乳突根治同期鼓室成形术疗效探讨
作者：吴皓 马超武 吕春雷 张速勤 周水淼 李兆基
单位：第二军医大学长海医院耳鼻咽喉科，上海 200433
关键词：慢性中耳炎；鼓室成形术；乳突根治术
第二军医大学学报001235 [中图分类号] R 764.92 [文献标识码] B
[文章编号] 0258-879X(2000)12-1194-02
随着耳显微外科技术的进展，对慢性化脓性中耳炎的手术治疗已不仅仅局限于乳突根治 ，更多的是在清除病灶的同时重建听力传导结构。但对术式的选择，尤其是开放术式或完壁 术式，尚有较大争议。本文分析由同一术者在同一时期完成的开放式鼓室成形术27例、完壁 式鼓室成形术18例，比较其适应证、手术方式及疗效，报道如下。
, 百拇医药
1 资料和方法
1.1 临床资料 27例开放式鼓室成形术病例中，男性19例，女性8例，年龄11～60 岁，其中慢性化脓性中耳炎9例，胆脂瘤型中耳炎18例；18例完壁式鼓室成形术病例中，男 性11例，女性7例，年龄14～65岁，慢性化脓性中耳炎12例，胆脂瘤型中耳炎6例。患耳流脓 、听力下降时间为6个月至30年，均全身和耳部应用过抗生素保守治疗无效，术前均行颞骨 冠状位或轴位CT检查。
1.2 手术基本步骤 全部采用全麻，显微镜下检查鼓膜病变情况，取耳后切口， 同一切口先取颞肌筋膜备用，翻起耳后皮瓣及耳后肌骨膜瓣，暴露乳突表面，乳突充分轮廓 化。(1)开放式鼓室成形术：面神经嵴削至充分低并断桥，充分开放上鼓室及面神经隐窝， 清理上鼓室、中下鼓室及鼓窦病灶，探查听骨链腐蚀情况及活动度，根据具体情况相应处理 ，取自体砧骨或锤骨头修整后架于镫骨头或镫骨底板与鼓膜之间，颞肌筋膜铺于残存鼓膜下 ，复位耳道皮肤鼓膜瓣，耳道皮肤盖于面神经嵴上，耳甲腔成形术以扩大外耳道，凡士林纱 条填塞乳突腔。术中可根据中鼓室情况放置一小片硅胶膜。(2)完壁式鼓室成形术：保留 外耳道后壁和上鼓室外侧壁的完整性。自乳突方向开放上鼓室，取出砧骨，切除锤骨头，清 理上鼓室病灶。充分磨薄外耳道后壁骨质，切开后鼓室，进入面神经隐窝，清理中耳病灶。 重建听骨链，修补鼓膜，复位外耳道皮肤，乳突腔置引流管自耳后引流。术中如发现前上鼓 室、下鼓室、咽鼓管病灶广泛而深藏，则改为开放术式。
, 百拇医药
2 结 果
所有病例经随访4个月至1年。术后耳后切口均7 d拆线，一期愈合。术后7～10 d取出耳内 凡士林纱条，14 d逐步去除明胶海绵，有少数病例在术后1～2 d内出现一过性的头晕、呕吐 ；完壁术式组中有1例出现迟发性面瘫，术后2周开始逐渐恢复。开放术式组中无1例发生面 瘫及其他颅内外并发症。4个月后检查：27例开放式鼓室成形术均获得干耳，干耳率100%， 术腔均已上皮化，鼓膜愈合良好，无明显内陷;18例完壁式鼓室成形术15例获得干耳，干耳 率83%，另有3例术后2～6个月中出现鼓膜穿孔伴流脓，其中有1例再次行开放式鼓室成形术 获干耳。两组患者术后4个月至1年纯音测听结果见表1，听力评定标准以语言频率500，1 000，2 000 Hz的气导平均值计算，经χ2检验两组间无显著差异。
表 1 鼓室成形术后电测听结果 术 式
n(耳)
, 百拇医药
听力提高(LpN/dB)
<10
10～30
>30
开放式
27
5
13
9
完壁式
18
3
10
, 百拇医药
5
3 讨论
随着耳显微手术技术的不断改进，对慢性化脓性中耳炎在乳突根治的同时进行鼓室成形术日 益普遍，其术式主要有开放式鼓室成形术和完壁式鼓室成形术2种类型[1]。(1)完 壁式鼓室成形术是经乳突开放上鼓室及后鼓室，清除鼓室及乳突腔病变组织，保留外耳道壁 的完整性，并同期进行听骨链重建和鼓膜成形术。其优点在于使中耳在解剖结构和生理功能 上更接近正常，又不遗留一个开放的空腔，无须定期清理痂皮[2]。(2)开放式鼓室 成形术是一种在传统的乳突根治术基础上进行鼓室成形术，既彻底清除病灶，开放全部气房 ，将骨性外耳道后壁及上鼓室外侧壁切除，使轮廓化后的乳突腔向外耳道开放，还要保留中 耳残存的传声结构，进行听骨链的重建和鼓膜修补。其优点是可保存或提高听力，同时也减 少了中耳再次感染的机会，提高了干耳率 [1,2] 。
本研究对这两种术式掌握的手术指征为：(1)开放式：病变(胆脂瘤或肉芽)广泛、硬化 型小乳突;(2)完壁式：病变(胆脂瘤或肉芽)局限且乳突为板障型或气化型。术前根据 颞骨CT判断病灶局限，拟作完壁式，但在术中如发现病灶广泛，则改作开放式手术。
, 百拇医药
