滑膜骨软骨瘤病中游离体表现与诊断关系
作者：蒋瑾 周瀚 付凯 徐刚 袁嘉斌
单位：蒋瑾(四川省人民医院放射科，成都 610071)； 周瀚(四川省人民医院放射科，成都 610071)； 付凯(四川省人民医院放射科，成都 610071)； 徐刚(四川省人民医院病理科，成都 610071)； 袁嘉斌(四川省人民医院骨科，成都 610071)
关键词：滑膜骨软骨瘤病；游离体；X线摄影术；体层摄影术，X线计算机
临床放射学杂志000312 摘 要：目的 分析滑膜骨软骨瘤病中游离体X线、CT表现，讨论游离体发生发展与诊断本病关系。 材料与方法 回顾分析23例关节内、外游离体的X线与CT表现，并与病理对照。23例摄X线平片，其中13例CT扫描，有6例作高分辨率CT扫描。22例手术病理证实，另1例关节镜检查病理证实。 结果 关节内、外游离体钙化程度和形态大小与游离体形成时间有关，也与病程有关。往往病程长，关节内、外游离体数目多，钙化与骨化明显，且偏大并累及范围广。反之，病程短游离体数目少，体积小、钙化轻。游离体钙化程度也反映本病严重程度，同时对X线、CT诊断尤为重要。 结论 诊断本病一个重要环节是观察游离体表现，钙化程度对X线、CT诊断意义明显，注意与相似疾病鉴别，诊断并非困难。
, http://www.100md.com
Synovial Chondromatosis: Diagnosis and Appearance of Loose Bodies
JIANG Jin ZHOU Han FU Kai,et al
(Department of Radiology, Sichuan Provincial People's Hospital, Chengdu, Sichuan Province 610072, P.R.China)
ABSTRACT：Objective To analyze the manifestations of synovial chondromatosis (SC) on plain films and CT scans, to discuss the development of loose bodies and its relationship with the diagnosis of SC. Materials and Methods Plain film was performed in 23 pathologically-proved SC cases, of which 13 cases underwent CT scanning (HRCT in 6 cases). The imaging features of intra- and extra-joint loose bodies were analyzed and compared with the pathological findings. Results The size and the calcification degree of loose bodies was closely related to the time of their formation and the course of SC. Usually, the more and bigger the loose bodies were and the longer the disease was present, the more obvious the calcification or ossification would be, and vise versa. Conclusion The appearances, especially calcification degree, of loose bodies in SC on plain films and CT scans are very important signs for the diagnosis of SC.
, 百拇医药
Key words：Synovial chondromatosis Loose body Radiography Tomography,X-ray computed▲
滑膜骨软骨瘤病(synovial chondromatosis)是一种少见病，发病率低。有统计[1]，在滑膜肿瘤与瘤样病变中滑膜骨软骨瘤病占6.7%。本病病因病理仍不明。为进一步研究，现分析我院近10年经手术或关节镜病理证实23例滑膜骨软骨瘤病关节内游离体X线、CT表现与病理改变，并讨论其意义。
