霉菌性鼻窦炎18例报告
作者：陈崇喜
单位：陈崇喜(浙江省瑞安市人民医院耳鼻喉科，瑞安，325200)
关键词：鼻窦炎；曲霉菌属；病例报告
温州医学院学报000145
分类号：R765.4 文献标识码： B
文章编号：1000-2138(2000)01-0079-02▲
随着抗生素和激素的广泛应用，以及临床病检和真菌培养工作的普遍开展，近几年来，国内外对霉菌性鼻窦炎的报道逐渐增多。我科自1988～1999年5月共收治18例。现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 男10例，女8例；年龄21～63岁，平均42.8岁；病程4月～12年。
, 百拇医药
1.2 临床表现 鼻塞14例次；脓涕13例次；涕血11例次，大多为间歇性及回抽性涕中带血，晨起时较明显；患侧头痛6例次，大多为轻度胀痛；患侧面部胀痛或有压迫感4例次；有典型变应性鼻炎症状者1例次。鼻腔检查：鼻粘膜慢性充血，中鼻道或总鼻道有粘脓涕13例次；鼻道息肉6例次；中鼻甲息肉变4例次；鼻粘膜苍白水肿2例次；中鼻道膨隆2例次；中鼻道见红色肉芽样新生物2例次；见污秽黑褐色痂块2例次；干酪样物1例次；鼻中隔偏曲1例次；钩突肥大1例次。上颌窦穿刺14例，其中11例冲洗出脓性分泌物，3例冲洗出干酪样物。2例粘稠胶状涕。
4例X线平片示患侧上颌窦密度增高，窦壁骨质完整，其中1例示上颌窦内有团块阴影。15例CT扫描：窦腔均有不同程度的密度增高并夹杂不规则棉絮状高密度影，其中6例可见斑点状钙化影，2例同时伴筛窦密度增高，3例上颌窦见团块状阴影；4例上颌窦自然孔骨质吸收扩大，3例上颌窦粘膜不规则增厚。
1.3 治疗措施 12例行上颌窦根治术，2例行上颌窦根治+筛窦开放术，4例鼻窦内窥镜下行上颌窦自然孔扩大及下鼻道开窗、窦内清理术(其中1例加行鼻中隔矫正术)。术中见窦内粘膜增厚，息肉样变，息肉，粘脓液，干酪样物，钙化斑块及凝血块等，其中4例上颌窦自然孔周围骨质吸收扩大。全部病变组织在病理检查中皆找到真菌菌丝或孢子，这证实了曲霉菌的存在。
, 百拇医药
1例内窥镜术后10月血涕、面部胀痛复发，经再次上颌窦根治治愈；1例发现上颌窦自然孔处肉芽组织生长并有黑色痂块阻塞(其培养物中有黑曲菌生长)，经病灶清理并每日一次口服伊曲康唑200mg，二周后治愈。全部病例随访6个月以上未再复发。
2 讨论
霉菌是一种条件致病菌，一般情况下不易致病，但在组织损伤，局部炎症，机体抵抗力下降，全身消耗性疾病或长期应用抗生素及肾上腺皮质激素等情况下，则容易大量繁殖而致病。另外，当鼻腔鼻窦解剖、生理发生改变(如慢性鼻炎、鼻息肉、鼻中隔偏曲和钩突肥大等)而阻碍鼻腔引流时，也易导致霉菌感染。本组中14例有鼻阻塞，13例有慢性鼻窦炎并长时间用抗生素和激素，10例有鼻息肉或息肉变，1例有鼻中隔偏曲，1例钩突肥大。可见鼻腔鼻窦引流阻塞确为鼻窦霉菌感染的易感因素[1]。
霉菌性鼻窦炎早期确诊较难，其初期表现为化脓性鼻窦炎的症状，如鼻涕增多、鼻塞、头痛、涕血、面部及眼球发胀等，偶有排出胶粘样涕或灰黑色痂块，鼻腔检查可发现鼻腔粘膜慢性充血，鼻甲肿胀，鼻道息肉，局部脓涕或痂块，少数出现鼻腔外侧壁内移。因此，出现上述症状且常规治疗疗效不佳，症状反复时，应想到霉菌感染的可能。值得注意的是，本组11例涕中带血(占61.1%)，这是因为霉菌感染可造成鼻腔鼻窦粘膜组织血管内炎症、霉菌血栓形成、粘膜肉芽肿及粘膜溃疡性坏死、甚至还可导致骨组织坏死；霉菌所含的溶血性毒素则直接导致涕中带血[2]。霉菌性鼻窦炎的CT或X线片检查均发现窦腔内有不同程度的密度增高影或软组织块影，并可见斑点状钙化灶。CT中若发现病变为单侧性(仅位于上颌窦或以上颌窦为主)且累及同侧鼻腔或其它鼻窦，窦腔密度增高而不均匀，内有小团块状、砂粒状、条状极高密度影，即很可能是该病。上述情况可作为诊断该病的重要依据[3]。此外，CT还能准确反映出鼻窦霉菌感染的范围及骨质破坏情况。霉菌性鼻窦炎主要靠病理证实而确诊，涂片找到真菌菌丝即可作出诊断。由于真菌菌丝均位于粘膜外，故必须对窦腔内的肉芽肿、无定形物质、胶粘液、干酪样物、结石等进行组织学检查，以减少漏诊。为了完善诊断并有利于分类，还应进行真菌培养。本组10例进行培养，8例阳性(5例黑曲菌生长，2例黄曲菌生长，1例构巢曲菌生长)，说明真菌培养是确诊的重要手段。
