逆行交锁髓内钉治疗股骨远端骨折不愈合及延迟愈合
作者：张先龙 眭述平 章玮 于晓雯 蒋垚
单位：上海市第六人民医院骨科 200233
关键词：股骨骨折；骨折固定术，髓内；骨折，不愈合
中华骨科杂志001103
【编者按】90年代后期，逆行交锁髓内钉治疗股骨骨折技术被引入我国骨科临床。此项技术解决了顺行交锁髓内钉难以解决的问题(如股骨干合并股骨髁间骨折等)。但一项新技术的推广，必须经历大量临床病例实践和至少5年以上的长期随访。目前，逆行交锁髓内钉尚存在如下问题：(1)在进钉和取钉时需两次切开膝关节；(2)从髓内钉孔道引流出来的髓腔液体，可引起膝关节肿胀，继而引起膝关节内的纤维组织形成。
希望骨科医生在引用此项技术时严格掌握适应证并密切观察，总结并加以研究使并发症的发生减少到最低程度。
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【摘要】目的 分析股骨远端骨折不愈合及延迟愈合的原因，并评价逆行交锁髓内钉治疗股骨远端骨折不愈合及延迟愈合的效果。方法 1995年6月～1998年12月对15例股骨远端骨折不愈合及延迟愈合患者(骨折不愈合8例，延迟愈合7例)，采用逆行交锁髓内钉进行治疗。男9例，女6例；年龄23～46岁，平均34.5岁。10例行骨移植，5例行单纯闭合扩髓、未植骨；15例患者中11例同时行膝关节粘连松解术。采用X线检查及膝关节KSS评分(膝关节活动度、膝关节评分和膝关节功能评分)对结果进行评价。结果 随访9～33个月，平均14.5个月，所有病例均获牢固骨性愈合，平均愈合时间为6.4个月，未见畸形愈合、感染及再骨折发生。随访时膝关节平均活动度为93.5°，较术前改善28°(42.7%)；按膝关节KSS评分，膝关节平均评分为96分,优13例、良2例；膝关节功能平均评分为90.5分。结论 股骨远端骨折不愈合及延迟愈合的主要原因为手术适应证选择不当和内固定使用不当。使用逆行交锁髓内钉治疗股骨远端骨折不愈合及延迟愈合具有固定可靠，便于膝关节早期功能锻炼等优点，但应联合行骨移植、闭合扩髓及膝关节粘连松解术，以促进骨折愈合，改善膝关节活动度和功能。
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Use of a retrograde intramedullary interlocking nail for the treatment of distal femoral non-union and delayed union
ZHANG Xianlong, SUI Shuping, ZHANG Wei, et al.
(Department of Orthopaedics, Shanghai Sixth People's Hospital,Shanghai 200233, China)
【 Abstract】 Objective To analyse the causes of non-union and delayed union in distal femur and assess the clinical outcomes of retrograde intramedullary interlocking nail(RIIN). Methods Between June 1995 and December 1998, 15 cases of non-union and delayed union of distal femur were treated with RIIN. There were 9 males and 6 females, the average age of the patients was 34.5 years(range 23 to 46 years). At surgery, the failed implants were removed in all 15 cases, bone graft was performed in 10 cases, closed reaming was done in 5 cases. 11 patients also received knee adhesion release operation. The X-ray examination and KSS knee functional score were used to evaluate the results. Results The average duration of follow-up was 14.5 months. All patients achieved solid bone union at an average of 6.4 months. There were no malunion, infection and refracture in this series. According to the KSS rating system, the average range of motion(ROM) was 93.5 degrees, increased by 28 degrees(42.7% ) compared with the preoperation ROM. The average knee score was 96 points. The excellent result was obtained in 13 cases, good in 2 cases. The average knee function score was 90.5 points. Conclusion The main reasons for non-union and delayed union were improper selection of the indications and use of implants. Retrograde intramedullary interlocking nail is one of the effective alteratives for treatment of distal femur non-union and delayed union. It can provide a stable and reliable fixation which is of benefit for early functional exercise. Bone grafting, closed reaming technique and knee joint adhesion release should be considered in order to enhance the bone healing and the improvement of knee ROM and function.
