一例晚期中耳癌合并糖尿病行颞骨扩大切除患者术后护理
作者：王文静 侯军华
单位：北京市 中国人民解放军总医院耳鼻咽喉科 990296
关键词：
中华护理杂志000120 中耳癌占耳部肿瘤的1.5%，全身肿瘤0.06%，[1] 中耳癌外科治疗是耳鼻咽喉科最为复杂的涉颅手术之一，术后病情变化快，病情复杂，其术后护理难度大，要求精细、及时、综合。我科于1998年12月7日为我院首例晚期中耳癌合并严重糖代谢障碍患者行颞骨扩大切除、硬脑膜修补、胸大肌皮瓣转移修复术，术后患者糖代谢障碍加重致病情多次危重，但经医护人员科学诊治、精心护理，于术后34日康复出院。现将该例成功护理经验报告如下。
1 病例介绍
患者，女68岁，主因左耳痛、流血伴听力下降2年3个月，左侧头痛，左眼闭合不全8天，于1998年6月在外院活检确诊为左中耳癌，先后进行局部放疗，左乳突根治，术后癌灶复发扩大，再行γ刀治疗，病情未控制，并出现左周围性面瘫，张口困难，不能进食，步态不稳，不能行走，极度消瘦。来我院检查肿瘤已侵犯耳廓、外耳道、中耳乳突、内耳并累及中、后颅窝硬脑膜，蝶骨大翼及颞颌关节、面神经、腮腺，于1998年11月25日收治我科，治疗糖尿病控制血糖后于12月7日全麻下经颈、颞、枕联合进路行颞骨扩大切除术，以大腿阔筋膜修补缺损硬脑膜，取8cm×10cm×6cm胸大肌全厚带血管蒂游离皮瓣经锁骨皮下遂道移植于颞骨全切术后的术腔，并与周围皮肤间断缝合、荷包包扎。术后全麻清醒拔除气管插管后短时间内出现呼吸困难、呼吸心跳骤停症状，经心肺复苏抢救后气管切开置呼吸机辅助呼吸，并维持心功能及血压，此后患者先后出现糖代谢障碍加重，顽固性低钾，严重水电解质酸碱平衡紊乱，肺内感染等临床症状危及生命，在对症使用抗生素、调节水电解质酸碱平衡，合理降血糖，大静脉切开输液，补充多种营养制剂，插胃管鼻饲等综合治疗，精心护理下，于1999年1月9日康复出院。
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2 护理体会
2.1 注重高危患者及家属的心理护理
心理护理是对患者的间接治疗，通过调整心态，稳定思想情绪，使其神经体液调节处于良性状态，提高患者术后抗病信心及对病痛的耐受能力，我们在同医生研讨病情特点及术后可能发生的情况后，进一步了解护理中对应措施，主动为患者介绍环境、医疗条件，医护力量、成功病例及医疗护理程序，使患者迅速熟悉环境和治疗过程，树立战胜疾病的信心。对家属则实事求是，如实报告病情，解释医疗原则和护理要求，治疗中可能发生的问题，使医患双方均心中有数，并通过每日5min护患交谈了解其思想状态和要求，及时与医生沟通，建立医护患信息桥梁，为整个医疗、护理作出初步保障。
2.2 晚期中耳癌术后护理要点及原则
晚期中耳癌手术对颅脑创伤较大，对呼吸、血压及体温中枢有直接影响，易导致术后生命体征危象。该例手术切除整个颞骨，并扩大切除中、后颅窝硬脑膜，切断颈内静脉及病变侵及的面、位听神经及后组颅神经，采用胸大肌皮瓣作创腔修复，手术对组织损伤大，在分析其术后护理要点主要掌握2个原则，一是严密观察病情变化，注重生命体征，观测术创变化，掌握病情进展，二是沟通医护信息，各班护士协作，了解患者(家属)思想，坚持上述2个护理原则，对涉颅手术危重患者具体护理中目的明确，程序科学，有据可依，系统的保障了实际医疗效果，同时给予患者(家属)病情转归有正确认识，减少和避免术后病情变化引起的各方矛盾，使治疗护理程序顺利进行。
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2.3 对术后生命体征变化的观察和护理