1 材料与方法
本组23例，男性17例，女性6例。年龄17～57岁，平均28.5岁，其中50岁以下占69.5%，男与女之比为2.8∶1。临床症状：关节疼痛23例，关节肿胀22例，活动受限12例，其中弹响绞锁均为膝关节。关节周围可触及移动性包块18例，受累关节的肢体肌肉轻度或明显萎缩10例。辅助检查：膝关节镜检查3例，滑液中发现炎变1例。23例血、尿常规检查正常。发病部位：膝关节15例，髋关节6例，踝关节2例，肩关节与肘关节各1例，其中单关节21例，双关节2例。发病至就诊时间0.5～16年，平均6年，其中6年以上12例，6年以下11例。有明显外伤史13例，以膝关节最多，其次髋关节、踝关节。22例经手术病理证实，另1例关节镜检查证实。
, 百拇医药
23例均摄患病关节正位与侧位X线片，其中6例摄斜位片。23例中13例CT扫描(Siemens Somatom DR3和Somatom Plus 4型机与院外不同型号CT机)，其中6例作高分辨率CT(HRCT)扫描，部分病例作重建与薄层扫描，均未增强。
2 结果
2.1 X线表现
关节间隙内、关节周围滑囊与腱鞘有3枚或多枚游离体，大小不一，从绿豆大至长条形、椭圆形(图1)。游离体结构厚薄不一，中心部为密度减低区或不均匀致密影。游离体中有些外层见致密骨影均伴钙化，钙化或呈“磨砂玻璃”样，或呈“车轮”状改变。游离体最多36枚，最少3枚，最大3.2cm2，最小0.3cm2左右。继发骨关节改变11例，如关节间隙变窄、边缘增生或致密性增生肥大。X线平片中23例均见关节肿胀，除1例外，22例均见游离体。其中游离体位于关节滑膜与滑囊内16例，位于腱鞘滑囊内4例，三者混合2例。
, 百拇医药
2.2 CT表现
平扫中游离体位置、大小形态与内部结构均较X线平片清晰。游离体中心与边缘密度变化较平片直观，如游离体边缘钙化或骨化方式，或环状或条状等(图2)，甚至部分骨化区域可见骨小梁结构。CT扫描见游离体数目明显多于平片。13例CT扫描中均见关节肿胀，特别是对明显增厚滑膜CT显示佳，其中增厚滑膜内有无软骨结节等HRCT显示更直观。合并继发性骨关节病变中除关节面不规则、凹凸不平外，关节骨边缘常见骨质增生等改变。
2.3 手术病理所见
23例均有不同程度滑膜增厚与充血，呈绒毛状或结节状增生，结节大小不一。病理检查结节状增生或绒毛状轴心可见软骨细胞，细胞形态大小多样，游离体从4枚到56枚，形态不规则，圆形、长条形或椭圆形，最大3.7cm×1.7cm×1.8cm，最小约0.2cm×0.3cm×0.2cm。游离体表面光滑，外层为一层纤维组织包绕，剥去包膜后为半透明或瓷白色软骨组织。剖面为透明软骨，外围为钙化的硬壳或部分骨组织，中间有大量、或少部分钙质沉着。骨化明显的游离体甚至可见骨髓组织。游离体或以蒂或游离于关节腔与滑囊内，滑液稍多，呈黄色、粘稠。镜下环簇状软骨小结节、软骨细胞无异形，基质中等，包绕在每一细胞周围，结节间无血管组织分隔。游离体位于关节囊与滑囊16例，腱鞘4例，三者混合2例。1例外伤后半年产生症状，X线平片阴性，未作CT扫描，关节镜检病理证实除滑膜肿胀增厚外，内见软骨小体，基质内仅少量钙化。
, 百拇医药
图1 女，52岁。病程5年。左肩关节滑囊内见多个长条形似“钟乳石”样游离体 图2A～E 男，29岁。病程12年。左侧髋关节囊与滑囊内见多个大小形态各异游离体。关节骨退变明显。CT与HRCT扫描见游离体边缘程度不同的钙化与骨化，中心部见低密度影。手术中除见多个形态各异的游离体外，滑膜增厚部分游离体以蒂与滑膜相连。病理检查增厚的滑膜结节中见软骨细胞 图3A、B 女，28岁。病程4年。左侧膝关节囊与滑囊内见多个游离体，部分游离体小如米粒。CT和HRCT游离体形态显示更清晰，钙化程度不一，形态大小各异
3 讨论