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【 Key words】 Femoral fractures; Fracture fixation, intramedullary; Fractures, ununited
股骨远端骨折是一种严重的损伤，处理较为困难，其骨折不愈合、延迟愈合及膝关节功能受限等并发症发生率较高。早期文献报道股骨远端骨折不愈合发生率达20%。近年来由于AO技术以及新型内固定材料的应用，使骨折不愈合发生率有所下降[1,5-7]。Iannacone等[1]报告，股骨远端骨折不愈合发生率为9.8%，延迟愈合发生率为12.2%。我们对1995年6月～1998年12月收治的15例股骨远端骨折不愈合及延迟愈合患者采用经膝关节逆行交锁髓内钉固定治疗，并进行X线检查及膝关节KSS功能评分[2]，对其治疗结果进行评估。
图1股骨远端骨折行顺行髓内钉固定，因髓内钉过短，骨折延迟愈合a术前骨折未愈合b术后3个月，骨折基本愈合图2男，46岁。病史5年，曾经行4次内固定手术，因髓内钉折断，骨折不愈合a术前骨折未愈合b术后9个月，骨折基本愈合
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资料与方法
一、一般资料
本组共15例患者，男9例，女6例；年龄23～46岁，平均34.5岁。受伤后至本次手术时间9～60个月，平均15.4个月。其中骨折不愈合8例，延迟愈合7例。骨折不愈合8例中，4例为严重的粉碎性髁间骨折，4例伴有不同程度的内外翻或向后成角畸形(5°～15°)。所有病例均有不同程度的膝关节粘连及功能受限(其中2例基本僵直于屈膝20°)，骨折不愈合及延迟愈合原因见表1。
表115例患者骨折不愈合及延迟愈合原因
原因
例数
髓内钉折断(梅花钉)
3
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钢板及髁钢板固定失败
6
顺行交锁髓内钉过短
3
逆行交锁髓内钉固定失败(过度功能锻炼)
2
外固定支架不稳定
1
表215例患者骨折不愈合及延迟愈合手术处理
手术处理
例数
骨折端暴露+自体骨植骨
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8
骨折端截骨矫形术+自体骨植骨
2
骨折端未暴露及植骨
5
膝关节粘连松解术
11
二、手术方法
所有病例均采用经膝关节股骨髁间进钉，扩髓后采用逆行交锁髓内钉固定。髓内钉长度为15～25cm，直径为10、12mm两种，交锁螺钉直径均为6.4mm。手术操作参照施乐辉公司手术技术手册进行，术中处理见表2。对其中11例术前膝关节屈曲小于60°的患者，在髓内钉固定同时进行关节内粘连松解术，其中10例同时行股四头肌粘连松解术，无一例行股四头肌成形术。
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结果
15例患者均于术后第2d将患肢置CPM机上进行功能锻炼，伤口于术后2～3周一期愈合。术后X线片示髓内钉固定理想，骨折对位、对线良好。患者于出院后前8周，每2周门诊复查1次，以后每月复查1次，部分负重功能锻炼强度视随访时骨折愈合情况而定。采用X线检查及膝关节KSS评分[2]对治疗结果进行评估，包括膝关节活动度、膝关节评分、膝关节功能评分。其中膝关节评分85～100分为优，70～84分为良好，60～69分为一般，小于60分为差。15例患者随访9～33个月，平均14.5个月。随访时X线片示所有病例均在5～9个月内达到骨性愈合(图1,2)，平均愈合时间为6.4个月。根据膝关节KSS评分结果，膝关节活动度：术前为10°～90°，术后为20°～115°，平均增加28°(42.7%)；膝关节评分：术前因患者无法负重行走，未评分，术后为70～100分，平均96分，其中优13例、良2例；膝关节功能评分：术前未评分，术后为60～100分，平均90.5分。2例术前屈膝20°患者，于术后存在伸直10°受限，屈曲范围在30°～35°；4例(26.7%)患者术后主诉行走时膝关节疼痛，行走距离不超过3000m，其中3例为粉碎性髁间骨折，1例为交锁髓内钉关节端过长。另有1例患者术后6周因过度功能锻炼致钉尾处骨折，予以切开复位，记忆合金环抱器内固定，术后4个月骨折愈合。本组未见骨折不愈合、感染、畸形愈合及再骨折等并发症。