开放式技术和完壁式技术相比：(1)适应证较为广泛，亦较为安全，可彻底根除病灶，即 使有复发，亦可早期发现;(2)干耳率高，一方面在开放技术中容易清理遗留在上鼓室前 部、面神经隐窝等处的胆脂瘤，另一方面开放技术通过一个向外引流通畅的乳突腔及扩大的 耳道口，不易积聚分泌物，上皮化迅速，术后犹如形成一个大的外耳道；(3)手术并发症 发生率相对要低，尤其硬化型小乳突在完壁式手术中行后鼓室切开时易发生面神经损伤；( 4)两者听力改善无明显差别，本研究结果证实了这一点。
本文结果提示：对慢性化脓性中耳炎在乳突根治的基础上施行鼓室成形术，只要做到术中彻 底清除炎性组织和胆脂瘤，恢复中、上鼓室与乳突腔的通畅引流，大部分病例可以通过听骨 链重建来提高听力，并获得干耳。在术式的选择上，开放式技术应用更为广泛、安全，干耳 率较高，应作为慢性化脓性中耳炎手术治疗的主要术式。
[作者简介] 吴皓(1964-)，男(汉族)，硕士，副教授，副主任医师.
, 百拇医药
参考文献
[1] Goycoolea MV. Mastoid and tympanomastoid procedures in otitis media: classic mastoidectomy (simple, modified, and radical) and current adapta tions; open-cavity, closed-cavity, and intact-bridge tympanomastoidectomy[J ]. Otolaryngol Clin North Am, 1999, 32(3): 513-523.
[2] Hulka GF, McElveen JT. A randomized, blinded study of canal wall up versus canal wall down mastoidectomy determining the differences in viewing middle ear anatomy and pathology[J]. Am J Otol, 1998,19(5):574-578.
[收稿日期] 2000-05-27
[修回日期] 2000-10-28, 百拇医药
单位：第二军医大学长海医院耳鼻咽喉科，上海 200433
关键词：慢性中耳炎；鼓室成形术；乳突根治术
第二军医大学学报001235 [中图分类号] R 764.92 [文献标识码] B
[文章编号] 0258-879X(2000)12-1194-02
随着耳显微外科技术的进展，对慢性化脓性中耳炎的手术治疗已不仅仅局限于乳突根治 ，更多的是在清除病灶的同时重建听力传导结构。但对术式的选择，尤其是开放术式或完壁 术式，尚有较大争议。本文分析由同一术者在同一时期完成的开放式鼓室成形术27例、完壁 式鼓室成形术18例，比较其适应证、手术方式及疗效，报道如下。
, 百拇医药
1 资料和方法
1.1 临床资料 27例开放式鼓室成形术病例中，男性19例，女性8例，年龄11～60 岁，其中慢性化脓性中耳炎9例，胆脂瘤型中耳炎18例；18例完壁式鼓室成形术病例中，男 性11例，女性7例，年龄14～65岁，慢性化脓性中耳炎12例，胆脂瘤型中耳炎6例。患耳流脓 、听力下降时间为6个月至30年，均全身和耳部应用过抗生素保守治疗无效，术前均行颞骨 冠状位或轴位CT检查。
1.2 手术基本步骤 全部采用全麻，显微镜下检查鼓膜病变情况，取耳后切口， 同一切口先取颞肌筋膜备用，翻起耳后皮瓣及耳后肌骨膜瓣，暴露乳突表面，乳突充分轮廓 化。(1)开放式鼓室成形术：面神经嵴削至充分低并断桥，充分开放上鼓室及面神经隐窝， 清理上鼓室、中下鼓室及鼓窦病灶，探查听骨链腐蚀情况及活动度，根据具体情况相应处理 ，取自体砧骨或锤骨头修整后架于镫骨头或镫骨底板与鼓膜之间，颞肌筋膜铺于残存鼓膜下 ，复位耳道皮肤鼓膜瓣，耳道皮肤盖于面神经嵴上，耳甲腔成形术以扩大外耳道，凡士林纱 条填塞乳突腔。术中可根据中鼓室情况放置一小片硅胶膜。(2)完壁式鼓室成形术：保留 外耳道后壁和上鼓室外侧壁的完整性。自乳突方向开放上鼓室，取出砧骨，切除锤骨头，清 理上鼓室病灶。充分磨薄外耳道后壁骨质，切开后鼓室，进入面神经隐窝，清理中耳病灶。 重建听骨链，修补鼓膜，复位外耳道皮肤，乳突腔置引流管自耳后引流。术中如发现前上鼓 室、下鼓室、咽鼓管病灶广泛而深藏，则改为开放术式。
, 百拇医药
