改良R-F系统固定、椎管减压治疗胸腰椎爆裂骨折
作者：刘瑾 周其荫 杨世祥 谈敬忠 赵武
单位：天水市第一人民医院矫形外科，甘肃 天水 741000
关键词：脊柱骨折； 改良R-F；减压术；外科
临床骨科杂志000431 【中图分类号】 R683 【文献标识码】 B 【文章编号】 1008-0287(2000)04-0300-02
Treatment of thoracolumbar vertebral bursting fracture with modified R-F
fixation system and spinal canal decompression
Liu Jin, Zhou Qiyin, Yang Shixiang, Tan Jingzhong, Zhao Wu
, http://www.100md.com
【Key words】 spinal fractures; modified R-F；decompression，surgical
胸腰椎爆裂骨折伴神经损伤，多数学者主张前路固定、减压治疗〔1，2〕。前路手术创伤大、出血多、危险性高。我院1997年1月～1999年10月共收15例胸腰椎爆裂骨折伴神经损伤患者，采用改良R-F系统固定、同期椎管减压、横突间植骨治疗，经6～22个月随访，疗效满意。
1 材料与方法
1.1 病例资料 15例全部为男性，年龄25～48岁。致伤原因：高处坠落伤6例，车祸伤4例，重物砸伤5例。损伤节段T11 3例，T12 2例，L1 8例，L2 2例。神经损伤情况，按Frankel分级，A级2例，B级4例，C级7例，D级2例。受伤至手术时间2～21天，平均4天。出血200～600 ml，平均350 ml。平均手术时间2 h。
, 百拇医药
1.2 影像学检查 全部病例根据术前X线片，测定Cobbs角15°～30°，平均25°。其中前中柱损伤13例，三柱损伤2例。13例术前CT检查，全部表现为外伤性椎管狭窄，其主要表现为椎管矢状径的减小，移位骨块压迫硬脊膜，椎管容积减少35%～85%，平均50%。
1.3 手术方法 患者取俯卧位，垫高肩部和髂棘处，利用体位使骨折部分复位。在局部麻醉下手术，常规显露伤椎及相邻上下各一节段椎体棘突、椎板及横突根部。采用Weinstein法定位，定位点即椎体上关节突外侧缘纵轴线与同一椎体横突上下1/2水平线交点，定位器该点定位，椎弓根探子凭手感探入。根据不同节段，掌握不同的横切面角度，引道内置细克氏针。C形臂X线机透视，证实位置良好，置入角度椎弓根螺钉，置纵向连杆撑开、复位，恢复椎体轮廓，矫正后突畸形，锁定连杆。以临床症状较重及CT片所示椎管内骨块明显突出侧为减压侧。而脊髓受压最明显的部位多位于伤椎后上1/3～1/2，因此椎板减压范围上界至上位椎体下关节突的下半，下界至伤椎椎板中下1/3或椎板下缘，内侧至棘突根部，外侧至上关节突内侧半。咬除棘突根部前方及对侧椎板前方骨质，尽量扩大椎管矢状径，以利于硬膜牵拉向后移位，显露神经根，轻轻将硬膜向后、向对侧推移。暴露椎体后方骨块，用L形嵌压器将骨块嵌入椎体内。若嵌入困难，咬除骨块下方骨质后，再嵌入骨块。神经剥离子探查椎体对侧后缘情况，一般压迫均已解除。用细导尿管做减压区上下通畅试验。硬膜前方置明胶海绵，将咬除骨质或另取髂骨做伤椎及上下椎体横突间植骨，上R-F横向连杆(见图1)。伤口置负压引流管，术后卧床6～8周。
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2 结果
15例患者随访6～22个月，全部骨性融合(平均3～5个月)，横突间骨桥连接，无感染、断钉、神经症状加重病例。测量脊柱术后侧位X线片，Cobbs角由术前平均25°矫正到术后平均6°。CT复查8例，显示椎管减压充分，脊髓受压解除完全。1例椎管容积减少仍>33%，但神经功能恢复良好，神经功能恢复见表1。
图1 L2爆裂骨折术后X线片
A.正位；B.侧位
表1 神经功能术前术后比较 术前Frankel分级
n
术后Frankel分级
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A
B
C
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3 讨论
