带蒂阴囊隔皮瓣正位尿道口一期尿道下裂成形术
作者：张雄伟 陈强文 周练兴 陈富祺
单位：贺州市人民医院泌尿外科 广西贺州市 542800
关键词：尿道下裂；尿道成形；治疗▲
华夏医学000123 我院自1991年起采用带蒂阴囊纵隔皮瓣正位尿道口一期尿道下裂修复术,使尿道口达生理位,外形美观,效果满意。现报告如下。
1 临床资料
本组61例,年龄3～26岁,平均5岁,其中阴茎型12例,阴茎阴囊型43例,阴囊型6例；5例无阴茎下曲,尿道缺损长度为2.5～6cm,平均4cm,全部置尿管作支架及引流尿液。治愈标准为阴茎无下曲,尿道外口为正位,排尿通畅,无尿漏。
2 手术方法
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阴茎头横缝牵引线,放置导尿管并调节好位置,小儿用F8导尿管或硅胶管,成人用F16导尿管。①矫正阴茎下曲切口,沿冠状沟下约0.5cm环形切口,环形切口的腹侧正中至尿道外口(异位尿道口)纵形或“Z”形切口。②设计皮瓣切口:用龙胆紫设计切口,阴囊纵隔皮瓣为一近似梯形状,两底边稍呈凸向远近端圆弧形,远端大于近端,异位尿道口包含在近端底边内,瓣长视异位尿道口至阴茎头顶端距离长0.5cm左右,瓣宽成人为2cm,儿童为1.5cm。③阴茎矫直,皮瓣游离及尿道成形:沿切口线切开,彻底切除阴茎腹侧纤维索带和挛缩的阴茎筋膜达白膜,使阴茎充分伸直,矫正后无张力。游离阴囊纵隔血管蒂皮瓣用5-0或6-0的肠线或可吸收合成缝线围绕导尿管将皮瓣两侧边缘肉膜组织相对应间断或连续严密缝合,针距不超过2mm,缝线越靠近皮缘越好,将成形尿道向上翻转180°,两侧肉膜组织分别与相近海绵体白膜固定3～4针,④形成正位尿道口,阴茎头发育较好,无阴茎下曲者,则以隧道法形成正位尿道口,方法大体同Duchett方法[1],若阴茎头腹侧裂开,头下垂,发育不良者,沿阴茎海绵体腹侧和阴茎头两翼腹侧白膜,仔细分离,直至能将阴茎头腹侧呈翼状展开,切除腹侧冠状沟附近的纤维组织及增厚的白膜组织,使阴茎头抬起,然后把尿道皮管缝于阴茎头的顶部,头的两翼向中线缝拢,覆盖尿道远端,尿道成形后,尿道开口于生理位,此时阴茎头下垂及扁平畸形也得以矫正。⑤应用阴茎阴囊局部皮肤封闭创面,若张力大,于背侧切开或加“Z”形成形,腹侧缝合线尽量于尿道不同一平面上,油纱布包扎阴茎,松紧适宜,预防皮瓣漂浮和水肿,露出成形尿道口。保持导尿管或膀胱造瘘管通畅,并于7～16d拨除。
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3 结果
本组61例手术成功56例,占91.8%,伤口Ⅰ期愈合,术后7d拨管50例,延期愈合10～16d拨管6例,出院前排尿均通畅,失败5例(8.19%),其中3例为阴囊型,1例为阴茎阴囊型,1例为阴茎型,有2例未放置膀胱造瘘管,失败主要原因为术中止血不严,伤口创面渗血形成血肿并发感染和尿瘘,对5例尿瘘患者均在术后半年左右行Ⅱ期手术修复治愈。随访50例(82%),随访时间6个月至6年,阴茎直立,排尿通畅,无尿道口回缩和尿道结石形成及阴囊皮肤遇冷收缩发生排尿困难等远期并发症。
4 讨论