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讨论
一、骨折不愈合及延迟愈合原因
股骨远端骨折是一种严重的损伤，处理较为困难。股骨远端的松质骨结构以及复杂的三维解剖特点，使股骨远端易发生后方移位和旋转移位等并发症，导致骨折不愈合及延迟愈合和膝关节功能丧失。除此以外，主要还与下列因素有关[1,5-8]：(1)内固定使用不当，固定技术不完善；(2)过度功能锻炼或过早负重；(3)严重的粉碎性骨折，导致局部骨、软组织血供破坏严重；(4)术中广泛软组织及骨膜剥离，导致骨折块缺血性坏死等。根据我们的临床资料显示，造成股骨远端骨折不愈合、延迟愈合的主要原因是手术适应证选择不当(7/15)和内固定应用不当(6/15)，包括内固定类型、髓内钉直径大小及长短、骨折未能完全复位、未能严格按照AO原则进行手术等。本组15例，7例属手术适应证选择不当，如对股骨远端骨折采用外固定支架和顺行交锁髓内钉治疗，由于髓内钉跨越骨折线距离太短，且由于锁钉孔过于接近骨折线，难以达到稳定骨折的目的，局部不稳定产生的移动可对骨折处髓内钉产生反复的应力作用；当选用的髓内钉偏细时易发生断钉(3/15)。此外，术后过度功能锻炼亦是造成内固定失败、骨折不愈合及延迟愈合的原因之一，应予以重视，特别是膝关节功能尚未完全恢复之前，应避免过度活动和过早负重[7]。本组有2例行逆行交锁髓内钉固定患者，于术后2个月，因过度功能锻炼致内固定失败，骨折不愈合。后取出髓内钉，更换长短、粗细适合的逆行交锁髓内钉进行固定，骨折部于术后6个月获骨性愈合。
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二、逆行交锁髓内钉的优点
逆行交锁髓内钉是近年来常用的一种治疗股骨远端骨折的方法，特别是在采用扩髓技术和经膝关节髁间进钉技术后，其临床疗效明显提高。实验和临床结果表明，逆行交锁髓内钉具有良好的力学稳定性，可有效控制骨折远端的后方移位和旋转移位，有助于轴线恢复和维持，利于早期关节活动[3-6,10]。Khan等[7]报告2例股骨远端骨折不愈合病例，作者采用加长定制的逆行交锁髓内钉固定加自体骨移植治疗，取得了满意疗效。我们在采用逆行髓内钉固定的同时，对10例患者做骨移植，对其中2例骨折端畸形者做截骨矫形术；5例骨折端轴线对位良好者，未暴露骨折端，进行闭合扩髓、未植骨。本组15例均获骨性愈合，平均愈合时间为6.4个月。我们认为逆行交锁髓内钉治疗股骨远端骨折不愈合及延迟愈合具有以下优点：(1)通过股骨髓腔中轴固定，远端及近端均可安装锁钉，具有良好的控制骨折移位和防止旋转的功能，力学稳定性好，便于早期膝关节活动[3-7]；(2)骨折端闭合扩髓、置钉，减少了骨折周围软组织及骨膜剥离对血供的破坏，扩髓产生的骨碎屑为良好的植骨材料，有助于骨痂生长；(3)联合行骨折局部截骨可同时矫正骨折端畸形，恢复骨折轴线；(4)可同时做膝关节粘连松解术，改善膝关节活动度和功能。在技术上，我们建议选用的髓内钉的长度，至少应跨越骨折线8cm；锁钉直径以6.4mm为佳，以增加其稳定性。多数病例需要暴露骨折端，以利于复位，矫正畸形；自体骨移植在多数情况下是必要的。
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三、并发症及对膝关节功能的影响
逆行交锁髓内钉的使用是一项新技术，文献报道其主要并发症有骨不愈合、感染、内固定失败及关节功能损害[5,6,10]。Leibner等[9]曾报告1例采用逆行交锁髓内钉固定股骨远端骨折发生钉尾处骨折。本组亦发生1例术后6周患者进行功能锻炼时钉尾处骨折，经切开复位，环抱器内固定，术后4个月获骨性愈合。Thompson等[8]认为，功能锻炼致钉尾处骨折和内固定失败是新的并发症，应引起临床医生的重视。尽管髓内钉固定稳定可靠，但不应该鼓励患者过早、过度地进行功能锻炼或负重行走，特别是在膝关节功能未完全恢复之前。