患者术后8h麻醉醒后拔除气管插管时突发呼吸困难，继之呼吸心跳骤停，经呼吸心肺复苏后行气管切开置呼吸机维持呼吸，从护理开始便提示病情危重、复杂，主要矛盾是维持生命体征，早期护理重点放在心、脑、肺、肾重要脏器功能方面，每10～15min监测1次体温、血压、脉搏、心律，标记血压波动范围，对照脉搏与心律同步状态，同时测听心音，掌握心血管功能状态，观测呼吸机频率，标记气囊升降幅度，测听双肺通气程度和呼吸音变化，结合观察口唇、皮肤、甲床颜色，了解肺通气换气功能和缺氧与否，通过准确记录24h出入量，特别是留置导尿量，每小时记录1次间接判断肾功能状态，上述各方面观测一旦出现病理指标即刻报告医生，对症处理。脑部症状观察复杂，术后脑水肿，颅内出血，颅内感染，脑脊液漏均可能发生。观察瞳孔大小，对光反射灵敏度，球结膜水肿与否，精神有无持续性烦躁或嗜睡、昏迷状态，有无剧烈头痛，喷射呕吐，颈强直及肢体感觉、运动障碍，分析脑中枢神经功能状态。在保持术腔引流管通畅下每2h查看记录引流液1次，内容包括单位时间引流量，引流液颜色、性状，正常术腔引流量应是单位时间内递减，初期以全血混有组织渗出液为主，颜色逐渐为淡黄色组织渗出液，48h后应降至50ml/日，达拔管要求，如有鲜血出现，引流量无递减或增加或波动，出现混浊及絮状，说明术腔出血或感染发生，报告医生对症处理。观察脑脊液漏通过下列几方面：①观察术侧伤口有无无色透明液体外流。②鼻腔是否流清水样涕。③异样反复呛咳。④引流液可视性清淡或血性引流液消失后出现持续少量非组织渗液样无色透明液体。⑤在胸腹压增加状态下上述液体增量增速。观察情况及要点写在特别记录单上传交下班续护人员。通过上述周密观察，该患者无脑脊液漏无颅内出血或感染发生。
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2.4 转移皮瓣护理要点
患者行颞骨扩大切除术后以术侧胸大肌皮瓣转移修复术腔。胸部创口深达肋筋膜，吻合后留有长15cm缝合口，肌皮瓣血管蒂于锁骨皮下遂道潜行折转颞部，局部护理重点为观察手术切口愈合及肌皮瓣成活情况：①胸部转移肌皮瓣后吻合口属于高张力吻合，为避免吻合口缝线脱开及组织开裂，我们告诉患者和家属切忌头颈部过度活动，避免突然或用力转动头颈部，同时采用轻换药，轻包扎、轻翻身、轻按摩，固定患侧上肢即四轻一定的护理方式，减少对切口的机械压力，保护组织愈合。对血管蒂移行部位于皮肤上美兰做标记，避免对该处施加压力，便于疏通肌皮瓣血供。②通过对肌皮瓣颜色、弹性、皮温有无肿胀及浮动的观察，并每天换药时采用无菌针刺皮面技术检查血运情况，了解肌皮瓣存活程度。③肌皮瓣与头面部组织吻合口有无红肿、缝线开脱、活动性渗液、渗血及分泌炎性物以了解术后有无感染等情况。在上述护理过程中严格无菌技术，仔细观察，精心护理，转移皮瓣13天全部成活，所有伤口全部Ⅰ期愈合。
2.5 对全身状态做综合性护理
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颞骨扩大切除术损伤、刺激脑中枢，多组颅神经损伤致面瘫，咳嗽障碍，呼吸肌无力，术后自身水电解质酸碱平衡紊乱，顽固性低钾、高血糖症使患者机体状态极弱，除意识恍惚及经常嗜睡外，口腔、鼻咽及呼吸道分泌物亦增多，不能随时咳出，增加术后感染机会，我们除对术后生命体征及手术部位行专项护理外，逐加强常规护理，通过控制室内温度、湿度和空气洁净度调节外环境，增加上呼吸道分泌物的清洁次数，每10～15min主动深咳痰1次，加强口腔、皮肤护理及留置导尿管的护理，每晚清洗会阴部，根据医嘱调节鼻饲量、次及成份，针对多组输液，掌握先入原则，严格记录出入量，做到出入量平衡，通过上述护理，卧床1月余，无口腔，泌尿系并发症及褥疮发生。
3 临床护理效果总结
患者术后20日脱离危重，其间发生呼吸心跳骤停1次，顽固性水电解质酸碱平衡紊乱10余次，呼吸困难3次，昏迷1次，肺内感染肺不张1次，经采用上述合理的护理手段及有效配合医生对症治疗，成功的控制病情恶化，未发生肺内感染以外的术后并发症，患者术后13日伤口全部1期愈合，19日脱离呼吸机，水电解质酸碱平衡得以纠正，控制血糖在最理想范围，术后34日痊愈出院。
本例特殊患者的成功护理要点为保证重点及特点，加强常规有序工作，医护协作，科学诊治，精心护理，为类似患者的护理提供了经验。
致谢 本文承蒙耳鼻咽喉科韩东一主任教授、杨仕明主治医师审阅，特此致谢。
参考文献：
[1]钱忠信.中国医学百科全书(耳鼻咽喉科学).上海：上海科技出版社，1982.256.