, 百拇医药
霉菌性鼻窦炎的治疗包括手术和药物治疗，上颌窦根治、鼻内或鼻外筛蝶窦开放、内窥镜鼻窦手术是目前治疗霉菌性鼻窦炎的常用手术方式。外科原则是彻底开放鼻窦腔，根治病灶组织和受侵的骨质，建立持久的鼻腔通气引流。本组采用上颌窦根治术14例(其中2例同时行鼻内筛窦开放)，鼻窦内窥镜下窦口扩大、下鼻道开窗径路窦腔清理术4例。笔者的体会是：上颌窦根治术的优点是窦腔暴露清楚、全面，手术容易彻底，但对病人创伤大；鼻窦内窥镜手术对患者的操作性破坏较轻，患者所受痛苦少，鼻窦功能保全好，几乎无后遗症，但如操作不熟练，病变范围广，则容易因病灶清除不彻底霉菌残留而导致复发(本组有1例因复发而再次手术)。对于侵袭型霉菌性鼻窦炎，须作全身抗霉菌治疗；变应型霉菌性鼻窦炎除手术清理鼻窦外，尚需应用类固醇药物。■
作者简介：陈崇喜(1958-)，男，浙江瑞安市人，副主任医师。
参考文献：
[1] Romett L,Newman RK.Aspergillosis of the nose and paransal sinuses[J].Laryngoscope,1982,92(7):764.
[2] 刘铭，刘华超，周兵等.鼻内窥镜技术在霉菌性鼻窦炎的诊断及治疗[J].耳鼻咽喉—头颈外科，1996，3：267.
[3] 郑晓琳，王承缘，张善.霉菌性鼻窦炎的CT诊断[J].临床放射学杂志，1996，15：214.
收稿日期：1999-09-07, 百拇医药
单位：陈崇喜(浙江省瑞安市人民医院耳鼻喉科，瑞安，325200)
关键词：鼻窦炎；曲霉菌属；病例报告
温州医学院学报000145
分类号：R765.4 文献标识码： B
文章编号：1000-2138(2000)01-0079-02▲
随着抗生素和激素的广泛应用，以及临床病检和真菌培养工作的普遍开展，近几年来，国内外对霉菌性鼻窦炎的报道逐渐增多。我科自1988～1999年5月共收治18例。现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 男10例，女8例；年龄21～63岁，平均42.8岁；病程4月～12年。
, 百拇医药
1.2 临床表现 鼻塞14例次；脓涕13例次；涕血11例次，大多为间歇性及回抽性涕中带血，晨起时较明显；患侧头痛6例次，大多为轻度胀痛；患侧面部胀痛或有压迫感4例次；有典型变应性鼻炎症状者1例次。鼻腔检查：鼻粘膜慢性充血，中鼻道或总鼻道有粘脓涕13例次；鼻道息肉6例次；中鼻甲息肉变4例次；鼻粘膜苍白水肿2例次；中鼻道膨隆2例次；中鼻道见红色肉芽样新生物2例次；见污秽黑褐色痂块2例次；干酪样物1例次；鼻中隔偏曲1例次；钩突肥大1例次。上颌窦穿刺14例，其中11例冲洗出脓性分泌物，3例冲洗出干酪样物。2例粘稠胶状涕。
4例X线平片示患侧上颌窦密度增高，窦壁骨质完整，其中1例示上颌窦内有团块阴影。15例CT扫描：窦腔均有不同程度的密度增高并夹杂不规则棉絮状高密度影，其中6例可见斑点状钙化影，2例同时伴筛窦密度增高，3例上颌窦见团块状阴影；4例上颌窦自然孔骨质吸收扩大，3例上颌窦粘膜不规则增厚。
1.3 治疗措施 12例行上颌窦根治术，2例行上颌窦根治+筛窦开放术，4例鼻窦内窥镜下行上颌窦自然孔扩大及下鼻道开窗、窦内清理术(其中1例加行鼻中隔矫正术)。术中见窦内粘膜增厚，息肉样变，息肉，粘脓液，干酪样物，钙化斑块及凝血块等，其中4例上颌窦自然孔周围骨质吸收扩大。全部病变组织在病理检查中皆找到真菌菌丝或孢子，这证实了曲霉菌的存在。