滑膜骨软骨瘤病是一种关节滑膜自限性增生性疾病。Barnal于1876年首先报道，国内从1952年至现在仅报道数百例左右。好发部位以膝关节最多，其次为髋、肘、踝与肩关节，甚至可见小如掌指关节与指关节。病因至今不明，学说甚多，如创伤、感染、迷走、胚胎、肿瘤等。认同创伤、感染学说相对较多，特别是创伤。Mussey等[2]报道104例中半数有外伤史，邓爱民等[3]报道28例中12例有外伤史，本组中有外伤史者高达13例。致病机理中有认为骨膜化生是本病病理基础，各种原因如创伤、炎症等刺激滑膜间皮质层下结缔组织引起化生改变，化生为软骨细胞，形成软骨小体产生本病。又有人认为[4，5]本病最初病变是滑液，而非滑膜，轻微外伤或其他原因使关节面摩擦，无数软骨碎片或细胞脱落至关节腔内，在滑液中增殖，大部分被滑膜吞噬消失，少数继续生长，因关节机械运动与滑膜和关节腔可逆性再粘连或脱落产生本病。分析本组病例两种机制均存在，且以两种方式混合产生更有说服力。病理分期为3期[6]：Ⅰ期滑膜内病变期，Ⅱ期游离体形成期，Ⅲ期继发关节骨退变期。本组中Ⅱ期最多16例，Ⅰ期1例(非X线诊断)，Ⅲ期6例。现有人认为[7]本病应分为原发性与继发性两类，其中原发性又分为3组：原发性关节内滑膜骨软骨瘤病、原发性滑囊(骨)软骨瘤病、原发性腱鞘滑膜(骨)软骨瘤病。前两者发生在与关节交通的滑囊内，后者发生于不与关节交通滑囊内，Sim[8]认为关节外病变以滑膜软骨化生为主。继发性是指已存在某些骨关节病中，引起滑膜化生。以此分类本组原发性14例，继发性9例。
, 百拇医药
滑膜骨软骨瘤病中滑膜增生增厚、内见软骨小体与软骨细胞是病理诊断的一个方面，而游离体数目与形态对诊断、特别是影像学诊断意义明显。X线平片对较大游离体中心与边缘改变观察佳，对小游离体较差。CT观察游离体较好，除大游离体外对小游离体也理想。HRCT扫描对游离体中心与边缘显示直观，如钙化情况与有无骨化等。分析本组病例游离体钙化以外围为主，部分中心区域除斑点状钙化外，还可见分格样钙化，有时边缘钙化明显则常合并部分骨化，个别甚至整个游离体骨化。游离体钙化程度和游离体形态大小与游离体形成时间有关，也与病程有关(图3)，往往病程越长，关节内游离体数目多，钙化与骨化明显且偏大并累及范围宽。反之，病程越短，游离体数目偏少，体积小，钙化轻。范毓华等[9]报道4例小儿滑膜软骨瘤病中，软骨小体基质仅少量钙化，且X线平片阴性。病程短，游离体形成时间短，且钙化程度轻。本组中同一病例往往游离体钙化程度不均匀，这与游离体形成先后有关。X线平片除见关节囊肿胀外，对滑膜增厚显示不清，CT扫描，特别是HRCT对滑膜增厚显示有帮助。
本组X线术前诊断17例，误诊为退行性骨关节病变2例，关节滑膜结核1例，软骨瘤2例，另1例X线诊断正常。13例CT检查均诊断正确，其中1例X线误诊滑膜结核，CT确诊。分析认为，误诊多以Ⅰ、Ⅲ期为主，特别是Ⅲ期(继发骨关节退变期)游离体进入关节内，除关节骨病损外，且游离体小，形态变化大，X线平片难于显示。反之，CT扫描优势明显。另外X线发现游离体数目少于手术所见，CT与手术结果相符，其中6例HRCT检查结果与手术一致。■
, 百拇医药
参考文献：
[1]刘子君.骨关节病理学.北京：人民卫生出版社，1992，432
[2]Mussey RD, Henderson MS. Osteochondrmoatosis. J Bone Joint Surg (Am),1949,31:619
[3]邓爱民，褚大由，沈绍元，等.滑膜软骨瘤病.中华外科杂志，1992，30：450
[4]Coolican MR, Dandy DJ. Arthroscopic management of synovial chondromatosis of the knee. J Bone Joint Surg,1989,7113:498
[5]Kay PR. The aetiology of multiple loose bodies snow storn knee. J Bone Joint Surg,1989,7113:501
, 百拇医药
[6]张润光，朱钇君，夏淦林.滑膜骨软骨瘤病的X线表现与分期.中华放射学杂志，1991，25：228
[7]徐德永，詹阿来，冯卫华.原发性滑膜(骨)软骨瘤病121例分析.中华放射学杂志， 1993， 27：467
[8]Sim FH. Extra-articular synovial chondromosis. J Bone Joint Surg,1977,59A: 492
[9]范毓华，吕征，黄禄基.小儿滑膜软骨瘤病.中华小儿外科杂志，1994，15：165
收稿日期：1999-07-13
修改日期：1999-09-21, 百拇医药
单位：蒋瑾(四川省人民医院放射科，成都 610071)； 周瀚(四川省人民医院放射科，成都 610071)； 付凯(四川省人民医院放射科，成都 610071)； 徐刚(四川省人民医院病理科，成都 610071)； 袁嘉斌(四川省人民医院骨科，成都 610071)
关键词：滑膜骨软骨瘤病；游离体；X线摄影术；体层摄影术，X线计算机