收稿日期：1999-02-01, 百拇医药
单位：北京市 中国人民解放军总医院耳鼻咽喉科 990296
关键词：
中华护理杂志000120 中耳癌占耳部肿瘤的1.5%，全身肿瘤0.06%，[1] 中耳癌外科治疗是耳鼻咽喉科最为复杂的涉颅手术之一，术后病情变化快，病情复杂，其术后护理难度大，要求精细、及时、综合。我科于1998年12月7日为我院首例晚期中耳癌合并严重糖代谢障碍患者行颞骨扩大切除、硬脑膜修补、胸大肌皮瓣转移修复术，术后患者糖代谢障碍加重致病情多次危重，但经医护人员科学诊治、精心护理，于术后34日康复出院。现将该例成功护理经验报告如下。
1 病例介绍
患者，女68岁，主因左耳痛、流血伴听力下降2年3个月，左侧头痛，左眼闭合不全8天，于1998年6月在外院活检确诊为左中耳癌，先后进行局部放疗，左乳突根治，术后癌灶复发扩大，再行γ刀治疗，病情未控制，并出现左周围性面瘫，张口困难，不能进食，步态不稳，不能行走，极度消瘦。来我院检查肿瘤已侵犯耳廓、外耳道、中耳乳突、内耳并累及中、后颅窝硬脑膜，蝶骨大翼及颞颌关节、面神经、腮腺，于1998年11月25日收治我科，治疗糖尿病控制血糖后于12月7日全麻下经颈、颞、枕联合进路行颞骨扩大切除术，以大腿阔筋膜修补缺损硬脑膜，取8cm×10cm×6cm胸大肌全厚带血管蒂游离皮瓣经锁骨皮下遂道移植于颞骨全切术后的术腔，并与周围皮肤间断缝合、荷包包扎。术后全麻清醒拔除气管插管后短时间内出现呼吸困难、呼吸心跳骤停症状，经心肺复苏抢救后气管切开置呼吸机辅助呼吸，并维持心功能及血压，此后患者先后出现糖代谢障碍加重，顽固性低钾，严重水电解质酸碱平衡紊乱，肺内感染等临床症状危及生命，在对症使用抗生素、调节水电解质酸碱平衡，合理降血糖，大静脉切开输液，补充多种营养制剂，插胃管鼻饲等综合治疗，精心护理下，于1999年1月9日康复出院。
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2 护理体会
2.1 注重高危患者及家属的心理护理
心理护理是对患者的间接治疗，通过调整心态，稳定思想情绪，使其神经体液调节处于良性状态，提高患者术后抗病信心及对病痛的耐受能力，我们在同医生研讨病情特点及术后可能发生的情况后，进一步了解护理中对应措施，主动为患者介绍环境、医疗条件，医护力量、成功病例及医疗护理程序，使患者迅速熟悉环境和治疗过程，树立战胜疾病的信心。对家属则实事求是，如实报告病情，解释医疗原则和护理要求，治疗中可能发生的问题，使医患双方均心中有数，并通过每日5min护患交谈了解其思想状态和要求，及时与医生沟通，建立医护患信息桥梁，为整个医疗、护理作出初步保障。
2.2 晚期中耳癌术后护理要点及原则
晚期中耳癌手术对颅脑创伤较大，对呼吸、血压及体温中枢有直接影响，易导致术后生命体征危象。该例手术切除整个颞骨，并扩大切除中、后颅窝硬脑膜，切断颈内静脉及病变侵及的面、位听神经及后组颅神经，采用胸大肌皮瓣作创腔修复，手术对组织损伤大，在分析其术后护理要点主要掌握2个原则，一是严密观察病情变化，注重生命体征，观测术创变化，掌握病情进展，二是沟通医护信息，各班护士协作，了解患者(家属)思想，坚持上述2个护理原则，对涉颅手术危重患者具体护理中目的明确，程序科学，有据可依，系统的保障了实际医疗效果，同时给予患者(家属)病情转归有正确认识，减少和避免术后病情变化引起的各方矛盾，使治疗护理程序顺利进行。
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2.3 对术后生命体征变化的观察和护理