膝关节功能损害除与骨组织本身损伤有关外，还与粉碎性骨折、手术剥离或内固定物置入引起的软组织广泛粘连、长期制动以及累及膝关节软骨和韧带的损伤等有关[5,6]。众所周知，坚强的内固定是早期肢体功能活动的前提。从生物力学的角度而言，逆行交锁髓内钉固定可为早期膝关节功能锻炼提供较可靠的保证。但由于其是经关节操作，理论上易增加膝关节损害的危险性，但临床结果证实这种担心和推测是多余的[3-6,10]。DeCoster等[10]对38例股骨远端骨折经膝关节行逆行交锁髓内钉固定的患者进行长达10年的随访观察，未发现永久性膝关节功能损害。我们对行逆行交锁髓内钉固定的患者进行1年的随访观察，也未发现永久性膝关节功能损害。我们在行逆行交锁髓内钉固定的同时进行一期关节内外粘连松解术，较好地改善了膝关节活动度和功能。随访结果显示，术后平均活动度较术前改善28°(42.7%)，多数患者膝关节活动度超过90°，但部分患者仍有活动度差和行走时疼痛等症状。我们认为这主要与术前活动度、原发骨折的严重程度、多次手术以及是否累及关节面有关。
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综上所述，采用逆行交锁髓内钉固定，结合自体骨移植和关节粘连松解术治疗股骨远端骨折不愈合及延迟愈合，可以获得满意的骨性愈合，同时改善了膝关节功能。但此手术方法对膝关节功能恢复的远期疗效有待于长期的临床随访观察。
参 考 文 献
1，Iannacone WM, Bennett FS, DeLong WG, et al. Initial experience with the treatment of supracondylar femoral fractures using the supracondylar intramedullary nail: a preliminary report. J Orthop Trauma, 1994,8: 322- 327.
2，Insall JN, Dorr LD, Scott RD, et al. Rationale of the knee society clinical rating system. Clin Orthop, 1989,(248):13- 14.
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3，Helfet DL, Lorich DG. Retrograde intramedullary nailing of supracondylar femoral fractures. Clin Orthop, 1998,(350):80- 84.
4，Ito K, Grass R, Zwipp H. Internal fixation of supracondylar femoral fractures: comparative biomechanical performance of the 95-degree blade plate and two retrograde nails. J Orthop Trauma, 1998, 12:259- 266.
5，Moed BR, Watson JT. Retrograde nailing of the femoral shaft. J Am Acad Orthop Surg, 1999,7:209- 216.
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6，Muller EJ, Ostermann PAW, Wick M, et al. Fixation of distal femoral fractures with a retrograde intramedullary interlocking nail.Injury, 1999,30: 31- 36.
7，Khan AM, Ryan MG, Meinhard BP, et al. Use of a custom retrograde intramedullary rod for the management of distal femoral nonunion: a report of two cases. Am J Orthop, 1999, 28: 361- 364.
8，Thompson NS, Cooke EA, Craig BF. Supracondylar nail failure: two case reports. Int J Clin Pract, 1999, 53:308- 309.