3.1 改良R-F的特点及复位原理 改良R-F系统，在R-F的基础上，将椎弓根螺钉头部由U型改成C型，螺棒横形置入以后旋转90°即不致脱出，自锁小螺钉在上方操作方便，金属螺棒配有螺帽以固定椎弓根螺钉，横向两根螺棍成框架式，使固定更牢固、稳定。复位时利用螺钉角度恢复前柱高度，矫正后突畸形。本组病例随访说明R-F系统具有牢固的三柱固定效果。
3.2 椎管减压 严重的椎体爆裂骨折，由于韧带的软组织夹板作用及纤维环的牵拉作用消失，失去了器械复位后椎管间接减压的作用。椎体后缘进入椎管前方的骨块很难复位，这无疑是致神经损伤和妨碍神经功能恢复的一个危险因素〔3〕。因此，我们认为在下列条件下有必要行后路减压术：①伴神经损伤；②术前椎管容积减少>50%；③椎管内有较大骨块，估计无法间接复位；④术前判定有后纵韧带、椎间盘破坏。本组病例随访表明后路减压有如下优点：①与前路相比，操作简单；②创伤小、平均出血350 ml；③减压充分，新鲜骨折在充分牵伸固定后骨块很易嵌入；④在爆裂骨折前、中柱破坏情况下，保留了脊柱的连续性。减压术重点在椎管矢状径棘突根部及对侧椎板内侧皮质，尽可能多咬除，推移硬膜要轻柔，以防进一步损伤。
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3.3 植骨的必要性 严重爆裂骨折属不稳定骨折，任何牢固的内固定都只能起临时的辅助作用，为骨性融合提供条件。否则再坚固的金属物终将发生疲劳断裂。故强调在固定同时行横突间植骨融合，以增加脊柱侧方稳定性，保持脊柱长期稳定，预防后突畸形复发及减少各种并发症。
作者简介：刘 瑾(1964-)，男，主治医师。研究方向：脊柱，骨病
参考文献
1，杨惠林，唐天驷，许 立 等.前路胸腰部脊柱重建术[J].中华骨科杂志，1992；12(1)：33～36
2，谭远超，张思忠，徐卫国 等.前路减压植骨双凤尾档板固定术治疗胸腰椎骨折伴不完全性截瘫[J].中国脊柱脊髓杂志，1999；9(2)：63～66
3，殷渠东，郑祖根.胸腰椎体爆裂性骨折的研究进展[J].中国脊柱脊髓杂志，1995；5(1)：43～46
2000-08-12收稿，2000-10-07修回, 百拇医药
单位：天水市第一人民医院矫形外科，甘肃 天水 741000
关键词：脊柱骨折； 改良R-F；减压术；外科
临床骨科杂志000431 【中图分类号】 R683 【文献标识码】 B 【文章编号】 1008-0287(2000)04-0300-02
Treatment of thoracolumbar vertebral bursting fracture with modified R-F
fixation system and spinal canal decompression
Liu Jin, Zhou Qiyin, Yang Shixiang, Tan Jingzhong, Zhao Wu
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【Key words】 spinal fractures; modified R-F；decompression，surgical
胸腰椎爆裂骨折伴神经损伤，多数学者主张前路固定、减压治疗〔1，2〕。前路手术创伤大、出血多、危险性高。我院1997年1月～1999年10月共收15例胸腰椎爆裂骨折伴神经损伤患者，采用改良R-F系统固定、同期椎管减压、横突间植骨治疗，经6～22个月随访，疗效满意。
1 材料与方法
1.1 病例资料 15例全部为男性，年龄25～48岁。致伤原因：高处坠落伤6例，车祸伤4例，重物砸伤5例。损伤节段T11 3例，T12 2例，L1 8例，L2 2例。神经损伤情况，按Frankel分级，A级2例，B级4例，C级7例，D级2例。受伤至手术时间2～21天，平均4天。出血200～600 ml，平均350 ml。平均手术时间2 h。
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1.2 影像学检查 全部病例根据术前X线片，测定Cobbs角15°～30°，平均25°。其中前中柱损伤13例，三柱损伤2例。13例术前CT检查，全部表现为外伤性椎管狭窄，其主要表现为椎管矢状径的减小，移位骨块压迫硬脊膜，椎管容积减少35%～85%，平均50%。