临床放射学杂志000312 摘 要：目的 分析滑膜骨软骨瘤病中游离体X线、CT表现，讨论游离体发生发展与诊断本病关系。 材料与方法 回顾分析23例关节内、外游离体的X线与CT表现，并与病理对照。23例摄X线平片，其中13例CT扫描，有6例作高分辨率CT扫描。22例手术病理证实，另1例关节镜检查病理证实。 结果 关节内、外游离体钙化程度和形态大小与游离体形成时间有关，也与病程有关。往往病程长，关节内、外游离体数目多，钙化与骨化明显，且偏大并累及范围广。反之，病程短游离体数目少，体积小、钙化轻。游离体钙化程度也反映本病严重程度，同时对X线、CT诊断尤为重要。 结论 诊断本病一个重要环节是观察游离体表现，钙化程度对X线、CT诊断意义明显，注意与相似疾病鉴别，诊断并非困难。
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Synovial Chondromatosis: Diagnosis and Appearance of Loose Bodies
JIANG Jin ZHOU Han FU Kai,et al
(Department of Radiology, Sichuan Provincial People's Hospital, Chengdu, Sichuan Province 610072, P.R.China)
ABSTRACT：Objective To analyze the manifestations of synovial chondromatosis (SC) on plain films and CT scans, to discuss the development of loose bodies and its relationship with the diagnosis of SC. Materials and Methods Plain film was performed in 23 pathologically-proved SC cases, of which 13 cases underwent CT scanning (HRCT in 6 cases). The imaging features of intra- and extra-joint loose bodies were analyzed and compared with the pathological findings. Results The size and the calcification degree of loose bodies was closely related to the time of their formation and the course of SC. Usually, the more and bigger the loose bodies were and the longer the disease was present, the more obvious the calcification or ossification would be, and vise versa. Conclusion The appearances, especially calcification degree, of loose bodies in SC on plain films and CT scans are very important signs for the diagnosis of SC.
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Key words：Synovial chondromatosis Loose body Radiography Tomography,X-ray computed▲
滑膜骨软骨瘤病(synovial chondromatosis)是一种少见病，发病率低。有统计[1]，在滑膜肿瘤与瘤样病变中滑膜骨软骨瘤病占6.7%。本病病因病理仍不明。为进一步研究，现分析我院近10年经手术或关节镜病理证实23例滑膜骨软骨瘤病关节内游离体X线、CT表现与病理改变，并讨论其意义。
1 材料与方法