患者术后8h麻醉醒后拔除气管插管时突发呼吸困难，继之呼吸心跳骤停，经呼吸心肺复苏后行气管切开置呼吸机维持呼吸，从护理开始便提示病情危重、复杂，主要矛盾是维持生命体征，早期护理重点放在心、脑、肺、肾重要脏器功能方面，每10～15min监测1次体温、血压、脉搏、心律，标记血压波动范围，对照脉搏与心律同步状态，同时测听心音，掌握心血管功能状态，观测呼吸机频率，标记气囊升降幅度，测听双肺通气程度和呼吸音变化，结合观察口唇、皮肤、甲床颜色，了解肺通气换气功能和缺氧与否，通过准确记录24h出入量，特别是留置导尿量，每小时记录1次间接判断肾功能状态，上述各方面观测一旦出现病理指标即刻报告医生，对症处理。脑部症状观察复杂，术后脑水肿，颅内出血，颅内感染，脑脊液漏均可能发生。观察瞳孔大小，对光反射灵敏度，球结膜水肿与否，精神有无持续性烦躁或嗜睡、昏迷状态，有无剧烈头痛，喷射呕吐，颈强直及肢体感觉、运动障碍，分析脑中枢神经功能状态。在保持术腔引流管通畅下每2h查看记录引流液1次，内容包括单位时间引流量，引流液颜色、性状，正常术腔引流量应是单位时间内递减，初期以全血混有组织渗出液为主，颜色逐渐为淡黄色组织渗出液，48h后应降至50ml/日，达拔管要求，如有鲜血出现，引流量无递减或增加或波动，出现混浊及絮状，说明术腔出血或感染发生，报告医生对症处理。观察脑脊液漏通过下列几方面：①观察术侧伤口有无无色透明液体外流。②鼻腔是否流清水样涕。③异样反复呛咳。④引流液可视性清淡或血性引流液消失后出现持续少量非组织渗液样无色透明液体。⑤在胸腹压增加状态下上述液体增量增速。观察情况及要点写在特别记录单上传交下班续护人员。通过上述周密观察，该患者无脑脊液漏无颅内出血或感染发生。
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2.4 转移皮瓣护理要点
患者行颞骨扩大切除术后以术侧胸大肌皮瓣转移修复术腔。胸部创口深达肋筋膜，吻合后留有长15cm缝合口，肌皮瓣血管蒂于锁骨皮下遂道潜行折转颞部，局部护理重点为观察手术切口愈合及肌皮瓣成活情况：①胸部转移肌皮瓣后吻合口属于高张力吻合，为避免吻合口缝线脱开及组织开裂，我们告诉患者和家属切忌头颈部过度活动，避免突然或用力转动头颈部，同时采用轻换药，轻包扎、轻翻身、轻按摩，固定患侧上肢即四轻一定的护理方式，减少对切口的机械压力，保护组织愈合。对血管蒂移行部位于皮肤上美兰做标记，避免对该处施加压力，便于疏通肌皮瓣血供。②通过对肌皮瓣颜色、弹性、皮温有无肿胀及浮动的观察，并每天换药时采用无菌针刺皮面技术检查血运情况，了解肌皮瓣存活程度。③肌皮瓣与头面部组织吻合口有无红肿、缝线开脱、活动性渗液、渗血及分泌炎性物以了解术后有无感染等情况。在上述护理过程中严格无菌技术，仔细观察，精心护理，转移皮瓣13天全部成活，所有伤口全部Ⅰ期愈合。
2.5 对全身状态做综合性护理
, 百拇医药
颞骨扩大切除术损伤、刺激脑中枢，多组颅神经损伤致面瘫，咳嗽障碍，呼吸肌无力，术后自身水电解质酸碱平衡紊乱，顽固性低钾、高血糖症使患者机体状态极弱，除意识恍惚及经常嗜睡外，口腔、鼻咽及呼吸道分泌物亦增多，不能随时咳出，增加术后感染机会，我们除对术后生命体征及手术部位行专项护理外，逐加强常规护理，通过控制室内温度、湿度和空气洁净度调节外环境，增加上呼吸道分泌物的清洁次数，每10～15min主动深咳痰1次，加强口腔、皮肤护理及留置导尿管的护理，每晚清洗会阴部，根据医嘱调节鼻饲量、次及成份，针对多组输液，掌握先入原则，严格记录出入量，做到出入量平衡，通过上述护理，卧床1月余，无口腔，泌尿系并发症及褥疮发生。
3 临床护理效果总结
患者术后20日脱离危重，其间发生呼吸心跳骤停1次，顽固性水电解质酸碱平衡紊乱10余次，呼吸困难3次，昏迷1次，肺内感染肺不张1次，经采用上述合理的护理手段及有效配合医生对症治疗，成功的控制病情恶化，未发生肺内感染以外的术后并发症，患者术后13日伤口全部1期愈合，19日脱离呼吸机，水电解质酸碱平衡得以纠正，控制血糖在最理想范围，术后34日痊愈出院。
本例特殊患者的成功护理要点为保证重点及特点，加强常规有序工作，医护协作，科学诊治，精心护理，为类似患者的护理提供了经验。
致谢 本文承蒙耳鼻咽喉科韩东一主任教授、杨仕明主治医师审阅，特此致谢。
参考文献：
[1]钱忠信.中国医学百科全书(耳鼻咽喉科学).上海：上海科技出版社，1982.256.
收稿日期：1999-02-01, 百拇医药