2 结 果
所有病例经随访4个月至1年。术后耳后切口均7 d拆线，一期愈合。术后7～10 d取出耳内 凡士林纱条，14 d逐步去除明胶海绵，有少数病例在术后1～2 d内出现一过性的头晕、呕吐 ；完壁术式组中有1例出现迟发性面瘫，术后2周开始逐渐恢复。开放术式组中无1例发生面 瘫及其他颅内外并发症。4个月后检查：27例开放式鼓室成形术均获得干耳，干耳率100%， 术腔均已上皮化，鼓膜愈合良好，无明显内陷;18例完壁式鼓室成形术15例获得干耳，干耳 率83%，另有3例术后2～6个月中出现鼓膜穿孔伴流脓，其中有1例再次行开放式鼓室成形术 获干耳。两组患者术后4个月至1年纯音测听结果见表1，听力评定标准以语言频率500，1 000，2 000 Hz的气导平均值计算，经χ2检验两组间无显著差异。
表 1 鼓室成形术后电测听结果 术 式
n(耳)
, 百拇医药
听力提高(LpN/dB)
<10
10～30
>30
开放式
27
5
13
9
完壁式
18
3
10
, 百拇医药
5
3 讨论
随着耳显微手术技术的不断改进，对慢性化脓性中耳炎在乳突根治的同时进行鼓室成形术日 益普遍，其术式主要有开放式鼓室成形术和完壁式鼓室成形术2种类型[1]。(1)完 壁式鼓室成形术是经乳突开放上鼓室及后鼓室，清除鼓室及乳突腔病变组织，保留外耳道壁 的完整性，并同期进行听骨链重建和鼓膜成形术。其优点在于使中耳在解剖结构和生理功能 上更接近正常，又不遗留一个开放的空腔，无须定期清理痂皮[2]。(2)开放式鼓室 成形术是一种在传统的乳突根治术基础上进行鼓室成形术，既彻底清除病灶，开放全部气房 ，将骨性外耳道后壁及上鼓室外侧壁切除，使轮廓化后的乳突腔向外耳道开放，还要保留中 耳残存的传声结构，进行听骨链的重建和鼓膜修补。其优点是可保存或提高听力，同时也减 少了中耳再次感染的机会，提高了干耳率 [1,2] 。
本研究对这两种术式掌握的手术指征为：(1)开放式：病变(胆脂瘤或肉芽)广泛、硬化 型小乳突;(2)完壁式：病变(胆脂瘤或肉芽)局限且乳突为板障型或气化型。术前根据 颞骨CT判断病灶局限，拟作完壁式，但在术中如发现病灶广泛，则改作开放式手术。
, 百拇医药
开放式技术和完壁式技术相比：(1)适应证较为广泛，亦较为安全，可彻底根除病灶，即 使有复发，亦可早期发现;(2)干耳率高，一方面在开放技术中容易清理遗留在上鼓室前 部、面神经隐窝等处的胆脂瘤，另一方面开放技术通过一个向外引流通畅的乳突腔及扩大的 耳道口，不易积聚分泌物，上皮化迅速，术后犹如形成一个大的外耳道；(3)手术并发症 发生率相对要低，尤其硬化型小乳突在完壁式手术中行后鼓室切开时易发生面神经损伤；( 4)两者听力改善无明显差别，本研究结果证实了这一点。
本文结果提示：对慢性化脓性中耳炎在乳突根治的基础上施行鼓室成形术，只要做到术中彻 底清除炎性组织和胆脂瘤，恢复中、上鼓室与乳突腔的通畅引流，大部分病例可以通过听骨 链重建来提高听力，并获得干耳。在术式的选择上，开放式技术应用更为广泛、安全，干耳 率较高，应作为慢性化脓性中耳炎手术治疗的主要术式。
[作者简介] 吴皓(1964-)，男(汉族)，硕士，副教授，副主任医师.
, 百拇医药
参考文献
[1] Goycoolea MV. Mastoid and tympanomastoid procedures in otitis media: classic mastoidectomy (simple, modified, and radical) and current adapta tions; open-cavity, closed-cavity, and intact-bridge tympanomastoidectomy[J ]. Otolaryngol Clin North Am, 1999, 32(3): 513-523.
[2] Hulka GF, McElveen JT. A randomized, blinded study of canal wall up versus canal wall down mastoidectomy determining the differences in viewing middle ear anatomy and pathology[J]. Am J Otol, 1998,19(5):574-578.
[收稿日期] 2000-05-27
[修回日期] 2000-10-28, 百拇医药