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9，Leibner ED, Mosheiff R, Safran O, et al. Femoral fracture at the proximal end of an intramedullary supracondylar nail: a case report. Am J Orthop, 1999, 28:53- 55.
DeCoster TA, Brown G, Robinson B. Retrograde nailing of femurshaft fractures for special indications: ten years experience. Orthop Trans, 1997- 1998,21:1353- 1356.
(收稿日期：2000-03-20), 百拇医药
单位：上海市第六人民医院骨科 200233
关键词：股骨骨折；骨折固定术，髓内；骨折，不愈合
中华骨科杂志001103
【编者按】90年代后期，逆行交锁髓内钉治疗股骨骨折技术被引入我国骨科临床。此项技术解决了顺行交锁髓内钉难以解决的问题(如股骨干合并股骨髁间骨折等)。但一项新技术的推广，必须经历大量临床病例实践和至少5年以上的长期随访。目前，逆行交锁髓内钉尚存在如下问题：(1)在进钉和取钉时需两次切开膝关节；(2)从髓内钉孔道引流出来的髓腔液体，可引起膝关节肿胀，继而引起膝关节内的纤维组织形成。
希望骨科医生在引用此项技术时严格掌握适应证并密切观察，总结并加以研究使并发症的发生减少到最低程度。
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【摘要】目的 分析股骨远端骨折不愈合及延迟愈合的原因，并评价逆行交锁髓内钉治疗股骨远端骨折不愈合及延迟愈合的效果。方法 1995年6月～1998年12月对15例股骨远端骨折不愈合及延迟愈合患者(骨折不愈合8例，延迟愈合7例)，采用逆行交锁髓内钉进行治疗。男9例，女6例；年龄23～46岁，平均34.5岁。10例行骨移植，5例行单纯闭合扩髓、未植骨；15例患者中11例同时行膝关节粘连松解术。采用X线检查及膝关节KSS评分(膝关节活动度、膝关节评分和膝关节功能评分)对结果进行评价。结果 随访9～33个月，平均14.5个月，所有病例均获牢固骨性愈合，平均愈合时间为6.4个月，未见畸形愈合、感染及再骨折发生。随访时膝关节平均活动度为93.5°，较术前改善28°(42.7%)；按膝关节KSS评分，膝关节平均评分为96分,优13例、良2例；膝关节功能平均评分为90.5分。结论 股骨远端骨折不愈合及延迟愈合的主要原因为手术适应证选择不当和内固定使用不当。使用逆行交锁髓内钉治疗股骨远端骨折不愈合及延迟愈合具有固定可靠，便于膝关节早期功能锻炼等优点，但应联合行骨移植、闭合扩髓及膝关节粘连松解术，以促进骨折愈合，改善膝关节活动度和功能。
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Use of a retrograde intramedullary interlocking nail for the treatment of distal femoral non-union and delayed union
ZHANG Xianlong, SUI Shuping, ZHANG Wei, et al.
(Department of Orthopaedics, Shanghai Sixth People's Hospital,Shanghai 200233, China)
【 Abstract】 Objective To analyse the causes of non-union and delayed union in distal femur and assess the clinical outcomes of retrograde intramedullary interlocking nail(RIIN). Methods Between June 1995 and December 1998, 15 cases of non-union and delayed union of distal femur were treated with RIIN. There were 9 males and 6 females, the average age of the patients was 34.5 years(range 23 to 46 years). At surgery, the failed implants were removed in all 15 cases, bone graft was performed in 10 cases, closed reaming was done in 5 cases. 11 patients also received knee adhesion release operation. The X-ray examination and KSS knee functional score were used to evaluate the results. Results The average duration of follow-up was 14.5 months. All patients achieved solid bone union at an average of 6.4 months. There were no malunion, infection and refracture in this series. According to the KSS rating system, the average range of motion(ROM) was 93.5 degrees, increased by 28 degrees(42.7% ) compared with the preoperation ROM. The average knee score was 96 points. The excellent result was obtained in 13 cases, good in 2 cases. The average knee function score was 90.5 points. Conclusion The main reasons for non-union and delayed union were improper selection of the indications and use of implants. Retrograde intramedullary interlocking nail is one of the effective alteratives for treatment of distal femur non-union and delayed union. It can provide a stable and reliable fixation which is of benefit for early functional exercise. Bone grafting, closed reaming technique and knee joint adhesion release should be considered in order to enhance the bone healing and the improvement of knee ROM and function.