本组23例，男性17例，女性6例。年龄17～57岁，平均28.5岁，其中50岁以下占69.5%，男与女之比为2.8∶1。临床症状：关节疼痛23例，关节肿胀22例，活动受限12例，其中弹响绞锁均为膝关节。关节周围可触及移动性包块18例，受累关节的肢体肌肉轻度或明显萎缩10例。辅助检查：膝关节镜检查3例，滑液中发现炎变1例。23例血、尿常规检查正常。发病部位：膝关节15例，髋关节6例，踝关节2例，肩关节与肘关节各1例，其中单关节21例，双关节2例。发病至就诊时间0.5～16年，平均6年，其中6年以上12例，6年以下11例。有明显外伤史13例，以膝关节最多，其次髋关节、踝关节。22例经手术病理证实，另1例关节镜检查证实。
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23例均摄患病关节正位与侧位X线片，其中6例摄斜位片。23例中13例CT扫描(Siemens Somatom DR3和Somatom Plus 4型机与院外不同型号CT机)，其中6例作高分辨率CT(HRCT)扫描，部分病例作重建与薄层扫描，均未增强。
2 结果
2.1 X线表现
关节间隙内、关节周围滑囊与腱鞘有3枚或多枚游离体，大小不一，从绿豆大至长条形、椭圆形(图1)。游离体结构厚薄不一，中心部为密度减低区或不均匀致密影。游离体中有些外层见致密骨影均伴钙化，钙化或呈“磨砂玻璃”样，或呈“车轮”状改变。游离体最多36枚，最少3枚，最大3.2cm2，最小0.3cm2左右。继发骨关节改变11例，如关节间隙变窄、边缘增生或致密性增生肥大。X线平片中23例均见关节肿胀，除1例外，22例均见游离体。其中游离体位于关节滑膜与滑囊内16例，位于腱鞘滑囊内4例，三者混合2例。
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2.2 CT表现
平扫中游离体位置、大小形态与内部结构均较X线平片清晰。游离体中心与边缘密度变化较平片直观，如游离体边缘钙化或骨化方式，或环状或条状等(图2)，甚至部分骨化区域可见骨小梁结构。CT扫描见游离体数目明显多于平片。13例CT扫描中均见关节肿胀，特别是对明显增厚滑膜CT显示佳，其中增厚滑膜内有无软骨结节等HRCT显示更直观。合并继发性骨关节病变中除关节面不规则、凹凸不平外，关节骨边缘常见骨质增生等改变。
2.3 手术病理所见
23例均有不同程度滑膜增厚与充血，呈绒毛状或结节状增生，结节大小不一。病理检查结节状增生或绒毛状轴心可见软骨细胞，细胞形态大小多样，游离体从4枚到56枚，形态不规则，圆形、长条形或椭圆形，最大3.7cm×1.7cm×1.8cm，最小约0.2cm×0.3cm×0.2cm。游离体表面光滑，外层为一层纤维组织包绕，剥去包膜后为半透明或瓷白色软骨组织。剖面为透明软骨，外围为钙化的硬壳或部分骨组织，中间有大量、或少部分钙质沉着。骨化明显的游离体甚至可见骨髓组织。游离体或以蒂或游离于关节腔与滑囊内，滑液稍多，呈黄色、粘稠。镜下环簇状软骨小结节、软骨细胞无异形，基质中等，包绕在每一细胞周围，结节间无血管组织分隔。游离体位于关节囊与滑囊16例，腱鞘4例，三者混合2例。1例外伤后半年产生症状，X线平片阴性，未作CT扫描，关节镜检病理证实除滑膜肿胀增厚外，内见软骨小体，基质内仅少量钙化。
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图1 女，52岁。病程5年。左肩关节滑囊内见多个长条形似“钟乳石”样游离体 图2A～E 男，29岁。病程12年。左侧髋关节囊与滑囊内见多个大小形态各异游离体。关节骨退变明显。CT与HRCT扫描见游离体边缘程度不同的钙化与骨化，中心部见低密度影。手术中除见多个形态各异的游离体外，滑膜增厚部分游离体以蒂与滑膜相连。病理检查增厚的滑膜结节中见软骨细胞 图3A、B 女，28岁。病程4年。左侧膝关节囊与滑囊内见多个游离体，部分游离体小如米粒。CT和HRCT游离体形态显示更清晰，钙化程度不一，形态大小各异
3 讨论
