现象提示：(1)味蕾无需绝对的神经支配[5]。(2)味蕾失神经支配而变性消失后，运动神经纤维及一般感觉纤维可使味蕾有再生能力[6]。(3)一侧失神经支配的味蕾可通过对侧神经部分支配来维持味觉功能[7]。这些现象在动物实验已得到证实，本观察结果也支持这些观点，是鼓室成形术中切断鼓索神经的理由之一。
慢性中耳乳突炎患者的鼓索神经受长期慢性炎症的影响，确实发生了一系列病理改变。这些改变从鼓索神经的电镜观察得到了证实，也影响了鼓索神经所支配的舌前2/3的味觉功能，是主张切断鼓索神经的理由之二；但这种影响只是暂时的和不完全性的，术后可部分恢复和代偿。
, http://www.100md.com
切断鼓索神经有利于镫骨周围及后鼓室病灶的彻底清除。术中常发现鼓索神经与病灶紧密相连或为肉芽组织所包裹，如果勉强保留鼓索神经，过多地剥离，吸引和牵拉容易导致神经水肿、逆行变性。切断鼓索神经是避免迟发性面瘫的可靠方法。
慢性单纯性中耳炎患者鼓室病变一般较轻，对鼓索神经的影响也较少，一般不会造成鼓索神经与病灶的粘连，术中如遇到，可稍加松解，保留鼓索神经，避免过度牵拉和吸引。
作者简介：张家雄(1965年生)，男，湖北仙桃人，上海铁道大学医学院附属铁路医院主治医师。
参考文献：
[1] 张家雄,胡继云. 乳突肌骨膜瓣在耳显微外科中的应用[J].上海医学，1995，18(7)：425-6.
[2] 肖琴,胡继云.咽鼓管阻塞与鼓室成形术[J].中国眼耳鼻喉科杂志1997，2(5)：183-4.
, 百拇医药
[3] 肖琴,胡继云.鼓峡在鼓室成形术中的意义[J]. 上海医学, 1998，21(4)：235-6.
[4] 张家雄,胡继云.耳甲腔成形术的临床意义及实际应用[J].上海医学,1998，21(3)：161-2.
[5] Whitehead M C ,Frank M E,Hettinger T P,et al. Persistence of taste buds in deneravated fungiform papillae[J]. Brain Res,1987, 405(1)：192-5.
[6] State F A,Hamed M S,El Hashash M K,et al. Trophic specificty of the gustatory fibers upon taste bad regeneration[J]. Acta Anat, 1982,113:196-201.
[7] Chilla R,Nicklatsch J,Arglebe C. Late sequelae of iatrogenic damage to chorda tympani nerve[J]. Acta Otolaryngol,1982，94:461-5.
收稿日期：1999-10-30, 百拇医药