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【 Key words】 Femoral fractures; Fracture fixation, intramedullary; Fractures, ununited
股骨远端骨折是一种严重的损伤，处理较为困难，其骨折不愈合、延迟愈合及膝关节功能受限等并发症发生率较高。早期文献报道股骨远端骨折不愈合发生率达20%。近年来由于AO技术以及新型内固定材料的应用，使骨折不愈合发生率有所下降[1,5-7]。Iannacone等[1]报告，股骨远端骨折不愈合发生率为9.8%，延迟愈合发生率为12.2%。我们对1995年6月～1998年12月收治的15例股骨远端骨折不愈合及延迟愈合患者采用经膝关节逆行交锁髓内钉固定治疗，并进行X线检查及膝关节KSS功能评分[2]，对其治疗结果进行评估。
图1股骨远端骨折行顺行髓内钉固定，因髓内钉过短，骨折延迟愈合a术前骨折未愈合b术后3个月，骨折基本愈合图2男，46岁。病史5年，曾经行4次内固定手术，因髓内钉折断，骨折不愈合a术前骨折未愈合b术后9个月，骨折基本愈合
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资料与方法
一、一般资料
本组共15例患者，男9例，女6例；年龄23～46岁，平均34.5岁。受伤后至本次手术时间9～60个月，平均15.4个月。其中骨折不愈合8例，延迟愈合7例。骨折不愈合8例中，4例为严重的粉碎性髁间骨折，4例伴有不同程度的内外翻或向后成角畸形(5°～15°)。所有病例均有不同程度的膝关节粘连及功能受限(其中2例基本僵直于屈膝20°)，骨折不愈合及延迟愈合原因见表1。
表115例患者骨折不愈合及延迟愈合原因
原因
例数
髓内钉折断(梅花钉)
3
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钢板及髁钢板固定失败
6
顺行交锁髓内钉过短
3
逆行交锁髓内钉固定失败(过度功能锻炼)
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外固定支架不稳定
1
表215例患者骨折不愈合及延迟愈合手术处理
手术处理
例数
骨折端暴露+自体骨植骨
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8
骨折端截骨矫形术+自体骨植骨
2
骨折端未暴露及植骨
5
膝关节粘连松解术
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二、手术方法
所有病例均采用经膝关节股骨髁间进钉，扩髓后采用逆行交锁髓内钉固定。髓内钉长度为15～25cm，直径为10、12mm两种，交锁螺钉直径均为6.4mm。手术操作参照施乐辉公司手术技术手册进行，术中处理见表2。对其中11例术前膝关节屈曲小于60°的患者，在髓内钉固定同时进行关节内粘连松解术，其中10例同时行股四头肌粘连松解术，无一例行股四头肌成形术。
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结果
15例患者均于术后第2d将患肢置CPM机上进行功能锻炼，伤口于术后2～3周一期愈合。术后X线片示髓内钉固定理想，骨折对位、对线良好。患者于出院后前8周，每2周门诊复查1次，以后每月复查1次，部分负重功能锻炼强度视随访时骨折愈合情况而定。采用X线检查及膝关节KSS评分[2]对治疗结果进行评估，包括膝关节活动度、膝关节评分、膝关节功能评分。其中膝关节评分85～100分为优，70～84分为良好，60～69分为一般，小于60分为差。15例患者随访9～33个月，平均14.5个月。随访时X线片示所有病例均在5～9个月内达到骨性愈合(图1,2)，平均愈合时间为6.4个月。根据膝关节KSS评分结果，膝关节活动度：术前为10°～90°，术后为20°～115°，平均增加28°(42.7%)；膝关节评分：术前因患者无法负重行走，未评分，术后为70～100分，平均96分，其中优13例、良2例；膝关节功能评分：术前未评分，术后为60～100分，平均90.5分。2例术前屈膝20°患者，于术后存在伸直10°受限，屈曲范围在30°～35°；4例(26.7%)患者术后主诉行走时膝关节疼痛，行走距离不超过3000m，其中3例为粉碎性髁间骨折，1例为交锁髓内钉关节端过长。另有1例患者术后6周因过度功能锻炼致钉尾处骨折，予以切开复位，记忆合金环抱器内固定，术后4个月骨折愈合。本组未见骨折不愈合、感染、畸形愈合及再骨折等并发症。