4.1 先天性尿道下裂通常将尿道下裂分为五型:即阴茎头型或冠状沟型、阴茎型、阴茎阴囊型、阴囊型、会阴型。其治疗原则是必须使阴茎下曲畸形完全矫正,并将尿道开口延长至阴茎头前端,排尿通畅,新成形的尿道从原尿道开口至阴茎头前端开口的任何部位裂开漏尿者,均为尿道瘘[2],治疗尿道下裂手术方法较多,至今没有一种能适宜修复各种类型尿道下裂的手术方法。根据手术体会,我们采用的方法适应证较广,且最适宜治疗阴茎阴囊型,异位尿道口接近阴茎根部的阴茎型尿道下裂,因为下曲矫正后,异位尿道口常退至阴茎根部与阴囊隔皮瓣接近,便于皮管上翻,以及异位尿道口接近阴茎根部的阴囊型尿道下裂。
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4.2 尿道下裂修复术成功关键:一是所制皮管具有良好的血供,二是张力小,而阴囊隔带蒂皮瓣符合以上要求。阴囊血供主要为阴囊前后动脉,后者在会阴中点两侧为一单干,外径为1.3mm至阴囊根部分布许多小支,伴行静脉约1.7mm,阴囊后神经与血管伴行,该处血管和神经的位置走行恒定,很少变异[3],阴囊纵隔血管蒂皮瓣有确切的血供,不易发生缺血性坏死[4],其次阴囊肉膜疏松,张力小,弹性好,皮瓣血管蒂无扭曲,成形皮管能满意达到正位开口。而成人阴囊中隔均有一条无毛区,基本可提供形成皮管所需的一定宽度的皮瓣,并可避免远期尿道结石及排尿不畅的发生,且随访也未发现有尿道结石及排尿不畅现象。
4.3 手术中首先要彻底切除阴茎下曲腹侧的纤维索带,使阴茎完全伸直,必要时在阴茎海绵体腔注入生理盐水人工勃起,以检查下曲畸形是否矫正。如果纤维索已切除,下曲畸形尚未矫正者,可先于阴茎背部作白膜折叠缝合或纵切横缝矫正,而阴茎头下垂或裂开也必须予以矫正。制作皮管时要合理设计皮瓣,皮瓣取材和大小依伸直阴茎后尿道缺损长度而定,长与宽之比应适当,注意保留皮瓣基部血管,但也不要保留过多的脂肪组织,预防成形后阴茎臃肿,只要游离后的皮瓣能与身体纵轴垂直即可符合要求。皮管上翻后应无张力,皮管的长度应长于尿道缺损约0.5cm左右,这样可避免皮管收缩使尿道口向近侧退缩而影响排尿及外形的美观,制作阴茎头隧道时,腔隙不要太小,避免皮管受压致尿道外口狭窄,而行阴茎头成形时应注意沿白膜而分离阴茎头两翼,不要伤及背侧血运,以防阴茎头坏死。术中操作应轻柔细致,止血要严密,最好应用双极电凝止血,减少异物,避免组织损伤,缝线用可吸收线。本法行耻骨上膀胱造瘘18例,仅1例阴囊型尿道下裂出现尿道瘘现象,证明尿流暂时改道对创面愈合仍有一定价值。
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阴囊隔带血管蒂皮管适应证较广,手术一期完成治疗,技术较简单,手术成功率高,患者痛苦少,确为一种较好的治疗尿道下裂的方法。
参考文献：
[1]Duchett JW.The island flaps technigue for hypospadias repair.Urol clin North Amer,1981，8:503
[2]姚干,黄循,刘任，等.不同术式一期正位开口修复先天性尿道下裂(附114例报告).中华泌尿外科杂志,1995，16:295
[3]于立新,白喜文,张国良.应用阴囊纵隔岛状皮瓣尿道成形一期治疗小儿尿道下裂.临床泌尿外科杂志,1990，5:166
[4]钟世镇,孙博,刘牧之，等.阴囊隔血管蒂皮瓣血供的解剖学类型.临床应用解剖学杂志,1984，2:1
收稿日期：1999-07-13, http://www.100md.com