, 百拇医药
1例内窥镜术后10月血涕、面部胀痛复发，经再次上颌窦根治治愈；1例发现上颌窦自然孔处肉芽组织生长并有黑色痂块阻塞(其培养物中有黑曲菌生长)，经病灶清理并每日一次口服伊曲康唑200mg，二周后治愈。全部病例随访6个月以上未再复发。
2 讨论
霉菌是一种条件致病菌，一般情况下不易致病，但在组织损伤，局部炎症，机体抵抗力下降，全身消耗性疾病或长期应用抗生素及肾上腺皮质激素等情况下，则容易大量繁殖而致病。另外，当鼻腔鼻窦解剖、生理发生改变(如慢性鼻炎、鼻息肉、鼻中隔偏曲和钩突肥大等)而阻碍鼻腔引流时，也易导致霉菌感染。本组中14例有鼻阻塞，13例有慢性鼻窦炎并长时间用抗生素和激素，10例有鼻息肉或息肉变，1例有鼻中隔偏曲，1例钩突肥大。可见鼻腔鼻窦引流阻塞确为鼻窦霉菌感染的易感因素[1]。
霉菌性鼻窦炎早期确诊较难，其初期表现为化脓性鼻窦炎的症状，如鼻涕增多、鼻塞、头痛、涕血、面部及眼球发胀等，偶有排出胶粘样涕或灰黑色痂块，鼻腔检查可发现鼻腔粘膜慢性充血，鼻甲肿胀，鼻道息肉，局部脓涕或痂块，少数出现鼻腔外侧壁内移。因此，出现上述症状且常规治疗疗效不佳，症状反复时，应想到霉菌感染的可能。值得注意的是，本组11例涕中带血(占61.1%)，这是因为霉菌感染可造成鼻腔鼻窦粘膜组织血管内炎症、霉菌血栓形成、粘膜肉芽肿及粘膜溃疡性坏死、甚至还可导致骨组织坏死；霉菌所含的溶血性毒素则直接导致涕中带血[2]。霉菌性鼻窦炎的CT或X线片检查均发现窦腔内有不同程度的密度增高影或软组织块影，并可见斑点状钙化灶。CT中若发现病变为单侧性(仅位于上颌窦或以上颌窦为主)且累及同侧鼻腔或其它鼻窦，窦腔密度增高而不均匀，内有小团块状、砂粒状、条状极高密度影，即很可能是该病。上述情况可作为诊断该病的重要依据[3]。此外，CT还能准确反映出鼻窦霉菌感染的范围及骨质破坏情况。霉菌性鼻窦炎主要靠病理证实而确诊，涂片找到真菌菌丝即可作出诊断。由于真菌菌丝均位于粘膜外，故必须对窦腔内的肉芽肿、无定形物质、胶粘液、干酪样物、结石等进行组织学检查，以减少漏诊。为了完善诊断并有利于分类，还应进行真菌培养。本组10例进行培养，8例阳性(5例黑曲菌生长，2例黄曲菌生长，1例构巢曲菌生长)，说明真菌培养是确诊的重要手段。
, 百拇医药
霉菌性鼻窦炎的治疗包括手术和药物治疗，上颌窦根治、鼻内或鼻外筛蝶窦开放、内窥镜鼻窦手术是目前治疗霉菌性鼻窦炎的常用手术方式。外科原则是彻底开放鼻窦腔，根治病灶组织和受侵的骨质，建立持久的鼻腔通气引流。本组采用上颌窦根治术14例(其中2例同时行鼻内筛窦开放)，鼻窦内窥镜下窦口扩大、下鼻道开窗径路窦腔清理术4例。笔者的体会是：上颌窦根治术的优点是窦腔暴露清楚、全面，手术容易彻底，但对病人创伤大；鼻窦内窥镜手术对患者的操作性破坏较轻，患者所受痛苦少，鼻窦功能保全好，几乎无后遗症，但如操作不熟练，病变范围广，则容易因病灶清除不彻底霉菌残留而导致复发(本组有1例因复发而再次手术)。对于侵袭型霉菌性鼻窦炎，须作全身抗霉菌治疗；变应型霉菌性鼻窦炎除手术清理鼻窦外，尚需应用类固醇药物。■
作者简介：陈崇喜(1958-)，男，浙江瑞安市人，副主任医师。
参考文献：
[1] Romett L,Newman RK.Aspergillosis of the nose and paransal sinuses[J].Laryngoscope,1982,92(7):764.
[2] 刘铭，刘华超，周兵等.鼻内窥镜技术在霉菌性鼻窦炎的诊断及治疗[J].耳鼻咽喉—头颈外科，1996，3：267.
[3] 郑晓琳，王承缘，张善.霉菌性鼻窦炎的CT诊断[J].临床放射学杂志，1996，15：214.
收稿日期：1999-09-07, 百拇医药