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讨论
一、骨折不愈合及延迟愈合原因
股骨远端骨折是一种严重的损伤，处理较为困难。股骨远端的松质骨结构以及复杂的三维解剖特点，使股骨远端易发生后方移位和旋转移位等并发症，导致骨折不愈合及延迟愈合和膝关节功能丧失。除此以外，主要还与下列因素有关[1,5-8]：(1)内固定使用不当，固定技术不完善；(2)过度功能锻炼或过早负重；(3)严重的粉碎性骨折，导致局部骨、软组织血供破坏严重；(4)术中广泛软组织及骨膜剥离，导致骨折块缺血性坏死等。根据我们的临床资料显示，造成股骨远端骨折不愈合、延迟愈合的主要原因是手术适应证选择不当(7/15)和内固定应用不当(6/15)，包括内固定类型、髓内钉直径大小及长短、骨折未能完全复位、未能严格按照AO原则进行手术等。本组15例，7例属手术适应证选择不当，如对股骨远端骨折采用外固定支架和顺行交锁髓内钉治疗，由于髓内钉跨越骨折线距离太短，且由于锁钉孔过于接近骨折线，难以达到稳定骨折的目的，局部不稳定产生的移动可对骨折处髓内钉产生反复的应力作用；当选用的髓内钉偏细时易发生断钉(3/15)。此外，术后过度功能锻炼亦是造成内固定失败、骨折不愈合及延迟愈合的原因之一，应予以重视，特别是膝关节功能尚未完全恢复之前，应避免过度活动和过早负重[7]。本组有2例行逆行交锁髓内钉固定患者，于术后2个月，因过度功能锻炼致内固定失败，骨折不愈合。后取出髓内钉，更换长短、粗细适合的逆行交锁髓内钉进行固定，骨折部于术后6个月获骨性愈合。
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二、逆行交锁髓内钉的优点
逆行交锁髓内钉是近年来常用的一种治疗股骨远端骨折的方法，特别是在采用扩髓技术和经膝关节髁间进钉技术后，其临床疗效明显提高。实验和临床结果表明，逆行交锁髓内钉具有良好的力学稳定性，可有效控制骨折远端的后方移位和旋转移位，有助于轴线恢复和维持，利于早期关节活动[3-6,10]。Khan等[7]报告2例股骨远端骨折不愈合病例，作者采用加长定制的逆行交锁髓内钉固定加自体骨移植治疗，取得了满意疗效。我们在采用逆行髓内钉固定的同时，对10例患者做骨移植，对其中2例骨折端畸形者做截骨矫形术；5例骨折端轴线对位良好者，未暴露骨折端，进行闭合扩髓、未植骨。本组15例均获骨性愈合，平均愈合时间为6.4个月。我们认为逆行交锁髓内钉治疗股骨远端骨折不愈合及延迟愈合具有以下优点：(1)通过股骨髓腔中轴固定，远端及近端均可安装锁钉，具有良好的控制骨折移位和防止旋转的功能，力学稳定性好，便于早期膝关节活动[3-7]；(2)骨折端闭合扩髓、置钉，减少了骨折周围软组织及骨膜剥离对血供的破坏，扩髓产生的骨碎屑为良好的植骨材料，有助于骨痂生长；(3)联合行骨折局部截骨可同时矫正骨折端畸形，恢复骨折轴线；(4)可同时做膝关节粘连松解术，改善膝关节活动度和功能。在技术上，我们建议选用的髓内钉的长度，至少应跨越骨折线8cm；锁钉直径以6.4mm为佳，以增加其稳定性。多数病例需要暴露骨折端，以利于复位，矫正畸形；自体骨移植在多数情况下是必要的。
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三、并发症及对膝关节功能的影响
逆行交锁髓内钉的使用是一项新技术，文献报道其主要并发症有骨不愈合、感染、内固定失败及关节功能损害[5,6,10]。Leibner等[9]曾报告1例采用逆行交锁髓内钉固定股骨远端骨折发生钉尾处骨折。本组亦发生1例术后6周患者进行功能锻炼时钉尾处骨折，经切开复位，环抱器内固定，术后4个月获骨性愈合。Thompson等[8]认为，功能锻炼致钉尾处骨折和内固定失败是新的并发症，应引起临床医生的重视。尽管髓内钉固定稳定可靠，但不应该鼓励患者过早、过度地进行功能锻炼或负重行走，特别是在膝关节功能未完全恢复之前。