单位：贺州市人民医院泌尿外科 广西贺州市 542800
关键词：尿道下裂；尿道成形；治疗▲
华夏医学000123 我院自1991年起采用带蒂阴囊纵隔皮瓣正位尿道口一期尿道下裂修复术,使尿道口达生理位,外形美观,效果满意。现报告如下。
1 临床资料
本组61例,年龄3～26岁,平均5岁,其中阴茎型12例,阴茎阴囊型43例,阴囊型6例；5例无阴茎下曲,尿道缺损长度为2.5～6cm,平均4cm,全部置尿管作支架及引流尿液。治愈标准为阴茎无下曲,尿道外口为正位,排尿通畅,无尿漏。
2 手术方法
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阴茎头横缝牵引线,放置导尿管并调节好位置,小儿用F8导尿管或硅胶管,成人用F16导尿管。①矫正阴茎下曲切口,沿冠状沟下约0.5cm环形切口,环形切口的腹侧正中至尿道外口(异位尿道口)纵形或“Z”形切口。②设计皮瓣切口:用龙胆紫设计切口,阴囊纵隔皮瓣为一近似梯形状,两底边稍呈凸向远近端圆弧形,远端大于近端,异位尿道口包含在近端底边内,瓣长视异位尿道口至阴茎头顶端距离长0.5cm左右,瓣宽成人为2cm,儿童为1.5cm。③阴茎矫直,皮瓣游离及尿道成形:沿切口线切开,彻底切除阴茎腹侧纤维索带和挛缩的阴茎筋膜达白膜,使阴茎充分伸直,矫正后无张力。游离阴囊纵隔血管蒂皮瓣用5-0或6-0的肠线或可吸收合成缝线围绕导尿管将皮瓣两侧边缘肉膜组织相对应间断或连续严密缝合,针距不超过2mm,缝线越靠近皮缘越好,将成形尿道向上翻转180°,两侧肉膜组织分别与相近海绵体白膜固定3～4针,④形成正位尿道口,阴茎头发育较好,无阴茎下曲者,则以隧道法形成正位尿道口,方法大体同Duchett方法[1],若阴茎头腹侧裂开,头下垂,发育不良者,沿阴茎海绵体腹侧和阴茎头两翼腹侧白膜,仔细分离,直至能将阴茎头腹侧呈翼状展开,切除腹侧冠状沟附近的纤维组织及增厚的白膜组织,使阴茎头抬起,然后把尿道皮管缝于阴茎头的顶部,头的两翼向中线缝拢,覆盖尿道远端,尿道成形后,尿道开口于生理位,此时阴茎头下垂及扁平畸形也得以矫正。⑤应用阴茎阴囊局部皮肤封闭创面,若张力大,于背侧切开或加“Z”形成形,腹侧缝合线尽量于尿道不同一平面上,油纱布包扎阴茎,松紧适宜,预防皮瓣漂浮和水肿,露出成形尿道口。保持导尿管或膀胱造瘘管通畅,并于7～16d拨除。
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3 结果
本组61例手术成功56例,占91.8%,伤口Ⅰ期愈合,术后7d拨管50例,延期愈合10～16d拨管6例,出院前排尿均通畅,失败5例(8.19%),其中3例为阴囊型,1例为阴茎阴囊型,1例为阴茎型,有2例未放置膀胱造瘘管,失败主要原因为术中止血不严,伤口创面渗血形成血肿并发感染和尿瘘,对5例尿瘘患者均在术后半年左右行Ⅱ期手术修复治愈。随访50例(82%),随访时间6个月至6年,阴茎直立,排尿通畅,无尿道口回缩和尿道结石形成及阴囊皮肤遇冷收缩发生排尿困难等远期并发症。
4 讨论