滑膜骨软骨瘤病是一种关节滑膜自限性增生性疾病。Barnal于1876年首先报道，国内从1952年至现在仅报道数百例左右。好发部位以膝关节最多，其次为髋、肘、踝与肩关节，甚至可见小如掌指关节与指关节。病因至今不明，学说甚多，如创伤、感染、迷走、胚胎、肿瘤等。认同创伤、感染学说相对较多，特别是创伤。Mussey等[2]报道104例中半数有外伤史，邓爱民等[3]报道28例中12例有外伤史，本组中有外伤史者高达13例。致病机理中有认为骨膜化生是本病病理基础，各种原因如创伤、炎症等刺激滑膜间皮质层下结缔组织引起化生改变，化生为软骨细胞，形成软骨小体产生本病。又有人认为[4，5]本病最初病变是滑液，而非滑膜，轻微外伤或其他原因使关节面摩擦，无数软骨碎片或细胞脱落至关节腔内，在滑液中增殖，大部分被滑膜吞噬消失，少数继续生长，因关节机械运动与滑膜和关节腔可逆性再粘连或脱落产生本病。分析本组病例两种机制均存在，且以两种方式混合产生更有说服力。病理分期为3期[6]：Ⅰ期滑膜内病变期，Ⅱ期游离体形成期，Ⅲ期继发关节骨退变期。本组中Ⅱ期最多16例，Ⅰ期1例(非X线诊断)，Ⅲ期6例。现有人认为[7]本病应分为原发性与继发性两类，其中原发性又分为3组：原发性关节内滑膜骨软骨瘤病、原发性滑囊(骨)软骨瘤病、原发性腱鞘滑膜(骨)软骨瘤病。前两者发生在与关节交通的滑囊内，后者发生于不与关节交通滑囊内，Sim[8]认为关节外病变以滑膜软骨化生为主。继发性是指已存在某些骨关节病中，引起滑膜化生。以此分类本组原发性14例，继发性9例。
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滑膜骨软骨瘤病中滑膜增生增厚、内见软骨小体与软骨细胞是病理诊断的一个方面，而游离体数目与形态对诊断、特别是影像学诊断意义明显。X线平片对较大游离体中心与边缘改变观察佳，对小游离体较差。CT观察游离体较好，除大游离体外对小游离体也理想。HRCT扫描对游离体中心与边缘显示直观，如钙化情况与有无骨化等。分析本组病例游离体钙化以外围为主，部分中心区域除斑点状钙化外，还可见分格样钙化，有时边缘钙化明显则常合并部分骨化，个别甚至整个游离体骨化。游离体钙化程度和游离体形态大小与游离体形成时间有关，也与病程有关(图3)，往往病程越长，关节内游离体数目多，钙化与骨化明显且偏大并累及范围宽。反之，病程越短，游离体数目偏少，体积小，钙化轻。范毓华等[9]报道4例小儿滑膜软骨瘤病中，软骨小体基质仅少量钙化，且X线平片阴性。病程短，游离体形成时间短，且钙化程度轻。本组中同一病例往往游离体钙化程度不均匀，这与游离体形成先后有关。X线平片除见关节囊肿胀外，对滑膜增厚显示不清，CT扫描，特别是HRCT对滑膜增厚显示有帮助。
本组X线术前诊断17例，误诊为退行性骨关节病变2例，关节滑膜结核1例，软骨瘤2例，另1例X线诊断正常。13例CT检查均诊断正确，其中1例X线误诊滑膜结核，CT确诊。分析认为，误诊多以Ⅰ、Ⅲ期为主，特别是Ⅲ期(继发骨关节退变期)游离体进入关节内，除关节骨病损外，且游离体小，形态变化大，X线平片难于显示。反之，CT扫描优势明显。另外X线发现游离体数目少于手术所见，CT与手术结果相符，其中6例HRCT检查结果与手术一致。■
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参考文献：
[1]刘子君.骨关节病理学.北京：人民卫生出版社，1992，432
[2]Mussey RD, Henderson MS. Osteochondrmoatosis. J Bone Joint Surg (Am),1949,31:619
[3]邓爱民，褚大由，沈绍元，等.滑膜软骨瘤病.中华外科杂志，1992，30：450
[4]Coolican MR, Dandy DJ. Arthroscopic management of synovial chondromatosis of the knee. J Bone Joint Surg,1989,7113:498
[5]Kay PR. The aetiology of multiple loose bodies snow storn knee. J Bone Joint Surg,1989,7113:501
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[6]张润光，朱钇君，夏淦林.滑膜骨软骨瘤病的X线表现与分期.中华放射学杂志，1991，25：228
[7]徐德永，詹阿来，冯卫华.原发性滑膜(骨)软骨瘤病121例分析.中华放射学杂志， 1993， 27：467
[8]Sim FH. Extra-articular synovial chondromosis. J Bone Joint Surg,1977,59A: 492
[9]范毓华，吕征，黄禄基.小儿滑膜软骨瘤病.中华小儿外科杂志，1994，15：165
收稿日期：1999-07-13
修改日期：1999-09-21, 百拇医药