膝关节功能损害除与骨组织本身损伤有关外，还与粉碎性骨折、手术剥离或内固定物置入引起的软组织广泛粘连、长期制动以及累及膝关节软骨和韧带的损伤等有关[5,6]。众所周知，坚强的内固定是早期肢体功能活动的前提。从生物力学的角度而言，逆行交锁髓内钉固定可为早期膝关节功能锻炼提供较可靠的保证。但由于其是经关节操作，理论上易增加膝关节损害的危险性，但临床结果证实这种担心和推测是多余的[3-6,10]。DeCoster等[10]对38例股骨远端骨折经膝关节行逆行交锁髓内钉固定的患者进行长达10年的随访观察，未发现永久性膝关节功能损害。我们对行逆行交锁髓内钉固定的患者进行1年的随访观察，也未发现永久性膝关节功能损害。我们在行逆行交锁髓内钉固定的同时进行一期关节内外粘连松解术，较好地改善了膝关节活动度和功能。随访结果显示，术后平均活动度较术前改善28°(42.7%)，多数患者膝关节活动度超过90°，但部分患者仍有活动度差和行走时疼痛等症状。我们认为这主要与术前活动度、原发骨折的严重程度、多次手术以及是否累及关节面有关。
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综上所述，采用逆行交锁髓内钉固定，结合自体骨移植和关节粘连松解术治疗股骨远端骨折不愈合及延迟愈合，可以获得满意的骨性愈合，同时改善了膝关节功能。但此手术方法对膝关节功能恢复的远期疗效有待于长期的临床随访观察。
参 考 文 献
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2，Insall JN, Dorr LD, Scott RD, et al. Rationale of the knee society clinical rating system. Clin Orthop, 1989,(248):13- 14.
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3，Helfet DL, Lorich DG. Retrograde intramedullary nailing of supracondylar femoral fractures. Clin Orthop, 1998,(350):80- 84.
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6，Muller EJ, Ostermann PAW, Wick M, et al. Fixation of distal femoral fractures with a retrograde intramedullary interlocking nail.Injury, 1999,30: 31- 36.
7，Khan AM, Ryan MG, Meinhard BP, et al. Use of a custom retrograde intramedullary rod for the management of distal femoral nonunion: a report of two cases. Am J Orthop, 1999, 28: 361- 364.
8，Thompson NS, Cooke EA, Craig BF. Supracondylar nail failure: two case reports. Int J Clin Pract, 1999, 53:308- 309.
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9，Leibner ED, Mosheiff R, Safran O, et al. Femoral fracture at the proximal end of an intramedullary supracondylar nail: a case report. Am J Orthop, 1999, 28:53- 55.
DeCoster TA, Brown G, Robinson B. Retrograde nailing of femurshaft fractures for special indications: ten years experience. Orthop Trans, 1997- 1998,21:1353- 1356.
(收稿日期：2000-03-20), 百拇医药