4.1 先天性尿道下裂通常将尿道下裂分为五型:即阴茎头型或冠状沟型、阴茎型、阴茎阴囊型、阴囊型、会阴型。其治疗原则是必须使阴茎下曲畸形完全矫正,并将尿道开口延长至阴茎头前端,排尿通畅,新成形的尿道从原尿道开口至阴茎头前端开口的任何部位裂开漏尿者,均为尿道瘘[2],治疗尿道下裂手术方法较多,至今没有一种能适宜修复各种类型尿道下裂的手术方法。根据手术体会,我们采用的方法适应证较广,且最适宜治疗阴茎阴囊型,异位尿道口接近阴茎根部的阴茎型尿道下裂,因为下曲矫正后,异位尿道口常退至阴茎根部与阴囊隔皮瓣接近,便于皮管上翻,以及异位尿道口接近阴茎根部的阴囊型尿道下裂。
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4.2 尿道下裂修复术成功关键:一是所制皮管具有良好的血供,二是张力小,而阴囊隔带蒂皮瓣符合以上要求。阴囊血供主要为阴囊前后动脉,后者在会阴中点两侧为一单干,外径为1.3mm至阴囊根部分布许多小支,伴行静脉约1.7mm,阴囊后神经与血管伴行,该处血管和神经的位置走行恒定,很少变异[3],阴囊纵隔血管蒂皮瓣有确切的血供,不易发生缺血性坏死[4],其次阴囊肉膜疏松,张力小,弹性好,皮瓣血管蒂无扭曲,成形皮管能满意达到正位开口。而成人阴囊中隔均有一条无毛区,基本可提供形成皮管所需的一定宽度的皮瓣,并可避免远期尿道结石及排尿不畅的发生,且随访也未发现有尿道结石及排尿不畅现象。
4.3 手术中首先要彻底切除阴茎下曲腹侧的纤维索带,使阴茎完全伸直,必要时在阴茎海绵体腔注入生理盐水人工勃起,以检查下曲畸形是否矫正。如果纤维索已切除,下曲畸形尚未矫正者,可先于阴茎背部作白膜折叠缝合或纵切横缝矫正,而阴茎头下垂或裂开也必须予以矫正。制作皮管时要合理设计皮瓣,皮瓣取材和大小依伸直阴茎后尿道缺损长度而定,长与宽之比应适当,注意保留皮瓣基部血管,但也不要保留过多的脂肪组织,预防成形后阴茎臃肿,只要游离后的皮瓣能与身体纵轴垂直即可符合要求。皮管上翻后应无张力,皮管的长度应长于尿道缺损约0.5cm左右,这样可避免皮管收缩使尿道口向近侧退缩而影响排尿及外形的美观,制作阴茎头隧道时,腔隙不要太小,避免皮管受压致尿道外口狭窄,而行阴茎头成形时应注意沿白膜而分离阴茎头两翼,不要伤及背侧血运,以防阴茎头坏死。术中操作应轻柔细致,止血要严密,最好应用双极电凝止血,减少异物,避免组织损伤,缝线用可吸收线。本法行耻骨上膀胱造瘘18例,仅1例阴囊型尿道下裂出现尿道瘘现象,证明尿流暂时改道对创面愈合仍有一定价值。
, 百拇医药
阴囊隔带血管蒂皮管适应证较广,手术一期完成治疗,技术较简单,手术成功率高,患者痛苦少,确为一种较好的治疗尿道下裂的方法。
参考文献：
[1]Duchett JW.The island flaps technigue for hypospadias repair.Urol clin North Amer,1981，8:503
[2]姚干,黄循,刘任，等.不同术式一期正位开口修复先天性尿道下裂(附114例报告).中华泌尿外科杂志,1995，16:295
[3]于立新,白喜文,张国良.应用阴囊纵隔岛状皮瓣尿道成形一期治疗小儿尿道下裂.临床泌尿外科杂志,1990，5:166
[4]钟世镇,孙博,刘牧之，等.阴囊隔血管蒂皮瓣血供的解剖学类型.临床应用解剖学杂志,1984，2:1
收稿日期：1999-07-13, http://www.100md.com
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