1.3 手术方法 患者取俯卧位，垫高肩部和髂棘处，利用体位使骨折部分复位。在局部麻醉下手术，常规显露伤椎及相邻上下各一节段椎体棘突、椎板及横突根部。采用Weinstein法定位，定位点即椎体上关节突外侧缘纵轴线与同一椎体横突上下1/2水平线交点，定位器该点定位，椎弓根探子凭手感探入。根据不同节段，掌握不同的横切面角度，引道内置细克氏针。C形臂X线机透视，证实位置良好，置入角度椎弓根螺钉，置纵向连杆撑开、复位，恢复椎体轮廓，矫正后突畸形，锁定连杆。以临床症状较重及CT片所示椎管内骨块明显突出侧为减压侧。而脊髓受压最明显的部位多位于伤椎后上1/3～1/2，因此椎板减压范围上界至上位椎体下关节突的下半，下界至伤椎椎板中下1/3或椎板下缘，内侧至棘突根部，外侧至上关节突内侧半。咬除棘突根部前方及对侧椎板前方骨质，尽量扩大椎管矢状径，以利于硬膜牵拉向后移位，显露神经根，轻轻将硬膜向后、向对侧推移。暴露椎体后方骨块，用L形嵌压器将骨块嵌入椎体内。若嵌入困难，咬除骨块下方骨质后，再嵌入骨块。神经剥离子探查椎体对侧后缘情况，一般压迫均已解除。用细导尿管做减压区上下通畅试验。硬膜前方置明胶海绵，将咬除骨质或另取髂骨做伤椎及上下椎体横突间植骨，上R-F横向连杆(见图1)。伤口置负压引流管，术后卧床6～8周。
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2 结果
15例患者随访6～22个月，全部骨性融合(平均3～5个月)，横突间骨桥连接，无感染、断钉、神经症状加重病例。测量脊柱术后侧位X线片，Cobbs角由术前平均25°矫正到术后平均6°。CT复查8例，显示椎管减压充分，脊髓受压解除完全。1例椎管容积减少仍>33%，但神经功能恢复良好，神经功能恢复见表1。
图1 L2爆裂骨折术后X线片
A.正位；B.侧位
表1 神经功能术前术后比较 术前Frankel分级
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3.1 改良R-F的特点及复位原理 改良R-F系统，在R-F的基础上，将椎弓根螺钉头部由U型改成C型，螺棒横形置入以后旋转90°即不致脱出，自锁小螺钉在上方操作方便，金属螺棒配有螺帽以固定椎弓根螺钉，横向两根螺棍成框架式，使固定更牢固、稳定。复位时利用螺钉角度恢复前柱高度，矫正后突畸形。本组病例随访说明R-F系统具有牢固的三柱固定效果。
3.2 椎管减压 严重的椎体爆裂骨折，由于韧带的软组织夹板作用及纤维环的牵拉作用消失，失去了器械复位后椎管间接减压的作用。椎体后缘进入椎管前方的骨块很难复位，这无疑是致神经损伤和妨碍神经功能恢复的一个危险因素〔3〕。因此，我们认为在下列条件下有必要行后路减压术：①伴神经损伤；②术前椎管容积减少>50%；③椎管内有较大骨块，估计无法间接复位；④术前判定有后纵韧带、椎间盘破坏。本组病例随访表明后路减压有如下优点：①与前路相比，操作简单；②创伤小、平均出血350 ml；③减压充分，新鲜骨折在充分牵伸固定后骨块很易嵌入；④在爆裂骨折前、中柱破坏情况下，保留了脊柱的连续性。减压术重点在椎管矢状径棘突根部及对侧椎板内侧皮质，尽可能多咬除，推移硬膜要轻柔，以防进一步损伤。
, http://www.100md.com
3.3 植骨的必要性 严重爆裂骨折属不稳定骨折，任何牢固的内固定都只能起临时的辅助作用，为骨性融合提供条件。否则再坚固的金属物终将发生疲劳断裂。故强调在固定同时行横突间植骨融合，以增加脊柱侧方稳定性，保持脊柱长期稳定，预防后突畸形复发及减少各种并发症。
作者简介：刘 瑾(1964-)，男，主治医师。研究方向：脊柱，骨病
参考文献
1，杨惠林，唐天驷，许 立 等.前路胸腰部脊柱重建术[J].中华骨科杂志，1992；12(1)：33～36
2，谭远超，张思忠，徐卫国 等.前路减压植骨双凤尾档板固定术治疗胸腰椎骨折伴不完全性截瘫[J].中国脊柱脊髓杂志，1999；9(2)：63～66
3，殷渠东，郑祖根.胸腰椎体爆裂性骨折的研究进展[J].中国脊柱脊髓杂志，1995；5(1)：43～46
2000-08-12收稿，2000-10-07修回, 百拇医药